Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Elisabeth Maurer und Katharina Holzer

Hyperthyreose

Dem klinischen Symptomkomplex Hyperthyreose können verschiedene Ursachen zugrunde liegen. Die Beschwerden können sehr unterschiedlich ausgeprägt sein, die Beeinträchtigung und der Leidendruck der Patienten sind meist hoch. Die ursächliche Erkrankung muss vor jeder Therapie diagnostiziert werden. Die Therapie selbst ist variabel, es müssen Krankheits- und patientenspezifische Faktoren berücksichtigt werden, um eine optimale Therapie für den jeweiligen Betroffenen zu finden. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit ist unabdingbar. Die operative Therapie ist gekennzeichnet durch erhöhte Komplikationsraten im Vergleich zu anderen benignen, euthyreoten Schilddrüsenerkrankungen und damit anspruchsvoll. Zusammenfassend ist die Hyperthyreose ein komplexes, vielschichtiges Krankheitsbild, dessen Ursachen, Diagnostik und Therapie im Folgenden dargestellt wird.

Epidemiologie und Klassifikation

Die Hyperthyreose beschreibt einen klinischen Symptomkomplex, der entsteht, wenn der Körper in zu hohem Maß zirkulierenden Schilddrüsenhormonen ausgesetzt ist. In den allermeisten Fällen ist eine Hyperthyreose mit einer Hyperaktivität der Schilddrüse gleichzusetzen. Selten entsteht eine Hyperthyreose aus anderen Gründen wie einer exzessiven Überdosierung von Schilddrüsenhormonen oder einer vermehrten Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen durch ektope Quellen. Die häufigsten Formen der Hyperthyreose sind der M. Basedow, der autonome Schilddrüsenknoten und die disseminierte Autonomie.
Die Prävalenz einer Hyperthyreose liegt in Europa bei 0,8 % (Garmendia Madariaga et al. 2014). In Jodmangelregionen besteht eine höhere Inzidenz für eine (milde) Hyperthyreose als in Gegenden mit ausreichender Jodversorgung. Entsprechend sank die Inzidenz nach Einführung von jodiertem Speisesalz (Vejbjerg et al. 2009).
Die Autoimmunthyreopathie vom Typ Basedow ist die häufigste Form der Hyperthyreose und ursächlich für 50–80 % der Hyperthyreosen, seine Prävalenz beträgt etwa 0,5–1,5 % der Bevölkerung (Nyström et al. 2013; Brent 2008). Der M. Basedow ist eine Autoimmunerkrankung, bei der TSH-Rezeptor-Antikörper die Schilddrüse zu einer vermehrten Hormonausschüttung (T4 oder T3 oder beide) stimulieren, was sich klinisch als Hyperthyreose manifestiert. Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, eine erhöhte Inzidenz besteht in der Altersgruppe zwischen 40 und 60 Jahren. Es sind fünfmal mehr Frauen als Männer betroffen. Mehrere Studien bewiesen eine gewisse Evidenz für eine genetische Disposition für M. Basedow. Bei der Entwicklung eines M. Basedows spielen die immunregulatorischen Gene HLA, CD40, CTLA4, PTPN22 und FCRL3, sowie Schilddrüsenautoantigene (Thyreoglobulin, TSH-Rezeptor-Gene) eine Rolle. Nichtsdestotrotz liegt die Übereinstimmungsrate bei nur 17–35 %, was auf eine niedrige Penetranz hindeutet (Marinò et al. 2015). Ein relevanter Risikofaktor für Entwicklung und Ausprägung des M. Basedow und der endokrinen Orbitopathie ist Nikotinabusus (Utiger 1995; Wiersinga 2013). Es wurden weitere Risikofaktoren wie Infektionen (besonders mit Yersinia enterocolica), Vitamin D- und Selenmangel und die Wirkung immunmodulierender Medikamente vermutet (Marinò et al. 2015).
Weitere häufige Ursachen einer Hyperthyreose sind autonome Adenome und die die disseminierte Autonomie der Schilddrüse. Sie machen zusammen 50 % aller Hyperthyreosen in Jodmangelgebieten aus (Laurberg et al. 2010). Beide Erkrankungen können in jedem Alter auftreten, am häufigsten jedoch in der Altersgruppe der Über- 40-Jährigen. Sie zeichnen sich durch fehlende TSH-Rezeptor-Antikörper (TSH-R-AK) aus. Schilddrüsenknoten werden autonom und produzieren unabhängig von Signalen aus TSH (Krohn und Paschke 2001; Paschke und Ludgate 1997).
Eine durch einen Hypophysen- oder Hypothalamustumor verursachte Hyperthyreose wird sekundäre oder tertiäre Hyperthyreose genannt (LiVolsi und Baloch 2018).
Seltene Ursachen einer Hyperthyreose beinhalten durch Thyreotropin (thyroideastimulierendes Hormon) induzierte Hyperthyreosen (Beck-Peccoz und Persani 2013) oder Trophoblasttumoren (Hershman 2013), im Rahmen derer ein erhöhtes TSH oder humanes Choriongonadotropin die TSH-Rezeptoren stimulieren.
Weitere seltene Ursachen einer Hyperthyreose sind Thyreoiditiden (stumme Thyreoiditis, Post-partum-Thyreoiditis, subakute schmerzhafte Thyreoiditis, chronisch lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto). Hier führt die Zerstörung von Thyreozyten zur Ausschwemmung von frei zirkulierenden Hormonen (Fatourechi et al. 2003; Schwartz et al. 2013).
Medikamenteninduzierte Hyperthyreosen weisen den gleichen Pathomechanismus wie Thyreoiditiden auf. Lithium, Interferon-α und Amiodaron sind die häufigsten medikamentösen Auslöser einer Schilddrüsendysfunktion.
Eine exogene Thyreotoxikose entsteht iatrogen, beispielsweise nach Überdosierung von Schilddrüsenhormonen und ist mit niedrigen Thyreoglobulinkonzentrationen im Serum vergesellschaftet (Kopp 2010).
Sehr selten treten Hyperthyreosen durch ektope Stimuli wie hormonaktive Metastasen eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms oder einer Struma ovarii (Wei et al. 2015) auf.
Eine Zusammenfassung möglicher Ursachen einer Hyperthyreose zeigt Tab. 1.
Tab. 1
Ursachen der Hyperthyreose
 
Ätiologie
Diagnostik
Häufig Ursachen
M. Basedow
TSH-R-AK binden an TSH-Rezeptor, TSH stimuliert die Schilddrüse
Vermehrter 99mTc-Uptake mit diffuser Anreicherung in der Szintigrafie, positiver TSH-R-AK, ggf. erhöhte (TPO-AK), ggf. diffuse Struma, ggf. EO, sonografisch echoarme Struma diffusa
Hyperfunktionelles Adenom
Autonom hormonproduzierender gutartiger Schilddrüsentumor
Normaler oder erhöhter 99mTc-Uptake mit lokalisierter Anreicherung in einem Knoten, keine erhöhten Autoantikörper, sonografisch noduläre Areale
Hyperthyreote Knotenstruma
Multiple autonom hormonproduzierende gutartige Schilddrüsentumoren
Normaler oder erhöhter 99mTc-Uptake mit vielen fokalen Anreicherungen, keine erhöhten Autoantikörper
Thyreotoxicosis factitia
Exogene Schilddrüsenhormonzufuhr
Geringer oder kein 99mTc-Uptake, erniedrigte TPO
Schmerzlose lymphozytäre postpartum Thyreoiditis
Autoimmune lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse mit Freisetzung von gespeicherten Schilddrüsenhormonen
Geringer oder kein 99mTc-Uptake , TPO-AK nachweisbar, Auftreten innerhalb 6 Monaten nach Schwangerschaft
Seltene Ursachen
Schmerzlose Thyreoiditis
Autoimmune lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse mit Freisetzung gespeicherter Schilddrüsenhormone
Geringer oder kein 99mTc-Uptake, TPO-AK niedrig oder nicht nachweisbar
Subakute Thyreoiditis
Thyreoiditis mit Freisetzung von gespeicherten Schilddrüsenhormonen, möglicherweise virale Genese
Geringer oder kein 99mTc-Uptake, TPO-AK nachweisbar
Chronisch lymphozytäre Thyreoiditis (Hashimoto)
Autoimmune Stimulation + Produktion von B-Zellen + Plasmazellen, die Antikörper gegen die Thyreozyten bilden
Im Anfangsstadium Hyperthyreose („Hashitoxikose“), mit fortschreitender Zerstörung der Schilddrüse später Hypothyreose, TPO-AK in ca. 90 % positiv, 99mTc-Uptake vermindert, sonografisch echoarme, inhomogene Struktur
Jodinduzierte Hyperthyreose
Exzessive Jodzufuhr
Erniedrigter oder kein 99mTc-Uptake
Medikamenteninduzierte Hyperthyreose (Lithium, Interferon alpha)
Induktion einer autoimmunen Hyperthyreose oder inflammatorischen Thyreoiditits
Erhöhter 99mTc-Uptake bei der autoimmunen Hyperthyreose, erniedrigter oder kein 99mTc-Uptake bei Thyreoiditis
Amiodaroninduzierte Hyperthyreose
Jodinduzierte Hyperthyreose (Typ 1), inflammatorische Thyreoiditis (Typ 2)
Erniedrigter oder kein 99mTc-Uptake der Schilddrüse
Sehr seltene Ursachen
TSH-produzierendes Hypophysenadenom
Hypophysenadenom
Erhöhtes TSH in Kombination mit erhöhten peripheren Schilddrüsenhormonen
Schwangerschaftshyperthyreose
Stimulation der Schilddrüsenhormonproduktion durch Choriongonadotropin
Schwangerschaft Kontraindikation für Szintigrafie, oft in Kombination mit Hyperemesis oder Mehrlingsschwangerschaften
Molenschwangerschaft
Stimulation der Schilddrüsenhormonproduktion durch Choriongonadotropin
Molenschwangerschaft
Struma ovarii
Ovarialteratom mit Differenzierung in Schilddrüsenzellen
Geringer oder kein 99mTc-Uptake, erhöhter 99mTc-Uptake im kleinen Becken
Diffus metastasiertes follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Schilddrüsenhormonproduktion durch ausgedehnte Tumormassen
Sichtbare Anreicherung im Ganzkörper-Scan
TSH-R-AK TSH-Rezeptor Antikörper, TSH thyreoideastimulierendes Hormon, TPO-AK Thyreoperoxidaseantikörper, EO Endokrine Orbitopathie

Klinische Symptomatologie

Eine Hyperthyreose beeinflusst viele verschiedene Organsysteme (Tab. 2). Regelhaft berichtete Beschwerden sind Palpitationen, Erschöpfung, Zittern, Angstgefühle, ein gestörter Schlafrhythmus, Gewichtsverlust, Hitzeintoleranz, vermehrtes Schwitzen und Polydipsie. Häufig objektive klinische Befunde sind Tachykardie, Zittern, v. a. die Extremitäten betreffend, und Gewichtsverlust (Goichot et al. 2016; Devereaux und Tewelde 2014; Boelaert et al. 2010).
Tab. 2
Klinische Manifestationen der Hyperthyreose. (Nach De Leo et al. 2016)
Organsystem
Symptome
Klinische Zeichen
Konstitutionell
Gewichtsabnahme trotz gesteigertem Appetit, Temperaturstörungen wie Hitzeintoleranz, Schwitzen, Polydypsie
Gewichtsverlust
Kardiovaskulär
Palpitationen
Pulmonal
Dyspnoe, Kurzatmigkeit
Tachypnoe
Gastrointestinal
Übelkeit, Erbrechen, häufige Defäkation
Abdominelle Beschwerden
Neuromuskulär
Tremor, Nervosität, Angststörung, Erschöpfung, Schwäche, gestörter Schlaf, Konzentrationsmangel
Extremitätentremor, Hyperaktivität, Hyperreflexie, Muskelschwäche in Becken und Rumpf
Dermal
Gesteigerte Perspiration
Warme, feuchte Haut
Reproduktion
 
Zyklusunregelmäßigkeiten
Ophthalmologisch (M. Basedow)
Diplopie, Augenreizung, Lidschwellung, retroorbitale Schmerzen
Proptose, Lidretraktion, verzögerter Lidschlag, periorbitales Ödem, Chemosis (Bindehautödem), Ophthalmoplegie
Die klinische Manifestation einer Hyperthyreose hängt von verschiedenen Faktoren wie dem Patientenalter, der Dauer der Erkrankung und ihrer Ursache ab. Ältere Patienten präsentieren weniger und schwächere Symptome als jüngere Erkrankte (Goichot et al. 2016), entwickeln aber häufiger kardiovaskuläre Komplikationen. Vergleicht man Über- 60-Jährige mit eu- bzw. hyperthyreoter Stoffwechsellage, ist das Risiko für Vorhofflimmern bei Hyperthyreose dreimal so hoch (Sawin et al. 1994). Eine ischämischer Hirninfarkt durch Vorhofflimmern tritt bei zugrunde liegender Hyperthyreose signifikant häufiger auf als bei Patienten mit Euthyreose (Chen et al. 2014b). Bei hyperthyreoten Patienten wird Vorhofflimmern für einen unabhängigen Prädiktor für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz gehalten (Siu et al. 2008). Eine Hyperthyreose erhöht die Gesamtmortalität, Herzinsuffizienz ist die Hauptursache (Selmer et al. 2014).
Eine länger bestehende, unbehandelte Hyperthyreose erhöht die Inzidenz einer Osteoporose (Abe et al. 2003) und kann das Fortpflanzungssystem beeinflussen (Meikle 2004) sowie die Fruchtbarkeit herabsetzen und Zyklusunregelmäßigkeiten verursachen (Krassas et al. 2010).
Als lokale Beschwerden einer (Knoten-)struma können ein Globusgefühl, Dysphagie oder Orthopnoe durch Ösophagus- bzw. Trachealkompression auftreten. Liegen der Hyperthyreose Thyreoiditiden zugrunden, können Schmerzen am Hals im Vordergrund stehen (De Leo et al. 2016).
Beim M. Basedow tritt eine spezifische Symptomkonstellation zusammen oder zeitlich unabhängig auf: Hyperthyreose, endokrine Orbitopathie (EO) und Dermopathie in Form des prätibialen Myxödems. Die ebenfalls charakteristische Symptomkombination Struma, Tachykardie und Exophthalmus wird nach Erstbeschreiber im Jahr 1840, Carl von Basedow aus Merseburg, als Merseburger Trias bezeichnet. Nach ihren jeweiligen Erstbeschreibern wird die Erkrankung im deutschsprachigen Raum als Morbus Basedow, im englischsprachigen Raum nach Robert James Graves als Graves’ Disease bezeichnet.
Ein prätibiales Myxödem tritt bei 1–4 % aller Patienten mit endokriner Orbitopathie auf, umgekehrt leiden nahezu alle Patienten mit prätibialem Myxödem an einer endokrinen Orbitopathie (Fatourechi 2012). Ein prätibiales Myxödem präsentiert sich als schwach pigmentierte, verdickte Haut, die in erster Linie die prätibiale Region betrifft (Schwartz et al. 2002).

Endokrine Orbitopathie

Unter einer endokrinen Orbitopathie (EO) versteht man eine immunologisch bedingte Entzündung des Orbitainhalts, betroffen sind Augenmuskeln, Gewebe der Orbita und Lider (Abb. 1). Meist liegt eine hyperthyreote Stoffwechsellage im Rahmen eines M. Basedow vor, selten ist die EO mit anderen Autoimmunthyreopathien vergesellschaftet. Eine EO tritt bei bis zu 25 % der Basedow-Patienten auf (Bartalena und Fatourechi 2014; Bartalena et al. 2016a). Eine mittelgradig bis schwer ausgeprägte EO tritt bei ca. 5 % der Basedow-Patienten auf, Frauen sind häufiger betroffen (5:1) (Laurberg et al. 2012; Tanda et al. 2013). Die Behandlung einer EO orientiert sich an ihrer Aktivität und ihrer Ausprägung. Die Aktivität wird anhand des CAS („clinical activity score“) beurteilt (Tab. 3). Für den Schweregrad existieren verschiedene Bewertungssysteme, die verbreitetsten sind das NOSPECS-Schema, dessen Weiterentwicklung, die LEMO-Klassifikation, und die EUGOGO-Einteilung) (Tab. 4).
Tab. 3
Bewertung der Aktivität einer EO anhand von CAS („clinical activity score“). (Nach Mourits et al. 1997)
• Spontane retrobulbäre Schmerzen
• Schmerzen beim versuchten Blick nach oben oder unten
• Gerötete Augenlider
• Gerötete Konjunktiven
• Schwellung der Karunkel oder Plica
• Schwellung der Augenlider
• Chemosis
Gesamtscore maximal 7 Punkte, inaktive EO = CAS <3, aktive EO = CAS ≧3
EO Endokrine Orbitopathie, CAS clinical activity score
Tab. 4
Einteilungen der endokrinen Orbithopathie (EO)
EO Schweregradeinteilung nach NOSPECS (American Thyroid Association 1969)
LEMO-Klassifikation (nach Heufelder et al. 1996; Heufelder 2003)
EO Schweregradeinteilung nach EUGOGO (European Group on Graves’ orbitopathy 2008)
0 Keine Zeichen oder Symptome
 
Milde EO:
Patienten, deren Symptome der EO nur geringen Einfluss auf den Alltag haben, keine immunsuppressive oder chirurgische Therapie gerechtfertigt, eins oder mehrere der folgenden Symptome: geringe Lidretraktion (<2 mm), geringe Weichteilbeteiligung, Exophthalmus <3 mm, keine oder intermittierende Diplopie, Hornhautexposition mit Tränenersatzmittel behandelbar
1 Zeichen (z. B. Lidretraktion), keine Symptome
Lidveränderungen:
0: Keine
1: Lidödem
2: Echte Retraktion, beeinträchtigter Lidschluss
3: Retraktion + Oberlidödem
4: Retraktion + Ober- + Unterlidödem
Mittelgradige bis schwere EO:
Patienten, deren Symptome der EO ausgeprägten Einfluss auf den Alltag haben, Immunsuppressiva (bei aktiver EO) oder chirurgische Therapie (bei inaktiver EO) ist gerechtfertigt, zwei oder mehrere der folgenden Symptome: Lidretraktion >2 mm, mäßige bis schwere Weichteilbeteiligung, Exophthalmus ≧3, zeitweilige oder ständige Diplopie
2 Weichteilbeteiligung
 
Sehr schwere EO:
Patienten mit Optikusneuropathie oder Hornhautdestruktion
3 Exophthalmus
Exophthalmus:
0: Fehlend
1: Ohne Lidschlussinsuffizienz
2. Bindehautreizung morgens
3: Bindehautreizung ständig
4. Hornhautkomplikationen
 
4 Muskelveränderungen
Muskelveränderungen:
0: Keine
1: Nur mit bildgebenden Verfahren nachweisbar
2: Pseudoparese
3: Pseudoparalyse
5 Hornhautkomplikationen
 
6 Visus- und Gesichtsfeldeinschränkungen
Optikusbeteiligung:
0: Keine
1: Nur im Farbsehen + in visuell evozierten Potenzialen
2: Periphere Gesichtsfelddefekte
3: Zentrale Gesichtsfelddefekte
NOSPECS No signs or symptoms Only signs Soft tissue involvement Proptosis Extraocular muscle involvement Corneal involvement Sight loss
TSH-R-AK sind ein unabhängiger Risikofaktor für eine endokrine Orbitopathie und können helfen, Ausprägung und Verlauf einzuschätzen (Eckstein et al. 2006).
Die Wiederherstellung und der Erhalt einer euthyreoten Stoffwechsellage ist Grundlage der Behandlung einer EO, da sowohl Hyper- als Hypothyroidismus einen negativen Einfluss auf den Verlauf einer EO haben können (Karlsson et al. 1989; Prummel 1989). Thyreostatika und chirurgische Therapie beeinflussen den Verlauf der EO nicht, während die Radiojodtherapie potenziell das Risiko einer Aggravierung birgt (siehe Abschn. 5.2) (Bartalena et al. 1998; Marcocci et al. 1999; Acharya et al. 2008). Der negative Einfluss von einem Nikotinabusus auf eine EO ist hinlänglich bekannt, den Patienten muss eine Nikotinkarenz dringlich empfohlen werden (Wiersinga 2013; Träisk et al. 2009; Eckstein et al. 2003).

Thyreotoxische Krise

Die thyreotoxische Krise ist charakterisiert durch das Erreichen der individuellen Grenze zur Kompensation von Metabolismus, Thermoregulation und kardiovaskulärem System infolge einer Hyperthyreose. In Deutschland treten pro Jahr etwa 60–80 Fälle der thyreotoxischen Krise bei einer Einwohnerzahl von 82 Mio. auf. Damit entwickelt sich diese lebensbedrohliche Situation bei weniger als 1 % der Hyperthyreosen.
Der Punkte-Score von Burch und Wartofsky zur Diagnostik einer thyreotoxischen Krise aus dem Jahr 1993 findet auch heutzutage noch Anwendung (Burch und Wartofsky 1993, Tab. 5).
Tab. 5
Diagnostische Kriterien für das Vorliegen einer thyreotoxischen Krise nach Burch und Wartofsky (1993)
Symptome
Punkte
Thermoregulatorische Dysfunktion (Temperatur in °C)
37,2–37,7
5
37,8–38,2
10
38,3–38,8
15
38,9–39,3
20
39,4–39,9
25
>40,0
30
Neurologische Symptome
Keine
 
0
Gering
Agitiertheit
10
Mäßig
20
Psychose, Somnolenz, Krampfanfälle
30
Schwer
Krampfanfälle, Koma
30
Gastrointestinale hepatische Symptome
Keine
 
0
Mäßig
Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen
10
Schwer
Nicht anderweitig erklärbarer Ikterus
20
Kardiovaskuläre Symptome
Tachykardie/min
90–109
5
110–119
10
120–129
15
130–139
20
>140
25
Dekompensierte Herzinsuffizienz
Keine
 
0
Gering
Knöchelödeme
5
Mäßig
Beidseits basale Rasselgeräusche
10
Schwer
Lungenödem
15
Nein
 
0
Ja
 
10
Positive Anamnese
Nein
0
Ja
10
Punkte-Score >45 dringender Verdacht auf eine thyreotoxische Krise, Punkte-Score 25–44 drohende thyreotoxische Krise
Eine thyreotoxische Krise kann nach Jodexposition in Form von jodhaltigen Röntgenkontrastmitteln oder Medikamenten auftreten. Unter den Medikamenten gilt das Antiarrhythmikum Amiodaron als häufigster Auslöser. Nach Amiodaronexposition tritt eine thyreotoxische Krise gleich häufig bei Patienten mit vorbestehender (latent) hyperthyreoter Schilddrüsenerkrankung (Typ I) wie bei solchen ohne pathologischen Vorbefund (Typ II) auf. Typ I kann bei bestehender Schilddrüsenautonomie oder Morbus Basedow apparent werden (Bartalena et al. 1996). Ein weiterer möglicher auslösender Faktor ist das Absetzen einer thyreostatischen Medikation. Häufig geht der Stoffwechselentgleisung eine Stresssituation voraus, z. B. eine schilddrüsenunabhängige Erkrankung, eine Operation oder ein Unfall. Eine jodinduzierte thyreotoxische Krise tritt in der Mehrzahl der Fälle (80 %) in normalen Schilddrüsen auf (Leger et al. 1984).
Die Letalität der thyreotoxischen Krise wird in der älteren Literatur mit 18–47 % angegeben, jüngere Erhebungen nehmen eine Letalitätsrate von immer noch 1,2 und 8 % an (Akamizu et al. 2012; Galindo et al. 2019; Ross et al. 2016).
Die klinischen Zeichen einer Hyperthyreose sind im Rahmen einer thyreotoxischen Krise meist vorhanden, oftmals in verstärkter Form. Die wichtigsten klinischen Symptome finden sich in der Punkteskala von Burch und Wartofsky (Tab. 5). Weiterhin können eine Schilddrüsenvergrößerung, bei zugrunde liegendem M. Basedow eine endokrine Orbitopathie und eine schnell progrediente Muskelatrophie (thyreotoxische Myopathie) auftreten. Es sind seltene Manifestationen wie ein Status epilepticus oder die primären Symptome Fieber und abdominelle Schmerzen beschrieben.
Die thyreotoxische Krise ist eine klinische Diagnose. Die Unterscheidung zwischen schwerer Hyperthyreose und thyreotoxischer Krise durch Laborparameter ist nicht möglich. Bei klinischem Verdacht ist die Bestimmung von fT3 (freies Trijodthyronin), fT4 (freies Tetrajodthyronin) und TSH (thyreoideastimulierendes Hormon) obligat. Ergänzend sollte nach auslösenden Faktoren (Infektion, diabetischer Ketoazidose, Hypoglykämie etc.) gesucht werden.
Die medikamentöse Therapie der thyreotoxischen Krise muss unter intensivmedizinischen Bedingungen stattfinden. Behandlungsziele sind die Wiederherstellung des Flüssigkeits- und Elektrolytgleichgewichts, die Normothermie, die kardiorespiratorische Rekompensation und die Behandlung der ursächlichen Erkrankung mit Beherrschung des Hormonexzesses. Letzteres kann medikamentös durch die Reduktion der Hormonsynthese (z. B. mittels Propylthiouracil) und der Hormonfreisetzung (z. B. Lugol-Lösung, Kaliumjodid oder Lithiumcarbonat) erfolgen. Die periphere Hormonwirkung sollte zudem unterdrückt werden (z. B. Betablocker, Reserpin, Guanethidin, Plasmapherese).
Unumstrittene Vorteile der operativen gegenüber der medikamentösen Therapie sind ein schnellerer Wirkungseintritt, ein sicherer Therapieeffekt, eine geringere Rezidivrate und die Option, Arrhythmien weiterhin mit Amiodaron therapieren zu können

Amiodaroninduzierte Hyperthyreose

Es wurden zwei Typen der amiodaroninduzierten Hyperthyreose definiert, die angesichts unterschiedlicher Therapieregime dringend unterschieden werden sollten (Maqdasy et al. 2019). Typ I tritt üblicherweise auf, wenn Patienten mit vorbestehender euthyreoter Struma oder latentem M. Basedow durch die Amiodarongabe einer hohen Jodexposition ausgesetzt sind. Dies führt wie bei der jodinduzierten Hyperthyreose aus anderen externen Quellen zu einer gesteigerten Hormonsynthese und -ausschüttung. Als Typ II wird eine destruierende Thyreoiditis bezeichnet, die direkt aus einem toxischen Effekt von Amiodaron auf die Thyreozyten entsteht. Diese Form ist gewöhnlich selbstlimitierend, die Amiodarontherapie kann, wenn nötig, fortgesetzt werden (Eskes et al. 2012).
Zur Unterscheidung zwischen Typ 1 und Typ 2 der amiodaroninduzierten Hyperthyreose kann der Interleukin-6-(IL-6-)Serumspiegel als Marker für das Ausmaß der thyreoidalen Zellschädigung bestimmt werden: IL-6 ist bei Typ I nur gering, bei Typ II jedoch stark erhöht (Bartalena et al. 1996).
Die amiodaroninduzierte Hyperthyreose Typ I wird mit Thyreostatika behandelt. In manchen Fällen wird zusätzlich Natriumperchlorat eingesetzt, das den Natrium-Jodid-Symporter inhibiert und so die thyreoidale Jodaufnahme hemmt. Die amiodaroninduzierte Hyperthyreose Typ II wird mit Glukokortikoiden zur Antiinflammation und Membranstabilisierung therapiert. Zusätzlich wird so die Konversion von T4 in T3 im peripheren Gewebe reduziert. Die Therapie wird innerhalb von 6–8 Wochen ausgeschlichen. In Ausnahmefällen muss bei beiden Typen die Thyreoidektomie erwogen werden, wenn alle anderen Therapieversuche versagt haben (Eskes et al. 2012).

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Die Diagnostik einer Hyperthyreose erfolgt in verschiedenen Regionen der Welt unterschiedlich. In Europa (Kahaly et al. 2011; Burch et al. 2012), Japan (Yamashita et al. 2011) und Korea (Moon und Yi 2013) werden die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse und Bestimmung des TSH-Rezeptor-Antikörper-Titers (TSH-R-AK) bevorzugt. Die American Thyroid Association (ATA) und die American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) Guidelines empfehlen dagegen eine Schilddrüsenszintigrafie zur Evaluation des 99mTc-Pertechnetat-Uptakes, außer die Diagnose M. Basedow konnte bereits klinisch gestellt werden (Bahn Chair et al. 2011).
Zunächst erfolgt bei klinischem oder anamnestischem Verdacht auf eine Hyperthyreose die Bestimmung eines basalen TSH-Werts. Die zusätzliche Erhöhung der peripheren Hormone fT4 bzw. fT3 sichert die Diagnose einer hyperthyreoten Stoffwechsellage. Es wird zwischen der latenten, subklinischen Hyperthyreose, – gekennzeichnet durch bereits erniedrigtes hypophysäres Steuerhormon TSH, während die peripheren Schilddrüsenhormone noch im Normbereich liegen – und der manifesten Hyperthyreose (erhöhte fT3- und fT4-Werte) unterschieden (Vaidya und Pearce 2014). Eine alleinige fT4-Bestimmung ist aufgrund der Möglichkeit des isolierten Auftretens von T3-Hyperthyreosen nicht sinnvoll. TSH, fT4 und fT3 sind zur Einschätzung des Ausmaßes der Stoffwechselstörung und der daraus resultierenden Einleitung einer adäquaten Therapie unabdingbar.
Bei Patienten mit M. Basedow besteht ein supprimiertes TSH mit erhöhten fT4- und fT3-Werten typischerweise, aber nicht obligat, in Kombination mit einer Struma. Die Diagnosestellung durch Nachweis eines positiven TSH-Rezeptor-Antikörper-Titers (TSH-R-AK) mit modernen Assays in über 90 % mit einer diagnostischen Spezifität und Sensitivität von >95 % (Tozzoli et al. 2012) gesichert. Bei positivem TSH-R-AK-Titer ist die Diagnose M. Basedow gesichert, es sind keine weiteren Laboruntersuchungen notwendig (Schott et al. 2005). Häufig treten auch begleitende Erhöhungen der Antikörper gegen die Schilddrüsenperoxidase (TPO-AK) auf.
Wird zudem eine endokrine Orbitopathie (EO) beispielsweise anhand von EUGOGO-Kriterien (Bartalena et al. 2016a) (siehe Tab. 4) diagnostiziert, ist die Diagnose des M. Basedow offensichtlich.
Der Schilddrüsenultraschall vermeidet die Exposition des Patienten gegenüber ionisierender Strahlung, kann mit hoher Sicherheit Knoten detektieren und verursacht geringere Kosten als die Szintigrafie (Kahaly et al. 2011). Die Sensitivität zur Diagnose eines M. Basedow von Schilddrüsenultraschall und -szintigrafie ist gleich (95,2 % vs. 97,4 %) (Cappelli et al. 2008). Zusätzlich kann der farbdopplergestützte Ultraschall zwischen M. Basedow mit vermehrtem Blutfluss und diffuser Hypoechogenität und durch eine Thyreoiditis verursachte Hyperthyreose mit vermindertem Blutfluss im Rahmen der Gewebedestruktion unterscheiden (Ota et al. 2007; Kim und Lee 2015). Die Volumetrie von Schilddrüse und Herdbefunden, die Echostruktur und Echogenität sind richtungweisend für die Diagnose und helfen bei der Therapieplanung (Verburg und Krohn 2012).
Eine Funktionsdarstellung der Schilddrüse komplettiert die Diagnostik der Hyperthyreose bei Verdacht auf eine fokale oder disseminierte Autonomie und kann den M. Basedow von der chronisch lymphozytären Thyreoiditis abgrenzen (Dietlein et al. 2014) (Abb. 2). Die Szintigrafie mit 99mTc-Pertechnetat zeigt bei Patienten mit M. Basedow eine diffuse Mehranreicherung und einen hohen Uptake. Bei der hyperthyreoten Knotenstruma ist der Technetium-Uptake normal oder vermehrt, es zeigt sich ein asymmetrisches, unregelmäßiges Muster. Ein autonomes Adenom verursacht eine lokalisierte, fokale Mehranreicherung mit supprimierter Aufnahme des übrigen Schilddrüsengewebes. Bei Patienten mit extrathyreoidalen Ursachen einer Hyperthyreose oder mit Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen durch eine Thyreoiditis ist der 99mTc-Pertechnat-Uptake der Schilddrüse sehr gering (Pearce 2006). Bei kompensierter Autonomie kann eine Suppressionsszintigrafie zur Detektion durchgeführt werden, das gesunde Schilddrüsengewebe wird exogen blockiert, die autonomen Anteile kommen zur Darstellung.

Therapieziele

Das Therapieziel der Behandlung einer Hyperthyreose ist, die klinischen Symptome zu beheben. Dabei sollen Nebenwirkungen und Komplikationen so gering wie möglich gehalten werden. Eine posttherapeutische Hypothyreose soll den Patienten nicht beeinträchtigen und muss entsprechend therapiert werden.
Die Hyperthyreose hat eine variable Ätiologie und unterschiedliche Manifestationen, damit ergeben sich verschiedene Therapiemöglichkeiten. Eine sinnvolle Therapie einer Hyperthyreose setzt also eine akkurate Diagnose voraus und berücksichtigt krankheits- und patientenspezifische Faktoren. Bei der Behandlung der Hyperthyreose spielen auch die Präferenzen des Patienten eine wichtige Rolle.

Indikationsstellung zur OP und Therapiealternativen

Es existieren drei hauptsächliche Therapieoptionen für die Behandlung einer Hyperthyreose: Thyreostatikatherapie, Radiojodtherapie und die chirurgische Therapie (Tab. 6). Ein besonderer Fokus soll nachfolgend auf die operativen Verfahren gelegt werden.
Tab. 6
Empfehlungen zur thyreostatischen Therapie, Radiojodtherapie und operativen Therapie entsprechend der S1 Leitlinie Radiojodtherapie bei benignen Schilddrüsenerkrankungen (Dietlein et al. 2016)
Indikationen für die thyreostatische Therapie
Indikationen für die Radiojodtherapie
Indikationen für die Operation
M. Basedow:
Geringes Rezidivrisiko (weibliches Geschlecht, Alter >40 Jahre, Schilddrüsenvolumen <40 ml, TRAK <10IU/l nach 6 Monaten der konservativen Therapie)
M. Basedow:
Hohes Rezidivrisiko oder Persistenz der Hyperthyreose nach 6–12 Monaten der thyreostatischen Therapie oder Rezidiv nach konservativer Therapie, insbesondere bei kleiner oder mittelgroßer Struma
M. Basedow:
Hohes Rezidivrisiko, Persistenz der Hyperthyreose nach 6–12 Monaten thyreostatischer Therapie oder Rezidiv nach konservativer Therapie, insbesondere mittelgroßer oder großer Struma, besondere Begleitumstände: Floride endokrine Orbitopathie, Patientinnen mit Kinderwunsch, der zeitlich nicht aufgeschoben werden soll
Relevante Begleiterkrankungen oder Umstände, die gegen eine Radiojodtherapie oder OP sprechen
Schilddrüsenautonomie/Knotenstruma:
Als definitive Therapie bei stoffwechselrelevanter Autonomie
Schilddrüsenautonomie/Knotenstruma:
Kompressionssyndrome, intrathorakale Struma
 
Kein Malignomverdacht
Malignomverdacht
 
Keine großen Zysten
Große Zysten
 
Voroperation an der Schilddrüse
Kinder- und Jugendalter bei Knoten oder nach erfolgloser konservativer Therapie eines M. Basedow
 
Erhöhtes Operationsrisiko (z. B. vorbestehende Rekurrensparese)
Notwendigkeit eines sofortigen Therapieeffekts (schwere Nebenwirkungen der thyreostatischen Therapie, Hyperthyreose in der Schwangerschaft mit hohem Bedarf an Thyreostatika, thyreotoxische Krise)
 
Ablehnung der Operation
Ablehnung der Radiojodtherapie
TRAK Thyreotropin-Rezeptor-Autoantikörper

Thyreostatika

Der erste Behandlungsschritt einer Hyperthyreose ist in der Regel die medikamentöse Therapie. Thyreostatika werden eingeteilt in Thionamide, die über eine Hemmung der Thyreoperoxidase die Schilddrüsenhormonsynthese hemmen, und Perchlorate, die die Aufnahme von Jod in die Thyreozyten inhibieren. Beide Medikamentengruppen können über die reaktive Erhöhung des TSH-Werts und den damit verbundenen Wachstumsreiz eine diffuse Struma bedingen. Perchlorate (Natriumperchlorate) wirken schnell, verfügen aber über eine hohe Nebenwirkungsrate (Gastritiden, Allergien, Lymphadenopathie) und werden vor allem protektiv in Situationen erhöhter Jodbelastung (z. B. intravenöse Kontrastmittelapplikation) verabreicht. Die Thionamide Thiamazol und Carbimazol sind die Medikamente 1. Wahl bei nichtjodinduzierter Hyperthyreose; bei Unverträglichkeit oder in der Schwangerschaft kann Propylthiouracil eingesetzt werden. Da der Wirkungseintritt von Thionamiden erst nach 6–8 Tagen eintritt, ist eine begleitende symptomatische Therapie der Hyperthyreose zu erwägen. Thionamide verfügen über eine potenzielle Hämatotoxizität, die eine Leukopenie bis zur Agranulozytose verursachen kann. Weiterhin können Hepatotoxizität, Arthralgien und Hautreaktionen auftreten. Für die Therapie von autonomen Adenomen und die hyperthyreote Struma kommt bevorzugt die Radiojodtherapie oder Operation zum Einsatz, da eine Remission unter Thyreostatikatherapie kaum zu erwarten ist (van Soestbergen et al. 1992). Im Falle einer hyperthyreoten Knotenstruma werden Thyreostatika verabreicht, um vor definitiver Therapie mit Radiojod oder Operation eine euthyreote Stoffwechsellage herzustellen oder selten als Langzeittherapie, wenn eine definitive Therapie kontraindiziert ist (De Leo et al. 2016). Beim M. Basedow ist nach ca. einjähriger Therapie mit Thyreostatika eine Remission in etwa 50–60 % der Fälle zu erwarten.

Radiojodtherapie

Die Radiojodtherapie mit 131I ist eine definitive Therapie, die als sicher, kostengünstig und in den USA als Therapie der Wahl bei M. Basedow (Burch et al. 2012) gilt und zudem bei Autonomie, latenter Hyperthyreose bei Autonomie, Struma mit funktioneller Autonomie und Rezidivstrumen mit und ohne funktionelle Autonomie indiziert ist (Dietlein et al. 2016). In Europa und Asien werden beim M. Basedow primär Thyreostatika eingesetzt, eine definitive Therapie kommt häufig erst bei Persistenz oder Rezidiv zum Einsatz (Bartalena 2013). Die Radiojodtherapie sollte frühzeitig bei jungen Patienten (<40 Jahre), männlichen Patienten, einem kleinen oder mittleren Schilddrüsenvolumen und TSH-Rezeptor-Antikörpern über 10 U/l erwogen werden. Ein Wirkungseintritt im Sinne einer posttherapeutischen Normalisierung des TSH-Werts tritt nach 3–6 Monaten ein. Eine Volumenreduktion um bis zu 50 % tritt nach 6–12 Monaten ein. Eine stetige Organverkleinerung kann über Jahre fortschreiten. Kontraindikationen sind (geplante) Schwangerschaft, Stillzeit und eine Incompliance, die notwendigen Verhaltensregeln zu befolgen bzw. Quarantäne einzuhalten. Liegt eine Feinnadelpunktion mit follikulärer Neoplasie oder nachgewiesenem Schilddrüsenmalignom vor, ist die Radiojodtherapie ebenfalls kontraindiziert und die chirurgische Therapie empfohlen (Bahn Chair et al. 2011).
Heute widerlegen Daten die frühere Ansicht (Bartalena et al. 1998; Acharya et al. 2008), dass die Radiojodtherapie für eine De-novo-Entwicklung, einen Progress oder eine Aggravierung einer EO verantwortlich sein kann (Chen et al. 2014; Watanabe et al. 2015). Die Radiojodtherapie ist kontraindiziert bei aktiver schwerer endokriner Orbitopathie (Bahn Chair et al. 2011; Ross et al. 2016). Falls bei eine endokrinen Orbitopathie eine Radiojodtherapie erfolgen sollte, sollte dies unter einer prophylaktischen Steroidgabe durchgeführt werden (Bartalena et al. 2008b; Dietlein et al. 2016; Kahaly et al. 2018).

Operative Therapie

Die operative Therapie einer Hyperthyreose gewährleistet eine schnelle und definitive Heilung. Zudem wird eine effektive Volumenreduktion bei großen Strumen erreicht, lokale Beschwerden werden therapiert. Begleitende Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenpathologika können zudem mitbehandelt werden. Hier sind vor allem der Malignitätsausschluss bei suspekten Knoten oder ein koinzidenter Hyperparathyreoidismus zu nennen (Bartalena et al. 2016b; Bartalena 2013). Eine geringe Radiojodaufnahme der Schilddrüse macht die operative Therapie ebenfalls sinnvoll. Ein Strahlenrisiko wird bei der Operation vermieden. Auf der anderen Seite, birgt die chirurgische Therapie anästhesiologische und chirurgische Risiken. Es ist nach Thyreoidektomie, vergleichbar mit der Radiojodtherapie, eine lebenslange Substitutionstherapie mit L-T4 erforderlich, um eine euthyreote Stoffwechsellage zu erhalten. Operation und Radiojodtherapie sind als definitive Therapie und zur Vermeidung einer Rezidivhyperthyreose effektiv (Sundaresh et al. 2013). Ergibt sich im Verlauf der konservativen medikamentösen Primärtherapie des M. Basedow die Indikation zur definitiven Therapie, stehen Operation und Radiojodtherapie zur Verfügung. Absolute und relative Operationsindikationen umfassen u. a. Malignitätsverdacht, Kompressionssymptome, aktive EO, koinzidenten Hyperparathyreoidismus, Schwangerschaft oder die Ablehnung der Radiojodtherapie durch den Patienten (Tab. 7) (S2k-Leitlinie 2015; Dralle und Sekulla 2004; Stalberg et al. 2008; Musholt et al. 2018). Der Verlauf einer bestehenden EO wird durch die Operation nicht negativ beeinflusst. Ein Grund für ein operativen Vorgehen beim M. Basedow kann die häufig berichtete erhöhte Inzidenz von Schilddrüsenkarzinomen sein (Shu et al. 2010; Pazaitou-Panayiotou et al. 2008; Cheng et al. 2013; Staniforth et al. 2016; Aksoy et al. 2020; Dias Lopes et al. 2020). Der M. Basedow wird verursacht von Antikörpern gegen TSH (thyroideastimulierendes Hormon), die an den Thyreotropinrezeptor (TSH-Rezeptor) der Thyreozyten binden und ihn aktivieren (Rapoport et al. 1998). Die Antikörper gegen TSH spielen eine Rolle bei der Ausprägung von Schilddrüsenkarzinomen bei Patienten mit M. Basedow (Belfiore et al. 1990). Auch für andere Arten der Hyperthyreose besteht potenziell ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Schilddrüsenkarzinoms (Pazaitou-Panayiotou et al. 2008). Die operative Therapie einer Hyperthyreose, v. a. des M. Basedow, sollte nach Meinung vieler Experten in Zentren durchgeführt werden, um das Komplikationsrisiko zu minimieren (Sosa et al. 1998, 2008; Kandil et al. 2013). Aktuelle Daten aus Deutschland zeigten eine signifikante Reduktion des postoperativen Hypoparathyreoidismus und der Rekurrenspareserate in Zentren, die mehr als 150 Schilddrüseneingriffe pro Jahr bzw. mehr als 15 Operationen bei M. Basedow pro Jahr durchführten (Maurer et al. 2020).
Tab. 7
Operationsindikationen für die chirurgische Therapie des M. Basedow
Eindeutige Operationsindikation
Relative Operationsindikation
Begründeter Malignitätsverdacht
Mäßiggradige oder große Struma (Volumen <60–80 ml), insbesondere bei gleichzeitigem Vorhandensein von Knoten und mäßiger bis schwerer EO
Kompressionssymptome (Dyspnoe, Stridor, Dysphagie)
Hohes Rezidivrisiko, Persistenz nach 6–12 Monaten thyreostatischer Therapie oder Rezidiv nach konservativer Therapie
Aktive endokrine Orbitopathie nach CAS
 
Gleichzeitiger Hyperparathyreoidismus
 
Bestehender Schwangerschaft oder unaufschiebbarer Kinderwunsch
 
Notwendigkeit eines unmittelbaren Therapieeffekts (schwere Nebenwirkungen oder Unverträglichkeit der thyreostatischen Therapie, Schwangerschaft mit der Notwendigkeit hoher Thyreostatikadosen
 
Dringende Notwendigkeit einer Kontrastmittelgabe (z. B. Koronarangiografie)
 
Ablehnung der Radiojodtherapie durch den Patienten
Ablehnen der Operation durch den/die Patienten/in
CAS clinical activity score
Bei symptomatischen autonomen Knoten und fehlenden Kontraindikationen zur Operation stellt die Operation unabhängig von der Knotengröße eine effektive Behandlungsoption mit niedrigem Risiko dar (S2k-Leitlinie 2015).

Operative Therapie der thyreotoxischen Krise

Untersuchungen aus den letzten 30 Jahren zeigen gute Ergebnisse bezüglich Letalität und Morbidität nach frühzeitiger Schilddrüsenresektion bei thyreotoxischer Krise, obwohl hier schwerkranke Patienten operiert werden, die häufig bereits metabolisch und kardial dekompensiert sind. Der Zeitpunkt der Operation wird teilweise nach Krankheitsstadium und teilweise nach der Zeitspanne nach Symptombeginn oder nach Beginn der thyreostatischen Therapie bezogen (Reichmann et al. 2001). Die operative Therapie kann bei mehrtägig gleichbleibendem Stadium I oder Übergang in Stadium II sinnvoll sein (Röher 1988). Auch eine Operation innerhalb von 12 h nach Diagnose der jodinduzierten thyreotoxischen Krise wird als günstig angesehen (Hehrmann 1996). Es wird auch für die „fast totale“ Resektion bei ersten klinischen Anzeichen plädiert (Hermann et al. 1994). Bezugnehmend auf das Resektionsausmaß werden eine totale Thyreoidektomie oder eine fast otale Resektion als geeignet angesehen. Die Annahme, dass die intraoperative Manipulation an der Schilddrüse die Menge zirkulierenden Thyroxins und Trijodthyronins erhöhe, wurde durch perioperative Messungen der Hormonkinetik nicht bestätigt (Hermann et al. 1994).

Therapiealternative HIFU („high intensity focused ultrasound“)

Das Verfahren des hochintensiven fokussierten Ultraschalls (HIFU) und auch andere lokal ablative Verfahren wie die Laserablation spielen zur Behandlung der Hyperthyreose keine Rolle. Prinzipiell ist ihr Einsatz zur Therapie von autonomen Adenomen möglich (Feldkamp et al. 2020).

Behandlung der Thyreoiditis

Siehe Kap. „Thyreoiditis“

Verfahrenswahl und präoperative Planung

Präoperative Planung

Idealerweise wird präoperativ eine euthyreote oder zumindest latent hyperthyreote Stoffwechsellage durch Vortherapie mit Thyreostatika hergestellt. Dies verhindert eine durch das Operationstrauma ausgelöste thyreotoxische Krise (Bartalena et al. 2016c). Weitere Symptome der Hyperthyreose können ggf. durch einen Betablocker kontrolliert werden. Beim M. Basedow kann eine präoperative Therapie (ca. 10 Tage) mit Jod-Kaliumjodid erwogen werden (Plummern: hohe Jodidgaben hemmen die Jodaufnahme, Hormonsynthese und -ausschüttung, wenige Tage anhaltender Effekt, früher gängig zur präoperativen Behandlung der Hyperthyreose nach Henry Stanley Plummer 1874–1936) (Shinall et al. 2013). Zudem reduziert anorganisches Jod die Durchblutung der Schilddrüse (Erbil et al. 2007). Plummern findet heutzutage so gut wie keine Anwendung mehr (Bartalena et al. 2016b). Jodinduzierte Hyperthyreosen und thyreotoxische Krisen, die trotz konservativer Therapie nicht beherrschbar sind oder hierunter schwerwiegende Nebenwirkungen entwickeln, können eine operative Therapie auch im klinisch hyperthyreotem Zustand erfordern (Hermann et al. 1994). Auch eine hypothyreote Stoffwechsellage durch antithyreoidale Medikation sollte präoperativ vermieden werden, da hiermit Störungen der Hämostase verbunden sein können (Marongiu et al. 2004). Der Ausgleich eines präoperativ bestehenden Vitamin-D-Mangels sollte erwogen werden (Edafe et al. 2014). Eine präoperative Kalziumbestimmung und ggf. Parathormonmessung dient der Erkennung eines koinzidenten Hyperparathyreoidismus.

Verfahrenswahl und Operationstechnik:

Bei symptomatischen autonomen Knoten und fehlenden Kontraindikationen zur Operation stellt die Operation unabhängig von der Knotengröße eine effektive Behandlungsoption mit niedrigem Risiko dar. Das Vorgehen bei unifokaler Autonomie entspricht dem Vorgehen bei Solitärkonten ohne Malignitätsverdacht. Empfohlen wird die Knotenexzision mit Entfernung des umgebenden Randsaumes normalen Schilddrüsengewebes, eine subtotale Lappenresektion oder eine Hemithyreoidektomie (Stalberg et al. 2008; Porterfield et al. 2008; S2k-Leitlinie 2015).
Bei autonomer Knotenstruma oder disseminierter Autonomie sind Indikationen zur Operation Malignitätsverdacht bzw. Malignitätsausschluss, lokale Beschwerden oder eine subklinische bzw. manifeste Hyperthyreose. Bei vollkommen knotig umgewandeltem Schilddrüsengewebe oder multiplen Knoten in beiden Schilddrüsenlappen sollte eine Thyreoidektomie oder fast totale Thyreoidektomie analog zur euthyreoten Knotenstruma angestrebt werden (Stalberg et al. 2008; Porterfield et al. 2008; S2k-Leitlinie 2015).
Die nationale Leitlinie empfiehlt zur operativen Therapie des M. Basedow eine Thyreoidektomie oder fast-totale Thyreoidektomie, da sie insbesondere bei gleichzeitig vorhandener aktiver endokriner Orbitopathie unter immunologischen Gesichtspunkten sowie zur Vermeidung einer Persistenz bzw. eines Rezidivs zu bevorzugen ist (S2k-Leitlinie 2015). Neben der Thyreoidektomie muss auch der Lobus pyramidalis reseziert werden. Die fast totale Resektion ist definiert durch Belassen eines Schilddrüsenrests im Bereich des Berry-Ligaments (Lig. suspensorium glandulae thyroideae) von maximal 1 g auf beiden Seiten (S2k-Leitlinie 2015). Als Vorteil wird die Schonung der oberen Nebenschilddrüse und des N. laryngeus recurrens am Eintritt in den Kehlkopf genannt. Auch eine Schonung der unteren Nebenschilddrüse durch Belassen eines Geweberests hier kann erfolgen.
Eine beidseitige subtotale Resektion (belassener Schilddrüsenrest 2–4 g) wird aufgrund des Risikos einer Rezidivhyperthyreose bei vergleichbaren Komplikationsrisiken wie bei der totalen oder fast totalen Resektion nicht mehr generell empfohlen (Genovese et al. 2013; Guo et al. 2013; Bojic et al. 2015). Zur Verfügung steht prinzipiell auch noch die einseitige Hemithyreoidektomie mit subtotaler Resektion der Gegenseite (Hartley-Dunhill-Operation). Ziel der chirurgischen Therapie sollte eine dauerhafte Therapie der Hyperthyreose mit geringen Komplikationsraten sein.
Am erfolgreichsten und dauerhaft wird die Hyperthyreose durch die Thyreoidektomie behandelt (Genovese et al. 2013; Braczynski et al. 2012; Witte et al. 2000; Jarhult et al. 2005; Guo et al. 2013; Feroci et al. 2014). Daten aus Deutschland spiegeln dies ebenfalls wider, bei über 92 % der Patienten mit M. Basedow erfolgte in den Jahren 2017 und 2018 eine Thyreoidektomie (Bartsch et al. 2019). Die weniger radikalen Operationsverfahren spielen in Deutschland nach aktuellen StuDoQ-Daten der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) keine Rolle zur Therapie des M. Basedow mehr (Bartsch et al. 2019; Maurer et al. 2020).
Der größte Nachteil der Thyreoidektomie gegenüber der subtotalen Resektionsverfahren ist gleichzeitig die schwerwiegendste Komplikation der operativen Therapie des M. Basedow, der postoperative Hypoparathyreoidismus. Die Diagnose M. Basedow ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung eines postoperativen passageren Hypoparathyreoidismus, wobei das Resektionsausmaß, die Präparationstechnik und versehentliche Resektion von Nebenschilddrüsengewebe eine Rolle spielt (Thomusch et al. 2003, 2018; Liu et al. 2015; Bojic et al. 2015). Die fast totale Thyreoidektomie erwies sich hinsichtlich postoperativem passageren (21 % vs. 19 %) und permanenten Hypoparathyreoidismus (2 vs. 5 %), passagerer Rekurrenspareserate (3 % vs. 4 %) und Rezidivhyperthyreose gegenüber der totalen Thyreoidektomie als nicht überlegen. Im Vergleich zur totalen Thyreoidektomie kam es nach fast totaler Resektion signifikant häufiger zu Nachblutungen (3 vs. 0 %) und zur unabsichtlichen Entfernung von Nebenschilddrüsen (13 vs. 3 %) (Maurer et al. 2019). Nach aktueller Datenlage und Berücksichtigung vielen Faktoren ist die Thyreoidektomie die operative Therapie der Wahl bei M. Basedow.
Minimalinvasive (Alesina et al. 2011) oder extrazervikale (Jitpratoom et al. 2016) sowie roboterassistierte (Kwon et al. 2013, 2016; Garstka et al. 2018) Zugänge können auch beim M. Basedow angewandt werden, sofern eine entsprechende Expertise sowohl in der konventionellen Schilddrüsenchirurgie als auch in der endoskopischen und roboterassistierten Chirurgie vorliegt. Die Komplikationsraten hinsichtlich passagerem Hypoparathyreoidismus, passagerer Rekurrensparese und Nachblutung sind vergleichbar. Die Operationszeiten bei den extrazervikalen und/oder roboterassistierten Verfahren war signifikant länger als bei den konventionellen Eingriffen. Es muss allerdings bedacht werden, dass keine Langzeitdaten vor allem hinsichtlich einer Rezidivhyperthyreose existieren.
Intraoperatives Neuromonitoring wird nach aktueller Datenlage in Deutschland bei nahezu allen Eingriffen verwendet (99,4 % der NAR), wobei 77,4 % auf das intermittierende und nur 22 % auf das kontinuierliche Neuromonitoring entfallen (Maurer et al. 2020). Die Anwendung von kontinuierlichem intraoperativem Neuromonitoring bei der operativen Therapie des M. Basedow ist noch nicht ausreichend evaluiert, scheint aber möglicherweise hilfreich zur Reduktion von postoperativen Rekurrensparesen im Vergleich zur Anwendung von intermittierendem Neuromonitoring (2,7 bzw. 3,4 % vs. 3,6 bzw. 4,1 %) (Zhou et al. 2018; Maurer et al. 2020).

Intra- und postoperative Komplikationen

Die häufigste chirurgische Komplikation der operativen Versorgung einer Hyperthyreose ist der postoperative Hypoparathyreoidismus, gefolgt von der Rekurrensparese und Nachblutungen (Kandil et al. 2013). Die postoperative Gesamtkomplikationsrate liegt bei Eingriffen aufgrund eines M. Basedow mit 17,5 % höher als für die benigne Schilddrüsenerkrankungen (13,9 %) und auch für die Schilddrüsenkarzinome (13,2 %) (Kandil et al. 2013). Die operative Therapie des M. Basedow birgt ein höheres Risiko für eine postoperative temporäre Rekurrensparese (4,0–12,3 %) oder eine postoperativen passageren Hypoparathyreoidismus (3,8–20 %) (Feroci et al. 2014; Thomusch et al. 2018; Kwon et al. 2019; Maurer et al. 2019). Auch eine Metaanalyse mit 6681 Patienten belegt ein signifikant erhöhtes Risiko für Basedow-Patienten, an einem passageren postoperativen Hypoparathyreoidismus zu leiden (Edafe et al. 2014). Die Raten für den permanenten Hypoparathyreoidismus werden zwischen 3 und 7 % angegeben (Kwon et al. 2019; Maurer et al. 2019; Thomusch et al. 2018; Feroci et al. 2014).
Die intraoperative Durchblutungsmessung mittels Autofluorenszenzspektroskopie oder Indocyaningrün-Fluoreszenzbildgebung ist potenziell eine Möglichkeit, das Auftreten des postoperativen Hypoparathyreoidismus zu reduzieren (Lang et al. 2017; Lavazza et al. 2016; McWade et al. 2016).
Bezogen auf Volumen-Outcome-Beziehungen lassen sich niedrigere Komplikationsraten hinsichtlich Hypoparathyreoidismus und Rekurrensparese für High-volume-Zentren und High-volume-Chirurgen konstatieren (Kandil et al. 2013; Lorenz et al. 2020; Maurer et al. 2020). Die European Society of Endocrine Surgeons (ESES) empfiehlt für Operationen bei M.-Basedow Chirurgen, die mehr als 50 Schilddrüseneingriffe pro Jahr durchführen. Auch Kliniken, die mehr als 100 Schilddrüseneingriffe pro Jahr durchführen, weisen niedrigere Komplikationsraten auf, wobei sich hier weniger eindeutige Zusammenhänge zeigen als bei der Expertise der Operateure (Lorenz et al. 2020). Deutsche Daten zeigten eine signifikante Reduktion des temporären Hypoparathyreoidismus für Zentren mit mehr als 300 Schilddrüseneingriffen pro Jahr und mehr als 15 Eingriffen bei M. Basedow pro Jahr (Maurer et al. 2020).

Postoperatives Management

Direkt postoperativ oder am ersten postoperativen Tag morgens sollte eine Kalzium- und Parathormonkontrolle erfolgen. Bei erniedrigtem Werten (Kalzium <2,0 mmol/l kombiniert mit Parathormonwerten unter 10 pg/ml) oder hypokalzämieassoziierten Symptomen sollte eine Kalzium- und Kalzitriolsubstitution begonnen werden (S2k-Leitlinie 2015; Musholt et al. 2018).
Die Substitutionstherapie mit Levothyroxin wird postoperativ begonnen. Der TSH-Spiegel wird nach 2–4 Wochen postoperativ gemessen und die Dosierung ggf. angepasst (S2k-Leitlinie 2015; Bahn Chair et al. 2011; Ross et al. 2016; De Leo et al. 2016).

Ergebnisse und Lebensqualität

Die Behandlung der Hyperthyreose hat sich seit Jahrzehnten nicht wesentlich verändert. Es bleibt bei der Entscheidung zwischen medikamentöser Langzeittherapie mit dem Risiko des Rezidivs und Nebenwirkungen und der Entfernung bzw. Zerstörung der Schilddrüse mit konsekutivem Hypothyreoidismus und der Notwendigkeit der lebenslangen Substitution mit Schilddrüsenhormonen.
Thyreostatika beim M. Basedow weisen ein Rezidivrisiko von etwa 50 % auf. Patienten mit Hyperthyreose oder M. Basedow erleben durch die Erkrankungen eine Beeinträchtigung der Lebensqualität im Vergleich zur Normalbevölkerung (Cramon et al. 2016). Auch 6 Monate nach Therapie ist die Lebensqualität generell und auf die Schilddrüsenerkrankung bezogen reduziert, wobei keine Unterschiede zwischen den Therapiemöglichkeiten (medikamentöse, operative Therapie oder Radiojodtherapie) bestanden (Cramon et al. 2016). Eine Langezeitbeobachtung (6–10 Jahre Follow-up) zeigte eine besondere, fortbestehende Beeinträchtigung der organbezogenen und allgemeinen Lebensqualität nach Radiojodtherapie verglichen mit medikamentöser Therapie und Operation (Törring et al. 2019).
Bezüglich des M. Basedow sollte im Rahmen zukünftiger Forschung auf die autoimmunologische Pathologie der Erkrankung ausgerichtet sein. So wäre eine direkte Therapie der zugrunde liegenden Ursache der Hyperthyreose möglich und damit eine konservative, definitive Therapie ohne die Notwendigkeit der operativen Entfernung der Schilddrüse.
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