S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Endometriose – Anforderungen an die Pathologie

Aus histopathologischer Sicht besteht ein breites differenzialdiagnostisches Spektrum der Endometriose, das lokalisationsabhängig ist und nachfolgend kurz zusammengefasst werden soll.

Die Diagnose der typischen Endometriose mit dem Nachweis endometrialer Drüsen und umgebendem Stroma bereitet in der Regel kein diagnostisches Problem (s. Abb. 1, 3 und 4; [8]). Frische und ältere Stromablutungen sowie Hämosiderophagen können vorkommen, seltener sind eine läsionale und periläsionale Fibrose sowie eine glattmuskuläre Metaplasie. Das endometriale Stroma ist immunhistochemisch positiv für CD10 (Abb. 1b), WT1 oder andere endometriale Stromamarker, die Histiozyten reagieren positiv für CD68. Insbesondere bei älteren Frauen und/oder nach vorangegangener medikamentöser Therapie der Endometriose können endometriale Drüsen fehlen oder sie sind nur fokal nachweisbar. Bei fehlendem Nachweis endometrialer Drüsen können (insbesondere bei peritonealen Biopsien) Stufenschnitte hilfreich sein. Lassen sich keine Drüsen und nur endometriales Stroma nachweisen, handelt es sich um eine atrophe (syn. stromale) Endometriose (Abb. 1e; [8, 9]).

Die wichtigsten Differenzialdiagnosen, insbesondere bei der extragenitalen Endometriose, sind die Endosalpingiose, die Endozervikose, die sog. Müllerianose, reaktive mesotheliale Proliferationen sowie maligne Tumoren [8, 17, 18, 33, 36] und in der Harnblase das nephrogene Adenom [33]. Empfehlenswert ist der Einsatz eines immunhistochemischen Panels, welches, je nach Befundkonstellation im HE-Schnitt, bei nichtneoplastischen Veränderungen die Marker CK7, CK20, ER, CD10 und ggf. CDX2 bzw. SATB2 umfassen sollte.

Lassen sich auch nach Anfertigung von Stufenschnitten und ggf. immunhistochemischen Zusatzuntersuchungen nur reaktive Veränderungen (wie Fibrose, Einblutungen, Histiozyten bzw. Hämosiderophagen) nachweisen, ist eine deskriptive Diagnose mit entsprechendem Kommentar zu empfehlen.

Lokalisationsbezogen wird die Morphologie der Endometriose im nachfolgenden kurz zusammengefasst.

Die Endometriose/Adenomyose des Corpus uteri ist die häufigste Form der Endometriosis genitalis interna. Unter streng allgemeinpathologischen Gesichtspunkten stellt der Nachweis ektopen Endometriums im Myometrium ohne perifokale Veränderungen eine Endometriosis uteri (Abb. 1a,c,d) dar. Kommt es periläsional zu einer reaktiven (meist konzentrisch angeordneten) Proliferation des Myometriums, liegt eine Adenomyosis uteri (Abb. 1b) vor. Diese Unterscheidung ist jedoch diagnostisch und therapeutisch irrelevant. Im angloamerikanischen Schriftraum wird jeder Nachweis ektopen Endometriums im Myometrium als Adenomyosis bezeichnet und alle anderen Endometrioselokalisationen als Endometriose [52]. Insbesondere bei älteren Frauen kann auch nur eine stromale Endometriose vorliegen (s. Abschn. „Histologische Differenzialdiagnose der Endometriose“; Abb. 1e).

Für die histopathologische Diagnose der uterinen Endometriose gibt es keine allgemein akzeptierte Definition [9, 10, 13, 40].

Zumeist ist die Endometriosis/Adenomyosis uteri ein histologischer Zufallsbefund. Sie kann, insbesondere bei tief im Myometrium liegenden Herden, makroskopisch als Architekturstörung in Erscheinung treten [13]. Einzelne Studien berichten über eine Zunahme der klinischen Symptome mit größerer Tiefenlokalisation der Endometriose innerhalb des Myometriums [39].

Histologisch ist die Grenze zwischen Endo- und Myometrium nicht scharf, sondern undulierend [13].

Die gebräuchlichste histopathologische Definition der uterinen Endometriose beinhaltet den Nachweis des Endometrioseherdes im Myometrium in einem Abstand zur endomyometranen Grenze von einem mittelgroßen Objektivfeld (100fache Vergrößerung). Metrisch entspricht dies ca. 2,5 mm (Abb. 2; [9, 10, 40]).

Populationsbezogene Studien deuten darauf hin, dass Patientinnen mit einer uterinen Endometriose ein erhöhtes Risiko für ein Ovarial- bzw. Endometriumkarzinom des Endometriums aufweisen [31]. Dennoch ist das Risiko einer malignen Transformation einer Endometriosis uteri selbst als sehr gering einzustufen [16, 30]. Auch hier überwiegt das endometrioide Adenokarzinom; das klarzellige bzw. seröse Adenokarzinom ex Endometriosis uteri sind selten [13, 16, 30].

Das Einwachsen eines im Endometrium entstandenen Karzinoms in eine vorbestehende Endometriose kann ein in der Endometriosis uteri entstandenes Karzinom vortäuschen. Folgende, bereits in der S3-Leitlinie Endometriumkarzinom fixierten Befunde favorisieren die Diagnose der Mitbeteiligung einer Endometriose durch ein im Endometrium entstandenes Karzinom [1, 2, 20]:

Die Bauchwandendometriose als häufigste Form der Weichteilendometriose stellt pathomorphologisch im Allgemeinen kein Problem dar. Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um eine sog. traumatische Endometriose, bei er im Rahmen einer vorangegangenen Sectio caesaria Endometrium beim Eingriff in die Bauchdecke disloziert wurde (Abb. 3). In Abhängigkeit von der Hormonlage (z. B. Resektion im Rahmen einer Resectio) kann es zu sekretorischen Veränderungen der Drüsen und zu einer Stromadezidualisierung kommen. In nahezu allen Fällen handelt es sich um eine unilokuläre Läsion [55]. Wenn möglich, sollte im histopathologischen Befundbericht dazu Stellung genommen werden, ob der Befund vollständig reseziert wurde oder nicht. Dazu ist es zweckmäßig, den Resektionsrand farbig zu markieren (Abb. 3a). Eine maligne Entartung ist selten (47 Fälle bis 2017 beschrieben; [42]). Prädiktive Faktoren bezüglich der malignen Entartung sind nicht bekannt. Bei den Malignomen überwiegt mit rund zwei Dritteln das klarzellige gegenüber dem endometrioiden Karzinom. Ungünstige Prognosefaktoren sind eine klarzellige Histologie und beim endometrioiden Karzinom eine Tumorgröße von ≥ 8 cm [14, 42].

Die Endometriosis peritonealis (Abb. 4) ist häufig mit weiteren Endometrioselokalisationen assoziiert. In einem Teil der Fälle können sekundäre Veränderungen, wie Einblutungen, zystische Transformation oder umgebende entzündliche bzw. narbige Veränderungen dominieren. Psammoide Kalzifikationen können vorkommen und dann Probleme bei der Abgrenzung zur Endosalpingiose bzw. Implantaten seröser Borderlinetumoren führen. Hier sind immunhistochemische Untersuchungen hilfreich.

Bei Patientinnen mit ausgedehnter Endometriose breiten sich die Endometrioseherde im Weichgewebe und ggf. auch in andere Organe aus, was als (tief) infiltrierende bzw. invasive Endometriose bezeichnet wird. Hier ist morphologisch ein endometriales Stromasarkom auszuschließen, insbesondere beim fehlenden Nachweis endometrialer Drüsen.

Darmbeteiligung wird in rund 10 % der Patientinnen mit einer infiltrierenden Endometriose beobachtet [6]. Obwohl eine Ausdehnung der (Dick‑)Darmendometriose bis in die Submukosa nachweisbar ist [25], sind rektale Blutungen selten und endoskopische Biopsien oft nicht diagnostisch wegweisend [6].

Da nur eine schlechte Korrelation zwischen der Ausdehnung der Darmendometriose und den klinischen Symptomen besteht, finden sich intestinale Symptome in der Regel bei Patientinnen, die periläsionale reaktive Veränderungen mit z. B. tumorähnlicher Verdickung der Darmwand aufweisen (Abb. 5; [6, 7, 21]). Bei diesen Patientinnen ist zumeist eine chirurgische Intervention indiziert, da mittels radiologischer Schnittbildverfahren ein Malignomausschluss nur unzureichend gelingt [43].

Makroskopisch sollte bei Darmresektaten die Angabe der Größe von (oft tumorähnlichen) Darmwandveränderungen [21] sowie deren Abstand zu den Resektionsrändern metrisch erfolgen. Da 50–60 % der (Rektum‑)Endometriosen multifokal und ein Drittel multizentrisch auftreten [25, 27], wird von einigen Autoren ein freier Resektionsrand von 2 cm empfohlen [27]. Zweckmäßig ist die separate Einbettung der Darmresektionsränder und die Entnahme repräsentativer Proben zur Beurteilung der Ausdehnung der Läsion in der Darmwand unter Berücksichtigung des Status und des Abstandes zum zirkumferenten (Weichgewebs‑)Resektionsrand.

Satellitenherde ohne eine Verdickung der Darmwand aufgrund sekundär reaktiver Veränderungen können in 50–60 % der Resektate beobachtet werden [25, 27] und sollten im Befundbericht erwähnt werden. Eine Beteiligung perikolischer Lymphknoten ist selten [21].

Eine Stellungnahme zum Nachweis der Endometriose im Bereich der Resektionsränder (distal, proximal, zirkumferenziell) soll erfolgen. In Zweifelsfällen können immunhistochemische Veränderungen zur Verifizierung der Diagnose sinnvoll sein.

Das Risiko einer malignen Transformation ist sehr gering. Zumeist handelt es sich um endometrioide Adenokarzinome; klarzellige und seröse (Abb. 5c) Karzinome sind selten [41]; endometriale Stromasarkome können vorkommen [28]. Bei serösen Karzinomen in der Darmwand (insbesondere rektosigmoidal) müssen Infiltrate eines high-grade serösen Tuben‑/Ovarial‑/Peritonealkarzinoms bzw. eines serösen Endometriumkarzinoms immunhistochemisch ausgeschlossen werden.

Populationsbezogene Untersuchungen zeigen ein bis zu 4fach erhöhtes Risiko für ein Ovarialkarzinom bei Endometriosepatientinnen [31, 52]. Unter diesen überwiegt mit knapp zwei Drittel der endometrioide Subtyp, gefolgt vom klarzelligen Karzinom (20 %), seröse und muzinöse Karzinome sind selten [4, 37, 52]. Das seromuzinöse Zystadenom bzw. der seromuzinöse Borderlinetumor des Ovars [34] weisen ebenfalls eine Assoziation zu einer ovariellen Endometriose auf [26, 38, 52].

Aufgrund des erhöhten Malignomrisikos sollte eine adäquate Einbettung mit Entnahmen aus papillären Veränderungen und/oder Wandveränderungen der Endometriosezyste (Verdickungen, Fibrose, Konsistenzvermehrungen etc.) erfolgen. In Einzelfällen finden sich bei derartigen Untersuchungen Veränderungen im Sinne einer atypischen Endometriose. Als solche wurden in der Literatur 2 Formen definiert: zum einen komplexe atypische glanduläre Hyperplasie, die einer atypischen Hyperplasie des Endometriums ähnelt, zum anderen Atypien des auskleidenden Epithels einer Endometriosezyste, welches zusätzlich Zeichen einer unterschiedlich starken Proliferation und verschiedene Formen der Metaplasie (eosinophil, muzinös, ziliar, plattenepithelial, klarzellig) aufweisen kann. Diese Atypien können ganz umschrieben oder multifokal auftreten mit pleomorphen hyperchromatischen Kernen mit homogenisiertem Chromatin, die hobnailartig ins Lumen vorspringen oder kleine Papillen bilden können. Beschrieben wurden atypische mikropapilläre Proliferate mit aberranter p53-Expression [46].

Bei den meisten Endometriosezysten mit eosinophilen Atypien handelt es sich jedoch um reaktive Zellveränderungen mit entsprechend benignem klinischem Verlauf. Das gleichzeitige Auftreten von Adenokarzinomen und seromuzinösen Borderlinetumoren in Endometriosezysten mit den anderen Atypieformen weist jedoch darauf hin, dass es sich gelegentlich um präkanzeröse Veränderungen handelt. Die geschätzte Häufigkeit der malignen Transformation beträgt 0,5–1 % [38].

Untersuchungen der letzten Jahre legen nahe, dass sowohl endometrioide als auch klarzellige Ovarialkarzinome in Assoziation mit einer Endometriose eine bessere Prognose aufweisen als solche ohne [4, 5]. Daher wird empfohlen, bei diesen beiden histologischen Subtypen mittels einer adäquaten Einbettung eine assoziierte Endometriose des Ovars nachzuweisen bzw. auszuschließen und dieses Ergebnis im histopathologischen Befundbericht zu erwähnen.

In einzelnen Fällen kann ein seröses Ovarialkarzinom mit glandulärem Wachstumsmuster ein endometrioides Muster aufweisen, was differenzialdiagnostische Probleme bereiten kann. In diesem Kontext hilfreich kann die Tatsache sein, dass im Vergleich zu den weitaus häufigeren und oft bereits fortgeschrittenen high-grade serösen Ovarialkarzinomen, endometrioide Ovarialkarzinome meist im FIGO-Stadium I und II diagnostiziert werden [4]. High-grade seröse Ovarialkarzinome bei Patientinnen mit BRCA-Keimbahnmutation können bei Vorliegen des sog. SET-patterns (solides, endometrioides und transitionalzelliges Wachstumsmuster) ein endometrioides Ovarialkarzinom vortäuschen [23, 45]. Daher können zur exakten histopathologischen Subtypisierung eines Ovarialkarzinoms mit endometrioider Morphologie und fortgeschrittenem Tumorstadium bzw. bekannter BRCA-Keimbahnmutation immunhistochemische Untersuchungen differenzialdiagnostisch hilfreich sein.

Die molekularen Veränderungen, die im Rahmen der malignen Transformation einer ovariellen Endometriose auftreten können, sind sehr heterogen [19, 52]. In Analogie zum Endometriumkarzinom zeigt ein kleiner Teil, insbesondere der bei jüngeren Frauen (bis 55. Lebensjahr), eine Assoziation zum Lynch-Syndrom [12, 15, 50]. Daher soll bei Patientinnen mit einem endometrioiden bzw. klarzelligen Ovarialkarzinom (mit und ohne assoziierte Endometriose) eine immunhistochemische Untersuchung der Mismatch-Reparaturproteine [44] in Analogie zum Vorgehen beim Endometriumkarzinom [2] erfolgen.

Beim endometrioiden Ovarialkarzinom weisen solche mit einer Steroidhormonrezeptorexpression eine bessere Prognose auf [47]. Auch kann diese ein mögliches therapeutisches Target darstellen, sodass in Analogie zum Endometriumkarzinom [2] eine immunhistochemische Bestimmung des Estrogen- und Progesteronrezeptorstatus erfolgen soll.

Klarzellige Karzinome sind in der Regel Hormonrezeptor-negativ.

Ein Teil der Patientinnen mit endometrioseassoziierten Karzinomen, insbesondere solche im Ovar und jene unter 55 Jahren können eine Assoziation zum Lynch-Syndrom aufweisen [12, 15, 50]. Daher soll, in Analogie zum Vorgehen beim Endometriumkarzinom [2] eine immunhistochemische Untersuchung der Mismatch-Reparaturproteine erfolgen.

Ein Teil der klarzelligen Ovarialkarzinome weist einen immunhistochemischen Verlust der Mismatch-Repair-Proteine auf, gelegentlich in Assoziation mit einer dichten lymphozytären Infiltration, was mit einer erhöhten PD-L1-Expression assoziiert ist [24].

Eine Endometriose kann mit einer Tumorerkrankung assoziiert sein. Insbesondere im Ovar treten endometrioide und klarzellige Karzinome in Assoziation mit einer Endometriose auf (s. Abschn. „Ovarielle Endometriose“).

Bei der Diagnose und der Typisierung eines endometrioseassoziierten Karzinoms soll die aktuelle WHO-Klassifikation zugrunde gelegt werden.