Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Martina T. Mogl und Peter E. Goretzki

Operationstechnik: Thyreoidektomie mit zentraler und lateraler Lymphadenektomie bei maligner Struma

Die Thyreoidektomie stellt einen Standardeingriff der endokrinen Chirurgie dar und wird weltweit mit niedriger Komplikationsrate durchgeführt. Während bei benignen Erkrankungen das Resektionsausmaß durchaus individuell gewählt werden kann, folgt die Operation bei maligner Indikation strengeren Regeln. So ist bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen mindestens die Hemithyreoidektomie (bei unifokalen papillären, oder follikulären Karzinomen bis 2 cm Durchmesser ohne extrathyreoidales Wachstum und ohne Metastasen) bzw. die totale Thyreoidektomie indiziert.
Ziel der Operation bei der malignen Struma muss die vollständige Entfernung des Tumors und eventuell befallener Lymphknoten sein. Dies stellt den wichtigsten unabhängigen Einflussfaktor für die Prognose des Patienten dar. Aus diesem Grunde ist die präoperative Sonografie (möglichst durch den Operateur) unerlässlich. Es soll hier die befunddominante Seite identifiziert werden, ebenso sonomorphologisch suspekte Lymphknoten zentral und lateral beidseits.
Die vollständige Thyreoidektomie erlaubt eine nachfolgende Radiojodtherapie und verbessert die Einschätzung des Erkrankungsverlaufes mittels Tumormarkern, wie Thyreoglobulin beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom oder Calcitonin beim medullären Karzinom. Trotzdem sollte die Morbidität des Eingriffes möglichst niedrig sein, da insgesamt eine exzellente Prognose für den Großteil der Patienten, v. a. mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen, besteht. In diesem Sinne spielen die Erfahrung des Operateurs und die Radikalität des Eingriffes eine große Rolle.

Technik der Thyreoidektomie, besondere Aspekte beim Malignom

Operativer Zugang

Der Kocher-Kragenschnitt stellt auch bei der malignen Struma den klassischen Zugangsweg für die Thyreoidektomie dar. Dieser verläuft als quere Inzision im Verlauf einer Hautfalte etwas zwei Finger breit über der Drosselgrube. Die Länge der Inzision richtet sich nach der Größe der Schilddrüse, der Physiognomie des Patienten und dem geplanten Ausmaß der Resektion.
Handelt es sich um eine diagnostische Hemithyreoidektomie bei kleiner Schilddrüse und schmalem Hals, kann durchaus eine kurze Inzision über ca. 3–4 cm erfolgen. Minimalinvasive Zugangswege werden gesondert dargestellt. Für die Thyreoidektomie sind in der Regel Inzisionen von 4–6 cm Länge ausreichend. Wichtig ist die präoperative Evaluierung einer eventuellen Erweiterung der Inzision bei Änderung der Operationsstrategie. So sollte immer die Möglichkeit der lateralen Verlängerung der Inzision bis über den M. sternocleidomastoideus hinaus, die Verlängerung entlang des Kopfwendermuskels Richtung Ohrläppchen und auch die Sternotomie möglich sein. Hierzu muss das sterile Operationsfeld kranial bis knapp unterhalb des Kinns, kranial lateral bis zum Ansatz der Ohrläppchen, laterodorsal bis hinter den M. sternocleidomastoideus und über die Claviculae beidseits bis unterhalb des Xyphoids vorbereitet werden.
Nach der Hautinzision folgt wie bei der benignen Struma die Präparation des Haut-Platysma-Lappens nach kranial und kaudal. Dann wird über die Linea alba colli die gerade Halsmuskulatur (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus) medial getrennt und von der Vorderseite der Schilddrüse präpariert. Sowohl festzustellende wie mobile Haltesysteme als auch manuell gehaltene Haken können verwendet werden.
Nun erfolgen die Darstellung des Isthmus und die Präparation der Tracheavorderfläche oberhalb und unterhalb des Isthmus. Dies ermöglicht bei großen Knoten mit Trachealverschiebung eine bessere Orientierung und kann im Notfall eine Tracheotomie zur Sicherung der Atemwege ermöglichen. Auch ein Lobus pyramidalis sollte möglichst sofort vollständig präpariert werden. Es kann präparatorisch einfacher sein, den Isthmus bereits initial zu durchtrennen, um eine bessere Mobilisierung des Schilddrüsenlappens zu erzielen. Hierzu wird der Isthmus von kranial und kaudal direkt auf der Tracheavorderfläche unterfahren und durchtrennt.
Der Isthmus und Lobus pyramidalis sollten immer im Rahmen der Erstoperation reseziert werden, auch wenn nur eine einseitige Pathologie vorliegt, die durch eine Hemithyreoidektomie ausreichend therapiert ist.
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Zeigt sich beim Eingehen in der Mittellinie bereits der Verdacht auf eine Infiltration der geraden Halsmuskulatur durch den Tumor, kann auch ein lateraler Zugang zum jeweiligen Schilddrüsenlappen gewählt werden. Dieser beginnt am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und sollte ebenfalls schrittweise eine Darstellung des Schilddrüsenlappens von lateral nach medial ermöglichen. Vorteil hierbei ist der frühe Zugang zum N. vagus in der Karotisscheide mit der Möglichkeit des kontinuierlichen Neuromonitorings. Funktionell spielt eine partielle Resektion der geraden Halsmuskulatur nur eine untergeordnete Rolle.

Präparation der Schilddrüse

Nun beginnt die Präparation des Schilddrüsenlappens, wobei primär die Seite des Hauptbefundes operiert werden sollte. Dies ist vor allem empfohlen, um bei Verdacht auf Läsion des N. laryngeus recurrens auf der erstoperierten Seite einen Abbruch des Eingriffes zu ermöglichen. Auch dies ist in jedem Falle im Rahmen der präoperativen chirurgischen Aufklärung mit dem Patienten zu besprechen.
Zunächst erfolgt ventral die Freilegung des Schilddrüsenlappens unter Abschieben der geraden Halsmuskulatur nach lateral.

Neuromonitoring

Nun wird die Karotisscheide eröffnet und zwischen A. carotis communis und V. jugularis interna der N. vagus kurzstreckig dargestellt. Mit einer entsprechenden Sonde des jeweiligen Neuromonitoring-Gerätes wird nun die Ableitung des N. vagus zu Beginn der Präparation vorgenommen und dokumentiert. Hierzu wird allgemein eine Stromstärke von 1–2 mA empfohlen. Vor allem bei großen Befunden, Rezidiveingriffen, Hinweis auf extrathyreoidales Wachstum oder geplanter Lymphadenektomie ist ein kontinuierliches Neuromonitoring zu erwägen. Entsprechend der technischen Voraussetzungen kann nun sofort die entsprechende Sonde nach vorsichtiger zirkulärer Präparation des N. vagus angelegt werden.
Cave
das Intraoperatives Neuromonitoring (IONM) des N. vagus ist immer vor der Präparation des rechten oberen Pols vorzunehmen, um das Vorliegen eines nichtrekurrenten N. laryngeus inferior auszuschließen oder zu beweisen und den Nerven bei der Präparation sicher erhalten zu können.

Oberer Schilddrüsenpol

Der nächste Schritt ist die Präparation des kranialen Schilddrüsenpoles. Hierzu wird unter Schonung der Kehlkopfmuskulatur der Schilddrüsenoberpol zu beiden Seiten gelöst. Insbesondere der N. laryngeus superior, der in der Kehlkopfmuskulatur verläuft, sollte durch Präparation auf der Schilddrüsenkapsel und Vorgehen mit kleinen, übersichtlichen Schritten geschont werden. Es ist empfehlenswert, die Vasa thyreoidea superiora selektiv zu präparieren und zu ligieren, insbesondere bei weit nach kranial und dorsal um die Trachea reichenden Schilddrüsenpolen. Es kann nötig werden, die Kapsel des oberen Poles in 2–3 Schritten zu durchtrennen. Wichtig ist, auch kranialseitig kein relevantes Schilddrüsenparenchym zu belassen. Häufig ist bereits hier entlang der A. thyreoidea superior die kraniale Nebenschilddrüse darstellbar, die zu erhalten ist.
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Im Falle einer Devaskularisation einer Nebenschilddrüse, sollte eine zügige Autotransplantation in die ipsilaterale Halsmuskulatur erfolgen. Bei malignen Prozessen kann vorher eine Schnellschnittuntersuchung eines Teils der (vermeintlichen) Nebenschilddrüse erfolgen, um eine Verwechslung mit einem metastatischen Lymphknoten zu vermeiden.

N. laryngeus recurrens und Nebenschilddrüsen

Nun wird der Schilddrüsenlappen nach lateral gelöst. Dies erfolgt bis zur Kocher-Kapselvene (V. thyroidea media), die lateral selektiv ligiert wird. Dies kann bis zur Höhe der unteren Nebenschilddrüse erfolgen. Vor weiterer Präparation nach lateral-dorsal wird nun die Vorderwand der Trachea unterhalb des Isthmus freigelegt und die A. thyreoidea inferior (ATI) mit ihren kranialen Ästen dargestellt. Von lateral kaudal kommend werden die Äste der ATI in kleinen Schritten von begleitendem Lymphgewebe gelöst, um dazwischen den N. laryngeus recurrens (NLR) in seinem Verlauf über, hinter oder zwischen den Ästen der Arterie freizulegen. Vor einer eindeutigen Identifizierung des NLR sollte eine Durchtrennung der hier verlaufenden Strukturen nicht erfolgen. Nach Identifikation des NLR wird die Funktion mittels Neuromonitoring bestätigt und dokumentiert.
Zur besseren Präparation lateral kann es nötig sein, zunächst die nach kaudal verlaufende V. thyreoidea inferior zu durchtrennen. Auch die kaudale Nebenschilddrüse, die häufig dem unteren Schilddrüsenpol anliegt, sollte mit ihrer Durchblutung erhalten werden. Insbesondere wegen der Lagebeziehung zu den hier auftretenden Lymphknoten(-metastasen) kann bei malignen Schilddrüsentumoren (besonders beim papillären Schilddrüsenkarzinom, beim medullären Schilddrüsenkarzinom und wenig differenzierten Schilddrüsenkarzinomen) eine Schnellschnittuntersuchung vor einer Autotransplantation hilfreich sein.
Nach eindeutiger Identifizierung des NLR wird dieser in seinem Lauf verfolgt und von der Schilddrüse abpräpariert. Hierbei hat es sich bewährt, mit der konvexen Seite eines Halstedt-Klemmchens oder eines kleinen Overholts ohne Kontakt am Nerven einen Präparationstunnel zur Versorgung kleiner, begleitender Gefäße zu schaffen.
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Bei Tumorinfiltration des NLR kann es unmöglich sein, den Nerven in seiner gesamten Integrität zu erhalten. Hier sind die Tumorbiologie, das Stadium der Erkrankung wie auch Alter und Begleiterkrankungen der Patienten zu berücksichtigen und ggf. eine scharfe (mit dem Skalpell) Präparation – auch Teilresektion – des Nervens zu erwägen. Wird mehr als 1/3 des NLR erhalten, kann langfristig eine vollständige funktionelle Stimmbandbeweglichkeit wiedererlangt werden (Kihara et al. 2014). Sollte jedoch bereits präoperativ eine ipsilaterale Stimmbandlähmung bestehen, ist dies nicht zu erwarten. Eine einseitige Stimmbandlähmung ist für die meisten Patienten, auch im Falle einer dauerhaften Parese, klinisch gut zu kompensieren. Allerdings rechtfertigt allein eine maligne Diagnose an dieser Stelle kein aggressives operatives Vorgehen, da differenzierte Karzinome insgesamt eine exzellente Prognose haben. So kann ein minimaler dorsaler Parenchymrest um den NLR im Einzelfall mit der Radiojodtherapie unter Erhalt der Stimmbandfunktion erfolgreich behandelt werden.

Lobektomie

Nach Freilegen des NLR in seinem Verlauf bis zur Einmündung in den Larynx, der Präparation der Nebenschilddrüsen und Durchtrennung der kaudalen Gefäße wird nun der Schilddrüsenlappen von kaudal nach kranial von der Trachea abpräpariert. Hierzu können Kapselnähte mit monofilem Nahtmaterial vorgelegt werden (z. B. 5-0 Prolene), die das Nachblutungsrisiko besonders durch kehlkopfnahe Gefäße vermindern. Bei Blutstillung in Nervennähe sollten keine hitzeerzeugenden Instrumente verwendet werden, da dies zu irreversibler Schädigung mit dauerhafter Stimmbandlähmung führen kann. Hier ist die Verwendung von Gefäßclips oder feinen Durchstechungsligaturen (6-0 bis 8-0 monofile Nähte) möglich.
Es ist empfehlenswert, im Verlauf der Präparation großzügig die Funktion des N. laryngeus recurrens mittels Neuromonitoring zu überprüfen, eventuell durch kontinuierliche Ableitung des Vagussignals. So kann ein drohender Nervenschaden durch Überdehnung oder unsachgemäße Präparation frühzeitig erkannt und idealerweise vermieden werden.
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Zeigt sich bei malignen Schilddrüsentumoren bereits eine dorsale Infiltration der Strukturen, kann auch eine partielle Resektion des Ösophagus notwendig werden. Zur sicheren Identifizierung des Ösophagus wird von uns bei allen Operationen maligner Schilddrüsenbefunde wie auch bei allen Rezidivoperationen präoperativ eine Magensonde gelegt. Kleinere Muskeldefekte können über der einliegenden Sonde (Wechsel auf dicke Sonde) mit Einzelknopfnähten gedeckt werden. Die Resektion längerstreckiger Anteile des Ösophagus (>2 cm) erfordert meist die Interposition eines freien Dünndarmanteils oder einen Magenhochzug, der entsprechend vorbereitet und ggf. interdisziplinär (Mikrochirurgie/Ösophaguschirurgie) durchgeführt werden sollte.
Nach erfolgter Lobektomie und gezielter Blutstillung muss vor Beginn der Operation der kontralateralen Seite ein abschließendes Neuromonitoring von NLR und N. vagus erfolgen und dokumentiert werden.
Nach vollständiger Präparation der befunddominanten Seite (Hemithyreoidektomie mit Isthmus und Lobus pyramidalis sowie ggf. zentraler Lymphadenektomie) wird in gleicher Weise der kontralaterale Schilddrüsenlappen präpariert und entfernt.
Auch ist die Kontrolle möglicher venöser Nachblutungen durch Anheben des Beatmungsdrucks (unter Valsalva-Bedingungen, maximal 30 mmHg Inspirationsdruck über 2 min) möglich. Bei besonders gefährdeten Patienten kann ggf. eine arterielle Nachblutung verhindert werden durch Kontrolle auf Bluttrockenheit unter Anheben des arteriellen Drucks bis zu 170 mmHg systolisch.

Ablauf der Schilddrüsenresektion/Hemithyreoidektomie in Kurzform

A)
Präoperativ
1)
Sammlung von klinischen und Laborbefunden/Ultraschall durch Operateur
 
2)
Aufklärung über mögliche Risiken (allgemeine plus spezifische (Nachblutung, Wundheilungsstörung, N.-laryngeus-recurrens-Parese (passager, dauerhaft), Hypoparathyreoidismus (passager, dauerhaft), zweizeitiges Operationsvorgehen bei Ausfall der Neuromonitoringstimulation der ersten Seite, Substitutionsbedürftigkeit mit Hormon T4 oder Iod + T4)
 
3)
Anzeichnen des Schnitts mit nichtabwischbarem Stift am sitzenden Patienten
 
4)
Lagerung des Patienten
 
 
B)
Intraoperativ
1)
Kocher-Kragenschnitt
 
2)
Freilegen der geraden Halsmuskulatur und Längsinzision
 
3)
Darstellen der Tracheavorderfläche oberhalb und unterhalb des Isthmus
 
4)
Lateroventrales Freilegen der Schilddrüsen(SD)-Kapsel; Durchtrennen der V. thyroidea media (Kocher)
 
5)
Freilegen des N. vagus (NV) und IONM, ggf. kontinuierliches IONM plus Registrieren des Befundes
 
6)
Freilegen des oberen Pols und Durchtrennen der A. thyroidea superior
 
7)
Darstellen der oberen Nebenschilddüse am unteren Rand des oberen Pols und Abpräparieren unter Erhalt der Gefäßversorgung1
 
8)
Freilegen des unteren medialen SD-Pols direkt am ventralen Rand der Trachea
 
9)
Darstellen der unteren Nebenschilddrüse mit Abpräparieren dieser unter Erhalt der Gefäßversorgung2 und der A. thyroidea inferior (ATI)
 
10)
Freilegen des N. laryngeus recurrens (NLR) von kaudal lateral kommend und IONM sowie Registrieren des Befundes
 
11)
Durchtrennen der Äste der ATI vor oder oberhalb des NLR
 
12)
Freilegen des NLR auf ganzer Länge bis zum Kehlkopf-Eingang (Müller-Band)
 
13)
Abpräparieren der SD von der Trachea oberhalb des NLR bis zum Müller-Band
 
14)
Durchstechungsligatur(en) der senkrecht zum NLR verlaufenden kleinen Gefäße bzw. der kaudalen Kapselreste direkt über dem NLR mit monofilem Material (5-0 bis 6-0)
 
15)
Abtrennen der SD; ggf. Durchtrennen des Isthmus an der kontralateralen Trachealseite
 
16)
IONM-Kontrolle des NLR und des NV sowie Registrieren der Befunde
 
17)
Kontrolle auf Bluttrockenheit unter Valsalva-Bedingungen und ggf. mit Anheben des arteriellen Drucks
 
18)
ggf. Einlegen eines Hämostyptikums (Schwamm, Pulver oder Flies)
 
19)
Adaptieren der geraden Halsmuskulatur mit etwa 3 Nähten
 
20)
ggf. Platysmanähte oder subkutane Nähte (z. B. 4-0-Vicryl)
 
21)
Intrakutane Naht oder Hautklammerung, Verband
 
 

Technik der zentralen Lymphadenektomie

Bei der Erstoperation müssen alle tumorsuspekten Lymphknoten des zentralen Kompartimentes entfernt werden. Aus diesem Grunde ist die präoperative Sonografie unerlässlich, obwohl sie bei der Diagnose suspekter Lymphknoten zentral eine geringere Sensitivität hat als bei der Einschätzung lateraler Lymphknoten. Eine prophylaktische zentrale Lymphadenektomie ist nur bei kleinen (T1 und T2), nichtinvasiven und klinisch lymphonodal-negativen (cN0) medullären Karzinomen (MTC) indiziert. Dies gilt nicht für das kleine papilläre (PTC) und follikuläre Karzinom (FTC).
Bei Patienten mit fortgeschrittenen papillären Karzinomen (T3 und T4) kann auch im Falle klinisch nicht auffälliger zentraler Lymphknoten (cN0) oder klinisch auffälliger lateraler Lymphknoten (cN1b) eine prophylaktische zentrale Lymphadenektomie erfolgen (s. Vorschlag der CAEK für Leitlinien des Schilddrüsenkarzinoms 2021, https://www.dgav.de/fileadmin/media/texte_pdf/caek/Leitlinie_Maligne_Schilddruesenerkrankungen_Operative_Therapie_2012-11.pdf).
Hierbei wird das zentrale Kompartiment medial von der Trachea, lateral von der A.. carotis communis und kaudal von der Klavikula bzw. der Drosselgrube begrenzt. Die kraniale Begrenzung liegt ventral des Schildknorpels bzw. nach kraniolateral in Höhe der Karotisbifurkation (A. carotis interna und externa).

Prätracheale Lymphknoten

Kranial und kaudal des Schilddrüsenisthmus werden alle sichtbaren Lymphknoten mit umgebendem Fettgewebe entfernt. Zunächst erfolgt nun die Präparation des Lig. thyreothymicums nach kaudal. Hierzu wird entlang der Vv. thyreoideae inferiores nach retrosternal präpariert. Es empfiehlt sich, die Struktur jeweils mittels Overholt-Klemmen nach kaudal zu verfolgen, um ein akzidentelles Einreißen der Gefäße mit Retraktion nach kaudal zu vermeiden. Auf diese Weise gelingt es meist, das kraniale Thymushorn zu resezieren. Dies sollte jedoch nur unter Sicht des NLR vollzogen werden, da dieser besonders auf der linken Seite teilweise mit dem Lig.thyreothymicum verwachsen sein kann.

Lymphknoten entlang des N. laryngeus recurrens

Die Lymphknoten kranial des NLR werden mit der Hemithyreoidektomie entfernt, wobei die akzidentelle Entfernung der auch hier liegenden kaudalen Nebenschilddrüse vermieden werden sollte und die eindeutige vorhergehende Darstellung der Nebenschilddrüsen verlangt wird.
Zur Identifikation und Entfernung der ventralen zentralen Lymphknoten empfiehlt es sich, die A. carotis, den N. vagus und die V. jugularis interna in der Mitte anzuschlingen und an dehnbaren Zügeln zu halten (Gummilaschen). Mit vollständigem Entfernen aller Gewebe zwischen diesen und auf der A. carotis von supraklavikular bis zur Bifurkation der A. carotis werden auch alle Lymphknoten, Lymphbahnen und die Ansa cervicalis Nervi hypoglossi entfernt.
Danach erfolgt die Darstellung der Lymphknoten kaudal und dorsal des NLR, die beim ausgedehnt lymphogen metastasierten PTC und ggf. auch beim MTC von prognostischer Bedeutung sind. Sie müssen unter sorgfältiger Schonung des NLR lateral der Begrenzung des Ösophagus dargestellt und unter Freilegen des Muskelmantels des Ösophagus entfernt werden. Hierzu hilft eine ösophageale Sonde (Magensonde) bei der Identifizierung und Schonung des Ösophagus. So ist die partielle Resektion des Ösophagus selten notwendig, die mit erheblicher Morbidität verbunden sein kann.
Es empfiehlt sich, bei der zentralen Lymphadenektomie entweder wiederholt ein intermittierendes Neuromonitoring oder ein kontinuierliches Neuromonitoring durchzuführen.
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Bei Tumoren des oberen Schilddrüsenpoles sollte zusätzlich eine Lymphadenektomie nach kranial und dorsal des oberen Poles und der Karotisbifurkation (Region 2a + 2b) durchgeführt werden, um das Lymphabstromgebiet vollständig zu erfassen.

Technik der lateralen Lymphadenektomie

Bei der Dissektion des lateralen Lymphknotenkompartimentes sind alle Lymphknoten retrojugulär und die des lateralen Halsdreieckes bis zu den Ästen des Plexus brachialis zu entfernen. Kranial reicht die Präparation bis zum N. hypoglossus und kaudal bis zur oberen Thoraxapertur.
(Abb. 1: Situs nach Thyreoidektomie und lateraler Halsdissektion)
(Video 1: Laterale Lymphadenektomie)

Zugangsmöglichkeiten

Das laterale Kompartiment kann meist durch Verlängerung der queren Kocher-Inzision bis über den M. sternocleidomastoideus hinaus präpariert werden. Zusätzlich kann für den Zugang zu den kranial am N. hypoglossus und medial gelegenen Lymphknoten (submental, Region 1; submandibulär, Region 2a/b) (Robbins et al. 2008) ein kleiner Querschnitt unter der Glandula submandibularis erfolgen. Diese Schnittführung führt zu sehr guten kosmetischen Ergebnissen. Alternativ kann das laterale Kompartiment durch eine Längsinzision am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus erreicht werden.

Gefäß-Nerven-Scheide

Zunächst erfolgt am Vorderrand des Kopfwendermuskels die Präparation der Gefäß-Nerven-Scheide. Hierzu wird auf ganzer Länge die A. carotis communis unter Schonung der Adventitia präpariert. Dies sollte von der Karotisbifurkation bis zur Thoraxapertur erfolgen. Hierzu muss der M. omohyoideus durchtrennt werden, dies führt nicht zu funktionellen Einschränkungen beim Patienten. Der N. vagus wird idealerweise mit einem kontinuierlichen Neuromonitoring versehen und konsequent geschont. Die V. jugularis interna wird ebenfalls auf ganzer Länge präpariert und alle hier liegenden Lymphknoten mit anhängendem Fett reseziert (Region 2, 3, 4)
Der N. phrenicus, der entlang der V. jugularis liegt, kann ebenfalls durch das Neuromonitoring identifiziert und geschont werden. Die Kontraktion des Zwerchfells ist unter Neurostimulation meist gut zu erkennen.

N. accessorius

Nun folgt die Präparation nach laterodorsal bis zur Fascia cervicalis profunda. Hierbei müssen sowohl der N. phrenicus als auch vor allem der N. accessorius mit seinen Ästen geschont werden. Der N. accessorius zieht mit seinem Ramus externus zum M. sternocleidomastoideus und M. trapezius und überkreuzt dabei die V. jugularis interna. Durch Verbindungen mit Ästen des Plexus cervicalis führt der Nerv auch propriozeptive und sensible Fasern. Der M. scalenus anterior und M. longus colli stellen die dorsale Begrenzung der Präparation dar, der M. trapezius die dorsolaterale Grenze (Region 5). Auf der Faszie des M. scalenus sind bei schrittweiser Präparation von medial nach lateral die Nervenäste des N. accessorius meist gut zu erkennen. Eine Stimulation mit dem Neuromonitoring zeigt zumindest die motorischen Äste durch Bewegung der Schulter.
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Eine Läsion des N. accessorius und seiner Äste führt zu eingeschränkter Armhebung (Über-Kopf-Elevation) und fliehendem Schulterblatt (Scapula alata) (Abb. 2). Um langfristigen Haltungsschäden inklusive einer Skoliose vorzubeugen, ist bei manifester Accessoriusschwäche meist eine lebenslange Physiotherapie indiziert. Auch ein sensibles Defizit mit Parästhesien und chronischen Schmerzen kann resultieren. Die AKzessoriusläsion zählt zu den häufigsten iatrogenen Nervenschädigungen.
(Abb. 2 Patientin nach N.-accessorius-Läsion rechts)

Obere Thoraxapertur

Die kaudale Begrenzung der lateralen Lymphknotendissektion stellen der retroklavikuläre Raum bzw. das obere Mediastinum dar. Hierbei sind nicht nur die großen Gefäße zu schonen (V. subclavia, V. brachiocephalica), sondern es ist auch beidseits (links-dominant) die Einmündung des Ductus thoracicus in den Venenwinkel zu beachten. Eine Läsion zeigt sich zügig durch Austritt von Chylus und sollte selektiv umstochen werden, z. B. mit monofilem Material (Polydioxanon (PDS), Prolene).
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Zeigt sich postoperativ eine hochvolumige und auch unter fettfreier Nahrung persistierende Lymphfistel (>150 ml/24 h), sollte eine operative Revision erwogen werden.

Technik der mediastinalen Lymphadenektomie via Sternotomie

Eine prophylaktische mediastinale Lymphadenektomie (Region 7) per Sternotomie ist nicht empfohlen. Sollte das präoperative Staging mediastinale Lymphknotenmetastasen zeigen, kann jedoch eine intrathorakale Dissektion auf thorakoskopischem Wege oder per partieller oder totaler Sternotomie notwendig werden. Dies muss mit dem Patienten und der Anästhesie präoperativ besprochen werden.
Die thorakoskopische Dissektion des Mediastinums ist bei differenzierten papillären, follikulären und medullären Schilddrüsenkarzinomen möglich, wobei dies über 2–3 laterale Zugänge im 8. und 10. Interkostalraum (ICR) sowie einem Zugang in der unteren Axillargrube vorgenommen wird. Danach wird von lateral-kaudal kommend der Vorderrand des Lungenhilus dargestellt und der N. phrenicus auf ganzer Länge freipräpariert. Unter zusätzlich Darstellung des N. vagus und links des abgehenden NLR kann das gesamte Lymphgewebe mit ventral davon liegendem Thymus vom Herzbeutel gelöst und bis zur V. brachiocephalica freipräpariert werden. Dieses wird dann in einen Gewebebeutel platziert und entfernt.
Die vollständige Entfernung mediastinaler Lymphknotenmetastasen von Patienten mit schlecht-differenzierten und iodrefraktären Schilddrüsenkarzinomen ist dagegen oft nur über eine partielle oder vollständige Sternotomie möglich, da diese Tumore oft per continuitatem in den Thorax und die umgebenden Gewebe wachsen sowie die großen Gefäße mit einschließen. Infiltrationen der großen Gefäße mit akuten schwerwiegenden Blutungen sind auch bei vorsichtiger Präparation nicht völlig auszuschließen. Es hat sich bewährt, die Gefäße vorher zu isolieren und anzuschlingen, was jedoch eine Sternotomie oder zumindest eine partielle Sternotomie voraussetzt.
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Aufgrund der assoziierten Morbidität sollte ggf. eine zweizeitige Operation erwogen werden, um den Patienten anästhesiologisch optimal vorzubereiten. Es kann bei Dissektion der Lymphknoten unterhalb des Manubrium sterni jederzeit zur Blutung aus den Gefäßen der oberen Thoraxapertur kommen. Eine direkte Sternotomie oder Teilsternotomie sollte deshalb immer möglich sein.

Präparation im oberen Mediastinum ohne Sternotomie

Bei der Präparation prätracheal und entlang der Ligg. thyreothymica können Lymphknoten hinter dem Manubrium sterni teilweise von zervikal entfernt werden. Dies ist abhängig von der Kopfreklination und Tiefe des Halses und muss schrittweise erfolgen, um die Gefäße der oberen Thoraxapertur zu schonen. Die senkrechte Inzision im Jugulum, quer zum Kocher-Kragenschnitt, mit Durchtrennung des Lig. interclaviculare ermöglicht auch ohne Sternotomie einen besseren Zugang zum oberen Mediastinum.
Der Zug am N. laryngeus recurrens paratracheal ist unbedingt zu vermeiden, hier kann insbesondere das kontinuierliche Neuromonitoring eine entscheidende Verbesserung darstellen.

Partielle Sternotomie

Durch das L-förmige Durchtrennen des Manubrium sterni mit querem Auslaufen der Osteotomie zwischen 2. und 3. Rippe (bzw. 3. und 4. Rippe) nach rechts oder links kann bereits eine sehr gute Sicht auf das vordere und obere Mediastinum erreicht werden. Wichtig ist hierfür die Vorbereitung der Osteotomie. Zunächst wird die Hautinzision senkrecht zum Kocher-Kragenschnitt bis über die manubriosternale Synchondrose ausgeführt. Es muss nun nach Durchtrennen des Lig. interclaviculare sorgfältig die Rückseite des Manubrium sterni stumpf präpariert werden. Kleinere Gefäße sollten selektiv ligiert werden, die V. brachiocephalica und der Truncus thyrocervicalis sind sorgfältig zu schonen. Schrittweise kann beispielsweise mit einem kleinen Tupfer die Rückseite des Sternums von anheftendem Gewebe gelöst werden. Wenn sicher keine Verklebungen der mediastinalen Strukturen am Sternum mehr bestehen, kann die Osteotomie erfolgen. Direkt am Manubrium sterni befindet sich ein pleurafreier Raum, ehe beidseits kaudal und lateral die parietale Pleura mediastinalis beginnt, die geschont werden sollte.
Für die Osteotomie empfiehlt sich eine oszillierende Säge mit Gewebeschutz. Alternativ kann auch mit Hilfe eines Leb-Meißels sternotomiert werden. Mit einem kleinen Thoraxsperrer kann die Osteotomie erweitert werden. Hierdurch werden die Gefäße im vorderen oberen Mediastinum und der Thymus gut sichtbar.
Es kann nun unter Darstellung und Schonung der Nn. vagi und Nn. phrenici die mediastinale Lymphadenektomie mit Thymusgewebe erfolgen. Als Leitstruktur dient die ventrale Trachea, die bis hinter die V. brachiocephalica und den Aortenbogen verfolgt werden kann. Die arteriellen Abgänge vom Aortenbogen und die Venenzuflüsse wie z. B. die Vv. subclaviae werden selektiv präpariert und geschont, sodass der Thymus mit den dorsal anliegenden Lymphgeweben vom Perikard und den Gefäßen präpariert werden kann. Der Verlauf des N. vagus linksseitig ventral des Aortenbogens und beide Nn. phrenici sollten lateral dargestellt und sicher geschont werden.
Bestehen bereits Tumorthrombosen der venösen Gefäße der Schilddrüse, sollten diese reseziert werden. Die Gefahr einer venösen Stauung ist durch die meist langfristige Kollateralisierung bei einseitigen Befunden meistens nicht gegeben. Allerdings bedeutet eine derartig fortgeschrittene Erkrankung, dass eine kurative Resektion sehr unwahrscheinlich ist und im Rahmen der palliativen Situation die eingriffsbezogene Morbidität gegenüber der Prognose abgewogen werden muss.

Komplette Sternotomie

Für die komplette Sternotomie wird zunächst über die Drosselgrube der Zugang hinter das Sternum präpariert. Sodann wird nach Vervollständigen der Inzision bis über das Xyphoid hinaus von dort ebenfalls stumpf die Pleura mediastinalis von der Rückseite des Sternums abgeschoben. Hierfür eignet sich ein Tupfer an einem langen leicht gebogenen Instrument. Nach vollständigem Ablösen der dorsalen Strukturen kann nun die gerade Sternotomie erfolgen. Nach Aufbringen von Knochenwachs wird der Sperrer eingesetzt, dann sind alle Strukturen des vorderen Mediastinums sichtbar. Das Perikard kann als sichere Leitstruktur dienen und sollte nicht eröffnet werden. Bei Eröffnen der Pleura mediastinalis nach pulmonal muss am Ende des Eingriffes in der Regel eine Pleuradrainage angelegt werden.
Die Präparation ist wie oben beschrieben unter Schonung der Gefäß- und Nervenstrukturen sorgfältig durchzuführen. Auch hier kann das kontinuierliche Neuromonitoring hilfreich sein.
Nach Beendigung der Lymphknotendissektion mediastinal ist das Sternum eng zu adaptieren und z. B. mittels Drahtcerclagen zu fixieren. Das Einlegen einer retrosternalen Drainage mit Sog auf dem Perikard ist empfehlenswert.

Video/Audios

Video 1
laterale Halsdissektion beidseits bei Schilddrüsenkarzinom (MP4 1071346 kb)
Fußnoten
1
Bei Schädigung der Durchblutung, direkte Autotransplantation der NSD nach vorhergehendem Kleinschneiden in Einzelteile unter 1 mm3
 
2
Bei Schädigung der Durchblutung, direkte Autotransplantation der NSD nach vorhergehendem Kleinschneiden in Einzelteile unter 1 mm3
 
Literatur
Kihara M, Miyauchi A, Yabuta T, Higashiyama T, Fukushima M, Ito Y, Kobayashi K, Miya A (2014) Outcome of vocal cord function after partial layer resection of the recurrent laryngeal nerve in patients with invasive papillary thyroid cancer. Surgery 155(1):184–189. https://​doi.​org/​10.​1016/​j.​surg.​2013.​06.​052CrossRefPubMed
Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, Califano JA, Wolf GT, Ferlito A, Som PM, Day TA, Committee for Neck Dissection Classification, American Head and Neck Society (2008) Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134(5):536–538. https://​doi.​org/​10.​1001/​archotol.​134.​5.​536CrossRefPubMed