Operationstechnik: Konventionelle Schilddrüsenresektionen bei benigner Struma

Der Kocher-Kragenschnitt stellt bei der benignen Struma den typischen Zugangsweg für alle Eingriffe an der Schilddrüse dar. Die streng zur Mittelinie symmetrischen Schnitte haben sich bewährt. Die Inzision folgt dem Verlauf der Hautlinien und die Schnitte liegen bei einer normal großen Schilddrüse und einem durchschnittlichen Hals etwa 2–3 cm über der Drosselgrube. Die Länge der Inzision richtet sich zuerst nach der Größe bzw. dem Volumen der Schilddrüsenpathologie, d. h. die Inzision ist im Wesentlichen eine „Bergeinzision“. Die Art der Resektion, ob eine Lobektomie oder Thyreoidektomie oder Teilresektion, ist weniger entscheidend. Je kleiner der Schnitt ist, umso mehr ist es klug, dem Krikoid näher zu sein – also den Schnitt höher anzulegen – um im Zweifelsfall die Präparation der Endstrecke des N. recurrens unter Sicht vornehmen zu können. Die sog. „minimalinvasiven“ Zugangswege werden im Abschn. 4.1 separat dargestellt. Mit den modernen Dissektionshilfen sind auch in der „konventionellen“ Schilddrüsenchirurgie sehr kleine Schnitt möglich, sofern das denn nützlich ist. Eine moderne Sichtweise ist es, die Länge des Hautschnitts nach der Lagerung durch eine Ultraschalluntersuchung und dem Ausmessen des erwarteten Bergevolumens individuell anzupassen.

Ob eine Präparation eines Haut-Platysma-lappens erforderlich ist, hängt von der Schnittlänge ab. Bei kleinen Schnitten wird, wie bei der MIVAT, lediglich die Mittellinie lang gespalten. Das schafft ausreichend Platz. Wenn der Hautschnitt die medialen Kanten der Mm. sternocleidomastoidei erreicht, oder gar überschreitet, kann eine Präparation unterhalb des Platysmas nach kranial und kaudal nützlich sein. Nach dem Eröffnen der Mittellinie, der Linea alba colli, wird die gerade Halsmuskulatur, zuerst der M. sternohyoideus und etwas tiefer und lateraler, der M. sternothyroideus von der Vorderseite der Schilddrüse präpariert. Bei allen Manövern, welche den Schilddrüsenlappen freilegen, ist eine der Schilddrüsenkapsel eher ferne und von ihr wegarbeitende Präparationstechnik – in dem durch handgehaltene kleine Häkchen aufgespannten Spatium alveolare – nützlich. Kleinste Gefäße, die in diesem Spatium zur geraden Halsmuskulatur ziehen, können mit bipolarem Strom sicher versorgt werden, sodass die Freilegung in der Regel völlig blutungsfrei geschehen kann.

Nun erfolgen die Darstellung des Isthmus und die Präparation der Vorderfläche der Trachea oberhalb und unterhalb des Isthmus. Auch ein Lobus pyramidalis sollte jetzt vollständig präpariert werden. Oft ist selbst bei großvolumigen Strumen die Isthmusbrücke an einer Stelle sehr schmal und kann hier behände durchtrennt werden. Dies ermöglicht bei großen Lappen und Knoten mit Trachealverschiebung aus unserer Sicht eine viel bessere Orientierung. Es ist präparatorisch deshalb immer klug, den Isthmus ganz am Anfang der Operation zu durchtrennen, weil immer eine bessere Beweglichkeit des Schilddrüsenlappens erzielt wird. Hierzu wird das Isthmusgewebe von kranial und kaudal direkt auf der Trachealvorderfläche im Bereich des Übergangs in den kontralateralen Lappen versiegelt und durchtrennt. Anschließend kann paratracheal, d. h. medial den Schilddrüsenlappen von der Trachea anhebend und dann seitlich neben der Trachea in die Tiefe eingehend, im paratrachealen Spatium alveolare der gesamte untere Abschnitt des Schilddrüsenlappens bis auf die dorsale Grenzlamelle freigelegt werden. Dieser aus der MIVAT stammende Mobilisationsschritt erlaubt später die fast mühelose Luxation und Rotation dieser Abschnitte des Schilddrüsenlappens – und zwar ohne, dass durch die Luxation das retroviszerale Gewebe und mit ihm der NLR verzogen wird.

Die Präparation des oberen Pols ist der Beginn einer jeden vollständigen Mobilisation des Schilddrüsenlappens. Bei den ventrokaudalen oder tief kaudalen Teilresektionen der Schilddrüse kann sie oft unterbleiben. Aber zur Mobilisation und übersichtlichen Präparation der tief retropharyngeal, paraösophageal oder retrosternal gelegenen Anteile der Schilddrüse ist die vorausgegangene Mobilisation des oberen Pols unerlässlich.

Zunächst erfolgt ventral die Freilegung des Schilddrüsenlappens durch Abschieben der geraden Halsmuskulatur nach lateral auf die Gefäß-Nerven-Scheide zu, als eine blutungsfreie Präparation im Spatium alveolare. Nach dem Erreichen der Gefäß-Nerven-Scheide, folgt die Darstellung der prävertebralen Faszie oberhalb der A. thyroidea inferior, auf der nun nach kranial vorgedrungen wird um die dorsalen Aspekte des oberen Pols stumpf im Spatium alveolare freizulegen, bis zur Hinterwand der oberen Polgefäße. Dadurch ist der obere Pol in seinem dorsalen Aspekt nun bis an die oberen Polgefäße befreit.

Jetzt wird die Karotisscheide eröffnet und zwischen A. carotis communis und V. jugularis interna der N. vagus (NX) dargestellt. Mit der IONM-Sonde wird die Ableitung des NX vorgenommen und das Ergebnis dokumentiert. Das kontinuierliche IONM wird derzeit bei komplexen Rezidiveingriffen oder dem breit invasiven Schilddrüsenkarzinom empfohlen.

Nächster Schritt ist die mediale Freilegung des oberen Schilddrüsenpols durch Eingehen in das Spatium cricopharyngeum zwischen dem Antikusmuskel des Kehlkopfes und dem medialen Aspekt des oberen Pols. Regelhaft verläuft hier ein lästiges kleines Gefäßbündel (Rami cricopharyngei), das versorgt werden muss, um das Spatium breit eröffnen zu können. Kranial und etwas ventral davon gelangt man auf den Ramus externus des N. laryngeus superior (EBSLN). Die großzügige Öffnung der tiefen Abschnitte des Spatium cricopharyngeum und die dadurch mögliche Lateralisation des oberen Pols hilft den EBSLN zu exponieren und zu schützen.

Wenn die Freilegung der Hinterwand des oberen Pols im vorangegangenen Schritt gut gelang, ist jetzt die Umfahrung der Polgefäße von medial über das Spatium sehr einfach. Die dergestalt vollständig isolierten oberen Polgefäße werden nun selektiv und unmittelbar auf der Kapsel versiegelt und durchtrennt. Unabhängig davon, welche Technologie verwendet wird, muss dieser Schritt absolut ohne Zug auf den Gefäßen durchgeführt werden. Die Gefäßarkade an der Hinterwand des oberen Pols, die oft die hier bereits sichtbare obere NSD versorgt, muss nun sorgsam erhaltend präpariert werden.

Nun wird der Schilddrüsenlappen lateral im Spatium alveolare ausgelöst. Wenn seitliche Halsvenen (Kocher) angetroffen werden, dann sollten diese nicht präparatorisch denudiert werden. Wenn nämlich Versiegelungsinstrumente genutzt werden, ist das Belassen von möglichst viel „Perigewebe“ ebenso wie die Spannungsfreiheit während der Versiegelung für eine auch bei Manipulation sichere Versiegelung absolut wichtig.

Wenn alle seitlichen Venen versiegelt sind, wird der untere Pol angehoben und die oberflächliche Portion der sog. unteren Polgefäße abseits einer vielleicht schon sichtbaren unteren NSD versiegelt und durchtrennt. Dieser Schritt sollte nicht zu weit in Richtung der Rückfläche des Schilddrüsenlappens geführt werden. Gerade bei den kleinen Drüsen oder auch den großen, kugeligen Knoten im Bereich des unteren Pols kann der N. laryngeus recurrens (NLR) recht weit ventral am unteren Pol auf der Schilddrüsenkapsel erscheinen. Das geschieht dann, wenn er den Verlauf des sehr konstanten dorsokaudalen Astes der A. thyroidea inferior (ATI) überkreuzt und zusammen mit dem Ast dann nach oben angehoben wird.

Danach ist die Schilddrüse in ihren kranialen, lateralen, kaudalen und medialen (paratrachealen) Aspekten gelöst und sie kann, wie bei der MIVAT, nun mit Klemmchen oder Haltefäden durch die Wunde in das Hautniveau luxiert werden. Bei voluminösen Strumen und bei weit nach paraösophageal oder tief retrosternal reichenden Schilddrüsenanteilen, kann es nützlich sein zuvor den NLR ganz laterokaudal freizulegen und vor der Luxation der großen Drüsenanteile sicherzustellen, dass er dadurch nicht zu sehr ausgespannt wird. Wenn der NLR durch Knoten angehoben wird oder gar zwischen diesen verläuft, so muss er neurolysiert werden, um zu vermeiden, dass durch das Bergemanöver Verletzungen auftreten. Auch aus diesem Grund erfolgt das erneute IONM des NX, sobald der Situs nach der Luxation des Schilddrüsenlappens wieder hergestellt ist. Ist diese Präparation am Nerven bei den großen Schilddrüsenlappen nicht übersichtlich, dann legen wir im eigenen Vorgehen zunächst ein kontinuierliches Neuromonitoring an, um bei der weiteren Präparation die Auswirkungen von Manipulation und Zug auf die funktionelle Kapazität des Nervens stets beurteilen zu können.

Bei der Luxation des Lappens kann es gelegentlich und trotz einer ausreichend großen Hautöffnung schwierig sein, den Lappen in das Wundniveau zu heben. Im eigenen Vorgehen wird dann, bevor die Haut weiter eröffnet wird, zunächst die gleichseitige gerade Halsmuskulatur eingekerbt oder komplett zertrennt, was in der Regel dann den Durchtritt des Lappenvolumens erlaubt.

Auch bei den sehr voluminösen und den dann ja nahezu regelhaft tief in das Mediastinum reichenden Lappen gehen wir so vor. Hier sind die Erfolgskriterien für eine kontrollierte Bergung des Lappens die folgenden: Vollständige Mobilisation mit Transektion der Gefäße des oberen Pols, Transektion aller seitlichen (Kocher-)Venen, Durchtrennung des Schilddrüsenisthmus und eine ausführliche paratracheale, d. h. mediale Dissektion des Lappens von der Trachea weg und schließlich die Einkerbung bzw. Spaltung der ispilsateralen geraden Halsmuskeln. Gelegentlich finden wir es hilfreich, wenn die Reposition sehr tiefer Schilddrüsenanteile durch ein Valsava-Manöver oder einen über die Manipulation an der Trachea ausgelöste Erhöhung des intrathorakalen Druckes (sog. Husten) unterstützt wird. „Kletter-Klemmchen“ oder „Kletter-Fäden“ können hier ebenfalls sehr hilfreich sein. Dabei gilt nach wie vor die Regel, dass tiefe mediastinale Anteile nahezu immer dann zervikal geborgen werden können, wenn deren maximaler Diameter nicht wesentlich größer als die Öffnung der oberen Thoraxapertur ist. Solche Informationen können zwar sehr nützlich sein, liegen aber nur in dem Fall einer Schnittbildgebung vor (Abb. 1).

Von lateral kaudal kommend, muss nun die dorsale Grenzlamelle (die als feines Häutchen immer über der ATI liegend erkannt werden kann) eröffnet und der NLR dargestellt werden. Es können auch die Äste der ATI in kleinen Schritten von umgebendem Gewebe gelöst werden, um den NLR in seinem Verlauf über, hinter oder zwischen Ästen der Arterie freizulegen. Wenn ein dorsales Tuberkulum angetroffen wird, kann dieses angehoben und an seiner Rückfläche freigelegt werden – hier ist immer der NLR zu finden. Es ist ratsam, dass vor der eindeutigen Identifizierung des NLR eine Durchtrennung der in dieser Region verlaufenden Strukturen nicht erfolgt.

Nach Identifikation des NLR wird die Funktion mittels IONM bestätigt und dokumentiert. Nun wird der NLR weiter in seinem Lauf verfolgt, was recht einfach über die Eröffnung des ventralen Aspekts seiner Nervenscheide gelingt. Einige Operateure nutzen zur Exposition kleine Nervenhäkchen, andere kleine Overholts oder Halstedt-Klemmchen und wieder andere einfach eine feine Schere. Wird entlang des NLR präpariert, so sind kleine Gefäßclips sehr nützlich. Wenn eine diathermische Blutstillung der kleinsten Gefäße am Nerven oder die neueren Dissektionshilfen genutzt werden, ist es ratsam, den freigelegten Nerven mit einem kleinen Tupfer oder einem Kompressenzipfel vor dem heißen Wasserdampf und den Tröpfchen zu schützen. So erfolgt die kaudokraniale Freilegung des NLR auf ganzer Länge bis nahe der Einmündung in die Membrana cricothyroidea hoch oben am kranialen Abschnitt des Ligamentum suspensorium glandulae thyroideae (Müller-Band, Berrys Ligament).

Die ligamentären Anheftungen und die vielfach den NLR überkreuzenden Kleinstgefäße am Berry-Band markieren die vulnerabelste Stelle und damit auch die Stelle mit den häufigsten LOS im IONM. Es ist klug, im Verlauf der Präparation die Funktion des NLR mittels IONM immer wieder einmal zu überprüfen und bei langwierigen und komplexen Präparationen auch durch die kontinuierliche Ableitung des Vagussignals. So kann ein sich anbahnender Nervenschaden in einem makroskopisch intakten Nerven (z. B. durch Überdehnung bei der Exposition oder durch die Präparation selber) frühzeitig erkannt werden. Längeres Zuwarten bei in den Situs reponierter Drüse oder ein Wechsel der Exposition und ggf. auch der Art und Richtung der Präparation am Nerven (z. B. sog. medialer „tension-free-approach“) erlauben es zu erkennen, ob die im IONM eingetretenen Veränderungen reversibel sind und sie verändern die Belastung des Nerven bei der Präparation.

Bezüglich der Präparation der Nebenschilddrüsen muss, wenn eine NSD gesichtet wurde, eine geeignete und die zu- und abführenden Gefäße erhaltende Dissektion erfolgen. Das wird am besten erreicht, wenn während der Präparation des NLR und der NSD die Versorgung der Endäste der ATI sowie der sie begleitenden Venen unmittelbar auf der Ebenen der Kapsel der Schilddrüse erfolgen. Gelegentlich muss weit hinauf auf die Schilddrüsenkapsel präpariert werden, um die relevante Durchblutung sicherzustellen. Wichtig ist, dass eine sekundäre Dissektion der NSD – um sie z. B. nach der Lobektomie doch noch im Situs zu demonstrieren – nicht nützlich ist, weil es lediglich die Rate postoperativer Hypokalzämien erhöht. Nützlich ist es dagegen, wenn nach der Lobektomie auf dem Präparat nach subkapsulär oder partiell intraparenchymatös gelegenen NSD gesucht wird und diese dann autotransplantiert werden.

Jede dabei angetroffene NSD wird, ebenso wie solche, die im Operationsverlauf bereits als nicht optimal durchblutet erkannt werden, autotransplantiert. Viele Operateure haben die Routine, dass die Autotransplantation des Nebenschilddrüsengewebes zum frühestmöglichen Zeitpunkt und in den ipsilateralen sternalen Ansatz des M. sternocleidomastoideus (MSCM) erfolgt. Bei einem bilateral geplanten Eingriff wäre das dann nach der Lobektomie der ersten Seite.

Dabei scheint nach den Erfahrungen einiger Autoren die Implantationstechnik, z. B. kleine Mikropartikel von nicht mehr als 0,5–1 mm Kantenlänge in separate Muskeltaschen, versus die Injektion einer feinen Nebenschilddrüsensuspension in die muskulären Strukturen gleichwertig (Gauger et al. 2000). Sofern es wichtig ist, postoperativ die Funktion des Autotransplantates kontrollieren zu können, dann muss, wie bei den Operationen bei den Mehrdrüsenerkrankungen beim Hyperparathyreoidismus auch, eine Autotransplantation in den Unterarm vorgenommen werden (Schlosser et al. 2004). Im eigenen Vorgehen wird in der Regel in den ispilateralen MSCM, in separate Muskeltaschen und mit Clip verschlossen, implantiert.

Nachdem der NLR bis an die Membrana cricothyroidea freigelegt ist und nach der Präparation der Nebenschilddrüsen wird nun der Schilddrüsenlappen von kaudal nach kranial von der Trachea abgelöst. Das Berry-Band kann medial und kranial noch ausgedünnt werden, bis die zentralen Gefäße, die jetzt senkrecht zur Ebene des NLR verlaufen, mit einer Durchstichligatur versorgt werden. Im eigenen Vorgehen wird hierzu eine banale resorbierbare, geflochtene 4.0-SR1-Nadel-Fadenkombination genutzt. Sobald dies geschehen ist, wird der Schilddrüsenlappen abgesetzt und inspiziert, auf dass keine NSD subkapsulär oder zwischen den Knoten oder im Parenchym des Schilddrüsenlappen liegen.

Jetzt ist die Kontrolle möglicher Blutungsquellen durch Manipulation im Situs z. B. mit einem Tupfer und das Anheben des Beatmungsdrucks durch ein über einige Zeit aufrechterhaltenes Valsalva-Manöver. Nach einer kürzlich publizierten prospektiv-randomisierten Untersuchung scheinen höhere Drücke – bis 50 mmHg – doch besser für die Überprüfung der Blutungskontrolle geeignet (Beyoglu et al. 2020). Wie anekdotisch mitgeteilt, können durch das medikamentöse Anheben des arteriellen Drucks, im Sinne einer kontrollierten Hypertension, arterielle Nachblutungsquellen speziell in der Situation einer Nachblutung gut detektiert werden (Tonninger-Bahadori et al. 2013).

Nach gezielter Prüfung hinsichtlich einer ausreichenden Blutstillung soll vor dem Wundverschluss oder bei beidseitig geplanten Eingriffen – und dann vor dem Beginn der Manipulation auf der kontralateralen Seite – noch einmal ein technisch vollständiges IONM von NLR und NX und ggf. EBSLN durchgeführt und dokumentiert werden. Nach somit abgeschlossener Resektion auf der befunddominanten Seite wird in gleicher Weise der kontralaterale Schilddrüsenlappen angegangen.

Alle subtotalen Resektionen starten zunächst mit den hier beschriebenen Schritten zur Freilegung des Schilddrüsenlappens. Bei Resektionen, die nur die ventralen und kaudalen Aspekte des Schilddrüsenlappens betreffen, verzichten wir auf eine Freilegung der Region des oberen Pols. Keinesfalls sollte aber auf die Freilegung des NX und des NLR verzichtet werden – allein schon deshalb, weil nur dann hinreichend sichergestellt werden kann, dass der NLR nicht in der Resektionsebene liegt. Vielleicht mit der Ausnahme der streng ventral der Trachea gelegenen Knoten im Isthmus der Schilddrüse.

Die Transsektion des gesunden Schilddrüsengewebes bei den subtotalen Resektionen ist mit den modernen Dissektionshilfen unproblematisch und sehr schnell geworden. Im eigenen Vorgehen verzichten wir konsequent auf die der Resektion früher nachfolgenden Kapselnähte. Drainagen sind als Routine in der Schilddrüsenchirurgie ohnehin ebenso überflüssig wie der sprichwörtliche Kropf, der dadurch beseitigt wurde.