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Über dieses Buch

Der medizinisch-technische Fortschritt führt verbunden mit der demographischen Entwicklung dazu, dass immer mehr, und v.a. ältere und vorerkrankte Menschen intensivmedizinisch behandelt werden. Die Vorhersage des Behandlungsergebnisses bleibt dabei häufig schwierig. Im Verlauf einer intensivmedizinischen Behandlung geraten Ärzte und Pflegekräfte oft in ein Spannungsfeld zwischen dem, was technisch möglich ist, und dem, was dem Patientenwillen entspricht. Immer wieder wird man deshalb bei Intensivpatienten mit sehr ernster Prognose entscheiden müssen, den Therapieumfang zu begrenzen oder das Therapieziel vom kurativen Ansatz zur Symptomkontrolle und Begleitung zu verändern. Hier sind für das therapeutische Team Entscheidungshilfen und konkrete Handlungsanleitungen, basierend auf ethischen Überlegungen, dem Willen des Patienten und juristischen Regularien, hilfreich. Das vorliegende Werk beschäftigt sich u.a. mit folgenden Themen: ethische Prinzipien, juristische Grundlagen, Patientenautonomie, Entscheidungsfindung und operative Umsetzung bei Therapiebegrenzung und Therapiezieländerung, Einheit von Patient und Familie, kulturelle und religiöse Einflüsse sowie Konflikte und Burnout im Behandlungsteam. Für alle auf Intensivstationen tätigen Ärzte und Pflegekräfte, die sich mit schwierigen Entscheidungen auseinandersetzen.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Ethische Grundlagen

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1. Ethische Grundlagen ärztlichen Handelns

Die moderne Intensivmedizin bietet besondere ethische Herausforderungen für das Gesundheitspersonal. Die vier klassischen medizinethischen Prinzipien Wohltun, Nichtschaden, Respekt vor der Autonomie und Gerechtigkeit bestimmen die ethischen Verpflichtungen und bilden die Grundlage für ethisch gut begründete Entscheidungen. Dabei sind zunächst die medizinische Situation des Patienten und die verfügbaren Behandlungsoptionen mit ihren jeweiligen Chancen und Risiken herauszuarbeiten. Sodann ist zu prüfen, welche der verfügbaren Handlungsoptionen die beste ist: für das Wohlergehen des Patienten, aus Sicht des Patienten selbst und mit Blick auf die Bedürfnisse anderer beteiligter Personen. Im Konfliktfall sind fallbezogene Gründe herauszuarbeiten, welcher der ethischen Verpflichtungen Vorrang eingeräumt werden soll. Das Ergebnis bietet den Beteiligten dann eine Orientierung, welche Handlungsoption unter den gegebenen Umständen ethisch am besten begründbar ist.
Georg Marckmann

Rahmenbedingungen

Frontmatter

2. Intensivmedizin und demographische Entwicklung

Zusammenfassend wird es wichtig sein, bei den in Zukunft aufgrund der demographischen Entwicklung zunehmend auf Intensivstationen zu behandelnden älteren und hochbetagten Patienten eine besonders sorgfältige individuelle Indikationsstellung vorzunehmen, die einerseits das Patientenwohl im Kampf um einzelne Organfunktionen nicht aus dem Blick verliert, andererseits aber auch Patienten nicht aufgrund ihres Alters benachteiligt.
Dagmar Schmitz, Gernot Marx, Dominik Groß

3. Intensivmedizin und Prognostizierung

Prognostizierung ist Grundlage bei der Formulierung von Therapiezielen. Sie hilft bei der Kommunikation mit Patienten und Angehörigen und kann auch zur Einschätzung von benötigten Ressourcen, Kosten oder auch Planung von Strukturen herangezogen werden.
Prognostizierung ist immer multifaktoriell. Idealerweise sollten alle für eine Prognosestellung relevanten Faktoren berücksichtigt werden. In der Praxis ist es schwierig, alle diese Faktoren adäquat zu erkennen und abzubilden. Inhaltlich werden Faktoren wie Erkrankungsschwere, Organdysfunktion, Überleben an sich und Lebensqualität betrachtet.
Prognostizierung ist sowohl für die Phase der Intensivbehandlung selbst als auch für die weitere (Therapie-)Planung relevant. Über Jahre anhaltende Langzeitfolgen einer kritischen Erkrankung rücken zunehmend in den Fokus wissenschaftlichen Interesses – nicht zuletzt mit dem Ziel, die Prognose von Erkrankungen zu verbessern.
Melanie Schäfer, Dominik Groß, Gernot Marx

4. Intensivmedizin, Ressourcenzuteilung und Triage

Allokationsentscheidungen in der Intensivmedizin sollten nach klar definierten Kriterien und Entscheidungsverfahren erfolgen. Dabei sind zunächst Rationalisierungsreserven durch die konsequente Berücksichtigung der verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz und der individuellen Patientenpräferenzen sowie die Nutzung gleichermaßen effektiver, aber kostengünstigerer Alternativen zu mobilisieren. Erst dann kann es ggf. ethisch vertretbar sein, auf Maßnahmen mit einem geringen Nutzengewinn für den Patienten bei hohen Zusatzkosten zu verzichten. Unvermeidbare Triage-Entscheidungen bei der Zuteilung von Intensivbehandlungsplätzen sollten nach Möglichkeit im Rahmen einer interdisziplinären Konferenz oder im Rahmen einer klinischen Ethikberatung erfolgen.
Georg Marckmann, Andrej Michalsen

Therapieoptionen und Therapieentscheidungen

Frontmatter

5. Begriffsklärungen

Damit Intensivmedizin am Lebensende als genuine Aufgabe des ärztlichen und pflegerischen Behandlungsteams verstanden und umgesetzt werden kann, ist auch eine Klärung und, wo nötig, Richtigstellung der Begriffe erforderlich. Die in diesem Zusammenhang empfohlenen Termini werden in diesem Kapitel herausgearbeitet und zusammengefasst.
Andrej Michalsen

6. Autonomie des Patienten

Das Selbstbestimmungsrecht der Patienten wurde in den vergangenen Jahrzehnten juristisch zunehmend kodifiziert, wobei zuletzt insbesondere das Recht auf die Bestimmung des Therapieumfangs (durch Unterlassen oder Verzicht auf Weiterführung von Behandlungsmaßnahmen), auch hinsichtlich einer Vorausverfügung, gestärkt wurde. Letztendlich lassen sich aber die (intensiv-)medizinische Wirklichkeit und die dadurch bedingten Entscheidungsprozesse für die Patienten und das Behandlungsteam nicht in allen Ausprägungen und Nuancen vorhersehen oder gar in juristischen Regelwerken abbilden. Umso mehr müssen sich Patienten und ihre Angehörigen darauf verlassen können, dass auch mühsame Entscheidungen auf dem Boden ethischer Grundprinzipien gefasst werden.
Andrej Michalsen

7. Autonomie des Arztes

Die Autonomie des Arztes beruht auf fundiertem ärztlichen Wissen, einer vertrauensvollen Arzt-Patienten- Beziehung und einem Verständnis von partizipativer Entscheidungsfindung, die nicht ausschließlich von Arzt und Patient getragen wird, sondern in einem multiprofessionellen Team im Sinne einer therapeutischen Gesamtverantwortung verwirklicht werden muss. Die Behandlung von Patienten in der Intensivmedizin darf sich nicht im Sinne einer Klassifizierung von Kunde-Dienstleister Modell entwickeln. Das Helfen oder ärztliche Tun darf nicht zur Ware reduziert werden, sonst tritt ein, was Jörg-Dietrich Hoppe, der ehemalige Präsident der Bundesärztekammer, während des 110. Deutschen Ärztetages 2007 in Münster befürchtete: dass die Gesundheitspolitik auf einem verhängnisvollen Weg sei. Vor allem gelte es, so seine gesundheitspolitische Bilanz, die Fremdbestimmung des Arztberufes zu stoppen und Ärzten nicht zunehmend nur noch den Status eines Erfüllungsgehilfen von vertragsschließenden Dritten zuzubilligen. Mit der Autonomie ärztlicher Entscheidungen und der ärztlichen Tätigkeit in einem freien Beruf sei diese Entwicklung unvereinbar. Eine unkritische Hinnahme neuerer Entwicklungen wie auch ein nicht ausreichend reflektiertes Verständnis der professionellen Autonomie könnten zudem zu einer erneuten „erosion of trust“ in den Ärztestand resultieren. Oder, wie Reinertsen sagte: „Wie in einem Zen-artigen Paradox müssen Ärzte ihre professionelle Autonomie aufgeben, um sie wiederzugewinnen.“.
Friedemann Nauck, Birgit Jaspers

8. Rechtliche Grundlagen der Therapiebegrenzung

Der Beitrag beschreibt die juristischen Grundlagen der Therapiebegrenzung und geht dabei insbesondere auf den sogenannten Behandlungsabbruch sowie auf die Vorsorgemöglichkeiten (Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Patientenverfügung) ein, die Patienten zur Verfügung stehen.
Elmar Biermann

9. Entscheidungsfindung zur Therapiebegrenzung

Auf lebensverlängernde Behandlungsmaßnahmen ist zu verzichten, wenn diese dem Patienten keinen Nutzen mehr bieten, wobei Nutzlosigkeit im engeren von Nutzlosigkeit im weiteren Sinne zu unterscheiden ist. Im ersten Fall handelt es sich um medizinisch-fachliche Urteile, die Ärzte auch einseitig fällen können, im zweiten Fall hingegen um Werturteile, die sich an den individuellen Präferenzen der Patienten orientieren sollten. Sofern der Patient nicht mehr selbst entscheiden kann, ist ein mehrstufiges Vorgehen geboten, um die Wünsche des Patienten bestmöglich zu berücksichtigen. Zunächst ist der vorab erklärte Patientenwille zu berücksichtigen, dann der mutmaßliche Patientenwille und wenn sich dieser nicht ermitteln lässt, muss sich die Entscheidung am objektiven Wohl des Patienten orientieren.
Georg Marckmann, Andrej Michalsen

10. Entscheidungsunterstützung durch klinische Ethikberatung

Das Ziel jeglicher klinischer Ethikberatung ist die Unterstützung der Entscheidungsfindung, und nicht die Delegation von Entscheidungen und der damit verbundenen Verantwortung. Das Beratungsergebnis stellt eine begründete Handlungsempfehlung dar, deren Befolgung nicht erzwungen werden kann; die Verantwortung verbleibt ungeteilt bei den Entscheidungsträgern vor Ort. Jedoch kann die Ethikberatung dazu beitragen, die Verantwortung für die Behandlungsentscheidungen zu tragen und argumentativ zu vertreten.
Georg Marckmann, Andrej Michalsen

11. Umsetzung der Therapiebegrenzung

Die Umsetzung der Therapiebegrenzung unter Berücksichtigung klar vorgegebener Kernaspekte, die individuell erweitert oder modifiziert werden können, soll bewirken, dass auch nach einer Therapiezieländerung der Patient in der letzten Lebensphase die bestmögliche Behandlung und Betreuung erhält. Hierzu sollen alle dann nicht mehr medizinisch indizierten Therapiemaßnahmen unterbleiben, die apparative Überwachung auf ein Minimum reduziert werden und dem Patienten und der Familie letztmalige Begegnungen und Abschiednahme ermöglicht werden. Medikamentös werden zur Symptomkontrolle im Sinne der Palliativmedizin im wesentlichen Analgetika und Anxiolytika verabreicht.
Die große Variabilität der intensivmedizinischen Behandlung am Lebensende beruht u. a. auf unterschiedlichen Einschätzungen bezüglich des Verlaufs der Erkrankung und der Prognose, auf Konflikten im behandelnden Team selbst oder zwischen Team und Familie, aber auch auf unterschiedlichen weltanschaulichen oder religiösen Überzeugungen, Furcht vor juristischen Konsequenzen und Auseinandersetzungen, auf Unsicherheiten bezüglich der entsprechenden rechtlichen Bestimmungen oder aber unterschiedlichen ethischen Grundhaltungen. Voraussetzung für eine optimierte Betreuung schwerkranker und sterbender Menschen in der Intensivmedizin sind neben umfassenden Kenntnissen der Behandlung am Lebensende eine gute Teamarbeit unter Einbeziehung anderer Disziplinen und Berufsgruppen und eine gute Schulung bezüglich Kommunikation sowie bezüglich juristischer und ethischer Grundlagen.
Andrej Michalsen, Hartmut Bürkle, Friedemann Nauck

12. Therapiebegrenzung unter besonderen Umständen: Postoperative Phase

Entscheidungen zur Therapiebegrenzung werden bei postoperativen Patienten seltener und später getroffen als bei internistischen. Verschiedene Aspekte gehen in die End-of-Life-Entscheidung bei postoperativen Patienten ein: Das Selbstverständnis des Chirurgen, die Prognose des Patienten, die Art der Operation und die Ausbildung und Diskussionskultur bei ethischen Fragen in den verschiedenen medizinischen Fächern. Diese Motive und Überlegungen müssen bei der Initiierung einer End-of-Life-Diskussion bei postoperativen Patienten bedacht und berücksichtigt werden.
Albert Benzing

13. Therapiebegrenzung unter besonderen Umständen: Organ- oder Gewebespende

Überlegungen zur Therapiebegrenzung und der Verzicht auf mögliche intensivmedizinische Maßnahmen werden im Rahmen der zunehmenden Alterung und Begleitmorbidität der potentiellen Organspender zukünftig an Bedeutung gewinnen. Der Wunsch nach einer Organspende und das Vorhandensein einer Patientenverfügung mit dem Wunsch nach Therapiebegrenzung schließen sich dabei nicht automatisch aus. Allerdings wachsen die Anforderungen an die Aufklärungs- und Einwilligungsgespräche für die behandelnden Ärzte deutlich, um die Interessen des Patienten und der Angehörigen angemessen berücksichtigen zu können.
Detlef Bösebeck, Klaus Böhler

14. Therapiebegrenzung unter besonderen Umständen: Versorgung im Rahmen der Notfallmedizin

Wenn in der präklinisch-notfallmedizinischen Behandlung eines Patienten die Indikation zur Durchführung medizinischer Maßnahmen seitens des behandelnden Arztes, unter Bewertung der gesamten Krankheitssituation (z. B. aufgrund eines Sterbeprozesses), nicht (mehr) gestellt wird, sind weitere schriftliche Verfügungen des Patienten bzw. Therapieanweisungen bevollmächtigter Angehöriger unbedeutend. Stellt der behandelnde Arzt eine medizinische Indikation zur Behandlung des Patienten, so sind die schriftliche Patientenverfügung bzw. der Palliativnotfallbogen und die Angaben der bevollmächtigten Angehörigen in die Therapieentscheidung einzubeziehen. Aufgrund der Notwendigkeit zur schnellen Entscheidungsfindung in der Behandlung auch eines palliativen Notfallpatienten gilt bei vorhandener medizinischer Indikation die Grundregel in dubio pro vita. Weitere Therapiezieländerungen bzw. Therapiebegrenzungen können dann in der Folge besprochen werden. Jedoch sollte der Notarzt auch in der Dringlichkeit der Situation in seine Therapieentscheidung immer bedenken dass eine unbedingte Lebensverlängerung oder ggf. eine Verlängerung eines begonnenen Sterbeprozesses gerade bei Palliativpatienten nicht an erster Stelle der therapeutischen Entscheidung stehen muss. Es sollten somit auch bei Notfallpatienten die Sinnhaftigkeit der medizinischen Handlung und sich daraus ergebende mögliche Konsequenzen in jede medizinische Entscheidung einbezogen werden.
Christoph H. R. Wiese

15. Kontrolle häufiger Symptome am Lebensende

Beispiele zur Symptomkontrolle zeigen, dass die Beendigung der lebensverlängernden intensivmedizinischen Therapie nicht die Beendigung ärztlichen Handelns bedeutet. Vielmehr kommt es im Rahmen der End-of-Life Care dann im palliativmedizinischen Sinne auf eine ausreichende Symptomkontrolle, insbesondere Schmerztherapie sowie psychosoziale und spirituelle Begleitung an. Die optimale Therapie ist hier nicht die maximale, sondern die adäquate Therapie im Hinblick auf das absehbare Lebensende.
Dierk A. Vagts, Christian W. Mutz, Mathias A. Gerth

16. Verhältnis von Intensiv- zu Palliativmedizin

Was unterscheidet also die Intensivmedizin von der Palliativmedizin? Während die Intensivmedizin einen kurativen Ansatz verfolgt, der Zukunft zugewandt ist und die akute Lebensqualität dem Ziel einer langfristigen restitutio ad integrum oder zumindest ad status quo ante unterordnet, ist die Palliativmedizin der akuten Lebensqualität verbunden und nimmt, um diese aufrechtzuerhalten oder zu verbessern, auch eine Verkürzung des Lebens in Kauf. Beide müssen als oberstes Gebot die Würde des Menschen und seine Autonomie beachten. Intensivmedizin und Palliativmedizin sind eigenständige, aber sich in der Integration von Palliativ- in Intensivmedizin durchwirkende medizinische Fachbereiche.
Dierk A. Vagts, Christian W. Mutz

Patient, Familie, Behandlungsteam

Frontmatter

17. Quality of Life in der Intensivmedizin

Die Frage nach der Lebensqualität gewinnt sowohl nach erfolgter Intensivtherapie als auch während des Aufenthaltes auf der Intensivstation zunehmend an Bedeutung. Sie bleibt auch danach häufig noch über lange Zeit eingeschränkt, und nicht für alle Patienten wird der Zustand vor Aufnahme wieder erreicht. Ein zunehmender Anteil der Bevölkerung muss in der letzten Phase des Lebens auf einer Intensivstation behandelt werden. Nicht die Heilung, sondern die Symptomkontrolle geraten hier in den Fokus intensiv- und palliativmedizinischer Maßnahmen. Schmerzen und andere belastende Faktoren werden bei Intensivpatienten häufig nicht ausreichend therapiert. Auch besteht eine unzureichende Kenntnis über die Faktoren, die vom Patienten als besonders belastend empfunden werden. Aufgrund der technischen Möglichkeit moderner Intensivmedizin besteht die Gefahr, dass gerade bei chronisch kritisch Kranken und moribunden Patienten Lebensverlängerung zur Leidensverlängerung wird, wenn belastende Symptome keine ausreichende Beachtung finden. Eine gezielte Erfassung ist Voraussetzung für eine adäquate Therapie und damit für die Verbesserung der Lebensqualität von Intensivpatienten auch am Lebensende.
Onnen Mörer

18. Patient und Familie

Angehörige können langfristig psychologische Symptome entwickeln (Post-intensive Care Syndrome-Familiy, PICS-F). Die Betreuung von Angehörigen gehört zu den ärztlichen und pflegerischen Aufgaben. Sie beinhaltet unter anderem umfassende Besuchsmöglichkeiten, Erreichbarkeit des ICU-Teams, physische Versorgung, geeignete Kommunikation, emotionalen oder spirituellen Beistand.
Christiane S. Hartog

19. Shared Decision-Making – gemeinsame Entscheidungsfindung

Die gemeinsame Entscheidungsfindung unter Beteiligung von Patient und Familie, das Shared Decision-Making, wird als allgemein anerkannte Vorgehensweise empfohlen. Die Fähigkeit, eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu erzielen, gilt als eine intensivmedizinische Kernkompetenz.
Frühzeitige Einbeziehung des Teams, strukturierte Angehörigengespräche, und Berücksichtigung wesentlicher Kommunikationselemente verringern Konflikte und reduzieren die Belastung von Angehörigen.
Christiane S. Hartog

Zur Zeit gratis

20. Kommunikation mit Angehörigen

Kommunikation mit Angehörigen dient dazu, diese dabei zu unterstützen, das Geschehen besser zu bewältigen und in angemessener Weise als Vertreter der Patienten (auch als ihre Bevollmächtigen oder Betreuer) fungieren zu können (Empowerment). Angehörigengespräche sollten frühzeitig einsetzen und regelmäßig und strukturiert geführt werden. Die Dokumentation von Angehörigengesprächen ist ein Qualitätsindikator.
Dierk Vagts, Christiane S. Hartog

21. Kulturelle Faktoren bei Entscheidungen zur Therapiebegrenzung

Kulturelle Faktoren beeinflussen die Entscheidung zur Therapiebegrenzung auf Intensivstationen maßgeblich − allerdings oft implizit. Wir sehen daher Handlungsbedarf in drei Bereichen:
Umgang im klinischen Alltag: Für eine kultursensitive Entscheidungsfindung sollte stärker eine Kommunikation und Beratung mit Patienten und den Angehörigen erfolgen, die eine aktiv initiierte, offene Gesprächsbereitschaft über kulturelle Werteinstellungen beinhaltet. Zur Unterstützung können neben qualifizierten Sprachdolmetschern auch sog. Kulturdolmetscher eingesetzt werden. Besonders wichtig ist es, dass Ärzte und Pflegepersonal ihre eigenen kulturellen Vorstellungen kritisch reflektieren und im Umgang mit Patienten und deren Familien kulturelle Stereotype vermeiden.
Rolle von Familie/Gemeinschaft: Da der Wille des Patienten im Zentrum von Entscheidungen stehen sollte, muss der Einbezug der Familie in Absprache mit den Patienten erfolgen. Da sich in zahlreichen Kulturen der einzelne über die Familie definiert, ist ihre Einbindung erforderlich. Allerdings ist es wichtig, auch moderne bzw. alternative Familienformen zu berücksichtigen.
Kultursensitiver Forschungsbedarf: Angesichts der Vielschichtigkeit kulturabhängiger Probleme gerade bei medizinethisch heiklen Entscheidungen wie Therapiebegrenzungen ist es wichtig zu realisieren, dass die Forschungen hier erst am Anfang stehen. Für die Zukunft wird es wichtig sein, dass verschiedene kulturelle Sub-Kategorien auch in ihrer Interaktion (als sog. Akkulturation) genauer untersucht werden.
Silke Schicktanz, Sabine Wöhlke

22. Spiritualität und Religion

Spiritualität und damit Spiritual Care ist nicht in erster Linie eine Handlungskompetenz, sondern eine Haltung gegenüber dem Menschen, seinen existentiellen Herausforderungen und seinen kulturell bedingten Überzeugungen. Sie betrifft alle Menschen, die sich im Feld der Intensivstation bewegen. Und sie verbindet sie. Im Besonderen am Ende des Lebens stehen wir uns nicht gegenüber als Behandelnde und Behandelte, als Gesunde und Kranke, sondern als Menschen, die vom Tod als Lebensgrenze auf je eigene Weise betroffen sind. Spiritual Care ist die Achtsamkeit gegenüber dem existentiell Gemeinsamen, in das alle Handlungsoptionen hineinführen möchten. Es ist die Kompetenz, Patienten und Angehörige darin zu unterstützen, mit ihrer spirituellen Dimension in einen heilsamen Kontakt zu kommen. Es geht dabei nicht in erster Linie um äußeres Tun, sondern um die innere Gewissheit, welche die Grenze des Lebens zulässt und annimmt – nicht in einer hilflosen Passivität, sondern wissend um die eigenen Grenzen und das, was über sie hoffnungsvoll hinausweist.
Thomas Kammerer, Traugott Roser, Eckhard Frick

23. Bedeutung des Teamgedankens

Der Teamgeist und Zusammenhalt aller Mitarbeiter einer Intensivstation ist eine wesentliche Voraussetzung, um erfolgreich zu arbeiten und eine möglichst hohe Qualität der Teamleistung zu erzielen. In der Intensivmedizin können bestimmte Elemente der Teamarbeit im Sinne der Organisationspsychologie verwirklicht werden. Aufgrund der gegebenen Rahmenbedingungen gibt es aber auch Merkmale, die nicht umgesetzt werden können. Wesentliche Voraussetzung, um Entscheidungen im Konsens zu treffen, ist eine gute Kommunikation. Eine wesentliche Bedeutung fällt der Teamleitung zu. Teamtrainingsprogramme entsprechend dem Crew Resource Management fördern Zusammenhalt und erhöhen die Qualität der Teamarbeit.
Volker Kurzweg

24. Konflikte und Konfliktbearbeitung im Behandlungsteam

Zu den häufigsten Ursachen für Konflikte in der Intensivmedizin gehören zwischenmenschliche Probleme, mangelhafte Kommunikation und Probleme in der End-of-Life Care (fehlende psychologische Betreuung, fehlende Teamsitzungen, schwierige Entscheidungsfindung). Es gibt verschiedene Konfliktebenen;am häufigsten treten Konflikte innerhalb des Intensivteams und zwischen Patienten/Angehörigen und dem Intensivteam auf. Lösungsmöglichkeiten können besser gefunden werden, wenn eine grundsätzliche Strategie verfolgt wird. Sie umfasst Informationsgewinnung, Beurteilung, Kommunikation und die Einbeziehung ethischer Beratungsgremien. Protektiv wirken regelmäßige Ethikvisiten und eine Strategie zur Verbesserung der Kommunikation im Team und mit den Patienten/Angehörigen.
Volker Kurzweg

25. Burn-out und Gratifikationskrisen: berufliches Überlastungserleben

In vielen Ländern Europas werden chronische berufliche Belastungen als ein relevantes Problem gesehen, unter anderem auch in Anästhesie und Intensivmedizin. Die Punktprävalenz von Burn-out soll bei Pflegekräften bei etwa 30%, bei Ärzten bei etwa 40–50% liegen. Trotz der methodischen Mängel mancher Studien lässt sich festhalten, dass bestimmte Faktoren, z. B. hohe Arbeitsbelastung, mangelnde Kontrolle über den Arbeitsablauf, Konflikte mit Patienten und innerhalb oder zwischen Berufsgruppen sowie Kommunikationsmängel mit der subjektiv empfundenen Belastungsschwere korrelieren. Die Folgen chronischer beruflicher Belastung stellen zunächst ein individuelles Problem der Betroffenen dar, das aber erhebliche Auswirkungen auf das Arbeitsumfeld haben kann. Sobald die Leistungsfähigkeit von Ärzten und Pflegepersonal eingeschränkt ist, kann daraus auch eine Gefährdung der Patientenversorgung resultieren. In den vergangenen Jahren sind zahlreiche Bemühungen unternommen worden, Gratifikationskrisen zu beschreiben, zu erkennen und zu behandeln. Desungeachtet gibt es bislang keine den Kriterien von Leitlinien entsprechend fundierten Empfehlungen zur Prävention und Therapie.
Andrej Michalsen, Andreas Hillert

26. Forschung

Forschung im EOLC-Kontext soll die Qualität der Versorgung am Lebensende aus Sicht von Ärzten, Pflegekräften, Patienten und Angehörigen beschreiben, verstehen und verbessern.
Gegenstand der Forschung sind u. a. die Beteiligung an Therapieentscheidungen, Kommunikation und Konflikte im Team und mit den Angehörigen, Kenntnis und Umsetzung des Patientenwillens und Belastung von Mitarbeitern und Angehörigen.
Die Dokumentation von Angehörigengesprächen wird als Qualitätsindikator der Intensivmedizin von deutschen Fachgesellschaften empfohlen.
Christiane S. Hartog, Daniel Schwarzkopf, Andrej Michalsen

27. Nachwort: Der gute Abschied

Das Ende unseres Lebens unterliegt ebenso wenig der Kontrolle des einzelnen wie der Beginn. Nicht jedem ist gegeben, sein Dasein in der Fülle der Jahre und in Würde vollenden zu dürfen. In unserer medikalisierten Gesellschaft, wo der Tod leider häufig als Versagen, als Ausdruck eines verlorenen Lebenskampfes gilt, kann der unausweichliche Abschied aber auch ein guter Abschied sein – angelsächsisch „a good death“.
Andrej Michalsen, Christiane S. Hartog

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