Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Elias Karakas und Elisabeth Maurer

Operationstechnik: Alternative Zugangswege zur Schilddrüse (MIVAT, ABBA, TRAT, TOETVA)

In der Schilddrüsenchirurgie wurden in den letzten 20 Jahren verschiedene alternative zervikale minimalinvasive und extrazervikale endoskopische Zugänge entwickelt. Ziel aller alternativen Zugangsverfahren ist eine Optimierung des kosmetischen Ergebnisses.
Die alternativen Operationszugänge zur Schilddrüse lassen sich in zervikale und extrazervikale bzw. transorale Verfahren einteilen. Während einige dieser Techniken die Minimierung des zervikalen Zugangs zum Ziel haben, wird bei den extrazervikalen Zugängen eine Narbe am Hals gänzlich vermieden.
Das am besten evaluierte zervikale Verfahren ist die minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie (MIVAT). Zu den etablierten extrazervikalen Techniken gehören der „axillobilateral brest approach“ (ABBA), die transaxilläre roboterassistierte Thyreoidektomie (TRAT) sowie der transorale Zugang („transoal endoscopic thyroidectomy vestibular approach“, TOETVA).
Eine entsprechende Erfahrung in der traditionellen Schilddrüsenchirurgie und eine geeignete Patientenselektion unter Beachtung von Schilddrüsenvolumina und zugrunde liegender Pathologie sind unabdingbare Voraussetzungen für Anwendung alternativer Zugangswege.

Einleitung

In der Schilddrüsenchirurgie wurden in den letzten 20 Jahren verschiedene alternative zervikale minimalinvasive (teils endoskopisch assistierte) und extrazervikale endoskopische (teils roboterassistierte) Zugänge entwickelt (Tab. 1). Ziel aller alternativer Zugangsverfahren ist eine Optimierung des kosmetischen Ergebnisses. Das chirurgische Ergebnis muss hierbei dem des Goldstandards, der Operation über einen Kocher-Kragenschnitt, entsprechen. Während in asiatischen Ländern die extrazervikalen Zugänge zur Schilddrüse aus kulturellen und kosmetischen Gründen großen Anklang finden, ist in Europa der Kocher-Kragenschnitt weiterhin der gebräuchlichste Zugang in der Schilddrüsenchirurgie. Im deutschen prospektiven StuDoQ-Schilddrüsenregister wurden in 15 Monaten nahezu 13.000 Schilddrüseneingriffe von 83 Kliniken erfasst, allerdings nur 3 Operationen mit ABBA („axillobilateral breast approach“) und 14 roboterassistierte Eingriffe an jeweils einer Klinik. Die alternativen Zugänge machten 0,01 % der Schilddrüseneingriffe aus gegenüber 97,8 % konventionellen Eingriffen und 2,2 % minimalinvasiven videoassistierten Schilddrüsenresektionen (Bartsch et al. 2019).
Tab. 1
Chronologie der Einführung endoskopischer und roboterassistierter Verfahren in der Schilddrüsenchirurgie
Jahr
Operationsmethode
Erstbeschreiber
1998
MIVAT (mit Gasinsufflation)
Miccoli
1999
MIVAT (ohne Gasinsufflation)
Bellantone
2001
Transaxillärer Zugang
Ikeda
2003
Axillobilateral Breast Approach (ABBA)
Shimazu
2007
Transaxillärer roboterassistierter Zugang
Kang
2008
Transoraler endoskopischer Zugang
Witzel
2010
Transoraler roboterassistierter Zugang
Richmon
2016
Transorale endoskopische Thyreodektomie über einen vestibulären Zugang (TOETVA)
Anuwong
MIVAT: Minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie
Die alternativen Operationszugänge zur Schilddrüse lassen sich in zervikale minimalinvasive, extrazervikale endoskopische (roboterassistierte) und transorale Verfahren einteilen. Während einige dieser Techniken die Minimierung des zervikalen Zugangs zum Ziel haben, wird bei den sogenannten extrazervikalen Zugängen eine Narbe am Hals gänzlich vermieden. Das am besten evaluierte, zervikale Verfahren ist die minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie (MIVAT). Zu den etablierten extrazervikalen Techniken gehören der „axillobilateral brest approach“ (ABBA), der rein transaxilläre Zugang, auch roboterassistiert (TRAT) sowie der transorale Zugang über das Vestibulum oris („transoral endoscopic thyroidectomy vestibular access“, TOETVA)(Abb. 1).
Allen extrazervikalen Zugängen ist hoher präparativer Aufwand gemein. Dies bedingt eine längere Operationszeit, resultiert jedoch in einer hohen Patientenzufriedenheit aufgrund des narbenfreien Halses. Hoher technischer Aufwand und verlängerte Operationszeit bedingen hohe Kosten. Ein flächendeckender Einsatz ist daher nicht zu erwarten.
Die Indikationen für die Anwendung alternativer Zugangsverfahren unterscheiden sich prinzipiell nicht von der für die konventionelle Operation. Nichtsdestotrotz sind eine entsprechende Erfahrung in der traditionellen Schilddrüsenchirurgie und eine geeignete Patientenselektion unter Beachtung von Schilddrüsenvolumina und zugrunde liegender Pathologie unabdingbare Voraussetzungen (AWMF-Leitlinie Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen 2015 (AWMF/11/003/0021) American Thyroid Association (Berber et al. 2016)).
Als allgemeine Kontraindikationen für einen Alternativzugang gelten große Strumen mit Kompressionssymptomen, fortgeschrittene Schilddrüsenkarzinome, Rezidiveingriffe oder frühere Bestrahlungen im Operationsgebiet.
Werden alternative Zugangswege aus kosmetischen Gründen gewählt ergeben sich besondere Anforderungen an die Risikoaufklärung. Insbesondere auf spezifische Risiken des gewählten Zuganges muss hingewiesen werden.
Nur wenige alternative Verfahren (minimalinvasive Thyreoidektomie MIVAT, transaxilläre roboterassistierte Thyreoidektomie (TRAT), Axillobilateral Breast Approach (ABBA) und transorale endoskopische Thyreoidektomie über einen vestibulären Zugang (TOETVA)) können derzeit in verantwortungsvollen, erfahrenen Händen als sinnvolle Ergänzung zur konventionellen Schilddrüsenchirurgie mit ihren minimalen Komplikationsraten für ein selektioniertes Patientengut angesehen werden.

Minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie (MIVAT)

In den 1990er-Jahren wurden erstmals minimalinvasive Verfahren in der Schilddrüsenchirurgie erprobt und teilweise etabliert. Hier ist vor allem die von Miccoli 1998 entwickelte minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie (MIVAT) zu nennen (Miccoli et al. 1999). Die MIVAT nimmt die Vorreiterrolle in der Entwicklung alternativer Zugänge in der Schilddrüsenchirurgie ein und ist das in Deutschland am häufigsten angewandte alternative Verfahren. Allerdings wird lediglich ein kleiner Teil der Schilddrüseneingriffe als MIVAT durchgeführt – 3,96 % der im Rahmen der Prospektiven Evaluationsstudie Schilddrüsenchirurgie 2 (PETS 2) erfassten Schilddrüseneingriffe von 2010–2012 (Finke 2015) und 2,2 % (286/12.888) im StuDoQ-Schilddrüsenregister von 2019 (Bartsch et al. 2019).
Nur für die MIVAT liegen langjährige Ergebnisse vor, die eine aussagekräftige Bewertung zulassen. Nach derzeitiger Datenlage ist das Komplikationsrisiko im Vergleich zur konventionellen Operation nicht erhöht (Miccoli et al. 2008; Schabram et al. 2004).
Eine geforderte Schnittlänge von 1,5–3 cm für die MIVAT definiert ein Schilddrüsenvolumen von bis zu 30 ml bzw. Knotendurchmesser von bis zu 30 mm (Pisanu et al. 2013). Es können uni- und bilaterale Operationen durchgeführt werden. Gut geeignet für die MIVAT ist auch eine kleine Struma bei M. Basedow (Miccoli et al. 1999; Schabram et al. 2004; Berti et al. 2004). Mit Einführung der MIVAT durch Miccoli 1998 war diese Operationsmethode initial vorgesehen für die Resektion kleiner benigner Schilddrüsenknoten (Miccoli et al. 1999). Mit einem Zugewinn an Erfahrung hat sich die Indikationsstellung ausgeweitet. In einer prospektiven Studie an 52 Patienten verglich Lombardi die postoperativen Ergebnisse nach Thyreoidektomie mit Dissektion des zentralen Lymphknotenkompartiments zwischen konventioneller Operation und MIVAT und konnte vergleichbare Ergebnisse nachweisen (Lombardi et al. 2012). Die MIVAT gilt mittlerweile als sicheres Operationsverfahren zur Behandlung von papillären Low-risk-Schilddrüsenkarzinomen ohne Hinweis für Lymphknotenmetastasierung in das laterale Kompartiment (Miccoli und Matteucci 2015).

Operationstechnik

Die MIVAT wird partiell unter endoskopischer Sicht und mehrfacher Bildvergrößerung durchgeführt (Abb. 2 und 3). Die quere, 1,5–3 cm lange Hautinzision erfolgt wie beim Kocher-Kragenschnitt in der Fossa jugularis bzw. suprajugulär (Abb. 4). Bei weit kranial gelegenen oberen Polgefäßen und größeren Schilddrüsenvolumina kann die Länge der Hautinzision angepasst werden. Die Freilegung der Schilddrüse erfolgt analog zur konventionellen Operation. Mit zwei Lidhaken wird nach querem Durchtrennen des Platysma die Linea alba colli dargestellt und auf einer Länge von ca. 3 cm längs eröffnet (Abb. 5). Nach Freilegung des Schilddrüsenisthmus kommt eine 30°-5 mm-Optik zur Ausleuchtung und Vergrößerung zum Einsatz. Die weitere Dissektion erfolgt dann videoskopisch. Nach Abschieben der geraden Halsmuskulatur und Eingehen in die Schilddrüsenloge (Abb. 6) wird der N. vagus der jeweiligen Seite dargestellt (Abb. 7 und 8). Die Verwendung des kontinuierlichen Neuromonitorings ist möglich (Karakas et al. 2017). Die Präparation erfolgt mittels eines atraumatischen endoskopischen Spatels und eines Spatelsaugers. Zunächst werden die oberen Polgefäße dargestellt, der Schilddrüsenlappen nach kaudal gezogen (Abb. 9) und die Gefäße selektiv nach Versiegeln mithilfe eines thermischen Devices durchtrennt (Abb. 10 und 11). Nachfolgend wird der Schilddrüsenlappen nach medial und ventral luxiert (Abb. 12), der N. recurrens und die Nebenschilddrüsen präpariert (Abb. 13 und 14). Das Ligamentum Berry wird durchtrennt, anschließend wird der Schilddrüsenlappen aus der Wunde luxiert und die Hemithyreodiektomie wird unter direkter Sicht fertiggestellt (Abb. 15, Bakkar et al. 2016). Der Wundverschluss erfolgt durch eine intrakutane Hautnaht. Platysma- und Mittelliniennähte sind optional.
Hinsichtlich der Operationstechnik unterscheidet sich die MIVAT nicht von der konventionellen Schilddrüsenresektion. Es gelten die die bekannten Prinzipien der Sichtdarstellung des N. recurrens sowie der Autotransplantation makroskopisch devaskularisierter Nebenschilddrüsen.
Eine bessere Kosmetik und geringere Schmerzen bei gleichen Komplikationsraten für Rekurrensparese, Nachblutung, postoperativer Hypokalzämie und Kosten (Radford et al. 2011; Miccoli et al. 2002, 2020) steht einer längeren Operationszeit gegenüber (Simon et al. 2014; Miccoli et al. 2016).

Axillobilateral Breast Approach (ABBA) (Video 2)

Der Axillobilateral-Breast Approach (ABBA) (Shimazu et al. 2003) ist eine modifizierte Form des sogenannten anterioren Brustzugangs, bei dem der kosmetisch störende parasternale Zugang zugunsten eines axillären Zugangs vermieden wird (Ohgami et al. 2000).
Die ABBA-Technik kann durch einen beidseitigen axillären Zugang erweitert werden („bilateral axillary-breast approach“, BABA).
In Deutschland kommt die Technik nur selten zum Einsatz, die beschriebenen Fallzahlen sind klein, Metaanalysen existieren in der aktuellen Literatur nicht (Bartsch et al. 2019).
Indikationen sind gutartige Schilddrüsenerkrankungen bis zu 40 ml Volumen, auch differenzierte Schilddrüsenkarzinome <1 cm und follikuläre Neoplasien bis zu 3 cm Größe können bei entsprechender Expertise mittels ABBA operiert werden (Bärlehner und Benhidjeb 2008).

Operationstechnik

Der Eingriff wird in Rückenlagerung durchgeführt, wobei der Hals mit einem Schulterkissen extendiert wird. Beide Arme werden etwa 50° abduziert um die axillären Trokare platzieren zu können. Verdünnte Epinephrin-Lösung (1:200.000) wird subplatysmal am Hals und subkutan kranial der Areolae instilliert, so werden Blutungen während der Präparation minimiert. Über zwei Hautinzisionen oberhalb der Areolae erfolgt die subkutane bzw. subplatysmale stumpfe Präparation bis auf Höhe des Schildknorpels. Der Arbeitsraum wird seitlich jeweils bis zu den Mm. sternocleidomastoidei erweitert. Anschließend werden Trokare in die Hautinzisionen eingeführt, die Optik wird in der Regel über den ipsilateralen supraareaolaren Trokar eingebracht, (Abb. 16a–d), der kontralaterale supraareoläre Trokar wird für das Harmonic Scalpel benutzt. Alternativ kann für Hemithyreodiektomien der axilläre Trokar als Kameratrokar genutzt werden. Es wird CO2 mit einem Gasdruck von mit 5–6 mmHg insuffliert. Neben den beiden supraareaolaren Zugängen wird ein weiterer Trokar am Vorderrand der Axilla auf der zu resezierenden Seite platziert. Die gerade Halsmuskulatur wird, wie in der konventionellen Schilddrüsenchirurgie in der Linea alba eröffnet (Abb. 17), der Schilddrüsenisthmus wird durchtrennt. Die gerade Halsmuskulatur wird nach lateral mittels Haltenaht retrahiert (Abb. 18). Die Präparation erfolgt von kaudal nach kranial unter Darstellung der Gefäß-Nerven-Scheide und des N. vagus (Abb. 19 und 20). Der N. laryngeus recurrens wird dargestellt, die Nebenschilddrüsen werden von der Schilddrüsenkapsel abpräpariert (Abb. 21). Obere und untere Polgefäße werden mit dem Harmonic Scalpel durchtrennt (Abb. 22). Nach vollständiger Mobilisation wird der Schilddrüsenlappen in einem Bergebeutel durch einen der Trokarzugänge geborgen. Die Anlage einer Drainage über den axillären Zugang ist optional. Die gerade Halsmuskulatur wird durch eine fortlaufende Naht verschlossen. Nach intrakutanem Hautverschluss wird ein Kompressions-BH angelegt zur Vermeidung subkutaner Hämatome (Choe et al. 2007; Strik et al. 2007; Bärlehner und Benhidjeb 2008).
Es besteht die Möglichkeit, ein intraoperatives Neuromonitoring zu benutzen (Jonas 2016). Die Visualisierung des Stimmbandnervs ist gut möglich, das kosmetische Ergebnis ist sehr ansprechend (Shimazu et al. 2003).
Die berichteten Raten für permanente Rekurrensparesen und Hypoparathyreoidismus sind vergleichbar mit denen der offenen Technik, allerdings können andere Komplikationen, wie Störungen des N. facialis, N. axillaris oder Armplexus auftreten, über die explizit aufgeklärt werden muss (Choi et al. 2012).
ABBA eignet sich speziell für Frauen, da im Gegensatz zu Männern subkutanes und Brustfettgewebe mehr Präparationsspielraum zulassen. Als nachteilig können lange Präparationswege und die Notwendigkeit der CO2-Insufflation angesehen werden. Die ABBA-Methode kann mit einem Robotersystem kombiniert werden.
Heutzutage kommt vor allem der roboterunterstützte sogenannte „bilateral axillo-breast approach“ (BABA), bei dem ein weiterer axillärer Trokar eingebracht wird, zum Einsatz, was größere Fallserien mit bis 700 Patienten belegen (Kim et al. 2017; Lee et al. 2011).

Transaxilläre roboterassistierte Thyreoidektomie (TRAT) (Video 3)

In den vergangenen 10 Jahren erfolgte zunehmend die Kombination der extrazervikalen Zugänge mit der Verwendung eines Operationsroboters. Als Vorteile gegenüber den rein endoskopischen Verfahren werden die 3-dimensionale Sicht, die 10-fach vergrößernde Kamera, das tremorfreie Operieren sowie die multiplen Freiheitsgrade der Roboterinstrumente genannt. Gerade die bei der Schilddrüsenoperation wichtigen, aber kleinen Strukturen wie Stimmbandnerv und Nebenschilddrüsen sind sehr gut visualisierbar. Im begrenzten Arbeitsraum ermöglichen die in allen Dimensionen abwinkelbaren Instrumente maximalen Präparationsspielraum. Weiterhin wird der Komfort für den Operateur betont, verglichen mit der endoskopischen Schilddrüsenoperation via extrazervikalen Zugang (Lee und Chung 2013; Maurer et al. 2018). Die ersten roboterassistierten Schilddrüsenoperationen wurden 2007 über einen transaxillären Zugang in Korea durchgeführt (Kang et al. 2009). Mittlerweile ist der Zugang am Vorderrand der Axilla mit über 10.000 durchgeführten Eingriffen der populärste Zugang zur roboterassistierten Schilddrüsenresektion.
Ideal geeignet für eine transaxilläre roboterassistierte Schilddrüsenoperation sind bis maximal 3 cm durchmessende, benigne, einseitige Schilddrüsenknoten bei einem Volumen des betroffenen Schilddrüsenlappen von maximal 40 ml, der Abstand zwischen Jugulum und Axilla sollte etwa 15–17 cm betragen und es besteht der Wunsch nach einem narbenfreien Dekolleté (Maurer et al. 2018; Berber et al. 2016). Es sind bei selektionierten Patienten auch beidseitige Resektionen über einen Zugang möglich. Um den N. laryngeus recurrens auf der kontralateralen Seite nicht zu gefährden, kann es jedoch erforderlich sein, einen kleinen Schilddrüsenrest (<1–2 ml) im Bereich des Ligamentum Berry auf der kontralateralen Seite zu belassen (Eckhardt et al. 2015).
Nachteilig sind die hohen Kosten, die durch den Einsatz des Operationsroboters entstehen. Zudem erfordert das roboterassistierte Operieren die Etablierung des Zugangsweges sowie die ungewohnte seitliche Sicht auf das Operationsgebiet ein spezielles Training (Duncan et al. 2007; Maurer et al. 2018). Die durchschnittliche Operationszeit ist länger im Vergleich zu anderen Operationsmethoden. Es können neue, in der konventionellen Schilddrüsenchirurgie bis dato unbekannte Komplikationen auftreten, hauptsächlich handelt es sich um reversible Sensibilitätsstörungen der Haut über dem Zugangsweg. Es existieren Berichte über Armplexusschäden (0,2 %), die durch Optimierung der Armlagerung vermeidbar sind, sowie vereinzelte Jugularvenen- und Trachealverletzungen. (Dralle 2013; Luginbuhl et al. 2012)

Operationstechnik

Der axilläre Zugang wurde von Ikeda 2000 erstmals beschrieben und beinhaltete eine ca. 30 mm lange Inzision am Vorderrand der Axilla, über die zunächst ein 12-mm-Kameratrokar und zwei 5-mm-Trokare nacheinander eingebracht wurden und nachfolgend 4 mmHg CO2 insuffliert wurde (Ikeda et al. 2000). Dieser Zugang wurde 2006 von Chung zu einem gasfreien Zugang modifiziert (Yoon et al. 2006) und 2007 ebenfalls von Chung erstmals mit der Anwendung eines Operationsroboters kombiniert (Kang et al. 2009). Der Arm auf der entsprechenden Zugangsseite muss extendiert gelagert werden. Bezüglich der Armlagerung sind mittlerweile eine Vielzahl von Modifikationen beschrieben, die alle auf der sogenannten Chung-(180°-Extension bei gestrecktem Arm) bzw. Kuppersmith-Position (180°-Extension mit abgewinkeltem Ellenbogengelenk) basieren (Abb. 23). Ideal scheint eine 90°-ExtensionExtension während der Zugangs- und eine 120°-Extension während der Konsolenphase (Miccoli et al. 2008, 2020). Der ca. 6–8 cm lange Hautschnitt am Vorderrand der Axilla ist bei neutraler Armposition nicht sichtbar (Abb. 24). Es wird ein subkutaner Tunnel auf der Pektoralisfaszie über die Klavikula geschaffen. Durch Präparation zwischen sternalem und klavikulärem Anteil des M. sternocleidomastoideus und Separieren des M. omohyoideus wird ein Zugang von lateral zur Schilddrüsenloge geschaffen (Abb. 25, 26 und 27). Nun wird ein spezielles Sperrersystem eingesetzt, das den subkutanen Hautlappen inklusive des sternalen Anteils des M. sternocleidomastoideus anhebt. Der entsprechende Schilddrüsenlappen wird exponiert, indem die gerade Halsmuskulatur abpräpariert wird und ebenfalls von Sperrsystem (z. B. MODENA Retraktor System, Ceatec® Medizintechnik GmbH) eleviert wird. Im Anschluss wird der Operationsroboter platziert und 3 oder 4 Arme mit Instrumenten bestückt (Abb. 28), die in den Zugang eingeführt werden: der 30°-3D-Kamera, einem Overholt mit bipolarem Strom und einem Harmonic Scalpel und ggf. einer zusätzlichen Fasszange. Zunächst wird der ipsilaterale Schilddrüsenlappen reseziert. Durch die 30°-Optik ist auch die Resektion des kontralateralen Lappens möglich, wobei hier 3 Instrumentenarme notwendig sind und daher Limitationen hinsichtlich der Thyreoidektomie auftreten können. Es werden daher der genannte unilaterale Zugang zur Thyreoidektomie (Radford et al. 2011; Berber und Siperstein 2011) als auch ein bilaterales Vorgehen mit Inzisionen in beiden Axillae (Richmon et al. 2011; Landry et al. 2011) propagiert. Die eigentliche Schilddrüsenresektion unterscheidet sich – bis auch die ausschließliche Verwendung des Harmonic Scalpel und bipolarer Pinzette – nicht von der konventionellen Operation. Es wird intermittierendes Neuromonitoring verwendet. Vorteil dieser Methode ist die gute Exposition des ipsilateralen Schilddrüsenlappens, eine CO2-Insufflation ist nicht notwendig (Abb. 29). Die Präparation des Zugangs erfordert einige Übung. Das kosmetische Ergebnis wird von den Patientinnen positiv bewertet (Abb. 30).

Transoral Endoscopic Thyroid Surgery Vestibular Approach (TOETVA) (Video 4)

Seit 2008 haben verschiedene Arbeitsgruppen aus Deutschland über einen möglichen transoralen Zugangsweg zur Schilddrüsenregion berichtet (Witzel et al. 2008; Karakas et al. 2010; Wilhelm et al. 2010). Durch die Vermeidung von Hautinzisionen wird ein optimales kosmetisches Ergebnis erreicht. Dies ist im Bereich der sichtbaren Hautpartien von besonderer Bedeutung.
Die erste transorale Schilddrüsenoperation bei einem Patienten wurde 2010 durchgeführt (Wilhelm und Menzig 2010). Vor allem in Asien wurden verschiedene transorale Techniken weiterentwickelt und modifiziert (Nakajo et al. 2013; Wang et al. 2014). Hierdurch entstand die vielversprechende transorale endoskopische Operation über den sogenannten, rein vestibularen Zugang – TOETVA. Der Vestibularzugang wurde 2011 erstmals beschrieben (Richmon et al. 2011) und kam 2016 erstmals bei Patienten zum Einsatz (Anuwong 2016; Park und Sun 2017).
Ergebnisse der bisher größten publizierten Patientenzahl sowie Erfahrungen anderer Arbeitsgruppen zeigen mit der konventionellen Technik vergleichbare Komplikationsraten für Rekurrensparesen und Hypoparathyreoidismus. Störungen des N. mentalis werden mit unter 1 % angegeben (Anuwong et al. 2018). Neben einem optimalen kosmetischen Ergebnis besteht im Vergleich zu anderen extrazervikalen Zugängen ein nur sehr kurzer Zugangsweg und somit ein geringeres Gewebetrauma. Eine Triangulation der Operationsinstrumente ist durch die Anordnung der drei Trokare gewährleistet. Des Weiteren besteht eine sehr gute Sicht auf den Operationssitus. Durch den medialen Zugang besteht kein Verletzungsrisiko für Strukturen der Gefäß-Nerven-Scheide oder des Armplexus. Eine zentrale Lymphadenektomie ist möglich. Durch die Verwendung konventioneller Instrumente aus der laparoskopischen Chirurgie entstehen keine zusätzlichen Kosten. Ein spezielles Training, bedingt durch den Einsatz eines Operationsroboters ist nicht erforderlich. Das Operationsverfahren ist technisch anspruchsvoll, die Sicht von kranial auf den Operationssitus anfangs ungewohnt, sodass für die Phase der Implementierung der Technik die Hilfestellung durch einen mit der Technik vertrauten Operateur empfohlen wird.
Wie auch bei anderen extrazervikalen Techniken können für die konventionelle Schilddrüsenchirurgie bisher unbekannte Probleme und Komplikationen auftreten. Hierzu gehört die Schädigung von sensiblen Fasern des N. mentalis, die zu einem meist passageren Taubheitsgefühl der Unterlippe und der Kinnpartie führen kann. Des Weiteren können Verletzungen der Haut im Bereich zwischen Unterlippe und Kinn oder am Kinn selbst entstehen mit kosmetisch desaströsen Folgen. Der Einsatz der Technik ist limitiert durch den engen Zugangsweg. Die optimale Knotengröße für eine transorale Schilddrüsenoperation wird mit 2 cm, das Lappenvolumen mit 30 ml angegeben (Wu et al. 2018). Es existieren mittlerweile einzelne Fallserien über die operativer Behandlung differenzierter Schilddrüsenkarzinome (bis 2 cm) über einen transoralen Zugang (Jongekkasit et al. 2019; Chai et al. 2017).
Ein- und Ausschlusskriterien für eine rein transorale Schilddrüsenoperation sind (Russell et al. 2020; Karakas et al. 2018):
Einschlusskriterien:
  • Bekannte Keloidneigung oder Wunsch des Patienten eine Hautnarbe zu vermeiden
  • Schilddrüsengröße ≤6 cm oder Volumen ≤30 ml
  • Nachweis benigner oder intermediärer Schilddrüsenknoten bis maximal 6 cm
  • M. Basedow
  • Relativ: Differenzierte Schilddrüsenkarzinome bzw. papilläre Mikrokarzinome
Ausschlusskriterien:
  • Fortgeschrittenes, schlecht differenziertes oder anaplastisches Schilddrüsenkarzinom
  • V. a. Lymphknotenmetastasen im zentralen oder lateralen Kompartiment oder extrathyreoidale Ausdehnung
  • Fehlende Narkosefähigkeit
  • Vorbestehende Stimmlippenparese
  • Retrosternale Lage der Schilddrüse
  • Vorausgegangene Operation am Hals
  • Enorale Infektion (z. B. Herpes oder Abszess)
Die transorale Operationstechnik kann mit anderen extrazervikalen Techniken, beispielsweise einem zusätzlichen transaxillären oder retroaurikulären Zugang kombiniert werden, um auf diese Weise die Bergung größerer Schilddrüsenpräparate zu ermöglichen (Karakas et al. 2020).

Operationstechnik

Die Operationstechnik basiert auf der Technik von Anuwong (2016; Dionigi et al. 2016). Der Patient wird in Rückenlage auf einem Schulterkissen gelagert. Die Intubation erfolgt nasotracheal oder einfach transoral mit zur Seite ausgeleitetem und mit einer Tubuselektrode ausgestatteten Tubus. Hierdurch besteht keine Einschränkung der Mobilität der verwendeten Instrumente. Der Kopf wird gering rekliniert, der Oberkörper mittels unter den Schultern platziertem Gelkissen angehoben (Abb. 31). Die Operation wird unter einer Antibiotikaprophylaxe durchgeführt, die häufig für 2–7 Tage postoperativ fortgeführt wird (Anuwong et al. 2018).
Im Bereich des Vestibulum oris, dem Raum zwischen Unterlippe und unterer Zahnreihe, werden drei Schleimhautinzisionen durchgeführt (Abb. 32).
Die erste ca. 10 mm messende Inzision wird in der Medianlinie quer, zwei weitere ca. 5 mm messende Inzisionen rechts und links der Mitte nah am Lippenrot durchgeführt, um Nervenfasern des N. mentalis zu schonen. In der Mitte kann ein Trokar mit einem maximalen Durchmesser von 15 mm platziert werden, die seitlichen Trokare haben einen maximalen Durchmesser von 5 mm (Abb. 33).
Bevor die Trokare platziert werden können wird ein Arbeitsraum unter Zuhilfenahme eines speziellen starren Dilatators und Injektion einer verdünnten suprareninhaltigen Lösung (2 mg Suprarenin auf 500 ml sterile Kochsalzlösung) zwischen Platysma und gerader Halsmuskulatur geschaffen (Abb. 34 und 35).
Nach Platzierung der Trokare und Anlegen des Gasdrucks von maximal 8 mmHg wird die gerade Halsmuskulatur in der Mittellinie eröffnet und die Trachea sowie der Schilddrüsenisthmus werden dargestellt (Abb. 36a und b). Sodann wird die gerade Halsmuskulatur von der Schilddrüsenvorderfläche abgeschoben, durch eine von außen angebrachte Naht gefasst und nach lateral gezogen. Der Schilddrüsenisthmus wird durchtrennt und der obere Pol des jeweiligen Schilddrüsenlappens dargestellt. Die oberen Polgefäße werden selektiv mittels eines thermischen Devices versiegelt und durchtrennt (Abb. 37). Im Anschluss wird der Schilddrüsenlappen nach ventral kaudal gezogen, sodass die obere Nebenschilddrüse und der N. laryngeus recurrens im Bereich der Insertionsstelle in den Kehlkopf dargestellt werden können (Abb. 38). Zu diesem Zeitpunkt kann der N. vagus im Bereich der Gefäß-Nerven-Scheide dargestellt werden. Die Präparationsrichtung entlang des Nervs erfolgt von kranial nach kaudal. Nach kompletter Mobilisation in Richtung auf den unteren Schilddrüsenpol und unter Darstellung und Erhalt der unteren Nebenschilddrüse wird der Schilddrüsenlappen in einem Bergesack über den mittleren Trokarzugang geborgen (Abb. 39). Alternativ kann ein akzessorischer Zugang unter Sicht von retroaurikular oder transaxillär etabliert und so das Schilddrüsenpräparat zur Schonung des Gewebes im Bereich des Kinns und der Unterlippe entfernt werden (Abb. 40).
Sofern eine Thyreoidektomie notwendig ist, erfolgt nach Ableiten eines unauffälligen Signals vom N. vagus der ersten Seite nach Resektion die Mobilisation und Entfernung des zweiten Schilddrüsenlappens analog zur ersten Seite.
Nach kompletter Entfernung kann die gerade Halsmuskulatur in der Mittellinie mittels fortlaufender Naht adaptiert werden. Die Wunde enoral wird mittels einer 4-0 resorbierbaren Naht ein- oder zweischichtig, die lateralen Inzisionen mittels einer einzelnen Naht verschlossen (Abb. 41).
Optional kann ein Druckverband am Mundboden für 12 h angelegt werden. Der stationäre Aufenthalt entspricht dem der konventionellen Schilddrüsenoperation. Die orale Nahrungsaufnahme ist am Abend der Operation möglich.

Elektronisches Zusatzmaterial

Video 1
MIVAT (MP4 329176 kb)
Video 2
ABBA (MP4 377038 kb)
Video 3
TRAT (MP4 1010909 kb)
Video 4
TOETVA (MP4 712675 kb)
Literatur
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