Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Roland Ladurner und Klaus Hallfeldt

Hormoninaktive Nebennierenadenome

Hormoninaktive Nebennierenadenome werden häufig als Zufallsbefund, in einer aus einem anderen Grund durchgeführten abdominellen Schnittbildgebung entdeckt (= Inzidentalom). Mit einer altersabhängigen Prävalenz von 4–10 % sind sie zwar häufig, besitzen aber nur selten einen Krankheitswert. Eine Operationsindikation besteht, wenn die Raumforderung in der Bildgebung nicht eindeutig benigne ist oder laborchemisch ein relevanter Hormonexzess besteht. Bei autonomer Kortisolsekretion ohne klinisch manifestes Cushing-Syndrom soll bei fehlenden allgemein akzeptierten Kriterien die Entscheidung zur Operation individuell erfolgen. Aufgrund des deutlich erhöhten Malignitätsrisikos sollen hormoninaktive Tumoren mit einem Durchmesser über 6 cm reseziert werden. Bei Tumoren, die nicht eindeutig benigne sind und nicht operiert wurden und bei Tumoren >4 cm sollte eine radiologische Kontrolle in 6–12 Monaten erfolgen. Bei eindeutig benignen Tumoren ohne hormonelle Aktivität <4 cm sind nachfolgende Bildgebungsuntersuchungen nicht erforderlich. Für hormoninaktive Tumoren mit einem Durchmesser zwischen 4 und 6 cm ohne radiologische Malignitätskriterien gibt es keine eindeutigen Empfehlungen, die Operationsindikation sollte individuell gestellt werden. Inzidentalome mit nicht eindeutiger Bildgebung oder laborchemischen Auffälligkeiten sollten in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen werden.

Epidemiologie

Raumforderungen der Nebennieren gehören zu den häufigsten Tumoren beim Menschen. Auch wenn die Genese adrenaler Tumoren in vielen Schritten noch unklar ist, entsteht die überwiegende Mehrzahl der Nebennierenadenome auf dem Boden einer somatischen Onkogenmutation. Meist handelt es sich um monoklonale, seltener um polyklonale Knoten. Die meisten Nebennierentumore werden als Inzidentalom entdeckt, also zufällig im Rahmen einer Bildgebung, die nicht zur Diagnostik einer Nebennierenerkrankung, einer arteriellen Hypertonie oder zum Tumorstaging durchgeführt wurde (Duh 2002). Sektionsstudien aus den 1940er- bis 1990er-Jahren konnten bereits belegen, dass klinisch nichtmanifeste Nebennierenadenome mit einer Häufigkeit von 1,4–8,7 % auftreten. Sonografie, Computertomografie und Kernspintomografie haben ab den 1980er-Jahren die Nebennierenbildgebung revolutioniert und die Ergebnisse der Sektionsstudien bestätigen können (Tab. 1). Die abdominelle Computertomografie zeigt eine InzidentalomPrävalenz von bis zu 5 % (Reincke 2000). Die meisten Raumforderungen sind klein, nur 20 % haben einen Durchmesser >2 cm. Ungefähr 10–15 % der Inzidentalome sind bilateral lokalisiert und ihre Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu. Die Prävalenz liegt bei 50-Jährigen bei 3 %, bei 70-Jährigen bei 7 % und steigt dann weiter bis auf 10 % im Alter von 80 Jahren an (Mansmann et al. 2004). Geschlechtsspezifische Unterschiede bestehen nicht.
Tab. 1
Häufigkeit von Inzidentalomen in Sektionsstudien und in der abdominellen Computertomografie (nach (Reincke 2000))
Autor
Jahr
Studiendesign
n
Tumorhäufigkeit (%)
Sektionsstudien
Russi et al.
1944
Retrospektiv
9000
1,45
Commons et al.
1948
Retrospektiv
7437
2,86
Schamma et al.
1958
Retrospektiv
220
1,8
Kokko et al.
1967
Retrospektiv
1495
1,41
Hedeland et al.
1968
Prospektiv
739
8,7
Reinhard et al.
1994
Prospektiv
498
5,0
Summe
  
19389
2,38
CT-Studien
    
Glazer et al.
1982
Retrospektiv
22001
0,6
Garz et al.
1985
Retrospektiv
12000
0,5
Kley et al.
1990
Prospektiv
2568
4,4
Stark et al.
1994
Retrospektiv
13818
0,8
Summe
  
30586
1,0
Die Differenzialdiagnose zufällig entdeckter Nebennierentumoren ist vielfältig. Sie reicht vom endokrin inaktiven Nebennierenadenom, das in 80 % der Fälle vorliegt, über endokrin aktive Tumoren, Raumforderungen des Nebennierenmarks, Metastasen bis hin zu extraadrenalen Raumforderungen, die der Nebenniere zugeordnet werden können (Barzon et al. 2003). Endokrin aktive Tumore sind im Wesentlichen kortisolproduzierende Adenome – (subklinische) adrenale Cushing-Syndrome, aldosteronproduzierende Conn-Adenome und katecholaminproduzierende Phäochromozytome. Die Häufigkeit von Nebennierenkarzinomen liegt je nach Studie zwischen 1,2 und 12 % (Lee et al. 2017). Auch Nebennierenkarzinome können hormonaktiv sein! Die Prävalenz von Metastasen und selteneren Tumoren ist schwer abzuschätzen und zeigt zwischen einzelnen Studien erhebliche Unterschiede. Tab. 2 gibt eine Zusammenfassung der aktuellen Datenlage.
Tab. 2
Häufigkeit unterschiedlicher Arten adrenaler Inzidentalome. (Nach Lee et al. 2017)
Typ
Mittelwert (%)
Bereich (%)
Klinische Studien
  
Adenome
80
33–96
Keine endokrine Aktivität
75
71–84
Kortisolproduzierend
12
1–29
Aldosteronproduzierend
2,5
1,6–3,3
Phäochromozytome
7
1,5–14
Nebennierenkarzinome
8
1,2–11
Metastasen
5
0–18
Chirurgische Studien
  
Adenome
55
49–69
Keine endokrine Aktivität
69
52–75
Kortisolproduzierend
10
1–15
Aldosteronproduzierend
6
2–7
Phäochromozytome
10
11–23
Nebennierenkarzinome
11
1,2–12
Myelolipome
8
7–15
Zysten
5
4–22
Ganglioneurome
4
0–8
Metastasen
7
0–21

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Entsprechend den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie soll das Ziel der Diagnostik darin bestehen, bereits bei der Erstvorstellung eine definitive Diagnose festzulegen und langfristige Verlaufskontrollen zu vermeiden. In Bezug auf die differenzialdiagnostische Aufarbeitung sollten folgende Fragen beantwortet werden:
  • Ist der Tumor hormonell aktiv?
  • Gibt es Hinweise, die für Malignität sprechen?
Bei der zweiten Frage spielt vor allem die radiologische Einschätzung eine Rolle. Aber auch anamnestische Faktoren (z. B. Tumor oder Tuberkulose in der Vorgeschichte) müssen berücksichtigt werden.

Hormondiagnostik

Da bei den Inzidentalomen unter 1 cm Durchmesser eine endokrine Aktivität ausgesprochen selten ist, kann in diesen Fällen bei fehlender klinischer Symptomatik auf eine gezielte Diagnostik verzichtet werden. Die Vorgehensweise bei Tumoren >1 cm ist in Tab. 3 zusammengefasst.
Tab. 3
Endokrine Diagnostik bei Inzidentalomen
Hormone
Untersuchung
Indikation
Routinelabor
Elektrolyte, Blutbild
Alle Patienten
1-mg-Dexamethason-Hemmtest, Mitternachtskortisol (z. B. im Speichel),
Kortisol im 24-h-Sammelurin
Zumindest ein Suchtest bei allen Patienten, Komplettierung und ggf. Wiederholung je nach klinischem Verdacht
Alle Patienten
Bei bestehender Hypertonie und/oder Hypokaliämie
Sexualhormone
17-OH-Progesteron, DHEA-S, Androstendion
Mann und postmenopausale Frauen: 17β-Östradiol
Bei klinischer Symptomatik und V. a. Nebennierenkarzinom
Als Minimaldiagnostik zum Ausschluss endokriner Aktivität sollten ein 1-mg-Dexamethason-Hemmtest und die Bestimmung von Metanephrinen im Plasma oder von fraktionierten Metanephrinen im 24-h-Urin durchgeführt werden (Young Jr. 2007). Bei Patienten mit einer Hypertonie und/oder Hypokaliämie ist die zusätzliche Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten sinnvoll. Besteht bildmorphologisch der V. a. ein Nebennierenkarzinom sollten ergänzend DHEA-S, 17-OH-Progesteron, Androstendion, freies Testosteron bei Frauen und 17β-Östradiol bei Männern und postmenopausalen Frauen bestimmt werden (Fassnacht et al. 2016). Je nach Ergebnis der Primärdiagnostik können weitere Untersuchungen notwendig werden (Tab. 4).
Tab. 4
Folgediagnostik in Abhängigkeit der Ergebnisse der Basisdiagnostik
Bei V. a. Phäochromozytom
ggf. Clonidin-Test
ggf. F-Dopa-PET/CT
ggf. MIBG-Szintigrafie
Zur weiteren Abklärung eines subklinischen Cushing-Syndroms
Mitternachtskortisol (Speichel oder Serum)
24-h-Urin auf freies Kortisol
Plasma-ACTH
Bei V. a. primären Hyperaldosteronismus
NaCl-Belastungstest
ggf. Orthostasetest
ggf. selektiver Nebennierenvenenkatheter
Bei Malignitätsverdacht
17-OH-Progesteron, Androstendion
17β-Östradiol (bei Männern und postmenopausalen Frauen)
Testosteron (bei Frauen)
17-OH-Progesteron: 17-Hydroxy-Progesteron; 17-ß-Östradiol: 17-Beta-Östradiol; F-Dopa-PET/CT: Fluor Dopamin Positronen-Emissions-Tomographie/Computer tomographie; MIBG: Metaiodbenzylguanidin; ACTH: Adrenocorticotrope Hormon; NaCl: Natriumchlorid
Kortisolproduzierende Tumoren ohne klinische Zeichen eines Cushing-Syndroms finden sich bei 5–20 % aller Inzidentalome (Reincke et al. 1992). Ob eine autonome Kortisolsekretion überhaupt einen Krankheitswert besitzt ist unklar. Entsprechend bestehen keine etablierten Diagnosekriterien, und die Entscheidung für eine ergänzende Diagnostik muss individuell getroffen werden. Sinnvoll ist sie nur, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben, z. B. bei jungen Patienten mit metabolischem Syndrom, schwer einstellbarem Diabetes mellitus oder schwerer Osteoporose (Fassnacht et al. 2016). Patienten mit autonomer Kortisolsekretion (Kortisol nach 1 mg Dexamethason >5 μg/dl) und damit zusammenhängenden Komorbiditäten (Hypertonie, Typ-2-Diabetes, Adipositas, Osteoporose, Dyslipidämie) sollten operiert werden. Bei Patienten mit autonomer Kortisol-Produktion ohne Komorbiditäten sowie bei Patienten mit möglicher autonomer Kortisolproduktion („possible autonomous cortisol secretion“ = Kortisol nach 1 mg Dexamethason 1,9–5,0 μg/dl) und Vorliegen der oben genannten Komorbiditäten sollte eine Operation individuell diskutiert werden.

Bildgebende Diagnostik

Zur Beurteilung von Nebennierenraumforderungen stehen im Wesentlichen 3 Verfahren zur Verfügung: die Computertomografie (CT), die Magnetresonanztomografie (MRT) und die Positronenemissionstomografie (PET) mit 18F-2-desoxy-d-Glukose (FDG), meist in Kombination mit einer CT. CT und MRT werden in erster Linie mit dem Ziel durchgeführt, gutartige Tumoren zu identifizieren und maligne Prozesse auszuschließen (Caoili et al. 2002; Blake et al. 2006). Im Gegensatz dazu dient die FDG-PET/CT primär der Erkennung von Malignomen (Mackie et al. 2006; Groussin et al. 2009; Deandreis et al. 2011).
Computertomografie (CT)
Als Verfahren der ersten Wahl zur Darstellung von Nebennierentumoren bietet sich die CT mit und ohne Kontrastmittel (KM) an. Neben der Bestimmung der Tumorgröße können durch die Messung des Fettgehalts in Houndsfield-Einheiten (HU), Rückschlüsse auf die Dignität der Raumforderung gezogen werden. Adenome zeichnen sich durch einen hohen Fettanteil mit niedrigen Houndsfield-Einheiten in der nativen Bildgebung ohne Kontrastmittel aus (unter 10 HU). Liegen die Hounsfield-Einheiten in der nativen CT über 10, sollte eine Berechnung des Kontrastmittel-Wash-outs nach 10 bzw. 15 min erfolgen. Hierbei wird ausgenutzt, dass Adenome intravenös appliziertes Kontrastmittel schnell aufnehmen, es aber auch wieder sehr schnell abgeben. Malignome zeigen zwar auch eine schnelle Kontrastmittelaufnahme, jedoch eine langsamere Abgabe. Dieses Phänomen lässt sich durch die Messung des Kontrastmittelverhaltens in bestimmten Zeitabständen quantifizieren. Gemessen werden die Houndsfield-Einheiten vor KM-Gabe (HU nativ), 60 s nach KM-Gabe (HU max) und 10 bzw. 15 min nach KM-Gabe. Berechnet werden der absolute und relative KM-Wash-out nach folgenden Formeln:
Absoluter KM-Wash-out
$$ \left(=100\times \left[\mathrm{HUmax}/60\mathrm{s}\hbox{--} \mathrm{HU}10\mathrm{min}\right]+/\left[\mathrm{HUmax}/60\mathrm{s}\hbox{--} \mathrm{HU}\mathrm{nativ}\right]\right)>60\% $$
Relativer KM-Wash-out
$$ \left(=100\times \left[\mathrm{HUmax}/60\mathrm{s}\hbox{--} \mathrm{HU}10\ \min \right]/\left[\mathrm{HUmax}/60\mathrm{s}\right]\right)>40\% $$
Ein relativer Wash-out über 40 % und ein absoluter Wash-out über 60 % sind hinweisend für einen benignen Prozess (Kapoor et al. 2011; Fassnacht et al. 2016).
Hormoninaktive Inzidentalome, die computertomografisch sicher als benigne Veränderungen eingestuft werden können (Größe unter 4 cm, Dichte unter 10 Hounsfield-Einheiten im Nativ-CT), benötigen keine weitere Nachsorge mittels Bildgebung. In Verlaufsuntersuchungen konnte bei dieser Konstellation keine einzige bösartige Raumforderung der Nebenniere festgestellt werden (Mansmann et al. 2004; Cawood et al. 2009).
Magnetresonanztomografie (MRT)
Als Alternative zur Abklärung von Nebennierentumoren kommt die MRT in Betracht. Auch diese Technik nutzt überwiegend den hohen Fettgehalt gutartiger Raumforderungen aus. Der Nachweis erfolgt jedoch nicht durch Methoden der Fettunterdrückung, sondern durch Ausnutzen der chemischen Verschiebung („chemical shift“). Die unterschiedliche Präzessionsfrequenz von Wasserprotonen und Fettprotonen bewirkt, dass sich zu einem Zeitpunkt das Signal von Fett und Wasserprotonen addiert („in-phase“) und zu einem anderen Zeitpunkt subtrahiert („opposed-phase“). Wenn bei identischen Fenstereinstellungen in der „Opposed-phaseUntersuchung“ im Vergleich zur „In-phase-Untersuchung ein Signalabfall erkennbar ist, enthält die Raumforderung intrazelluläres Fett und es handelt sich sehr wahrscheinlich um ein Adenom. Der direkte, rein qualitative Vergleich der Signalintensitäten, also der subjektive Eindruck des Radiologen ist dabei in der Regel ausreichend.
Das „chemical shift imaging“ besitzt in der Erkennung fettarmer Adenome mit einer CT-Dichte über 10 HU eine Sensitivität von 67 % und eine Spezifität von 100 % und ist daher in diesen Situationen dem Nativ-CT überlegen (Haider et al. 2004). Selten können auch Nebennierenmetastasen von klarzelligen Nierenkarzinomen oder hepatozellulären Karzinomen so viel Fett enthalten, dass sie einen Signalabfall in der „opposed-phase“ zeigen (Siegelman 2012). Allerdings führen in diesen Situationen Anamnese und/oder zusätzliche radiologische Untersuchungen zu einer richtigen Wertung.
Die native CT-Untersuchung ist aber bei Nebennierenraumforderungen in der klinischen Routine die Basisdiagnostik schlechthin (Dinnes et al. 2016). Sowohl das „Wash out“ im CT, als auch das „chemical shift imaging“ sind alternative Techniken bei unklaren CT-Befunden. Sie sind daher als ergänzende Bildgebungsverfahren einzustufen.
Positronenemissionstomografie-Computertomografie (PET-CT)
Die kombinierte Bildgebung mittels PET-CT ermöglicht sowohl eine morphologische als auch funktionelle Charakterisierung von Nebennierentumoren. In einer Metaanalyse zeigt die 18F-Fluordesoxglukose (18F-FDG)-PET dabei eine Sensitivität von 97 % bei einer Spezifität von 91 % in der Unterscheidung benigner von malignen Läsionen (Boland et al. 2011). Die subjektive Analyse der Bilder ist ausreichend, eine zusätzliche Auswertung der „standardized uptake values“ (SUV’s) erbringt keinen Vorteil für die Treffsicherheit. Eine Raumforderung gilt dann als benigne, wenn der SUV kleiner oder gleich im Vergleich zur Leber ist. Die Sensitivität für Tumoren <1 cm ist jedoch gering, auch ergeben sich unter Umständen diagnostische Probleme im Fall von Einblutungen und Nekrosen oder bei Metastasen nicht-FDG-anreichernder Primärtumoren, z. B. dem Nierenzellkarzinom. Adenome, Infektionen oder postoperative Zustände zeigen gelegentlich eine vermehrte Glukoseutilisation, die zu falsch-positiven Ergebnissen führt (Boland et al. 2011). Insgesamt ist die PET-CT für die Primärdiagnostik von Inzidentalomen wenig geeignet, da auch hormonaktive benigne Tumoren einen erhöhten SUV aufweisen können. Das gleiche ist auch zutreffend für andere nuklearmedizinische Verfahren, die jedoch durchaus einen Stellenwert in der weiterführenden Diagnostik unklarer Nebennierentumoren besitzen können.
Ultraschall
Auch wenn die Sensitivität des Ultraschalls in der Erkennung von Raumforderungen der Nebennieren mit über 95 % sehr hoch ist, kann die Untersuchung doch nur einen Überblick gewähren. Eine artdiagnostische Einordnung vorzunehmen, ist kaum möglich. Linksseitig ist zwar die Nebennierenregion einsehbar, die Nebenniere selbst kann aber unter Umständen nicht sicher dargestellt werden. Der sichere sonografische Ausschluss einer Raumforderung ist daher nur mit Einschränkungen möglich. Die rechte Nebenniere kann dagegen regelhaft identifiziert und ausreichend beurteilt werden (Trojan et al. 2002; Ilias et al. 2007).
Biopsien
Biopsien der Nebennieren sollten vermieden werden, da in nur wenigen Fällen eine
eindeutige Diagnose gelingt, und Stichkanalmetastasen bei Karzinomen eine typische Komplikation darstellen. Punktionen sind in Einzelfällen lediglich zur Verifizierung vermuteter Metastasen oder bei V. a. Vorliegen eines Lymphoms indiziert. Ein Phäochromozytom muss zuvor laborchemisch ausgeschlossen werden.

Therapieziele

Die Therapie richtet sich nach der endokrinen Aktivität sowie der Größe und Morphologie des Inzidentaloms. Als Grundregel sollten endokrin aktive Tumoren unabhängig von ihrer Größe reseziert werden. Für das subklinische Cushing-Syndrom gilt dies jedoch nur mit Einschränkungen. Besteht aufgrund der Morphologie der Raumforderung der Verdacht auf Malignität, sollte ebenfalls eine Operation angestrebt werden. Andererseits sollten alle diagnostischen Optionen ausgenutzt werden, um die Resektion gutartiger Inzidentalome zu vermeiden.

Indikation zur Operation und Therapiealternativen

Eine klare Operationsindikation besteht bei allen malignitätsverdächtigen Raumforderungen. Bei bekannter maligner Grunderkrankung muss individuell vorgegangen werden, die folgenden Empfehlungen gelten nur für echte Zufallstumoren. Operiert werden alle nichtadenomtypischen Raumforderungen. Hinweise für Malignität liefern neben Tumorgröße und dokumentierter Wachstumstendenz eine inhomogene Morphologie, unscharfe Randkonturen und ein nichtadenomtypischer Befund in der nativen Computertomografie mit einer Dichte von mehr als 13 Houndsfield-Einheiten (Kapoor et al. 2011; Petersenn et al. 2015; Fassnacht et al. 2016). Mit zunehmender Tumorgröße steigt das Risiko der Malignität (Grumbach et al. 2003). Tumoren ≤4 cm ohne endokrine Aktivität und mit adenomtypischem radiologischem Befund sollten nicht operiert werden. Für Tumoren ohne endokrine Aktivität mit adenomtypischem radiologischem Befund >4 cm besteht kein Konsens. Hier sollte im Idealfall die Entscheidung in einem interdisziplinären Tumorboard und zusammen mit dem Patienten gefällt werden. Adenomtypische, hormoninaktive Tumoren ≤4 cm müssen nicht weiter beobachtet werden, >4 cm sollte im Falle des konservativen Vorgehens eine radiologische Kontrolle nach 6–12 Monaten erfolgen. Bei Wachstum (>20 % und mindestens 5 mm) sollte eine Operation erfolgen (Fassnacht et al. 2016). Bei Tumoren mit einem Durchmesser >6 cm liegt die Malignitätsrate bei ca. 25 %, weswegen hier eine Operation gerechtfertigt erscheint. Ausnahme sind asymptomatische Myelolipome oder Nebennierenzysten, da es gutartige Tumoren sind (Lorenz et al. 2019).
Neben der Bildgebung stellt die Laborkonstellation den 2. Pfeiler zur Beurteilung der Operationsindikation dar. Zufällig entdeckte Phäochromozytome, auch wenn sie klinisch nicht manifest sind, sollten operativ versorgt werden. Dies trifft auch für ein manifestes adrenales Cushing-Syndrom zu, sowie für Inzidentalome, die autonom Sexualhormone sezernieren. Ein primärer Hyperaldosteronismus stellt primär keine Operationsindikation dar. Hier muss im Rahmen einer weiterführenden Diagnostik beurteilt werden, welche klinische Relevanz das Krankheitsbild besitzt, wie es sich bildmorphologisch darstellt (Adenom und/oder makronoduläre/mikronoduläre Hyperplasie, einseitig/beidseitig) und inwieweit eine Lateralisierung zu einer Seite vorliegt. Diskutiert wird, ob bei jungen Patienten unter 40 Jahren und Vorliegen eines solitären Adenoms allein aufgrund der Laborkonstellation eine Operation indiziert werden kann. Auch für Patienten mit einer autonomen Kortisolsekretion gibt es keine allgemein akzeptierten Kriterien zur Operationsindikation. Hier muss die Entscheidung individuell erfolgen und orientiert sich primär am Vorhandensein potenziell kortisolassoziierter Komorbiditäten (Tab. 5) (Fassnacht et al. 2016) .
Tab. 5
Entscheidungshilfen für bzw. gegen eine Operation bei autonomer Kortisolsekretion ohne manifestes Cushing-Syndrom
Für eine Operation sprechend
Gegen eine Operation sprechend
Alter <50 Jahre
Ausgeprägtes metabolisches Syndrom
Schwer einstellbarer Diabetes
Schwer einstellbare Hypertonie
Osteoporotische Fraktur
Laborchemischer „Progress“ des Glukokortisolexzesses im Verlauf
Alter >70 Jahre
Kein metabolisches Syndrom
Gravierende Begleiterkrankungen, die das perioperative Risiko erhöhen und nicht in Zusammenhang mit dem Kortisolexzess stehen
Die Vorgehensweise bei Vorliegen eines Inzidentaloms sollte in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen werden, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:
  • Bildmorphologisch ist das Inzidentalom nicht eindeutig benigne
  • Laborchemisch zeigt sich ein Hormonexzess
  • Die Raumforderung nimmt im Verlauf an Größe zu

Verfahrenswahl und operative Technik

Auch wenn keine prospektiven, randomisierten Studien existieren, die die minimalinvasiven mit den offenen Verfahren vergleichen, so besteht heute kein Zweifel, dass die minimalinvasive Vorgehensweise deutliche Verbesserungen bietet. Mehrere große Fallserien konnten zeigen, dass sowohl die laparoskopische als auch die retroperitoneoskopische Adrenalektomie die Intensität postoperativer Schmerzen verringert und die Rekonvaleszenz beschleunigt (Fernandez-Cruz et al. 1996; Shen et al. 1999). Die minimalinvasive Technik ermöglicht es, die früher hohe Diskrepanz zwischen der Größe des zu entfernenden Nebennierentumors und der dafür erforderlichen Inzision erheblich zu mindern. Daher sollten Nebennierentumoren ohne Malignitätsverdacht bis zu einer Größe von 6 cm minimalinvasiv operiert werden. Größere Tumoren bis 10 cm ohne Malignitätsverdacht können bei entsprechender Erfahrung des Operateurs ebenfalls minimalinvasiv operiert werden (Natkaniec et al. 2016). Große Tumoren mit unklarer Dignität oder Malignitätsverdacht in der Bildgebung werden heute in der Regel offen operiert, wobei inzwischen jedoch auch minimalinvasive Ansätze diskutiert werden. Unter allen Umständen muss eine intraoperative Verletzung der Tumorpseudokapsel mit dem Risiko einer Streuung maligner Zellen vermieden werden (Lorenz et al. 2019).
Bezüglich der Operationstechnik stehen heute laparoskopische und retroperitoneoskopische Verfahren in verschiedenen Varianten zur Verfügung. Besondere Bedeutung besitzen der laterale transperitoneale Zugang in Seitenlage des Patienten und der posteriore retroperitoneoskopische Zugang in Bauchlage (Gagner et al. 1992; Higashihara et al. 1992; Walz et al. 2006). Vorteile der laparoskopischen Vorgehensweise sind der durch andere Eingriffe vertraute Situs und die bessere Übersicht, andererseits können durch Voroperationen bedingte Verwachsungen die Operation deutlich erschweren oder unmöglich machen. Retroperitoneoskopische Operationen sind hingegen von dieser möglichen Einschränkung nicht betroffen. Die Operation in Bauchlage erlaubt zudem eine bilaterale Adrenalektomie ohne Umlagerung des Patienten. Nachteilig sind die engen räumlichen Verhältnisse, die die Resektion großer Nebennierentumoren über 6 cm Durchmesser kaum zulassen.
Zusammenfassend kann man sagen, dass sowohl der laparoskopische als auch der retroperitoneoskopische Zugangsweg als sicher und zuverlässig gelten und in der Chirurgie fest etabliert sind. Es sollte deshalb dem Operateur überlassen bleiben, welcher Technik er gemäß persönlicher Ausbildung und Expertise den Vorzug gibt. Inwieweit robotische transperitoneale oder retroperitoneale Operationsmethoden einen zusätzlichen Nutzen für den Patienten mit sich bringen, kann zum derzeitigen Zeitpunkt nicht beurteilt werden.

Operationsspezifische Komplikationen

Blutungskomplikationen
Schwere Blutungskomplikationen die unter Umständen eine Konversion zur Laparotomie notwendig machen, treten vor allem rechtsseitig auf. Aufgrund der Nähe der Nebenniere zur V. cava inferior und zum rechten Leberlappen kann es bei schwieriger Präparation zu Abrissen kleinerer Venen an ihrer Einmündung in die V. cava, einer Verletzung der Haupt-Nebennierenvene oder zu einer Durchtrennung einer aus der Leber stammenden Vene am oberen Nebennierenpol kommen. Linksseitig treten Blutungen vor allem am Nierenhilus auf. Dies kann bedingt sein durch große Tumoren, die die Nierenvene pilotieren oder den Winkel zwischen Nieren- und Nebennierenvene einnehmen. Bei schweren unübersichtlichen Blutungen sollte rasch konvertiert werden. Blutungskomplikationen die zu einer Konversion führten, werden in der Literatur für den laparoskopischen Zugangsweg mit 2 % angegeben, für die retroperitoneoskopische Operation mit 0 %, wobei sicherlich die Erfahrung des Operateurs eine ausschlaggebende Rolle spielt (Walz et al. 2006; Gaujoux et al. 2011; Bittner et al. 2013) .
Verletzungen des Darms
Diese sind bei transperitonealen Operationen möglich, entweder bei der Insertion des ersten Trokars, oder auch im Verlauf der Operation durch eingeführte Instrumente. Die Inzidenz wird mit bis zu 1,3 % beschrieben (Strebel et al. 2008). Grundsätzlich können bei ausreichender Expertise solche Verletzungen nach Mobilisation des Darms laparoskopisch versorgt werden. Im Zweifelsfall ist die Konversion zur offenen Operation anzustreben, denn übersehene Verletzungen sind mit einer hohen Rate nachfolgender schwerer Komplikationen verbunden. Da der retroperiteneoskopische Zugang die Eröffnung der Bauchhöhle umgeht, werden Darmverletzungen vermieden.
Verletzungen von Nachbarorganen
Grundsätzlich können durch eingeführte Instrumente oder falsche Präparation benachbarte Organe verletzt werden. Bei der laparoskopischen Vorgehensweise ist linksseitig auf eine sorgfältige schichtgetreue Mobilisation der linken Kolonflexur, des Pankreas und der Milz zu achten. Wesentlich ist auch die Schonung des Nierenhilus und vor allem der Nierenarterie. Rechtsseitig müssen Verletzungen von Kolon und Duodenum vermieden werden. Sehr selten kann es rechtsseitig bei der Mobilisation der Leber zu einer Zwerchfellverletzung mit Eröffnung der Pleurahöhle kommen. Diese kleinen Verletzungen können immer durch Naht versorgt werden, das Legen einer Thoraxdrainage ist nicht erforderlich. Der retroperitoneoskopische Zugang birgt das Risiko der Verletzung benachbarter retroperitonealer Organe und Gefäße.
Sonstige Komplikationen
Nachblutungen sind bei beiden Verfahren mit 0,7–1,5 % sehr selten. In ähnlicher Größenordnung bewegen sich Lungenembolien, Pneumonien und Wundinfektionen. Die Mortalitätsraten liegen <1 % (Constantinides et al. 2012; Eichhorn-Wharry et al. 2012).

Nachsorge

Nachsorge operierter Patienten

Aufgrund des geringen Operationstraumas erholen sich die Patienten sehr schnell und können in der Regel nach wenigen Tagen aus der stationären Behandlung entlassen werden. Nach Resektion hormonproduzierender Tumoren ist ggf. postoperativ eine Überprüfung der Funktion der kontralateralen Nebenniere sinnvoll.

Nachsorge nichtoperierter Patienten

Bildgebung
Konnte in der Bildgebung ein hormoninaktive Nebennierenraumforderung mit einem Durchmesser <4 cm eindeutig als benigne eingestuft werden, sind keine Verlaufsuntersuchungen erforderlich (Mansmann et al. 2004; Cawood et al. 2009). Bei größeren oder bildmorphologisch unklaren Tumoren, die im weiteren Verlauf nicht operiert wurden, sollte eine erneute Bildgebung mittels Nativ-CT oder MRT nach 6–12 Monaten erfolgen. Dies geschieht in dem Wissen, dass Nebennierenkarzinome und Metastasen im Gegensatz zu benignen Prozessen durch ein schnelles Wachstum gekennzeichnet sind. Zeigt sich eine Größenzunahme über 20 % zusammen mit mindestens 5 mm Durchmesserzunahme im Abstand von 6–12 Monaten, sollte eine Operation erfolgen (Fassnacht et al. 2016).
Laborchemische Untersuchungen
Auf eine Wiederholung der Hormondiagnostik sollte verzichtet werden, wenn bei der initialen Diagnostik keine Auffälligkeiten festgestellt wurden und keine neuen klinischen Aspekte hinzutreten. Das Risiko, dass es nachfolgend zu einem Hormonexzess kommt, liegt bei diesen Patienten <0,3 % (Cawood et al. 2009; Terzolo et al. 2011). Eine endokrinologische Verlaufskontrolle ist dagegen bei Patienten mit autonomer Kortisolsekretion oder einer Zunahme bzw. Verschlechterung kortisolabhängiger Komorbiditäten notwendig (Fassnacht et al. 2016).
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