Transvaginaler Ultraschall bringt asymptomatischen Frauen keinen Vorteil

Finden sich bei asymptomatischen Frauen nach der Menopause unspezifische Befunde im Ultraschall, folgt oft eine invasive Diagnostik. Gelegentlich wird dabei ein Karzinom entdeckt. Glück im Unglück dank früher Diagnose? Eher nicht. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Die Patientin hat keinerlei Beschwerden, schon gar keine Blutungen. Schließlich hat sie die Menopause längst hinter sich. Die transvaginale Sonografie, so wird ihr gesagt, ist eine reine Routinemaßnahme. Doch plötzlich ist es mit der Routine vorbei: Das Sonogramm zeigt ein verdicktes Endometrium, vielleicht auch einen Polypen. Und jetzt? In einer Szene wie der beschriebenen finden sich viele sonst asymptomatische Frauen mit inzidentellen sonografischen Befunden am Endometrium wieder. Sie stehen dann vor genau dieser Frage: Und jetzt? Eine ambulant vorgenommene Biopsie des Endometriums wäre ein erster Schritt. Nur ist er in vielen Fällen nicht gangbar, weil die Zervix älterer Frauen häufig stenotisch ist. „Und jetzt?“ bedeutet deshalb oft eine Hysteroskopie oder Kürettage unter Allgemeinanästhesie, ein ziemlich invasives Vorgehen mithin. Und manchmal folgt daraus die Diagnose „Endometriumkarzinom“. Frauen mit asymptomatischen Polypen sind zu 2,3%, Frauen ohne Beschwerden, aber mit einem auf mehr als 11 mm verdickten Endometrium zu 6,7% betroffen. Diagnose vor postmenopausaler Blutung Der Gedanke liegt nahe, es könnte sich immerhin noch um einen Vorteil handeln. Immerhin ist die Diagnose gestellt worden, bevor postmenopausale Blutungen aufgetreten sind. Denn blutet es erst, verschlechtert jede Verzögerung bis zur Operation die Prognose. Also müsste sich doch die frühzeitige Entdeckung erst recht günstig auswirken. Ob die Diagnose eines Endometriumkarzinoms Frauen ohne Beschwerden und Zeichen tatsächlich nützt, ist aber nicht zweifelsfrei belegt. Ofer Gemer von der Ben-Gurion-Universität in Aschkelon hat sich zusammen mit Kollegen die Krankheitsverläufe von 233 asymptomatischen Frauen nach der Menopause angesehen, bei denen ein Endometriumkarzinom gefunden worden war. Als Vergleich zogen die Mediziner die Krankengeschichten von 1374 Patientinnen heran, bei denen eine postmenopausale Blutung zur Krebsdiagnose geführt hatte. Insgesamt handelte es sich um 1607 aufeinanderfolgende Patientinnen, die sich an einem von elf Zentren einer Operation wegen eines Endometriumkarzinoms unterziehen mussten. Mit Blick auf den Anteil von Frauen, deren Endometriumkrebs sich im Stadium II–IV befand, gab es keine statistisch relevanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen (23,5% vs. 23,8%; p = 0,90). Ebenso wenig taten sich Differenzen bezogen auf eine höhergradige Histologie auf (41,0% vs. 38,4%; p = 0,12). Keine signifikante Differenz bei den Überlebensdaten Die asymptomatischen Frauen im Stadium I waren freilich signifikant häufiger noch im Stadium IA (82,1% vs. 66,2%; p < 0,01), demzufolge wurden sie seltener postoperativ adjuvant bestrahlt (30,5% vs. 40,6%; p = 0,02). Doch überlebten in beiden Gruppen gleich viele Frauen die ersten fünf Jahre nach der Diagnose, ohne ein Rezidiv zu erleiden (79,1% vs. 79,4%; p = 0,85). Auch das krankheitsspezifische Überleben (83,2% vs. 82,2%; p = 0,57) und das Gesamtüberleben wiesen keine bedeutsamen Differenzen auf (79,7% vs. 76,8%; p = 0,37). „Mangels eines Überlebensvorteils durch eine präklinische Diagnose halten wir den Vorschlag für vernünftig, asymptomatische Patientinnen mit inzidentell entdecktem Endometriumpolypen oder dickem Endometrium keiner invasiven Diagnostik zu unterziehen“, folgern Gemer und Mitarbeiter aus den Resultaten ihrer Studie. Nach drei Monaten sollten die Frauen sonografisch nachuntersucht und weitere histologisch abklärende Maßnahmen ergriffen werden, wenn eine Blutung auftritt oder sich die Größe der ursprünglichen Befunde signifikant verändert. Die Ergebnisse der israelischen Studie bringen ein weiteres Mal die Probleme vor Augen, die sich aus wenig gesicherten Screeningmaßnahmen ergeben. Dazu zählt auch der transvaginale Ultraschall zur Früherkennung von Endometriumkarzinomen. Oft schrillt falscher Alarm. Und selbst dort, wo er berechtigt ist, zieht das – wie aus den Ergebnissen vorliegender Studie ersichtlich – nicht unbedingt Vorteile nach sich. Die soeben im Leitlinienprogramm Onkologie erschienene S3-Leitline „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientinnen mit Endometriumkarzinom“ weist ebenfalls darauf hin, dass die vorliegenden Daten keinen mortalitätssenkenden Effekt von Screenings mit transvaginalem Ultraschall belegen. Und weiter heißt es: „Eine transvaginale Ultraschalluntersuchung bei asymptomatischen Frauen ohne erhöhtes Risiko für ein Endometriumkarzinom zum Zwecke der Früherkennung des Endometriumkarzinoms soll nicht durchgeführt werden.“ Und auch asymptomatischen Frauen mit erhöhtem Risiko, also etwa mit Lynch-Syndrom, Adipositas, Diabetes mellitus, Hormontherapie, metabolischem oder PCO-Syndrom, rät die Leitlinie von der transvaginalen Sonografie ab. Das Wichtigste in Kürze Frage: Haben asymptomatische Frauen nach der Menopause mit einem Endometriumkarzinom, das im Zuge eines Screenings mit transvaginalem Ultraschall entdeckt wurde, eine bessere Prognose als Frauen, die bereits postmenopausale Blutungen hatten? Antwort: Es gibt keine Unterschiede der beiden Gruppen mit Blick auf Gesamt-, krankheitsspezifisches und rezidivfreies Überleben. Bedeutung: Asymptomatische postmenopausale Frauen sollten nicht mithilfe transvaginaler Sonografie auf ein Endometriumkarzinom gescreent und – falls doch geschehen – etwaige inzidentelle Befunde nicht invasiv abgeklärt werden. Sorgfältiges Nachbeobachten ist dann aber indiziert. Einschränkung: Die retrospektive Studie könnte durch ein Selektionsbias verzerrt sein, zudem gab es keine zentrale pathologische Befundkontrolle.

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