Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Peter Langer

Nebennierenmetastasen

Unter den Raumforderungen der Nebennieren (NN) sind Metastasen nach den benignen nichtfunktionellen Adenomen am zweithäufigsten (Uberoi J, Munver R (2009) Curr Urol Rep 10(1):67–72 ; Sancho JJ, Triponez F, Montet X, Sitges-Serra A (2012) Langenbecks Arch Surg 397:179–194). Die diagnostische Abklärung lehnt sich stark an die der Inzidentalome an. Gerade Patienten in gutem Allgemeinzustand, mit wenig Komorbidität, metachronen Metastasen und langem krankheitsfreien Intervall zwischen Therapie der zugrunde liegenden Tumorerkrankung und Auftreten der NN-Metastase können von einer Adrenalektomie profitieren.
Die Indikation zur Adrenalektomie sollte in diesem Kontext immer in einem interdisziplinären Tumorboard gestellt werden. Die Adrenalektomie sollte minimalinvasiv (laparoskopisch, retroperitoneoskopisch, robotisch-assistiert etc.) erfolgen. Nur in Ausnahmefällen ist wegen einer NN-Metastase eine offene Adrenalektomie gerechtfertigt.

Epidemiologie und klinische Symptomatologie

Metastasen der Nebennieren (NN) sind nahezu immer symptomlos, es sei denn, sie haben eine solche Größe erreicht, dass sie durch den raumfordernden Aspekt Beschwerden verursachen.
Im täglichen klinischen Alltag sind folgende Konstellationen möglich:
a)
Die Raumforderungen (RF) der NN wird im Rahmen der Nachsorge einer bereits behandelten malignen Erkrankung identifiziert
 
b)
Ein verdächtiger Befund der NN fällt beim initialen Staging eines Tumorleidens auf
 
c)
Es liegt bisher kein Anhalt für ein Tumorleiden vor und die Diagnose der NN-Metastase wird im Rahmen der Abklärung eines Inzidentaloms gestellt
 
In Autopsiestudien wird die Häufigkeit von NN-Metastasen mit 10–27 % angegeben (Abrams et al. 1950; Bullock und Hirst 1953). Andererseits sind ca. 48 % der NN-RF bei Patienten mit maligner Erkrankung benigne „Inzidentalome“, meistens klinisch unbedeutende nichtfunktionelle Adenome (Lenert et al. 2001).
Metastasen von nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen (NSCLC) und Mammakarzinomen sind in den meisten Arbeiten am häufigsten, aber auch Melanome, hepatozelluläre und Nierenzellkarzinome gehen häufig mit NN-Metastasen einher (Lumb und Mackenzie 1959; Sancho et al. 2012) (Abb. 1). Daten aus Hongkong aus dem Jahre 2002 zeigten einen hohen Anteil von Leber- und gastroösophagealen Karzinomen unter den Primärtumoren, während Metastasen von Mammakarzinomen hier kaum vertreten waren (Lam und Lo 2002). NN-Metastasen von NSCLC sind häufig bilateral (Kocijancic et al. 2003).
Daraus folgt, dass das mögliche Vorliegen einer NN-Metastase bei einem Patienten mit einer Tumoranamnese überprüft werden sollte, wenn die Nebennierenläsion nicht die bildgebenden Charakteristika eines Nebennierenrindenadenoms erfüllt.

Diagnostik und Differenzialdiagnostik

Die funktionelle Diagnostik sollte sich an der Abklärung des Inzidentaloms orientieren (siehe auch dort). Im Falle bilateraler RF ist die Abklärung einer NN-Insuffizienz sinnvoll (Sancho et al. 2012).
Zur Klärung der Dignität sind Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) und Positronenemissionstomografie(PET)-CT geeignete bildgebende Verfahren (Sancho et al. 2012). Dabei steht die Differenzierung zwischen benignem NN-Adenom und Metastase im Vordergrund. Neben morphologischen Kriterien spielen dabei Kriterien wie Fettgehalt, Kontrastmittelverhalten und metabolische Aktivität eine Rolle.
Vergleiche der historischen patientenindividuellen Bildgebung spielen eine wichtige Rolle in der Abschätzung der Wachstumsdynamik der identifizierten RF und erlauben Rückschlüsse auf die Dignität. Der Fettgehalt der Läsion ist ein wichtiges Kriterium zur Unterscheidung Adenom versus Metastase, da ca. 70 % der NN-Rindenadenome fettreich sind. Im Gegensatz hierzu weisen maligne RF nur einen geringen Fettgehalt auf (Caoili et al. 2002; Korobkin et al. 1996; Song et al. 2008). Zusätzlich zum Fettgehalt wird in der CT das „Kontrastmittel-Wash-out-Verhalten“ herangezogen, um Adenome von malignen RF zu unterscheiden. Dabei hat ein „Kontrast-Wash-out“ über 40 % eine 96 %-ige Sensitivität und annähernd 100 %-ige Spezifität (Caoili et al. 2002). Ein modernes Verfahren zur Unterscheidung bietet die sogenannte „dual-source dual-energy computed tomography“ (DECT). Auch hier zeigten adrenale Adenome signifikante Unterschiede bei der sogenannten Joddichte („iodine density“) und den Fettanteilen („fat fraction values“) (Martin et al. 2018). Die hohe metabolische Aktivität potenzieller NN-Metastasen erlaubt eine Differenzierung von den metabolisch wenig aktiven benignen Adenomen in der PET. Die Verbindung von PET und CT in der PET-CT erlaubt die Kombination der bereits erwähnten Unterscheidungskriterien der CT (Kontrastmittel-Wash-out-Verhalten, Fettgehalt) mit der Messung der metabolischen Aktivität. Außerdem bietet die PET-CT die Möglichkeit der Evaluation des gesamten Körpers hinsichtlich möglicher weiterer Metastasierungsorte mit Ausnahme des Schädels. Eine zusätzliche Schädel-/Hirndiagnostik, beispielsweise mittels eines MRT, sollte deshalb, insbesondere beim NSCLC, immer erfolgen. Die PET-CT wird deshalb mittlerweile als die bildgebende Diagnostik der ersten Wahl angesehen (Sancho et al. 2012).
Die perkutane Biopsie (in der Regel CT- oder sonografiegesteuert) ist ein gutes Hilfsmittel zur genauen Diagnosestellung bei unklaren Fällen. Im Falle des negativen Ergebnisses schließt das Vorhandensein von NN-Gewebe in der Probe eine NN-Metastase weitgehend aus. Bestätigt sich die Diagnose der NN-Metastase, kann in Anhängigkeit von Tumorentität und Ausbreitung das weitere Vorgehen geplant werden. Vor der Punktion sollte ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden.

Therapieziele, Indikationsstellung und Therapiealternativen

Es liegt keine Level-A-Evidenz vor, ob durch die Resektion von NN-Metastasen ein besseres onkologisches Outcome erreicht wird. Dies bleibt in den meisten Fällen unklar (Sancho et al. 2012). Die Indikation zur Resektion von NN-Metastasen sollte deshalb immer in einem interdisziplinären Tumorboard gestellt werden. Allerdings wurde die Adrenalektomie als unabhängiger prognostischer Faktor in Studien mit unterschiedlichen Primärtumoren identifiziert; dies legt nahe, dass die Resektion der NN-Metastasen in ausgewählten Fällen einen positiven Effekt auf das Gesamtüberleben haben kann (Muth et al. 2010). Patienten können, je nach Tumorentität, von der Resektion solitärer Metastasen profitieren. Dabei können 5-Jahres-Überlebensraten von 20–45 % erzielt und bei bis zu 25 % der Fälle kann ein krankheitsfreies Überleben von 5 Jahren erreicht werden (Luketich und Burt 1996; Heniford et al. 1999; Ayabe et al. 1995; Duh 2003). Im Hinblick auf die Histologie des Primärtumors haben Patienten mit einem Adenokarzinom eine signifikant höhere Überlebensrate (Muth et al. 2010; Lo et al. 1996). Des Weiteren spielt das krankheitsfreie Intervall („disease free intervall“ = DFI) zwischen Diagnosestellung des Primärtumors und Diagnose der NN-Metastase eine Rolle für die Prognose. Patienten mit metachronen Metastasen haben eine deutlich bessere Prognose verglichen mit denen mit synchronen Metastasen (Muth et al. 2010). Speziell für das NSCLC konnte gezeigt werden, dass ein DFI >6 Monaten mit einem verbesserten Langzeitüberleben einhergeht und dementsprechend in diesen Fällen eine Resektion gerechtfertigt ist (Muth et al. 2010; Pfannschmidt et al. 2005; Mercier et al. 2005). Faktoren, welche bei der Indikationsstellung zur Resektion von NN-Metastasen bedacht werden sollten bzw. diese positiv beeinflussen können, sind (Sancho et al. 2012):
  • Die extraadrenale Tumorerkrankung ist erfolgreich behandelt bzw. kontrolliert.
  • Es liegt eine isolierte adrenale Metastasierung vor.
  • Die adrenale Erkrankung ist funktionell adäquat diagnostiziert bzw. abgeklärt.
  • Bildgebung und/oder perkutane Biopsie beweisen die adrenale Metastasierung bzw. lassen an dieser wenig Zweifel.
  • Das krankheitsfreie Intervall (DFI) ist größer als 6 Monate bzw. es liegt eine metachrone Metastasierung vor.
  • Der Allgemeinzustand des Patienten rechtfertigt eine Resektion.
  • Die Histologie des Primärtumors entsprach einem Adenokarzinom.

Verfahrenswahl und operative Technik

Die Operation muss gewährleisten, dass der Tumor komplett und ohne Verletzung seiner Kapsel entfernt wird (Glenn et al. 2016). Dies sollte in aller Regel minimalinvasiv erfolgen (laparoskopisch, retroperitoneoskopisch, robotisch-assistiert). Mehrere Studien haben gezeigt, dass das minimal-invasive Vorgehen aus onkologischer Sicht dem offenen Vorgehen nicht unterlegen ist. Außerdem konnte gezeigt werden, dass die Vorteile des minimal-invasiven Vorgehens (weniger Blutverlust, kürzerer Krankenhaus-Aufenthalt) auch für diese Indikation vorliegen und sogenannte Port-site-Metastasen nicht auftreten (Arenas et al. 2014; Strong et al. 2007; Weyhe et al. 2007; Saraiva et al. 2003). Ein Beispiel gibt Abb. 1. Ein offenes Vorgehen sollte demzufolge den wenigen Fällen vorbehalten bleiben, bei denen es Hinweise für eine lokale Infiltration gibt oder wenn der Tumor eine gewisse Größe (beispielsweise 10 cm) überschreitet. Zu diesem Thema (Einschränkungen des minimalinvasiven Vorgehens abhängig von der Tumorgröße) gibt es keinerlei Daten. Vielmehr hängt dies von der Erfahrung und Expertise des Operateurs ab. Wenn ein Chirurg viele (ca. >50/Jahr) minimalinvasive Adrenalektomien vornimmt und dies ein Routineeingriff in der Klinik ist, so können auch große Metastasen (> 10 cm) minimalinvasiv operiert werden.
Kontraindikation für ein laparoskopisches Vorgehen sind ausgeprägte Verwachsungen nach Voroperationen, wobei immer eine Probelaparoskopie mit dem entsprechenden „Escape-Szenario“ im Hintergrund erfolgen kann. Oft ist die laparoskopische Operation trotz mehrfacher abdomineller Voroperationen möglich (siehe auch Abb. 1b).

Therapiealternativen

Die Radiofrequenzablation ist eine weitere Therapieoption vor allem bei inoperablen Patienten. Der Therapieerfolg wird durch Rückgang des Kontrast-Enhancements in der CT dokumentiert. In Studien traten keine Rezidive auf und es konnte eine gute lokale Kontrolle erreicht werden (Mayo-Smith und Dupuy 2004; Carrafiello et al. 2008; Mouracade et al. 2009; Wood et al. 2003; Zhou et al. 2018). Eine weitere Alternative bei Inoperabilität könnte die stereotaktische Bestrahlung darstellen. Eine jüngst veröffentliche Metaanalyse von 39 Studien mit 1006 Patienten zeigte ebenfalls gute Raten lokaler Kontrolle bei kaum vorhandener Toxizität (Chen et al. 2020).
Zu anderen lokalen Verfahren wie Äthanolinjektion, ultraschallgesteuerter Mikrowelle, Kryoablation u. a. liegen keine Daten vor.

Komplikationen/Perioperatives Management/Nachsorge

Diese unterscheiden sich nicht von denen bei Operationen der Nebenniere wegen nebenniereneigener Tumoren.
Eine beidseitige Adrenalektomie aufgrund von Metastasen sollte allerdings besonders gründlich indiziert und überdacht werden. Rechtfertigt der nicht sichere positive onkologische Effekt der Operation wirklich die Einschränkung der Lebensqualität durch den dann notwendigen ständigen Ersatz der Nebennierenfunktion? Patienten, bei denen eine beidseitige Adrenalektomie erfolgte, benötigen einen Notfallausweis für Adrenalektomierte.
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