Chirurgisch relevante Anatomie des gastroösophagealen Übergangs
Die genauen Kenntnisse der anatomischen Gegebenheiten stellen die Grundlage einer jeden chirurgischen Therapie dar. Insbesondere im Bereich des gastroösophagealen Übergangs sind diese anatomischen Besonderheiten von zentraler Relevanz für das Verständnis einer möglichen lymphogenen Metastasierung sowie der sich hieraus ableitenden resektiven Verfahren. Zudem neigen die Tumore des oberen Gastrointestinaltrakts bereits in frühen Stadien zur Ausbildung nodaler Metastasen (Hölscher et al.
2011). An dieser Stelle werden daher die zum weiteren Verständnis notwendigen Zusammenhänge erörtert, ohne dass dies Anspruch auf Vollständigkeit erhebt. Zur weiteren Vertiefung der makroanatomisch/histologischen Befunde sei auf entsprechende Fachliteratur verwiesen.
Im Bereich des unteren Ösophagussphinkters markiert die sog. Z-Linie als Schleimhautgrenze zwischen dem ösophagealen, unverhornten mehrschichtigen Plattenepithel und dem gastralen, sekretorisch aktiven Drüsenepithel den eigentlichen gastroösophagealen Übergang. Der suffiziente Verschluss des Ösophagusausgangs basiert hierbei auf einem komplexen Zusammenspiel verschiedener Faktoren: Zunächst ist hier der (1) sog. angiomuskuläre Verschluss, bestehend aus der zirkulären ösophagealen Wandmuskulatur in Kombination mit submukös verlaufenden Venen, zu nennen. Zusätzlich führt der (2) Durchtritt des Ösophagus durch den Hiatus oesophagus des Diaphragmas zu einer weiteren physiologischen Enge, welche durch Ausbildung des sog. (3) His-Winkels als linkslaterales Abknicken des Ösophagus nochmals verstärkt wird. Darüber hinaus resultiert die enge Lagebeziehung des gastroösophagealen Übergangs zum ihn umgebenden (4) Binde- und Fettgewebe in einer weiteren Verstärkung dieses Verschlussmechanismus.
Die Blutversorgung in dieser Region gestaltet sich folgendermaßen: Der distale Ösophagus wird großteils aus Seitenästen der A. gastrica sinistra versorgt, die nach kranial ziehen, während der venöse Abfluss (im thorakalen Bereich) über die V. azygos bzw. V. hemiazygos sowie (im abdominellen Bereich) über die V. gastrica sinistra erfolgt. Der proximale Magen, unmittelbar distal des gastroösophagealen Übergangs, wird regelhaft über die A. gastrica sinistra ateriell und venös über die V. gastrica sinistra versorgt.
Die Lymphdrainage erfolgt im Bereich des Ösophagus in Abhängigkeit von der Höhenlokalisation
bidirektional. Infrakarinär wird die
Lymphe in Richtung der kleinen Magenkurvatur zum Truncus coeliacus geleitet, suprakarinär erfolgt der Lymphabfluss paraaortal nach kranial. Der (proximale) Magen wird dagegen entlang der großen bzw. kleinen Kurvaturen in die Lymphknoten entlang der Aa. gastrica sinistra, hepatica communis, lienalis, des Truncus coeliacus sowie des Lig. hepadoduodenale drainiert (Gotoda et al.
2000). Diese anatomischen Gegebenheiten verdeutlichen die technischen Herausforderungen an die Chirurgie: In Abhängigkeit von der genauen Tumorlokalisation können Tumoren in diesem Areal entweder lymphogen thorakal und/oder nach abdominell metastasieren. Dies muss bei einer onkologisch-radikalen Resektion bedacht werden.
Klassifikation der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs
Für die Klassifikation der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs hat sich die sog. AEG-Klassifikation nach Siewert
etabliert (Siewert und Stein
1998). Hierbei wird der Tumor entsprechend der Lokalisation des Tumorzentrums im Verhältnis zum gastroösophagealen Übergang klassifiziert:
-
AEG Typ I: Distales Adenokarzinom des Ösophagus, dessen Tumorzentrum im Abstand von 5–1 cm kranial der Z-Linie gelegen ist
-
AEG Typ II: Tatsächliches Karzinom der Kardia mit Tumorzentrum im Bereich von 1 cm kranial bis zu 2 cm kaudal der Z-Linie
-
AEG Typ III: Subkardial gelegenes, proximales
Magenkarzinom mit einem Tumorzentrum zwischen 2–5 cm kaudal der Z-Linie
Wie bereits von den Adenokarzinomen des Ösophagus bekannt, weisen auch die AEG-Tumoren eine männliche Prädominanz auf, wobei diese insbesondere bei den AEG Typ I Tumoren ausgeprägt und bis zu den AEG Typ III deutlich regredient ist (Hölscher et al.
2010).
Im Gegensatz hierzu stuft das alternative Klassifikationssystem nach Nishi
nur Tumoren mit einem Tumorzentrum von 2 cm kranial bis 2 cm kaudal der Z-Linie als Tumoren des gastroösophagealen Übergangs ein (Nishi et al.
1973). Basierend hierauf differenziert die Japanese Esophageal Society insgesamt 5 verschiedene Subtypen im entsprechenden Areal, abhängig von den betroffenen Anteilen ösophagealer bzw. gastraler Mukosa (Japan Esophageal Society
2017).
Im Weiteren wird hier die AEG-Klassifikation verwendet, da dieses System sich im angloamerikanischen und europäischen Raum durchgesetzt hat und weil sie pathophysiologische Unterscheidungen der verschiedenen AEG-Typen zulässt.
Ätiologie der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs
Die Ätiologie der verschiedenen AEG-Tumoren unterscheidet sich hinsichtlich deren Lokalisation:
So ist die vornehmliche Ursache für das Auftreten von Karzinomen des distalen Ösophagus (AEG Typ I) eine weitere dysplastische Veränderung im Bereich einer vorbestehenden Zylinderepithelmetaplasie, dem sog. Barrett-Ösophagus
. Ursächlich hierfür ist wiederum eine Störung der zuvor beschriebenen Mechanismen zur Sicherstellung des unteren Ösophagusverschlusses. Durch das Vorliegen einer Hiatushernie
bzw. einer
Adipositas mit konsekutiv erhöhtem intraabdominellen Druck kommt es zu chronischem, saurem gastroösophagealen Reflux, der wiederum zu einem entsprechenden Remodeling-Vorgang der distalen Ösophagusmukosa führen kann.
Bei AEG-Typ-II-Tumoren spielt der gastroösophageale Reflux nur eine untergeordnete Rolle. Es konnte jedoch demonstriert werden, dass die AEG-Typ-II bis -III-Tumoren eine gewissen Assoziation zum vermehrten Alkoholkonsum, dem Nikotinkonsum, niedrigem Sozialstatus und einer insgesamt schlechten Ernährungssituation (viel rotes Fleisch, geringer Obst-/Gemüsekonsum, hoher Anteil an salzkonservierten Nahrungsmitteln) aufweisen (Hölscher et al.
2010).
Diagnostik und Differenzialdiagnose der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs
Den derzeitigen diagnostischen
Goldstandard zur Diagnose der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs (wie auch sämtlicher anderer Neoplasien des oberen Gastrointestinaltrakts) stellt die
Ösophagogastroduodenoskopie –
ÖGD)
dar. Im Rahmen dieses heutzutage hochauflösenden Verfahrens lassen sich neben klinisch relevanten Fragestellungen wie z. B. die genaue Tumorlokalisation in Bezug auf den gastroösophagealen Übergang (➔ genaue Klassifikation des Befundes) auch die Tumorausdehnung, der Grad einer möglichen Stenose oder die zirkumferente Ausdehnung beurteilen (Hoeppner et al.
2021). Ferner eignet sich die Endoskopie auch zur histologischen Sicherung einer potenziell auffälligen Läsion. Als wenig komplikatives Verfahren eignet sich die ÖGD daher auch ebenso effektiv zur Verlaufsbeurteilung bei Patienten mit Vorläuferläsionen wie der Barrett-Metaplasie (Behrens et al.
2013) und ermöglicht daher die Unterscheidung zu anderen Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie die
gastroösophageale Refluxerkrankung (
GERD)
, der Barrett-Ösophagus oder
ösophageale Motilitätsstörungen wie
Achalasie oder eosinophile Ösophagitis. Neue Zusatzfunktionen wie die Chromoendoskopie (z. B. Narrow band imaging – NBI) oder digitale Vergrößerungen erweitern die Möglichkeiten dieses Verfahrens zunehmend. Interessanterweise lassen sich frühe AEG-Befunde auf diese Weise ebenfalls therapeutisch angehen (hierzu mehr im weiteren Verlauf).
Beim Nachweis eines Karzinoms des gastroösophagealen Übergangs sind jedoch noch weitere diagnostische Maßnahmen für das vollständige Staging der Erkrankung notwendig. Hierzu gehört die Endosonografie (EUS)
oder die Kontrastmittel-unterstützte Computertomografie (CT)
des Thorax und Abdomens. Insbesondere die EUS eignet sich zur Beurteilung der Tiefeninfiltration des Tumors (T-Stadium) sowie des lokoregionären Lymphknotenstatus (N-Stadium), wobei zu bedenken ist, dass solche Phänomene wie die Mikrometastasierung oder der extrakapsuläre Lymphknotenbefall hierdurch nicht abgebildet werden können (Landau et al.
2014; Koelzer et al.
2014; Glickman et al.
1999; Plum et al.
2013). Umgekehrt ist nicht jeder vergrößerter Lymphknoten zwangsläufig malignomsuspekt (Mönig et al.
2002). Die CT-Diagnostik dient der Beurteilung etwaiger lymphogener oder hämatogener Fernmetastasen und somit der Beurteilbarkeit hinsichtlich der Resektabilität. Zusätzliche Bildgebung wie die FDG-Positronenemissionstomografie (PET)
in Kombination mit dem CT ist derzeit noch nicht flächendeckend im Einsatz.
Neben der exakten Beurteilung der Tumorlokalisation und -ausdehnung durch die oben genannte Diagnostik ist jedoch auch die Beurteilung der funktionellen Kapazitäten des Patienten/der Patientin von großer Bedeutung, um die operative Therapie zu evaluieren. Daher sind für die Diagnostik der Erkrankung ebenso die Abklärung der renalen, kardiovaskulären und der pulmonalen Funktion unabdingbar. Erst in der Zusammenschau all dieser Ergebnisse ist die (präoperative) Diagnostik suffizient.
Therapieziele bei der Behandlung von Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs
Wie bei allen malignen Erkrankungen ist das primäre Behandlungsziel bei der Therapie der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs das Erreichen einer vollständigen Tumorresektion unter Reduktion der damit verbundenen Morbidität. Dabei stellen heutzutage auch sog. oligometastasierte Zustände, d. h. das Vorliegen einer metastasierten Erkrankung mit einer begrenzten Anzahl von Tumorabsiedlungen keine Kontraindikation zur operativen Versorgung dar (Chiapponi et al.
2017).
Sollte ein kurativer Therapieansatz jedoch nicht mehr möglich sein, weil eine technische bzw. funktionelle Irresektabilität vorliegt, so ist die Progression und Symptomkontrolle des Befundes anzustreben. Hierzu zählt unter anderem die Sicherstellung/Verbesserung der ösophagogastralen Passage bzw. die Sicherung einer adäquaten Ernährung (enteral (zu bevorzugen) oder parenteral).
Stadienabhängige Therapiealternativen bei der Behandlung von Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs
Hinsichtlich der Indikationsstellung bzw. Diagnostik der AEG-Tumoren sei auf Abschn.
5. verwiesen. Die infrage kommenden Therapieverfahren richten sich nach dem vorliegenden Tumorstadium. Diese Stadieneinteilung ist dazu analog den eigentlichen
Ösophaguskarzinomen folgendermaßen (Tab.
1):
Tab. 1
Staging-Kategorien für Adenokarzinome des Ösophagus und des gastroösophagealen Übergangs (modifiziert nach Rice et al.
2017)
T-Kategorie | |
Tx | Tumor nicht beurteilbar |
T0 | Kein Hinweis auf Primärtumor |
Tis | High-grade Dysplasie (definiert als maligne Zellen, die von einer Basalmembran begrenzt werden) |
T1 | Tumor infiltriert die Lamina propria, Muscularis mucosae oder Submucosa |
T1a (m1–3) | Tumor infiltriert die Lamina propria oder Muscularis mucosae (Tumor infiltriert das obere/mittlere/untere Drittel der Mukosa) |
T1b (sm 1–3) | Tumor infiltriert die Submucosa (Tumor infiltriert das obere/mittlere/untere Drittel der Submukosa) |
T2 | Tumor infiltriert die Muscularis propria |
T3 | Tumor infiltriert die Adventitia |
T4 | Tumor infiltriert angrenzende Strukturen |
T4a | Tumor infiltriert Pleura, Perikard, Vena azygos, Diaphragma oder Peritoneum |
T4b | Tumor infiltriert Strukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea |
N-Kategorie | |
Nx | Regionale Lymphknoten nicht beurteilbar |
N0 | Keine lokale Lymphknotenmetastasierung |
N1 | Metastasen in 1–2 regionalen Lymphknoten |
N2 | Metastasen in 3–6 regionalen Lymphknoten |
N3 | Metastasen in ≥7 regionalen Lymphknoten |
M-Kategorie | |
M0 | Keine distanten Metastasen |
M1 | Distante Metastasen |
G-Kategorie | |
Gx | Differenzierung nicht beurteilbar |
G1 | Gut differenziert, >95 % des Tumors mit Drüsenkonfiguration |
G2 | Moderat differenziert, 50–95 % des Tumors mit Drüsenkonfiguration |
G3 | Schlecht differenziert, <50 % des Tumors mit Drüsenkonfiguration |
Frühkarzinome (pT1)
der AEG-Tumoren qualifizieren prinzipiell zur endoskopischen Intervention im Sinne einer endoskopischen Mukosaresektion (EMR)
bzw. endoskopischen Submukosadissektion (ESD)
. Hierbei ist jedoch zu beachten, dass bereits Frühkarzinome mit Submukosainfiltration (pT1b) erhöhte Raten an lokoregionärer nodaler Metastasierung aufweisen (Hölscher et al.
2011). Ferner gibt es weitere Kontraindikationen für die endoskopische Abtragung, wie etwa die Submukosainfiltration >500 μm, lymphovaskuläre Infiltration (L1, V1) oder G3-/4-Differenzierung (Behrens et al.
2013). Hier sollte dem Patienten die operative Resektion des Befundes mitsamt den angrenzenden Lymphknotenstationen empfohlen werden. Zudem sollte der Patient über die möglichen Risiken der EMR/ESD hinsichtlich solcher Komplikationen wie R1-Resektion, postinterventionelle Stenose, Perforation und konsekutive Notfalloperation aufgeklärt werden. Eigene Daten zeigten in diesem Zusammenhang, dass das Überleben nach endoskopischer Resektion im Vergleich zur Operation nach endoskopischer Intervention vergleichbar war, wobei jedoch höhere Rezidivraten unter den Patienten nach EMR/ESD vorlagen (Plum et al.
2018). Daher ist hier eine engmaschige Surveillance unabdingbar. Zudem kann die Abtragung im Bereich des gastroösophagealen Übergangs technisch sehr anspruchsvoll sein und sollte daher nur in Zentren mit entsprechender Expertise erfolgen.
Bei Patienten mit fortgeschritteneren AEG-Tumoren ist die operative Resektion die Therapie der Wahl. Hier richtet sich die operative Strategie nach der Klassifikation des Tumors entsprechend der AEG-Klassifikation. Dabei werden AEG-Typ-I-Karzinome der Ösophagektomie zugeführt, während AEG-Typ-III-Tumoren mittels Gastrektomie therapiert werden. Hinsichtlich der AEG-Typ-II-Karzinome sind prinzipiell sowohl die Ösophagektomie wie auch die transhiatal erweiterte Gastrektomie möglich. Welches Verfahren dem jeweils anderen überlegen ist, wird derzeit im prospektiven, multizentrisch-prospektiven CARDIA-Trail untersucht (Leers et al.
2020). Bisherige Studien zeigten zwar keinerlei Unterschiede hinsichtlich des Überlebens beim Vergleich der beiden operativen Verfahren, jedoch wurde die
Lebensqualität nach Gastrektomie als besser beurteilt (Haverkamp et al.
2014). Andere Untersuchungen, die allerdings AEG-Typ-I- bis -III-Tumoren betrachteten, zeigten, dass das 5-Jahres-Überleben nach Ösophagektomie besser war (Barbour et al.
2007).
Bei Vorliegen eines lokalen Befunds im Sinne einer pT3-Situation bzw. beim Auftreten nodaler Metastasen (pN+) ist die Durchführung multimodaler Therapiekonzepte sinnvoll, da hierdurch die Langzeitprognose der Patienten verbessert werden kann. Zudem soll ein „Downstaging“ (d. h. ein durch die präoperative Therapiekomponente herbeigeführtes Ansprechen des Tumors) erzielt werden, im Rahmen dessen die Viabilität der Tumorzellen im Primarius, aber auch in möglichen Lymphknotenmetastasen reduziert wird. Verschiedene Scoring-Systeme haben sich etabliert. Für die Adenokarzinome soll hier exemplarisch das
Scoring-System nach Becker genannt werden, da es in Deutschland die größte Verbreitung hat und erst kürzlich nochmals erweitert wurde (Langer et al.
2014):
Regressionsgrad nach Becker:
-
-
1b: subtotale Regression (1–10 % Residualtumor)
-
2: partielle Regression (10–50 % Residualtumor)
-
3: geringe Regression (>50 % Residualtumor)
Für eben diese modernen multimodalen Therapiekonzepte haben sich derweil 2 Therapieformen etabliert: Die neoadjuvante Radiochemotherapie
analog CROSS (41,4 Gy plus Carboplatin/Paclitaxel) versus die perioperative Chemotherapie
analog FLOT (5-FU, Leukovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) (van Hagen et al.
2012; Al-Batran et al.
2008). Hierbei werden AEG-Typ-I-Patienten ohne Fernmetastasen (als „distale Ösophaguskarzinome“) eher der Radiochemotherapie zugeführt, während AEG-Typ-I-Patienten mit Fernmetastasen sowie AEGTyp-III-Patienten (als „proximale Magenkarzinome“) vermehrt der perioperativen Chemotherapie unterzogen werden. Für Patienten mit AEG-Typ-II-Tumoren gibt es hingegen keine einheitliche Empfehlung, welche Therapievariante zu wählen ist. Es ist jedoch zu beachten, dass heutzutage immer noch etwa 1/3 der Patienten keinerlei Therapieansprechen auf diese Behandlungsmethoden aufweisen und als „Non-Responder“ klassifiziert werden (den Bakker et al.
2017; Ronellenfitsch et al.
2016). Im Anschluss an die Vorbehandlung werden die Patienten den oben genannten operativen Verfahren zugeführt. Welches der beiden Konzepte die besseren prognostischen Resultate erzielt, ist diskutiert. Hierzu wird die nun fertig rekrutierte, prospektiv-multizentrische ESOPEC-Studie hoffentlich Rückschlüsse ermöglichen (Hoeppner et al.
2016).
Gemäß den derzeitigen Therapiestandards erfolgt bei disseminiert metastasierten oder funktionell inoperablen Patienten die Therapie im Sinne einer definitiven Radiochemotherapie. Bei unzureichendem Therapieansprechen kann hier der Versuch einer sog. Salvage-Resektion unternommen werden, wenngleich diese mit einer höheren Morbidität und Mortalität des Patienten verbunden ist (Markar et al.
2014). Ebenso hat sich im palliativen Therapiesetting bei
ERBB2-positiven (einer Rezeptor-Tyrosinkinase) AEG-Tumoren die Kombinationstherapie aus dem zytotoxischem
Antikörper Trastuzumab plus Chemotherapie etabliert (Bang et al.
2010). Im Zeitalter der Immuntherapie erbrachte die Kombination hieraus mit einer zusätzlichen
PD-L1-Blockade mittels Pembrolizumab eine nochmalige Verbesserung der Patientenprognose (Shah et al.
2019; Janjigian et al.
2020). Zudem wurde nun die simultane Antikörper-vermittelte
VEGF/
ERBB2-Blockade mittels Ramucirumab dank der Ergebnisse verschiedener Studien (RAINFALL; RAINBOW; REGARD) als Zweitlinientherapie für metastasierte AEG-Tumoren zugelassen (Fuchs et al.
2014,
2019; Wilke et al.
2014).
Operative Verfahren bei der Behandlung von Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs
Wie bereits zuvor in Abschn.
7 angeklungen, bestimmt die genaue Lokalisation der Karzinome des gastroösophagealen Übergangs die zu wählende Strategie zur chirurgischen Resektion. Bei allen 3 Typen der AEG-Tumoren ist hierbei zu beachten, dass es zu sog.
skip metastases kommen kann, d. h., dass ferner gelegene Lymphknoten (und nicht unbedingt die unmittelbar an den jeweiligen Tumor angrenzenden Lymphknoten) metastatisch verändert sein können.
Bei Tumoren, die dem
AEG Typ I entsprechen, ist die operative Versorgung der Wahl die
Ösophagektomie mit zugehöriger 2-Feld-Lymphadenektomie. Hierbei werden intrathorakal die paraösophagealen, parabronchialen und carinären Lymphknoten sowie intraabdominell die im Bereich des Truncus coeliacus und der kleinen Kurvatur gelegenen Lymphknoten mitreseziert. In spezialisierten Zentren wird die Lymphadenektomie noch um die sog. 3-Feld-Lymphadenektomie erweitert. Hier werden zusätzlich die zervikalen Lymphknoten entlang des N. laryngeus recurrens mitentfernt. Die dabei mögliche Verletzung des Nervs mit konsekutiver Stimmbandparese ist eine die postoperative Morbidität nicht unwesentlich beeinflussende Komplikation der Operation (Kauff et al.
2019). Standardmäßig kann bei AEG-Typ-I-Tumoren die sog. Ivor-Lewis-Ösophagektomie mit intrathorakaler Anastomose erfolgen, eine zervikale Anastomose (gemäß der McKoewn-Ösophagektomie) ist nicht notwendig. Die favorisierte Rekonstruktion ist dabei die Ösophagogastrostomie, da sie die ursprüngliche Physiologie am ehesten widerspiegelt.
AEG-Typ-III-Tumoren qualifizieren dagegen zur Durchführung einer sog.
transhiatal erweiterten Gastrektomie. Abhängig von der genauen subkardialen Lokalisation (Vorderwand vs. Hinterwand sowie große vs. kleine Kurvatur) können verschiedene Lymphknotenstationen intraabdominal affektiert werden. Daher gehört die D2-Lymphadenektomie zur standardisierten radikal-chirurgischen Resektion (Kauff et al.
2019). Gemäß der japanischen Klassifikation werden hierbei die Lymphknotenkompartimente folgendermaßen zusammengefasst: Die D1-Lymphadenektomie umfasst dabei die Kompartimente 1–6, während die D2-Lymphadenektomie die Lymphknotenkompartimente 7–11 beinhaltet. Die Rekonstruktion erfolgt zumeist mittels Roux-Y-Rekonstruktion innerhalb einer End-zu-Seit-Ösophagojejunostomie zur Wiederherstellung der Speisebreipassage, mit zusätzlicher Y-Anastomose einer hochgezogenen Jejunumschlinge an den blind-verschlossenen Duodenalstumpf zur Ableitung des Pankreassekrets und der
Galle in Seit-zu-Seit-Technik.
Die
AEG-Typ-II-Tumoren stellen den Chirurgen/die Chirurgin vor besondere Herausforderungen. Wie aus Abschn.
1. hervorgegangen, können diese Tumoren sowohl nach mediastinal wie auch nach abdominell nodal metastasieren. Daher können diese Tumoren sowohl mittels
subtotaler thorakoabdominaler Ösophagektomie (analog der Typ I) als auch mittels
transhiatal erweiterter Gastrektomie (analog der Typ III) reseziert werden. Welches operative Verfahren hier überlegen ist und daher favorisiert werden sollte, bleibt bisher unklar. Diese Fragestellung soll nun die CARDIA-Studie klären, die europaweit prospektiv an High-volume-Centern für Malignome des oberen Gastrointestinaltraktes initiiert wurde (Leers et al.
2020). Um eine entsprechende Vergleichbarkeit zu erzielen, werden innerhalb dieser Studie alle Patienten mit fortgeschrittenen AEG Typ II zunächst analog dem FLOT-Protokoll vorbehandelt. Anschließend erfolgt die Randomisierung zur operativen Versorgung, die entweder als Ivor-Lewis-Ösophagektomie
oder transhiatal erweiterte Gastrektomie durchgeführt wird. Studienziele sind das postoperative Überleben (primärer Endpunkt), die postoperative Komplikationsrate,
Lebensqualität und Kosteneffizienz (sekundäre Endpunkte).
In der jüngsten Vergangenheit konnten infolge der Weiterentwicklung operativer Techniken die oben dargestellten Verfahren zunehmend minimalisiert werden. In diesem Sinne wird der Großteil dieser Operationen nicht mehr offen-chirurgisch, sondern stattdessen im Sinne von Hybridverfahren (Voron et al.
2019; Mariette et al.
2019; Scarpa et al.
2016; Allaix et al.
2016) (am Beispiel der Hybrid-Ösophagektomie, bei der die abdominelle Gastrolyse und Lymphadenektomie laparoskopisch erfolgt und die thorakale Resektion/Rekonstruktion offen-chirurgisch erfolgt) oder gar vollständig minimal-invasiv (teil robotisch) durchgeführt (Low et al.
2019; Babic et al.
2021; Guerrini et al.
2020; Best et al.
2016).
Intra- und postoperative Komplikationen sowie postoperatives Management bei der Behandlung von Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs
Durch die voranschreitende Minimalisierung der oben in Abschn.
8. aufgelisteten Verfahren konnte bei erhaltener onkologischer Radikalität des Eingriffs dennoch eine deutliche Reduktion der intraoperativen Morbidität (etwa durch reduzierte Zugangstraumen usw.) erzielt werden, dennoch treten auch heutzutage immer noch intra- bzw.
postoperative Komplikationen auf. Durch die Verlagerung der Eingriffe an Zentren mit entsprechender Expertise kann diese Komplikationsrate jedoch auf ca. 5 % gesenkt werden (Low et al.
2019; Markar et al.
2015). Generell wird zwischen chirurgischen Komplikationen, wie dem Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz
, einer Interponatnekrose
, möglichen Affektionen des N. laryneus recurrens, einer Lymphleckage bis zum
Chylothorax, einem Enterothorax
, der Fistelbildung (z. B. bronchoösophageale Fisteln), Blutungskomplikationen oder Wundinfektionen, einerseits und nicht-chirurgischen Komplikationen, wie kardiovaskuläre bzw. thrombembolische Ereignisse (
Herzrhythmusstörungen, Apoplex, Myokardinfakt), pulmonale Funktionsstörungen (Oxygenierungsstörungen,
Pneumonien), dem Auftreten einer
Sepsis oder dem postoperativen
Delir, unterschieden. Diese sollten standardisiert gemäß der sog.
Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG)
erfasst (Low et al.
2015) und nach der Clavien-Dindo-Klassifikation kategorisiert werden (Low et al.
2015; van der Werf et al.
2019). Ferner lassen sich durch eine ausführliche Anamnese und die entsprechende Diagnostik (vgl. Abschn.
5) mögliche Risikopatienten bereits im Vorfeld identifizieren. Hierzu zählen etwa Patienten/Patientinnen mit vorbestehender pulmonaler oder kardiovaskulärer Erkrankung, dem Vorliegen eines
Diabetes mellitus (auch noch nicht insulinpflichtig), einer Störung der renalen oder hepatischen Funktion oder vorangeschrittenem Alter.
Insbesondere bei der operativen Resektion von AEG-Typ-I- und -II-Tumoren mittels transthorakaler Ösophagektomie kann es infolge der notwendigen Ein-Lungen-Ventilation mit dem Kollaps des rechten Lungenlappens postoperativ zu einer erhöhten Rate an pulmonalen Komplikationen im Sinne einer
Pneumonie oder therapierefraktären Dystelektase
/Atelektase
im Vergleich zur transhiatal erweiterten Gastrektomie kommen.
Die postoperative Anastomoseninsuffizienz kann infolge der Verlagerung solcher Eingriffe an spezialisierte Zentren bei ca. 11,4 % der Patienten beobachtet werden (Low et al.
2019). Zumeist kann diese durch endoskopisch-interventionelle Verfahren, wie die temporäre Stent- bzw. EndoVAC-Implantation bei gleichzeitiger
Nüchternheit, zur Ausheilung gebracht werden (Plum et al.
2019; Berlth et al.
2019). Selten ist die operative Revision mit Neuanlage der Anastomose notwendig. Unbehandelt kann diese Komplikation in einer
Mediastinitis mit ca. 50 % Letalität gipfeln. Ähnlich verhält es sich bei der Interponatnekrose. Hier kann neben der Resektion des nekrotischen Areals ggf. die primäre Reanastomosierung oder aber die links-zervikale Ausleitung des proximalen Ösophagus erfolgen.
Eine weitere Komplikation nach einer transhiatal erweiterten Gastrektomie bei AEG-Typ-II- bis -III-Tumoren kann die Insuffizienz des Duodenalstumpfs sein, die sich meist über langwierige, konsequente externe Drainierung ebenfalls zur Ausheilung bringen lässt.
Durch moderne
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Programme kann zudem das Auftreten
postoperativer Komplikationen etwa durch intraoperativ moderates Volumenmanagement, lungenprotektive
Beatmung, frühe Extubation, postoperativ zügigen Zug der verbliebenen Drainagen, raschen Kostaufbau und Mobilisation, suffiziente Analgetikatherapie und schnelle Diagnostik bei Auffälligkeiten nochmalig gesenkt werden (Maus et al.
2016).
Als Konsequenz der operativen Verfahren können sich infolge der veränderten Anatomie/Physiologie unterschiedliche Beschwerdebilder entwickeln. Etwa 10–50 % der Patienten entwickeln nach der Ösophagektomie funktionelle Störungen nach dem Magenhochzug im Sinne eines sog. Delayed gastric emptying
(Akkerman et al.
2014), welche einer endoskopischen Pylorusdilatation
bedürfen können (Maus et al.
2016). Demgegenüber können als Folgezustand bei Patienten nach transhiatal erweiterter Gastrektomie infolge der Rekonstruktion ein sog.
Dumping-Syndrom (Früh- versus Spät-Dumping), ein Schlingensyndrom (
Efferent-Loop-Syndrom beim Abknicken der abführenden Schlinge bzw.
Afferent/Blind-Loop-Syndrom bei zu langem blindem Schenkel), das Postvagotomie-Syndrom oder eine relative exokrine Pankreasinsuffizienz auftreten. Diesen kann durch eine Veränderung der Ernährungsgewohnheiten, bzw. durch Substitution exogener Pankreasenzyme begegnet werden.
Ergebnisse und Lebensqualität bei der Behandlung von Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs
Karzinome des gastroösophagealen Übergangs haben auch heutzutage noch in Abhängigkeit vom Stadium zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eine limitierte Prognose. Wird die Erkrankung frühzeitig entdeckt (pT1-Tumore), so ist bei entsprechender unmittelbarer endoskopischer wie auch operativer Resektion eine beinahe normale Prognose zu erreichen (Plum et al.
2018). Bei den meisten Betroffenen wird die Neoplasie jedoch erst infolge der unspezifischen Symptomatik (vgl. Abschn.
4) in einem lokal fortgeschritteneren Stadium identifiziert, was wiederum eine deutliche Verschlechterung hinsichtlich der Überlebensprognose zur Folge hat, sodass nach 5 Jahren etwa nur noch 15–20 % leben (Rustgi und El-Serag
2014; DeSantis et al.
2014; Coleman et al.
2018). Trotz der modernen multimodalen onkologischen Therapien konnte dies bisher nicht wesentlich verbessert werden und ca. 1/3 der Patienten zeigt keinerlei Ansprechen auf die derzeit zur Verfügung stehenden Therapiekonzepte.
Interessanterweise konnte gezeigt werden, dass Patienten nach stattgefundener Gastrektomie eine bessere postoperative
Lebensqualität schilderten als solche Patienten nach Ösophagektomie mit Rekonstruktion mittels Magenhochzug (Fuchs et al.
2016). Neben der grundsätzlichen physischen Leistungsfähigkeit wurden etwaige Symptome wie postoperative Dyspnoe oder das Auftreten eines Refluxes nach der Gastrektomie als weniger ausgeprägt beschrieben. Auch unter diesem Aspekt können wir auf die Ergebnisse des CARDIA-Trials gespannt sein, könnte dies bei gleichwertigen onkologischen Ergebnissen doch einen nicht unwesentlichen Faktor zur Wahl einer chirurgisch-onkologischen Strategie beim AEG-Typ-II-Tumor darstellen.