Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Dietmar Simon und Marc Boucher

Papilläres Schilddrüsenkarzinom

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom gehört zu den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen, die von den thyreoidalen Follikelepithelzellen ausgehen. Das papilläre Schilddrüsenkarzinom ist die häufigste maligne endokrine Neoplasie (ca. 1 % aller malignen Neuerkrankungen in Deutschland). Bei den malignen Schilddrüsentumoren ist das papilläre Schilddrüsenkarzinom (PTC) ebenfalls der häufigste Tumor mit etwa 80–84 %. Die Prognose der papillären Schilddrüsenkarzinome ist sehr gut. Die Standardoperation für das PTC ist die (totale) Thyreoidektomie für alle Tumoren >1 cm. Für kleinere Tumoren gilt eine Hemithyreoidektomie als ausreichend, sofern keine besonderen Risikofaktoren vorliegen. Bei klinischem Verdacht oder nachgewiesener Lymphknotenmetastasierung ist die therapeutische Lymphadenektomie indiziert. Die prophylaktische Entfernung sowohl zentral als auch lateral bedarf einer differenzierten Indikation. Selbst bei metastasierten papillären Karzinomen kann durch die Operation und die anschließende Radiojodtherapie eine 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 90 % erreicht werden. Bei fehlender Radiojodspeicherung und insbesondere bei den wenig differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (PDTC) ist die Lebenserwartung dagegen deutlich reduziert. Hier gibt es neue Therapiemöglichkeiten für das radiojodrefraktäre Schilddrüsenkarzinom mit Tyrosinkinaseinhibitoren und Redifferenzierungstherapie.

Epidemiologie

Weltweit ist ein Anstieg der Inzidenz des papillären Schilddrüsenkarzinoms zu verzeichnen (USPSTF 2017 US Preventive Services Taskforce). In Deutschland ist in den vergangenen 10–15 Jahren die Erkrankungsrate etwa um das 1,5-Fache gestiegen. Dies ist wahrscheinlich auf die zunehmende Detektion von Inzidentalomen der Schilddrüse im Rahmen von sonografischen Vorsorge-oder Routineuntersuchungen wie z. B. Ultraschalluntersuchungen der Halsschlagadern zurückzuführen (Tuttle et al. 2010). Hinzu kommt eine vermehrte Diagnostik von Zufallsbefunden im Rahmen der histopathologischen Aufarbeitung von Schilddrüsenresektaten. Dabei werden vor allen Dingen vermehrt papilläre Mikrokarzinome (PTMC ≤1 cm) diagnostiziert (Liu et al. 2018).

Symptome

Die meisten Schilddrüsenkarzinome werden zufällig im Rahmen von Ultraschalluntersuchungen entdeckt. Die klinische Risikostratifizierung mittels Ultraschall und Szintigrafie sowie dann indizierter Feinnadelpunktion führt meist zur Diagnose des Karzinoms. Seltener kann auch der Tastbefund den Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom nahelegen. Hier ist vor allen Dingen der derbe und harte Knoten mit geringer Verschieblichkeit malignomsuspekt. Auch palpatorisch auffällig vergrößerte Lymphknoten können zur Diagnose eines Schilddrüsenkarzinoms führen. Seltene Indikatoren für eine maligne Schilddrüsenerkrankung sind eine persistierende Heiserkeit als Ausdruck der Tumorinfiltration des N. laryngeus recurrens, im Extremfall mit Stridor, Schluckstörungen, eine Horner-Trias und eineobere Einflussstauung. Rekurrensparesen oder Stridor sieht man insbesondere häufiger bei undifferenzierten Schilddrüsenkarzinomen. Vom Patienten bemerktes rasches Größenwachstum eines Schilddrüsenknotens oder zervikal-lateral eines Lymphknotens können den Verdacht auf eine maligne Schilddrüsenerkrankung lenken.
Verdacht auf eine maligne Schilddrüsenerkrankung
• Derber Knoten
• Verminderte Verschieblichkeit
• Rasches Größenwachstum
• Heiserkeit
• Stridor
• Obere Einflussstauung
• Vergrößerte Halslymphknoten
• Dysphagie
• Horner-Trias
In aller Regel erfolgt hier eine weitere Diagnostik unter anderem auch mit Feinnadelpunktion oder Lymphknotenbiopsie. Differenzialdiagnostisch ist bei suspekten Tumoren der Schilddrüse an Metastasen anderer Tumoren (Nierenzellkarzinom, Lunge, malignes Melanom, Gastrointestinaltrakt, Mamma), Thyreoiditiden (de Quervain, Hashimoto), eine Riedel-Struma oder andere maligne Tumoren der Schilddrüse (Sarkome) zu denken (Tab. 1). Bei vergrößerten Lymphknoten kommen differenzialdiagnostisch vor allen Dingen maligne Lymphome, Entzündungen (Mononukleose, andere Infekte) oder Metastasen anderer Tumoren in Betracht.
Tab. 1
Differenzialdiagnosen maligner Schilddrüsentumore
Metastasen
Niere
 
Lunge
 
Malignes Melanom
 
Gastrointestinaltrakt
 
Mamma
de Quervain
 
Hashimoto
 
Invasiv fibrosierend (Riedel)
Andere maligne Tumoren
Sarkom
 
Angiosarkom

WHO-Klassifikation

Die WHO-Klassifikation unterscheidet papilläre Karzinome (PTC), follikuläre Karzinome (FTC), Hürthle-Zellkarzinome, niedrig differenzierte Karzinome (PDTC), medulläre Karzinome (MTC), undifferenzierte Karzinome (UTC), gemischt medullär-follikuläre Karzinome, Plattenepithelkarzinome und mukoepidermoide Karzinome (Fritz et al. 2000; Lloyd et al. 2017). Das PTC ist der häufigste maligne Schilddrüsentumor und macht etwa 80–85 % der Schilddrüsenkarzinome aus. Typischerweise metastasiert das PTC in die regionären Lymphknoten. Bis zu 30 % tritt es multifokal auf. Abzugrenzen hiervon ist das PDTC als eine seltene Entität mit etwa 4–7 %. Es ist charakterisiert durch ein follikuläres und/oder papilläres Strukturmuster mit Nachweis eines soliden, trabekulären und/oder insulären Aufbaus. Die Thyreoglobulinexpression ist vermindert und der Tumor gekennzeichnet durch Nekrosen, eine erhöhte Mitoserate oder spezifische Kernveränderungen. Neue Entitäten in der WHO-Klassifikation sind Tumoren unsicherer maligner Potenz und die NIFTP („non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features“) statt der gekapselten follikulären Variante des PTC. Die Tumoren unsicheren malignen Potenzials werden als FT-UMP und WDT-UMP bezeichnet und weisen eine fragliche Invasion von Kapsel und Gefäßen sowie fragliche Kernkriterien des PTC auf.

TNM-Klassifikation

Die TNM-Klassifikation orientiert sich an der Größe des Tumors und der Invasion in die Umgebung, dem Lymphknotenbefall entsprechend der Level nach Robbins und der Fernmetastasierung (Robbins et al. 2008; Wittekind 2017). Die UICC-Klassifikation unterscheidet insbesondere nach Alter (< 55 Jahre, >55 Jahre).

TNM-Klassifikation (8. Auflage)

T1
Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung, begrenzt auf die Schilddrüse
T1a
Tumor 1 cm oder weniger in größter Ausdehnung, begrenzt auf Schilddrüse
T1b
Tumor >1 <2 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf Schilddrüse
T2
Tumor >2 cm <4 cm in größter Ausdehnung, begrenzt auf Schilddrüse
T3
Tumor >4 cm begrenzt auf Schilddrüse oder mit makroskopischer extrathyroidaler Ausbreitung (M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. omohyoideus)
T3a
>4 cm, begrenzt auf Schilddrüse
T3b
Tumor jeglicher Größe mit extrathyroidaler Ausbreitung
T4a
Tumor mit Ausbreitung jenseits der Schilddrüsenkapsel und Invasion einer oder mehrerer der folgenden Strukturen: Subkutanes Weichgewebe, Larynx, Trachea, Ösophagus, N. recurrens
T4b
Tumor infiltriert prävertebrale Faszie, mediastinale Gefäße oder umschließt die A. carotis
N1
Regionäre Lymphknotenmetastasen
N1a
Metastasen in Lymphknoten des Level VI (inkl. Delphi-Lymphknoten und obere mediastinale Lymphknoten)
N1b
Metastasen in anderen unilateralen, bilateralen oder kontralateralen zervikalen oder retropharyngealen Lymphknoten (Level I, II, III, IV, V)
M1
Fernmetastasen

UICC

Papillär oder follikulär <55 Jahre
Stadium I
Jedes T
Jedes N
M0
Stadium II
Jedes T
Jedes N
M1
Papillär und follikulär >55 Jahre
Stadium I
T1a, T1b, T2
N0
M0
Stadium II
T3
N0
M0
T1, 2, 3
N1
M0
Stadium III
T4a
Jedes N
M0
Stadium IVa
4b
Jedes N
M0
Stadium IVb
Jedes T
Jedes N
M1

Prognose

Die durchschnittliche Überlebensrate beim PTC liegt nach 10 Jahren bei etwa 80–90 %. Hierbei spielt das papilläre Mikrokarzinom eine Sonderrolle mit einer Überlebenszeit von fast 100 %. Typischerweise liegt eine lymphogene Tumorausbreitung vor. Lymphknotenmetastasen finden sich in Abhängigkeit vom Tumortyp und Tumorgröße in etwa 25–70 % der Fälle. Mitunter treten die Lymphknotenmetastasen klinisch in Erscheinung und führen zur Diagnose des Schilddrüsenkarzinoms. Etwa 10–30 % der PTC treten multifokal auf. Fernmetastasen in Lunge und Knochen sind selten und nur in sehr fortgeschrittenen Tumorstadien und bei histologisch ungünstigen Varianten anzutreffen.
Die individuelle Einschätzung der Prognose beim papillären Schilddrüsenkarzinom ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Die initiale Einschätzung der Prognose ist in erster Linie abhängig von der Tumorausbreitung respektive dem Tumorstadium und den histologischen Subtypen. Die Unterscheidung in „low risk“, „intermediate risk“ und „high risk“ wird im internationalen Vergleich unterschiedlich bewertet und findet entsprechend differenten Ausdruck in den nationalen Leitlinien (ATA, BTA, CAEK (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie), Japan). Als mehrheitliche Low-risk-Situation wird das unifokale papilläre Mikrokarzinom PTMC (≤10 mm) ohne Lymphknotenmetastasen bewertet. Hier ist eine Lebenserwartung nach 10 Jahren von über 90 % zu erwarten. In den amerikanischen, japanischen und britischen Leitlinien werden auch die Schilddrüsenkarzinome <4 cm ohne extrathyreoidale Ausbreitung und ohne Familienanamnese als Low-risk-Situation eingestuft. Als High-risk-Situation eingeschätzt wird das lymphonodal metastasierte Schilddrüsenkarzinom und in jedem Falle das fernmetastasierte Karzinom. In die Intermediate-risk-Gruppe fallen Tumoren mit geringer extrathyreoidaler Invasion, lymphonodal metastasierte Karzinome mit mehr als 5 befallenen Lymphknoten und Metastasen <3 cm sowie aggressivere histologische Subtypen: Hierzu zählen die „Tall-cell-Variante“, „Hobnail-Variante“, „Columnar-cell-Variante“, das onkozytäre Karzinom, das solide und das kribriforme PTC sowie das diffus-sklerosierende Karzinom. Die ETA (European Thyroid Association) unterscheidet lediglich 2 Risikogruppen, die Low-risk-Gruppe mit pT1–2-N0-M0-Tumoren und die High-risk-Gruppe mit pT3/4, jedes N1, jedes M1. Generell gilt das höhere Lebensalter mit dem Cut-off bei 55 Jahren als Risikofaktor. Möglicherweise hat hier die BRAF-V600E-Mutation Einfluss auf das Überleben. Das gemeinsame Auftreten von BRAF- und TERT-Promotor-Mutationen haben einen signifikanten Einfluss auf das krankheitsspezifische Überleben (Vuong et al. 2017b). Abhängig von der initialen Risikostratifizierung nach TNM/UICC kann sich im Laufe der Nachsorge die Risikoeinschätzung ändern. Nicht alle Low-risk-Patienten bleiben „low risk“ und nicht alle High-risk-Patienten bleiben „high risk“. Das Rezidivrisiko muss kontinuierlich entsprechend der Nachsorgedaten modifiziert werden. Biochemischer und struktureller Response bilden hier die Grundlage für die fortlaufende Einschätzung.

Diagnostik

Die primäre Diagnostik beim papillären Schilddrüsenkarzinom umfasst in erster Linie die Etablierung der Diagnose oder den Grad des Verdachtsmomentes auf ein Schilddrüsenkarzinom, den Ausschluss der Malignität im kontralateralen Schilddrüsenlappen, den Nachweis einer lokalen Invasion und die Identifizierung und das Mapping von Lymphknotenmetastasen am Hals.
Die wesentliche Untersuchung ist der hochauflösende Ultraschall. 5 Kriterien im B-Mode helfen bei der Identifikation der Malignität in Schilddrüsenknoten: solider Knoten, echoarmer Knoten, „taller than wide shape“ (anterior-posteriorer Durchmesser größer als die Breite im axialen Scan), irreguläre Begrenzung und Makro-/Mikrokalzifikationen. Mit der in den letzten Jahren entwickelten TIRADS (thyreoid imaging reporting and database system)-Klassifikation in verschiedenen Modifikationen lassen sich hier Kategorien mit definiertem Malignitätsverdacht festlegen (Ha et al. 2016; Gilles et al. 2017; Horvath et al. 2009; Kwak et al. 2011; Tessler et al. 2017). Andere Kriterien wie die Härte des Tumors in der Elastografie oder die vermehrte zentrale Vaskularisation sind ergänzende Parameter zur Festlegung der Malignität. Die Funktionalität des Knotens kann mit der Ultraschalldiagnostik nicht bestimmt werden. Um hier die in Deutschland häufig vorkommende fokale Autonomie auszuschließen, empfiehlt sich die Durchführung einer Szintigrafie (99mTc-Pertechnetat). Vermehrte Glukoseutilisation in der 18F-FDG-PET-Untersuchung anlässlich einer onkologischen Indikationsstellung und Mehranreicherung in der MIBI-Szintigrafie weisen auf ein erhöhtes Malignitätsrisiko bis zu 30–40 % respektive 15–34 % hin. Abhängig von der TIRADS-Klassifikation kann dann beim minderspeichernden Knoten die Feinnadelpunktion durchgeführt werden. Die Klassifikation nach dem Bethesda-System definiert dann das Risiko für Malignität bzw. liefert den Nachweis derselben. Die ATA-Leitlinien empfehlen die molekulare Testung, um Malignität nachzuweisen oder auszuschließen. Der Nachweis der somatischen BRAF-V600E-Mutation erlaubt mit mehr als 99 %iger Wahrscheinlichkeit die Sicherung eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. Dies ist insbesondere relevant für die Differenzialdiagnose zur NIFTP, mit deren Einführung die Punktionszytologie an Aussagekraft zur Festlegung eines PTC verloren hat. Bei Verdacht auf oder Nachweis eines PTC sollte immer ein Screening auf suspekte regionale Lymphknoten durchgeführt werden. Die Wahrscheinlichkeit für Lymphknotenbefall erhöht sich bei abgerundeter Form der Lymphknoten, Hypoechogenität und Verlust des Hiluszeichens. Zystische Lymphknoten sind fast pathognomonisch für PTC, können allerdings auch bei Plattenepithelkarzinomen vorkommen. Typisches Kennzeichen für einen malignen Lymphknoten ist außerdem die fokale Hyperperfusion im Dopplerultraschall. Bei Nachweis verdächtiger Lymphknoten kann ergänzend eine Feinnadelbiopsie geführt werden zur zytologischen Untersuchung und auch zur Messung von Thyreoglobulin.
Zur Bestimmung der lokalen Tumorausdehnung insbesondere ins Mediastinum kann eine Computertomogrfie(CT)- oder Magnetresonanztomografie(MRT)-Untersuchung hilfreich sein. Diese dient insbesondere der Bestimmung der Ausdehnung des Primärtumors sowie des eventuellen Lymphknotenbefalls mediastinal. Ein weiteres präoperatives Staging ist in der Routine nicht üblich. Die postoperative Radiojoddiagnostik und -therapie gestatten hier in aller Regel ein sehr exaktes Staging.
Differenzierte Schilddrüsenkarzinome (DTC) exprimieren in aller Regel NIS, den Natrium-Iodid-Symporter. Zumindest unter den Bedingungen der TSH-Stimulation sind die Tumorzellen in der Lage, Jod in ausreichender Menge aufzunehmen. Ein Teil der DTC weist keine Jodspeicherung auf oder verliert sie im Laufe der Erkrankung. Bei diesen Patienten ist oft der Glukosemetabolismus hoch reguliert, sodass die 18F-FDG-PET-CT-Untersuchung eine gute Ergänzung in der Diagnostik darstellt. Sie hat ihren Stellenwert insbesondere im Rahmen der Tumornachsorge und Rezidivdiagnostik bei Patienten mit persistierend erhöhtem Thyreoglobulin (TG) oder Thyreoglobulinantikörpern bei fehlender Radiojoddarstellung. Die Sensitivität und Spezifität für diese Untersuchung wird mit etwa 80 % angegeben (Haslerud et al. 2016).

Therapieziel

Bei präoperativ gesichertem PTC ist die vollständige Entfernung des Primärtumors einschließlich gegebenenfalls befallener Lymphknoten unter Schonung der sensiblen anatomischen Strukturen (N. laryngeus recurrens, Nebenschilddrüsen) das vorrangige Ziel. Das Resektionsausmaß ist abhängig von der Risikostratifizierung, d. h. dem vorliegenden Karzinomtyp und der lokoregionären Ausbreitung. Dies bedeutet bei ausgedehntem Tumor und High-risk-Situation in erster Linie, die Tumorfreiheit und langfristige Rezidivfreiheit sowie Erhalt der Funktionalität zu erzielen. In der Low-risk-Situation hingegen gilt es eine Übertherapie zu vermeiden. Nicht selten ist die Situation gegeben, dass präoperativ ein Malignomverdacht basierend auf sonografischen Kriterien oder klinischer Untersuchung besteht. Dies heißt, dass eine diagnostische Operation durchgeführt wird zur Sicherung oder zum Ausschluss der Malignität. Um eine einzeitige Operation anstreben zu können, muss die Möglichkeit der Schnellschnittdiagnostik gegeben sein. Unter dem Aspekt des Patientenkomforts, der Radikalität und der Vermeidung respektive Minimierung von Komplikationen ist hier dem einzeitigen Vorgehen gegenüber dem 2-zeitigen der Vorzug zu geben.

Indikationsstellung

Die Indikation zur Operation ist immer dann gegeben, wenn ein PTC feinnadelbioptisch oder über eine Lymphknotenbiopsie gesichert ist. Mit der Einführung der Entität NIFTP hat die Feinnadelpunktion allerdings an Aussagekraft eingebüßt. Der Nachweis papillärer Kernstrukturen sichert damit nicht mehr die maligne Diagnose. Häufiger ist die Situation gegeben, dass ein Malignomverdacht besteht. Hier entstehen Entscheidungsspielräume, die je nach Gewichtung der Kriterien zur Operationsindikation führen können. Die Feinnadelbiopsie sozusagen als Goldstandard scheint sich im Vergleich zu internationalen Studien im Endemiegebiet nicht in gleicher Weise zu bewähren. Die Entscheidung zur Operation folgt im Endemiegebiet eher dem Grundsatz, möglichst frühzeitig viele Malignome zu erfassen, insbesondere auch unter dem Aspekt der hier häufiger vorkommenden follikulären Malignome. Ähnliches gilt für die Bewertung der molekularen Marker (BRAF V600E, NTRK, RET-PTC) die diagnostisch für ein Malignom sind und damit zu einer Operationsempfehlung führen. Die Beurteilung der Feinnadelbiopsie beruht nicht alleine auf zytomorphologischen Kriterien, sondern wird in hohem Maße von klinischen, sonografischen und szintigrafischen Befunden mitbestimmt. Die Aussagekraft der Feinnadelbiopsie wird durch die Selektion der Patienten nach den oben genannten Kriterien und damit durch die Prätestwahrscheinlichkeit beeinflusst. Eine klare Operationsempfehlung ist bei den modifizierten Bethesda-Kategorien IV und V zu geben (Ting et al. 2015). Dennoch kann sich auch bei den Kategorien I, II und III eine OP-Indikation ergeben. Diese ist zu stellen in Abhängigkeit von den sonomorphologischen Kriterien, den klinischen Befunden und der Risikoanamnese (familiäre Belastung, Strahlenanamnese) und letztendlich auch dem Patientenbedürfnis und -wunsch. In der Literatur findet sich bei Patienten insbesondere mit der Bethesda-Kategorie I aber auch II ein erhöhter Anteil an Karzinomen, in Kategorie I 0–10 %, in Kategorie II 0–3 % (Cibas und Ali 2017).

Bedeutung der NIFTP

Die NIFTP („non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features“) ist eine neue Entität, die früher als gekapselte nichtinvasive follikuläre Variante des papillären Schilddrüsenkarzinoms bezeichnet wurde (sogenannter Lindsay-Tumor).
Kennzeichen der NIFTP
• Enkapsulierung oder klare Begrenzung
• Follikuläres Wachstumsmuster mit <1 % Papillen
• Keine Psammomkörper
• <30 % solides/trabekuläres/insuläres Achsführungmuster
• Keine vaskuläre oder Kapselinvasion
• Keine Tumornekrosen
• Keine erhöhte mitotische Aktivität
Eine zytologische Diagnose der NIFTP ist nicht möglich. Dies hat Einfluss auf die Einschätzung des Malignomrisikos in der zytologischen Begutachtung. Das Ausmaß der Veränderung ist bislang unklar. Die Interobserver-Variabilität ist selbst unter Experten der Schilddrüsenpathologie vermutlich hoch. Eindeutig ist bislang nur, dass der Nachweis der BRAF-V600E-Mutation das papilläre Karzinom sichern kann. Entsprechend wurde das Risiko der Malignität in den Kategorien der Bethesda-Klassifikation angepasst. Dies führt dazu, dass das Risiko für Malignität in der Kategorie IV von 5–75 % auf 45–60 % und der Kategorie V von 97–99 % auf 94–96 % abgenommen hat (Ting et al. 2015). Es ist damit zu rechnen, dass etwa 5 % der operierten Schilddrüsenknoten als NIFTP in der Histologie klassifiziert werden (Tötsch und Schmid 2019). Dies führt zu einer Reduktion des Malignomrisikos in allen zytologischen Kategorien. Die Prävalenz von NIFTP in den Bethesda-Kategorien V und VI liegt bei etwa 14 % respektive 3 % (Bongiovanni et al. 2019).

Operative Therapie

Jedes nachgewiesene PTC bzw. jeder suspekte Befund sollte chirurgisch angegangen und histologisch gesichert und aufgearbeitet werden. In der Regel erfolgt eine Thyreoidektomie, gegebenenfalls mit Ergänzung der zentralen Lymphadenektomie. Ausnahmen hiervon werden im Folgenden besprochen und betreffen vor allen Dingen das papilläre Mikrokarzinom PTMC (≤1 cm). Die prophylaktische Lymphadenektomie insbesondere im zentralen Kompartiment wird kontrovers diskutiert. Bei suspekten Lymphknoten oder nachgewiesener lymphonodale Metastasierung ergibt sich die Indikation zur therapeutischen Lymphadenektomie.

PTMC

Papilläre Mikrokarzinome sind definiert als Tumoren ≤10 mm. Der Anstieg der Inzidenz der PTC ist vor allen Dingen auf eine deutliche Zunahme in dieser Tumorgruppe zurückzuführen. Sie machen in Abhängigkeit vom diagnostischen Vorgehen und von Screeninguntersuchungen bis zu 80 % der zufällig entdeckten PTC aus (Christakis et al. 2018). Sie haben eine exzellente Prognose mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von näherungsweise 100 %. Daher hat man in Ländern wie Südkorea und anderen gezielte Screeninguntersuchungen aufgegeben (Haymart et al. 2018). Dennoch gibt es auch PTMC, die ein Metastasierungspotenzial aufweisen. Molekularbiologische Untersuchungen konnten zeigen, dass multifokale PTMC und lymphonodal metastasierte PTMC häufiger molekulare Veränderungen aufweisen, die sie als eine besondere Risikogruppe ausweisen. Hierzu gehören Mutationen im BRAF-Gen und Veränderungen der Expression von Genen des Zellzyklus und der Stammzellaktivierung (Chien et al. 2017; Song et al. 2018; Vuong et al. 2017a, b).
Von klinischer Seite sind Multifokalität, Kapselinvasion und eine Größe >5 mm Risikofaktoren, die mit einer erhöhten Rate an Lymphknotenmetastasierung einhergehen (Dong et al. 2019; Ng et al. 2017).

Resektionsausmaß bei PTMC

Studien zum Langzeitüberleben von Patienten mit PTMC konnten keinen Unterschied im Langzeitüberleben zwischen Patienten mit Thyreoidektomie und Patienten mit weniger als Thyreoidektomie finden. In einer großen Metaanalyse von 24 Studien mit über 70.000 Patienten konnte bezüglich des 10-Jahres-Langzeitüberlebens kein Unterschied zwischen Patienten mit Hemithyreoidektomie gegenüber Patienten mit Thyreoidektomie gezeigt werden (Liu et al. 2018). Hierbei handelte es sich überwiegend um Patienten mit PTMC (Chan et al. 2020; Zhang et al. 2018). Auch zahlreiche andere Studien konnten keinen Unterschied im Langzeitüberleben und dem Resektionsausmaß nachweisen. Untersuchungen zur Rezidivhäufigkeit von Schilddrüsenkarzinomen im kontralateralen Lappen respektive Schilddrüsenbett zeigten eine reduzierte Rezidivrate nach Thyreoidektomie (0 versus 0,85 %) (Kim et al. 2017a; Kwon et al. 2017). Betroffen waren allerdings nur Patienten mit multifokalem PTMC auf der primär operierten Seite. In der thyreoidektomierten Gruppe fand sich deutlich häufiger ein permanenter Hypoparathyreoidismus (Wu et al. 2017). In weiteren Studien zeigte sich ein erhöhtes Risiko für Rezidivknoten auf der kontralateralen nichtoperierten Seite mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für ein Karzinom (Sullivan et al. 2017). Als Risikofaktoren für kontralaterale Tumorrezidive kristallisierten sich Patienten mit multifokalem PTMC und einer Größe über 5 mm sowie Patienten mit Genmutationen (BRAF und TERT) heraus (Chien et al. 2017; Ding et al. 2019; Dong et al. 2019; Wang et al. 2017). Eine Metaanalyse aus 15 Studien mit primär multifokalen PTMC konnten ein erhöhtes Risiko für Lymphknoten und Fernmetastasierung nachweisen, sodass hier eine Thyreoidektomie mit anschließender Radiojodtherapie empfohlen wurde (Joseph et al. 2018).
Bei fehlenden Risikofaktoren ist beim PTMC eine Hemithyreoidektomie ausreichend.

Therapiealternativen bei PMTC: Lokal ablative Verfahren

Analog zur lokalen Ablation mit Radiofrequenzablation, Mikrowellenablation oder Laserablation bei benignen Schilddrüsenknoten berichten Chen und Tong über Erfahrungen und Ergebnisse in großen Serien mit diesem Verfahren. Tong berichtet über eine Metaanalyse mit 12 Studien und über 1000 Patienten mit PTMC und Chen über ähnliche Ergebnisse aus 13 Studien, die erfolgreich lokal abladiert und komplikationsarm behandelt wurden. Auch in Langzeituntersuchungen zeigen sich langfristig gute Ergebnisse (Follow-up 1–3 Jahre). Vergleichsstudien zwischen operativen und lokalablativen Verfahren gibt es bislang nicht (Chen et al. 2019; Tong et al. 2019).

Beobachtung – Active Surveillance

Insbesondere japanische und koreanische Studien berichten über die konservative Behandlung von PTMC. Infolge von Screeninguntersuchungen ist die Inzidenz in diesen Ländern der PTMC rasant gestiegen und hat zu Studien mit großen Fallzahlen Anlass gegeben, bei denen feinnadelbioptisch gesicherte Mikrokarzinome nicht operiert wurden. Miyauchi und Ito berichten aus überlappenden Fallserien über mehr als 1000 Patienten mit PTMC, die mehr als 10 Jahre nachbeobachtet und aktiv überwacht wurden (Ito et al. 2017b; Miyauchi et al. 2017) Hierbei zeigte sich bei 1211 Patienten der Gruppe der 20-Jährigen ein Größenwachstum in 36,9 % gegenüber 14,5 % bei den <40-Jährigen und 6,6 % bei den 60-Jährigen und nur 3,5 % bei den 70-Jährigen. Eine Tumorprogression mit Nachweis einer Lymphknotenmetastasierung im Beobachtungszeitraum fand sich bei 16,1 % in der Gruppe der 40-Jährigen. Eine Fernmetastasierung wurde bei keinem der Patienten gesehen, kein Patient aus der Fallserie ist verstorben. Als Risikofaktoren wurden das Alter <40 Jahre und die Tumorgröße >9 mm gefunden. Patienten mit solitärem PTMC ohne Lymphknotenmetastasen und Infiltration der Schilddrüsenkapsel oder Nähe des Tumors zur Trachea respektive dem N. laryngeus recurrens weisen ein niedriges Progressionsrisiko auf. Eine von Sugitani durchgeführte Befragung in japanischen Kliniken ergab, dass über 50 % der Kliniken eine aktive Überwachung und Follow-up durchführen (Sugitani et al. 2019). Jeon konnte keinen Nachteil bei den Patienten finden, die zeitverzögert bis zu 1 Jahr nach Diagnosestellung operiert worden (Jeon et al. 2017). Die Methodik der aktiven Überwachung wird unterschiedlich gehandhabt. Auch eine Kosten-Nutzen-Analyse mit dem Vergleich der Operationskosten einer Hemithyreoidektomie mit langjähriger Beobachtung und Diagnostik erscheint sinnvoll (Venkatesh et al. 2017).
Ein PTMC ohne Risikofaktoren, ohne zusätzliche Schilddrüsenknoten und ohne V. a. Lymphknotenmetastasen kann bei Patienten über 30–40 Jahren beobachtet werden.
Bei PTMC mit Risikofaktoren (multifokal, histologisch aggressive Subtypen, Familiarität, externe Radiatio) kann bei entsprechender Expertise eine Thyreoidektomie durchgeführt werden.

Zentrale Lymphknotendissektion beim PTMC

Die Lymphknoten des zentralen Kompartimentes umfassen nach der Klassifikation von Robbins die Lymphknoten des Level 1 (submentale und submandibuläre Lymphknoten) und des Level 6 (parathyreoidale und paratracheale Lymphknoten) und Level 7 (kaudale zentrale Lymphknoten) (Robbins et al. 2008).
Bei präoperativ klinischem Verdacht oder Nachweis von Lymphknotenmetastasen in diesem Kompartiment sollte die zentrale Lymphadenektomie unabhängig von der Primärtumorgröße durchgeführt werden. Unter dem Aspekt der deutlich komplikationsträchtigeren Reoperation im zentralen Kompartiment ist hier dem einzeitigen Vorgehen eindeutig der Vorzug zu geben. Zudem kann die Lymphadenektomie die gegebenenfalls zur Radiotherapie von zentralen Lymphknotenmetastasen erforderliche Radioaktivität reduzieren (Cooper und Tufano 2012). Unabhängig davon ist die Anzahl der befallenen zentralen Lymphknoten prognostisch relevant und erhöht das Risiko für einen lateralen Lymphknotenbefall (Machens et al. 2009). Es ist nicht belegt, ob eine einseitige zentrale Lymphadenektomie im Sinne der Risikominimierung insbesondere des Hypoparathyreoidismus für das onkologische Outcome relevant ist (Sadowski et al. 2009; Yan et al. 2018).
Häufig entgehen zentrale Lymphknotenmetastasen der präoperativen bildgebenden, hier vor allen Dingen der sonografischen, Diagnostik. In etwa 20 % der Fälle finden sich trotz präoperativ unauffälligen Befundes zentrale Lymphknotenmetastasen beim PTMC. Das Risiko für Lymphknotenmetastasierung ist abhängig vom Patientenalter <45–55 Jahre, Multifokalität (1 Focus 26 %, 4 Foci 72 %), Tumorgröße über 5–7 mm, Kapselinvasion, extrathyroidalem Wachstum, Lymphangioinvasion und Lokalisation im oberen Pol der Schilddrüse (Chen et al. 2019; Feng et al. 2018; Liu et al. 2014, 2017a, b; Qu et al. 2015; Slijepcevic et al. 2018; Wei et al. 2019; Xu et al. 2018). Hier ist insbesondere mit Skip-Metastasen im lateralen Kompartiment zu rechnen (Qiu et al. 2019). PTMC mit BRAF-Mutation und bei Hashimoto-Thyreoiditis haben gleichfalls ein erhöhtes Risiko für Lymphknotenmetastasierung (Hu et al. 2019). Zahlreiche Studien kommen bezüglich der Rezidivwahrscheinlichkeit bei Resektion mit und ohne zentrale Lymphadenektomie zu kontroversen Ergebnissen. Die Studie von Ito mit über 2000 Patienten und eine Metaanalyse von Shan und Qu konnten keinen Einfluss der zentralen Lymphadenektomie auf die Rezidivwahrscheinlichkeit nachweisen (Ito et al. 2017a; Shan et al. 2012). Andere Studien hingegen zeigten eine erniedrigte Rezidivrate nach Thyreoidektomie mit zentraler Lymphadenektomie, die allerdings mit einer erhöhten Rate an Hypoparathyreoidismus erkauft wird (Hughes et al. 2018). Die Indikation zur prophylaktischen zentralen Lymphadenektomie beim PTMC sollte kritisch gestellt werden. Bei Vorliegen von mehr als einem der genannten Risikofaktoren und der Prämisse der entsprechenden chirurgischen Erfahrung und Expertise kann die prophylaktische zentrale Lymphadenektomie sinnvoll sein.
Bei klinischem V. a. Lymphknotenmetastasen sollte bei PTMC eine zentrale Lymphadenektomie durchgeführt werden.
Eine prophylaktische zentrale Lymphadenektomie beim PTMC ist nicht indiziert.
Bei Vorhandensein von Risikofaktoren und ausreichender Expertise kann beim PTMC eine zentrale Lymphadenektomie durchgeführt werden.

Postoperative Diagnose eines PTMC

Ergibt sich die Diagnose eines PTMC erst postoperativ im Rahmen der histologischen Aufarbeitung des Resektates als Zufallsbefund und nicht im Indexknoten, so ist die Indikation zur Reoperation kritisch zu stellen. Bei Vorliegen von oben genannten Risikofaktoren kann eine Reoperation und Komplettierung in Erwägung gezogen werden. Eine Indikation zur prophylaktischen zentralen Lymphadenektomie im Rahmen der Komplettierungsoperation ist in aller Regel nicht gegeben (Dralle et al. 2013).

Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC) >1 cm

Der Standardeingriff für das PTC >1 cm ist die (totale) Thyreoidektomie. Dies ist unabhängig von der Größe des Primärtumors und betrifft alle histologischen Varianten (Cooper et al. 2009; Dralle et al. 2009, 2013; Dutch Guidelines 2007; Pacini et al. 2006; Mitchell et al. 2016). Zu den histologischen Varianten mit aggressivem Tumorwachstum gehören die Tall-cell-Variante, die Columnar-cell-Variante, die Hobnail-Variante, das diffus sklerosierende, das solide, das kribriforme sowie das onkozytäre PTC. Die Gründe für die (totale) Thyreoidektomie sind die Häufigkeit der Multifokalität, die Möglichkeit der postoperativen Radiojoddiagnostik und die Möglichkeit des TG-Monitorings im Rahmen der postoperativen Tumornachsorge (Reiners et al. 2011). Zahlreiche retrospektive Studien konnten eine geringere Rezidivhäufigkeit und eine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bei (totaler) Thyreoidektomie gegenüber nichttotalen Resektionsverfahren nachweisen (Bilimoria et al. 2007; Passler et al. 2005 ). Auch eine aktuelle Metaanalyse mit über 20.000 Patienten zeigt selbst in der Niedrig-risikogruppe eine geringere Rezidivrate nach Thyreoidektomie verglichen mit der Hemithyreoidektomie (Chan et al. 2020). Auch die Mortalität ist in der Hemithyreoidektomiegruppe höher als in der Thyroidektomiegruppe (Zhang et al. 2020). Dieses Vorgehen ist im internationalen Vergleich nicht unumstritten. Insbesondere die Leitlinien der ATA (2015) und der BTA (2014) empfehlen eine differente Vorgehensweise (Haugen et al. 2016; Perros et al. 2014). Sie indizieren eine Thyreoidektomie erst bei Tumoren >4 cm oder bei Vorhandensein weiterer Risikofaktoren wie extrathyroidalem Wachstum und Lymphknotenmetastasen. Hierzu werden retrospektive Metaanalysen und große Studien angeführt, bei denen die Lebenserwartung nach alleiniger Hemithyreoidektomie bei Tumoren <4 cm ohne Multifokalität, extrathyroidalem Wachstum, Metastasierung und Familiarität vergleichbar der radikalen Vorgehensweise ist (Adam et al. 2014; Barney et al. 2011; Haugen et al. 2016; Matsuzu et al. 2014; Mendelsohn et al. 2010; Nixon et al. 2012).
Beim PTMC >1 cm ist in aller Regel eine Thyreoidektomie indiziert.

Lymphknotendissektion

Zentrale Lymphadenektomie

Das zentrale Kompartiment umfasst die Lymphknoten des Level I und Level VI nach Robbins (Robbins et al. 2008). Begrenzt ist das zentrale Lymphknotenkompartiment nach lateral durch die A. carotis communis, nach kranial durch das Zungenbein und nach kaudal durch die V. brachiocephalica. Rechts ausgeprägter als links unterteilt der N. laryngeus recurrens das antenervale und retronervale Kompartiment (Abb. 1).
Zu unterscheiden ist die prophylaktische von der therapeutischen Lymphadenektomie. Unter der prophylaktischen Lymphadenektomie versteht man die Lymphknotendissektion en principe und ohne klinischen Verdacht oder Nachweis von Lymphknotenmetastasen. Die therapeutische Lymphadenektomie bedeutet die Dissektion bei klinisch suspekten Lymphknoten oder feinnadelbioptisch sowie exzisionsbioptisch nachgewiesener Lymphknotenmetastasierung.
Bei klinisch auffälligen Lymphknoten im zentralen Kompartiment sollte immer eine zentrale Kompartmentresektion durchgeführt werden. Diese verfolgt das Ziel, lokale Rezidive und komplikationsbehaftete Reoperationen im zentralen Kompartiment zu vermeiden (Cooper et al. 2009; Dralle et al. 2013; Haugen et al. 2016; Perros et al. 2014). Zudem hat der Nachweis zentraler Lymphknotenmetastasen prognostische Relevanz und die Anzahl befallener Lymphknoten kann Hinweise auf das Risiko lateralen Lymphknotenbefalls geben (Machens et al. 2009). Das Risiko des postoperativen Hypoparathyreoidismus ist bei zentraler Lymphadenektomie erhöht. Insofern gibt es Studien, die nachweisen können, dass eine einseitige zentrale Kompartmentresektion dieses Risiko mindern kann (Raffaelli et al. 2015). Ob dieses Vorgehen onkologisch adäquat ist, konnte in Studien bislang nicht abschließend belegt werden. Möglicherweise gibt es Faktoren, die das Risiko für kontralateralen Lymphknotenbefall erhöhen (Alter <45 Jahre, extrathyroidales Wachstum, Tumorgröße, männliches Geschlecht) (Sun et al. 2020).
Der Stellenwert der prophylaktischen zentralen Lymphadenektomie wird kontrovers beurteilt. Wesentliche Aspekte in dieser Diskussion sind der fragliche onkologische Benefit versus dem erhöhten Komplikationsrisiko (Hypoparathyreoidismus). Zahlreiche Studien konnten belegen, dass bei klinisch unauffälligem präoperativen Befund in der postoperativen Histologie in 30–60 % Lymphknotenmetastasen gefunden werden (Hartl et al. 2012; Hughes et al. 2018; Kim et al. 2017b; Lee et al. 2010; Raffaelli et al. 2012). Intraoperativ werden Lymphknotenmetastasen in über 70 % der Fälle nicht erkannt (Ji et al. 2014; Scherl et al. 2014). Ein positiver Delphi-Lymphknoten kann einen starken Hinweis auf weiteren zentralen Lymphknotenbefall geben (Liu et al. 2020).
Die Vorteile der prophylaktischen zentralen Lymphknotendissektion sind das exaktere Tumorstaging, das häufige Vorkommen von Mikrometastasen, die höhere Chance auf Normalisierung des operativen TG-Spiegels und die geringere Rate an Lokalrezidiven (Bonnet et al. 2009; Hughes et al. 2018; Kayser et al. 2011; Lang et al. 2013; Pereira et al. 2005; Sywak et al. 2006). Die Nachteile der prophylaktischen Lymphadenektomie sind der nicht gesicherte onkologische Nutzen (längeres Überleben) und das erhöhte Risiko der postoperativen Hypokalzämie (Chen et al. 2018; Chisholm et al. 2009; Giordano et al. 2012; White et al. 2007).
Aufgrund der kontroversen und unsicheren Datenlage empfiehlt sich ein differenziertes Vorgehen bezüglich der prophylaktischen zentralen Lymphadenektomie. Berücksichtigung finden sollten Patientenalter, patientenbezogene und operationsbezogene individuelle Risiken (Sancho et al. 2014). Insbesondere aber sollte die zentrale Lymphadenektomie nur dann durchgeführt werden, wenn der Eingriff risikoarm und mit entsprechender Expertise durchgeführt werden kann (Filho et al. 2018). Als Parameter, die für eine prophylaktische Lymphadenektomie sprechen, konnten in der Literatur gefunden werden:
Parameter für eine prophylaktische Lymphadenektomie
Lateraler Lymphknotenbefall
Tumorgröße >4 cm
Kinder und junge Patienten (<25 Jahre)
Alter >55 Jahre
Männlich
Positive Familienanamnese
Strahlenexposition
Extrathyreoidale Ausbreitung
Organkapselinfiltration
Desmoplasie
Multifokalität
Histologisch aggressive Varianten („tall-cell“, „columnar cell“, „hobnail“)
Molekulare Marker (BRAF, TERT)

Operationstechnik

Bei nachgewiesenem PTC und der Indikation zur zentralen Lymphadenektomie wird eine En-bloc-Resektion angestrebt. Primär erfolgt die Dissektion nicht scharf und entlang der Schilddrüsenkapsel, sondern entlang der geraden Halsmuskulatur nach lateral mit Ablösen des Lymphknotenfettgewebes zentralwärts. Die primäre darzustellende Leitstruktur ist die A. carotis communis, die das zentrale Kompartiment nach lateral begrenzt. Analog erfolgt die Präparation nach kaudal mit Darstellung der Landmarken, der V. brachiocephalica sinistra respektive dextra und des Truncus brachiocephalicus. Nach dorsal erfolgt die Präparation bis auf die dorsale Halsmuskulatur. Die langstreckige Darstellung des N. recurrens ist obligat und insbesondere erforderlich, um nervenschonend die retro- und antenervalen Lymphknoten präparieren zu können. Wichtig ist die Identifizierung der unteren Nebenschilddrüsen. Mitunter gelingt die Darstellung in situ nicht ausreichend sicher. Dies ist abhängig von den anatomischen Gegebenheiten und der Tumorausdehnung. Insofern ist es wichtig, ex situ die Nebenschilddrüse zu suchen, um sie dann autotransplantieren zu können.
Bei klinischem V. a. Lymphknotenmetastasierung sollte unabhängig von der Größe des Primärtumors eine Thyreoidektomie und Lymphknotendissektion durchgeführt werden.

Laterale Lymphadenektomie

Das laterale Kompartiment wird durch anatomische Landmarken begrenzt, deren Darstellung intraoperativ für eine exakte und komplikationsarme Dissektion wesentlich ist. Nach medial ist das Kompartiment durch die A. carotis communis begrenzt, nach lateral durch den M. trapezius, nach kranial durch den N. hypoglossus und nach kaudal durch die V. subclavia und nach dorsal durch die basale Halsmuskulatur respektive dorsale Halsfaszie (Dralle et al. 1994) (Abb. 1).Ebenso wie im zentralen Kompartiment unterscheidet man eine prophylaktische und therapeutische Lymphadenektomie.
Laterale Lymphknotenmetastasen beim PTC sind häufig. Sie finden sich bei 25–40 % der Patienten. Es konnte eine Abhängigkeit des lateralen Befalls von der Zahl der zentral befallenen Lymphknoten nachgewiesen werden (Chung et al. 2009; Machens et al. 2009). Eine laterale Lymphadenektomie bei klinischem Verdacht oder Nachweis von Lymphknotenmetastasen ist klar indiziert. Es wird die Dissektion der betroffenen Seite empfohlen (Cooper und Tufano 2012; Dralle et al. 2013; Ito und Miyauchi 2007; Perros et al. 2014). Die ipsilaterale laterale und gegebenenfalls auch die kontralaterale laterale Lymphknotendissektion ist auch bei ausgedehntem zentralem Lymphknotenbefall gerechtfertigt (Machens et al. 2009). Allerdings kann in diesen Fällen auch die postoperative Radiojoddiagnostik abgewartet werden und ein 2-zeitiges Vorgehen gewählt werden. Im Gegensatz zur zentralen Lymphadenektomie erhöht sich die Morbidität des Eingriffes bei 2-zeitigem Vorgehen nicht. Eine limitierte laterale Halsdissektion mit Beschränkung auf die Level II–IV oder nur die kranialen respektive kaudalen Level ist von unklarem Nutzen und kann nicht generell empfohlen werden (Caron et al. 2006; Lim et al. 2010). Bei fehlendem Verdacht oder Nachweis von lateralem Lymphknotenbefall ist eine prophylaktische laterale Lymphadenektomie nicht indiziert (Madenci et al. 2014). Das Komplikationsrisiko des Eingriffes ist hier gegen den potenziellen Nutzen abzuwägen (van Wilgen et al. 2004). Allenfalls bei sehr ausgedehnten Primärtumoren und bei Tumorlokalisation im oberen Schilddrüsenpol mit dem Risiko von Skip-Metastasen in bis zu 20 % der Fälle kann eine laterale prophylaktische Lymphknotendissektion indiziert sein (Attard et al. 2019; Wada et al. 2008; Xiang et al. 2015; Zhao et al. 2019).
Bei klinischem Verdacht oder nachgewiesener lateraler Lymphknotenmetastasierung wird eine ipsilaterale Kompartimentresektion empfohlen.
Eine prophylaktische laterale Lymphadenektomie ist in aller Regel nicht indiziert.

Komplikationen

Die Morbidität der lateralen Lymphadenektomie ist eher gering. Sie betrifft insbesondere die Verletzung nervaler Strukturen wie den N. accessorius, N. hypoglossus, N. phrenicus, Grenzstrang (Horner-Syndrom) und Verletzung des Ductus thoracicus mit Chylusfistel (Lorenz et al. 2010; Roh et al. 2008; Simon und Boucher 2020) (Abb. 2). Entscheidend ist die Kenntnis und entsprechende Darstellung und Schonung der Strukturen. Nicht selten klagen Patienten nach nervenschonender Dissektion über chronische Schmerzen im Schulter-Arm-Bereich (Schulter-Arm-Syndrom), die die Lebensqualität beeinträchtigen können.

Mediastinale Lymphknotenmetastasen

Das mediastinale Kompartiment dehnt sich retrosternal kaudal der V. brachiocephalica zwischen den beiden Pleurablättern aus. Nach ventral bezieht es den Thymus mit ein bis nach präaortal und nach dorsal bis zu den paraösophagealen und paratrachealen Lymphknoten.
Der Befall des mediastinalen Kompartimentes ist eher selten. (Machens und Dralle 2009). Bei präoperativem Nachweis oder V. a. Lymphknotenmetastasen und kurativer Intention ist die transsternale mediastinale Lymphadenektomie gerechtfertigt (Ito und Miyauchi 2007). Die Indikation wird individuell gestellt und berücksichtigt die Tumorausdehnung, eine Fernmetastasierung sowie Komorbiditäten und die Morbidität des Eingriffes. Die Indikation zur prophylaktischen Mediastinaldissektion ist nicht gegeben.

Organüberschreitendes PTC

Organüberschreitende papilläre Schilddrüsenkarzinome sind selten. Meist findet sich diese Situation bei wenig differenzierten Schilddrüsenkarzinomen (PDTC), die eine eigene Tumorentität darstellen. Liegt eine Infiltration der angrenzenden Muskulatur (gerade Halsmuskeln, M. sternocleidomastoideus) vor, so kann diese problemlos und risikoarm en bloc mitreseziert werden. Eine beginnende Infiltration von PTC in die Trachea kommen auch bei kleinen Primärtumoren mit direkter anatomischer Lage zur Trachea vor. Oft können diese Tumoren unter tangenzialer Mitnahme von Trachealwand („shaving“) entfernt werden. Bei ausgedehnte Infiltration in zervikoviszerale Strukturen (Trachea, Ösophagus, dorsale Halsmuskulatur) ist präoperativ die Resektabilität zu klären. Bei gegebener Operabilität kann im Einzelfall bei kurativer Intention, entsprechender Expertise und bei fehlender relevanter Fernmetastasierung die Indikation zur multiviszeralen Resektion gegeben sein (Brauckhoff et al. 2006, 2010; Brauckhoff und Dralle 2009; Musholt et al. 1999; Piazza et al. 2016; Shindo et al. 2014). Die Morbidität des Eingriffes und die Einschränkung der Lebensqualität sind hierbei zu berücksichtigen. Radiojodtherapie und palliative Verfahren wie externe Bestrahlung, Tyrosinkinaseinhibitoren, lokalablative Verfahren (Laserablation) und Shaving sind hierbei als Therapiealternativen in Betracht zu ziehen.

Komplettierungsoperation

Als Komplettierungsoperation definiert ist ein Reeingriff mit dem Ziel, die initiale Operation zu vervollständigen und das empfohlene Resektionsausmaß zu erreichen. Dies betrifft die vollständige Tumorentfernung und die Schaffung der Voraussetzungen für eine adjuvante Therapie. Hier ist beim PTC insbesondere die Minimierung von Restschilddrüsengewebe für eine effektive und radioaktivitätssparende Radiojodtherapie anzustreben. Dies betrifft alle PTC mit Indikation zur Thyreoidektomie und metastasierte Tumoren. Die Komplettierungsoperation ist möglichst innerhalb von 3–5 Tagen nach Ersteingriff oder bei später gestellter Indikation eher nach 3 Monaten postoperativ durchzuführen. Postoperative Vernarbungen können das Risiko für die Schädigung des N. laryngeus recurrens und der Nebenschilddrüsen erhöhen. Bei sehr kleiner Restschilddrüse und bei postoperativen Komplikationen z. B. mit kontralateraler Rekurrensparese oder bereits bestehendem Hypoparathyreoidismus kann in Absprache mit dem Nuklearmediziner eine Ablation der Restschilddrüse mittels Radiojod besprochen werden (Randolph und Daniels 2002; Barbesino et al. 2012; Santra et al. 2011; Giovanella et al. 2013). Eine Indikation zur prophylaktischen Reoperation nach bereits erfolgter Thyreoidektomie mit dem Ziel der Lymphknotenausräumung ist nicht indiziert (Dralle et al. 2013).
Bei postoperativer Diagnose eines PTC ohne V. a. Lymphknotenmetastasierung ist eine komplettierende zentrale Lymphadenektomie nicht angezeigt.

Rezidiv

Rezidive können auch viele Jahre nach der Operation auftreten. Typischerweise handelt es sich um Lymphknotenmetastasen. Sie werden durch eine tastbare Resistenz am Hals oder im Rahmen der Tumornachsorge bei ansteigenden Thyreoglobulinspiegeln festgestellt. Die initiale Bildgebung ist in aller Regel der Ultraschall, gegebenenfalls mit feinnadelbioptischer Sicherung fraglicher Lymphknoten. Die funktionelle Bildgebung erfolgt bei vorliegender Jodspeicherung mit einer 131Jod-Szintigrafie oder einer 124Jod-PET. Bei fehlender Jodavidität ist die 18F-FDG-PET das Standardverfahren mit hoher Sensitivität bis 80 % (Haslerud et al. 2016). Befundabhängig kann eine weitere Schnittbildgebung mit MRT oder CT eine gute Ergänzung darstellen.
Die Indikation zur Reoperation zielt entweder auf die vollständige Tumorbeseitigung und damit Prognoseverbesserung oder auf die Vermeidung von Komplikationen lokal oder lokoregionär infolge von Invasion vitaler Strukturen mit entsprechender Funktionseinschränkung oder -verlust (Trachea, Ösophagus, Nervenstrukturen).
Das Ausmaß des Reeingriffes ist vom Lokalbefund und der Ausgangssituation abhängig. Bei noch nicht erfolgter systematischer Lymphadenektomie im Erst- oder Voreingriff sollte bei einem Tumorrezidiv in Lymphknoten eine entsprechende systematische Lymphknotendissektion durchgeführt werden. Eine gezielte Exstirpation einzelner Lymphknoten ist nur dann sinnvoll, wenn bereits eine Kompartmentresektion erfolgt war.
Bei Trachealinfiltration sollte eine Reoperation immer dann erwogen werden, wenn eine vollständige Tumorresektion technisch möglich und onkologisch sinnvoll ist. Sie hat die mögliche Kuration oder auch die Vermeidung der Komplikation (Hämoptysen, Asphyxie) zum Ziel. Als Verfahren kommen sowohl ein Shaving der Trachea als auch Resektionen (partiell, Segment) und auch eine Laryngektomie in Betracht (Brauckhoff et al. 2006, 2010; Brauckhoff und Dralle (2009); Musholt et al. 1999).
Eine Indikation zur Resektion von Fernmetastasen ergibt sich nur sehr selten. Meist sind die Tumoren diffus metastasiert (Lunge, Knochen) und die Prognose damit limitiert. Dies betrifft insbesondere Patienten mit radiojodnegativen Metastasen. Dennoch kann die operative Behandlung von solitären Metastasen sinnvoll sein und zur Verbesserung der Prognose und Lebensqualität beitragen. Dies betrifft insbesondere Knochenmetastasen zur Prävention von Frakturen oder auch größere solitäre Lungenmetastasen. Sehr ungünstig ist die Prognose bei Vorliegen von Hirnmetastasen mit einer äußerst begrenzten Lebenserwartung (Tahmasebi et al. 2013; Tsuda et al. 2013).

Postoperatives Management

Das allgemeine postoperative Management folgt den Prinzipien der Chirurgie benigner Schilddrüsenerkrankungen. Auch das Komplikationsmanagement unterscheidet sich nicht von den Eingriffen an der Schilddrüse aus anderer Indikation.
In aller Regel ist die Indikation zur postoperativen Radiojodtherapie immer dann gegeben, wenn das Resektionsausmaß eine totale Thyreoidektomie erfordert. Sie wird 1–3 Wochen postoperativ geplant und dient der Detektion und Therapie extrathyroidaler Tumormanifestation. Beim papillären Schilddrüsenkarzinom betrifft dies insbesondere die regionären Lymphknoten, selten aber auch die Erfassung von Fernmetastasen. Gleichzeitig dient die postoperative Radiotherapie der Behandlung von eventuell vorhandenem Resttumorgewebe. Das Thyreoglobulin unter Stimulationsbedingungen ist ein sehr sensitiver Tumormarker und damit sehr geeigneter Parameter, um ein Rezidiv oder eine Persistenz der Erkrankung anzuzeigen.
Es wird eine lebenslange Tumornachsorge empfohlen, da auch nach vielen Jahren Rezidive auftreten können. Das Nachsorgeschema richtet sich nach der Risikoklassifikation postoperativ und während der Nachsorge. Das Rezidivrisiko kann sich im Laufe der Nachsorge je nach Verlaufsparametern ändern und wird fortlaufend angepasst.
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