Endoprothetik der Hüfte

Die Geschichte der Arthroplastik reicht bis in die Mitte des 18. Jahrhunderts zurück. Zunächst wurde das Gelenk nur entfernt oder mittels Weichteilinterponat versorgt, erst später setzten sich gelenkersetzende Verfahren durch. Das gewonnene Verständnis aseptischer Operationsprinzipien sowie die schrittweise Entwicklung neuer Implantate ermöglichten dann in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts die Entwicklung zu einem der erfolgreichsten Operationsverfahren in der Orthopädie.

Das Hüftgelenk ist das Paradebeispiel für ein knochengeführtes Gelenk, welches hohen Belastungen selbst bei alltäglichen Tätigkeiten ausgesetzt ist. Der Aufbau und die Struktur mit Bändern und Hilfsstrukturen ist maßgeblich durch seine Funktion bedingt. Eine grundlegende Kenntnis der funktionellen Anatomie sowie der Biomechanik ist die Voraussetzung für das Verständnis der mechanischen Aspekte, welche eine Rolle für die Ausbildung einer Arthrose oder eines Impingement bilden.

Aus biomechanischer Sicht ist die Rekonstruktion der nativen Gelenksituation für den Erfolg des Gelenkersatzes ausschlaggebend. Hierzu gehören die Rekonstruktion des Rotationszentrums, des Femuroffsets und der Pfannenposition. Selbst wenn diese Rekonstruktion gelingt, sind der Knochenum- und -abbau im Bereich des proximalen Femurs und hinter der Pfanne nach Ersatz des Hüftgelenkes kaum zu vermeiden. Abweichungen bei der Rekonstruktion oder starker lokaler Knochenverlust können zu Prothesenlockerung, periprothetischen Frakturen oder auch zum Bruch der Prothese führen.

Hüftendoprothesen müssen so gestaltet sein, dass sie sich auf sichere Art implantieren lassen und als lasttragende Bauteile ihre Funktion langfristig wahrnehmen können. Sie müssen auf die jeweilige Indikation abgestimmt, in die Operationstechnik eingebunden, planbar und einfach instrumentierbar sein. Das Ziel ist die gewünschte Rekonstruktion des Gelenkes mit einer guten Funktionalität und Schmerzfreiheit für den Patienten. Hierbei spielen die einzelnen Komponenten und deren Zusammenspiel eine wichtige Rolle. Die Gleitpaarungen und deren Materialien sind für die Gelenkartikulation entscheidend. Zudem ist eine stabile Verankerung von Schaft und Pfanne für den Langzeiterfolg des Gelenkersatzes wichtig.

Zur zuverlässigen und dauerstabilen Verankerung eines zementierten Implantats gehören eine optimale Zusammensetzung der Zementkomponenten, eine standardisierte Zementzubereitung, biomechanisch ausgewogene Designs der Implantate, höchste Qualität der Metalllegierungen (beim Schaft), optimale Herstellungsprozeduren, angepasste Instrumentierung und eine sorgfältige operative Technik. Sind alle diese Voraussetzungen gegeben, führt die zementierte Implantation zu exzellenten Langzeitergebnissen. Nachvollziehbar stellte Sir John Charnley daher fest „I think my major contribution was the concept of achieving fixation entirely by means of cement“ (Charnley 1966).

Tribologie beinhaltet den Verschleiß, die Reibung und die Schmierung zweier sich gegeneinander bewegender Körper. Diese drei Aspekte spielen bei Gelenkpaarungen eine wichtige Rolle für den Langzeiterfolg von Hüfttotalendoprothesen. In diesem Kapitel wird ein aktueller Überblick über die verwendeten Gelenkpaarungen gegeben.

Die in der primären Hüftendoprothetik und in der Revisionshüftendoprothetik verwendeten bioverträglichen Metalle, Metalllegierungen, Keramiken und Polymere können im postoperativen Verlauf aufgrund von Verschleiß und/oder Korrosion degradieren. Eine Exposition gegenüber partikulären und gelösten Degradationsprodukten kann unerwünschte Wirkungen hervorrufen. Die Toxizität und Immunogenität von partikulären Degradationsprodukten werden von den physikochemischen Eigenschaften der Partikel bestimmt. Die Ausprägung der biologischen Konsequenzen einer Materialdegradation ist zudem von der Expositionshöhe und der Expositionsdauer abhängig. Klinisch relevante biologische Reaktionen auf Abrieb sind aseptische Entzündungen der neogenetischen, periprothetischen Gewebe, welche sich in einer synovialen Gewebeexpansion bzw. einer Pseudotumorformation manifestieren können. Weitere unerwünschte Wirkungen, die häufig mit der Notwendigkeit einer Revisionsoperation einhergehen, sind periprothetische Osteolysen und assoziierte periprothetische Frakturen, Arthrofibrosen sowie Hypersensitivitätsreaktionen. Systemische unerwünschte Effekte werden insbesondere mit einer systemischen Exposition gegenüber Cobalt assoziiert. Dieses Kapitel fasst den aktuellen Kenntnisstand bezüglich Pathomechanismen und Diagnostik biologischer Reaktionen auf Abrieb im Fokus der Hüftendoprothetik zusammen.

Eine ausführliche Anamnese und eine strukturierte klinische Untersuchung markieren die grundlegenden ersten Schritte in der Diagnostik von Hüftgelenkerkrankungen. Im Vordergrund der Anamnese steht die aktuelle Beschwerdesymptomatik. Zur genauen Einordnung der Beschwerden ist es zudem essenziell, die vollständige Krankheitsgeschichte des Patienten, eine Familien- und Sozialanamnese sowie bereits erfolgte konservative Therapieversuche zu erfragen. Die körperliche Untersuchung des Patienten beginnt mit einer Inspektion der Körperhaltung im Stehen, worauf eine detaillierte Ganganalyse folgt. Die weiterführende klinische Untersuchung beinhaltet verschiedene Funktionstests, die entweder im Stehen, Sitzen oder in Rücken-, Seit- oder Bauchlage durchgeführt werden. Zur körperlichen Untersuchung gehören darüber hinaus die Überprüfung von Motorik (Byrd 2007), Sensibilität und Eigenreflexen sowie die Erhebung des Gefäßstatus. Obwohl einzelne positive Testergebnisse häufig mit verschiedenen Pathologien assoziiert sind, kann die Gesamtheit der Befunde aus einer präzisen Anamnese und einer umfassenden klinischen Untersuchung dennoch Aufschluss über das zugrundeliegende Krankheitsbild geben.

Der diagnostischen Bildgebung kommt in der Endoprothetik eine wesentliche Rolle für die Erstdiagnostik, für die operative Planung und die postoperativen Stellungskontrollen sowie für eine etwaige Komplikations- und die Verlaufsdiagnostik zu. Es stehen die Projektionsradiografie, die Computer- und Magnetresonanztomografie sowie die Sonografie zur Verfügung. Rechtlich sind insbesondere die StrlSchV und das StrlSchG, sowie einschlägige DIN-Vorgaben zu beachten. Es empfiehlt sich seitens des Strahlenschutzverantwortlichen, die diesbezüglichen standortbezogenen Sicherstellungen in SOP’s festzuschreiben und gesetzliche Novellierungen fortlaufend anzupassen. Besonders ist auf die rechtsfeste Dokumentation der „rechtfertigenden Indikation“ beim Einsatz ionisierender Strahlung und auf eine ordnungsgemäße Archivierung von Bilddokumenten, Strahlendosisbelastung und Schriftbefund zu achten.

Zu den bekannten, häufig sich ergänzenden Risikofaktoren für die primäre Arthroseentwicklung zählen vor allem das Alter, das Geschlecht, genetische Faktoren, Stoffwechselerkrankungen, das metabolische Syndrom/Übergewicht sowie chronische mechanische Überlastung und vorbestehende Deformitäten bzw. Verletzungen. Die Einteilung in „primäre“ und „sekundäre“ Arthrosen wird zunehmend durch multifaktorielle Konzepte von Risikofaktoren auf Patienten- und Gelenkebene ersetzt.

Es gibt eine Reihe von Erkrankungen des Hüftgelenkes, die unbehandelt oder bei fehlendem Therapieerfolg wichtige Risikofaktoren für eine Arthroseentstehung sind. Bei den meist im Kindes- und Jugendalter entstehenden Deformitäten (Hüftdysplasie, Morbus Perthes, ECF, FAI) gibt es wirksame Maßnahmen der Sekundärprävention und damit auch zur Verlangsamung des natürlichen Verlaufs degenerativer Folgeschäden. Im Falle der endoprothetischen Versorgung sind – wie auch bei den weiteren Formen der traumatisch bedingten Koxarthrose, der Protrusions- und postinfektiösen Koxarthrose – relevante und für das jeweilige Erkrankungsbild oft typische Formstörungen im Hinblick auf die Indikationsstellung und Art der Versorgung zu beachten.

Die atraumatische Femurkopfnekrose des Erwachsenen (aFKN) tritt im mittleren Alter auf. Risikofaktoren sind vor allem Steroide und Alkoholmissbrauch. Die frühe Diagnose ist wichtig für den Verlauf. Bei klinischem Verdacht wird geröntgt, bei unauffälligem Befund ist die MRT (ARCO-Klassifikation) Goldstandard. Ein Gelenkflächeneinbruch kann in der CT diagnostiziert werden. Unbehandelt kommt es in 2 Jahren zur subchondralen Fraktur. Die Gegenseite erkrankt innerhalb dieser Zeit, danach kaum. Konservativ können Iloprost oder Bisphosphonate als Heilversuch zum Einsatz kommen. Nur konservative Therapie (physikalisch) ist zur Therapie nicht geeignet. Die Entlastungsbohrung ist in frühen Stadien indiziert, ab ARCO IIIc oder IV die Hüft-TEP. Wichtige Differenzialdiagnose ist die transitorische Osteoporose, die im mittleren Alter sowie um das Ende der Schwangerschaft auftritt. Sie ist kein Frühstadium der aFKN. Die Diagnostik erfolgt mittels MRT, die Therapie konservativ (medikamentös, physikalisch).

Der Befall der Hüftgelenke tritt in einem Spätstadium der rheumatoiden Arthritis auf und konnte dank neuartiger Medikamente (z. B. bDMARDS) in den letzten 10–15 Jahren nachhaltig gesenkt werden. Hierdurch wurde die endoprothetische Versorgung dieser Patienten eher zu einer Seltenheit. Gute klinische Ergebnisse können mittlerweile, je nach Knochenqualität, mit zementfreien sowie mit zementierten Implantaten in Aussicht gestellt werden. Ebenso sind der Immunstatus, weitere Begleiterkrankungen und die vorbestehende Medikation dieser Patienten bei der Wahl des OP-Zeitpunktes zur Vermeidung von Komplikationen (Infekte, Wundheilungsstörungen) zu berücksichtigen.

Die pigmentierte villonoduläre Synovialitis (PVNS) manifestiert sich bevorzugt an den Sehnenscheiden der langen Fingerbeuger (nodulärer Typ). Von den großen Gelenken ist das Kniegelenk in 75 % der Fälle betroffen. Das Hüftgelenk folgt an zweiter Stelle. Entscheidend ist, beim jungen Patienten mit unklaren Hüftschmerzen, diese mittels MRT abzuklären und im Fall einer frühen PVNS einer kompletten Synovialektomie zuzuführen. Die späten Stadien mit einer sekundären Koxarthrose können erfolgreich endoprothetisch versorgt werden.

Weichteilpathologien des Hüftgelenkes stellen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Sowohl beim nativen Hüftgelenk als auch beim endoprothetisch versorgten Hüftgelenk können eine Vielzahl extra- und intraartikulärer Pathologien bedingt durch mechanische und biologische Ursachen zu Weichteilproblemen führen. Eine detaillierte Kenntnis der Hüftgelenkanatomie und -biomechanik ist Grundvoraussetzung, um durch die klinische Untersuchung und entsprechende Bildgebung eine Korrelation der objektivierten Pathologien mit den subjektiven Beschwerden des Patienten herzustellen.

In der Entscheidung zur Operation der Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) mangelt es bisher an systematischen, evidenz- und konsensbasierten Empfehlungen in zusammengefasster Form. Im Rahmen der Initiative Evidenz- und konsensbasierte Indikationskritierien zur Hüfttotalendoprothese (EKIT-Hüfte) wurden unter Beachtung der Themengebiete Diagnosesicherung (Sicherung des objektiven Therapiebedarfs), Leidensdruck der Patient*innen (Erfassung des subjektiven Therapiebedarfs), Prüfung alternativer Therapiemaßnahmen (Prüfung der Zweckmäßigkeit), Kontraindikationen, Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren und partizipative Entscheidungsfindung Empfehlungen ausgesprochen, die eine fundierte ärztliche Indikationsstellung erlauben.

Bereits seit dem Jahr 2010 existiert eine von den wissenschaftlichen Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Chirurgie (DGCH) und Innere Medizin (DGIM) gemeinsam erarbeitete Empfehlung zur „Präoperativen Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nicht herz-thoraxchirurgischen Eingriffen“. Diese wurde im Jahr 2017 erstmals überarbeitet und ergänzt. Sie bietet einen strukturierten Überblick unter Berücksichtigung der Schwere des Eingriffs sowie des individuellen Risikoprofils des Patienten.

Als Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität sowie als einer der stärksten Prädiktoren für die Gabe von Erythrozytenkonzentraten (EK) (Gombotz et al., Transfusion 47:1468–1480, 2007; Carson et al., N Engl J Med 377:1261–1272, 2017), sollte eine präoperative Anämie frühzeitig erkannt und behandelt werden. Patient Blood Management (PBM) ist ein interdisziplinäres Konzept. Ziel ist die Erhöhung der Patientensicherheit durch Reduktion von vermeidbaren Fremdbluttransfusionen. PBM beruht auf 3 Säulen: 1) umfassendes Anämiemanagement, 2) Minimierung iatrogener Blutverluste und 3) Etablierung des rationalen Umgangs mit Fremdblutkonserven. Der individuelle Transfusionsbedarf sollte hausintern, eingriffsspezifisch erhoben werden. Bei erhöhter Transfusionswahrscheinlichkeit sollte auf eine präoperative Anämie hin untersucht und gegebenenfalls behandelt werden. Die maschinelle Autotransfusion kann den Bedarf an Fremdbluttransfusionen senken. Bei Hb-Werten von 7–8 g/dl sind die individuellen Kompensationsmechanismen der Patienten entscheidend und es ist daher auf Zeichen der anämischen Hypoxie als Transfusionstrigger zu achten.

Wie für den Großteil chirurgischer Eingriffe stehen für die Implantation einer Hüft-TEP sowohl allgemein- als auch regionalanästhesiologische Techniken zur Verfügung. Im Falle der Hüftendoprothetik reicht diese Verteilung von prinzipiell 100 % Allgemeinanästhesie bis zu 100 % Regionalanästhesie bei Anwendung einer Spinalanästhesie. Zwischen diesen beiden Polen existieren mannigfaltige Kombinationen aus beiden oben genannten Anästhesieformen mit unterschiedlichen Gewichtungen. In der jüngeren Vergangenheit, mit dem Aufkommen der Fast-Track- oder Enhanced-Recovery-Programme im Rahmen der Hüftendoprothetik, stehen auch die unterschiedlichen Möglichkeiten der Anästhesieführung unter Beobachtung ob, und wenn ja, in welcher Richtung sie das OP-Ergebnis – und unter Umständen auch OP-Erlebnis – beeinflussen können.

Die Weiterentwicklung der hüftendoprothetischen Operationstechniken, von Zugangswegen und perioperativem Management, nicht zuletzt die optimierten Wechsel- und Rüstzeiten im OP verlangen eine standardisierte, z. T. klinikspezifische Lagerung und Abdeckung von Patienten in der Hüftendoprothetik. Individuelle konstitutionelle Besonderheiten des Patienten sind dabei zu berücksichtigen. Wesentliche Grundlagen sind sowohl der geplante operative Zugangsweg zur Erlangung einer adäquaten anatomischen Exposition, der spezifische Instrumenteneinsatz und die Vermeidung von Lagerungsschäden. Lagerung und Abdeckung des Patienten müssen sterile Verhältnisse über die gesamte Operationsdauer gewährleisten, die Manipulation im Operationsgebiet zulassen und den sicheren Einsatz von Bildverstärkersystemen ermöglichen. Eine korrekte und angepasste Lagerung und Abdeckung vermeidet erhöhte Blutverluste auf Grund einer anatomisch anpassbaren Präparationstechnik, ermöglicht die kontrollierte Platzierung der Implantate und lässt im Idealfall eine korrekte Überprüfung der rekonstruierten Biomechanik der Hüfte in Bezug auf Stabilität und Beinlänge zu. Die Patientenlagerung und Abdeckung verbessert damit die Durchführbarkeit der Operation und schützt den Patienten vor Komplikationen. Fehler bei der Lagerung können insbesondere bei fortschreitender Operationszeit zu Hautläsion, Nervenschäden und Weichteilverletzungen bis hin zum Kompartmentsyndrom führen. Auch eine perioperative, gegebenenfalls unbemerkte Lageänderung kann weitreichende Nachteile in der Platzierung der Implantate nach sich ziehen. Um Lagerung und Abdeckung des Patienten zu optimieren, Schaden vom Patienten abzuwenden und juristische Auseinandersetzungen damit zu vermeiden, gilt es, interdisziplinär, strukturiert und standardisiert die Patientenlagerung im OP durchzuführen.

Schmerz ist nicht nur eine unangenehme Empfindung, die es zu vermeiden gilt, sondern auch ein Grund für ein unbefriedigendes langfristiges Ergebnis. Eine optimale Schmerzbehandlung verhindert die Entstehung starker Schmerzen, ohne dass die Patienten unter unerwünschten Nebenwirkungen der Behandlung leiden. Mit Hilfe eines multimodalen Schmerzmanagements können die analgetischen Effekte einer systemischen, regionalen und lokalen Behandlung kombiniert werden, wodurch die Nebenwirkungen einer hohen Opiatdosis oder einer langwirksamen Rückenmarkblockade vermieden werden. Zugleich wird die unmittelbare postoperative Mobilisierung möglich, welche mittlerweile zum Standard in der Hüftendoprothetik geworden ist. Ein funktionierendes Schmerzmanagement umfasst die effektive Behandlung mit einem an den Schmerzpegel adaptierbaren Stufenkonzept und durch einen spezialisierten Schmerzdienst.

Das perioperative Management ist integraler Bestandteil und Voraussetzung einer erfolgreichen Behandlung. Im Folgenden wird zunächst auf die Wichtigkeit der Infektionsprophylaxe vor dem Hintergrund patientenspezifischer sowie operationsassoziierter Risikofaktoren eingegangen. Dazu zählen präoperative Untersuchungen (laborchemische Befunde, Detektion potenzieller Haut-, zahnärztlicher oder urologischer Probleme) sowie intraoperative Maßnahmen (z. B. prophylaktische intravenöse Antibiotikagabe). Um internistischen Komplikationen im Sinne von thromboembolischen Ereignissen vorzubeugen, wird ferner auf die aktuelle Datenlage hinsichtlich der bestmöglichen postoperativen Prophylaxe dieser Entitäten eingegangen. Abschließend widmet sich dieses Kapitel der Prophylaxe heterotoper Ossifikationen. Hier werden die etablierten Verfahren (NSAR-Gabe sowie Bestrahlung) gegenübergestellt und deren Indikationen im Einzelfall diskutiert.

Klinische Behandlungspfade haben sich aus dem industriellen Projektmanagement entwickelt. Hier galt es, verschiedene Arbeitsschritte zu koordinieren, um wesentliche Verzögerungen im Projekt zu verhindern. Im klinischen Alltag haben daher bei hoch standardisierten Abläufen wie einer Endoprothesenprozedur heute ebenfalls klinische Behandlungspfade Einzug gehalten. Hierbei werden alle Behandlungsstationen, die ein Patient von der Aufnahme bis zur Entlassung durchläuft, definiert und geplant. Im Team wird festgelegt, in welcher Reihenfolge wer was bis wann und mit welchem Ziel erledigen soll. Einen besonderen Behandlungspfad innerhalb der Endoprothetik stellt der sog Fast Track dar. Hierbei wird über einen immer wiederkehrenden Kreislauf aus „Plan–Do–Study–Act“ eine Verbesserung der Behandlung und im Endeffekt auch eine schnellere Rekonvaleszenz des Patienten angestrebt.

Die Aufklärung des Patienten muss immer durch einen Arzt erfolgen. Jeder ärztliche Heileingriff erfüllt nach der aktuellen Rechtsprechung den Tatbestand der Körperverletzung. Eine Einwilligung zu einem operativen Eingriff ist juristisch nur wirksam, wenn der Patient zuvor die Argumente für und wider abwägen kann. Daher muss die Aufklärung nicht nur so umfassend sein, dass der Patient den Eingriff, die Alternativen und die Konsequenzen selbst erfassen kann, sondern auch zeitlich so gelegt sein, dass dem zu Behandelnden bis zum Beginn der Maßnahme noch eine ausreichende Überlegungsfrist bleibt. Nicht nur der Eingriff selbst, sondern auch die postoperativen Verhaltensmaßregeln und empfohlenen Kontrolluntersuchungen müssen aufgeklärt und dokumentiert werden. Bei der Aufklärung sind die Wahrung des Selbstbestimmungsrechtes, der Autonomie und der Entscheidungsfreiheit des Patienten zu berücksichtigen und haben Vorrang vor der medizinischen Auffassung des Arztes.

Das Hüftgelenk ist in allen morphologischen Details perfekt seiner großen Beanspruchung entsprechend strukturiert. Caput femoris und Facies lunata sind nicht exakt kongruent, sowohl der Gelenkknorpel als auch die subchondrale Mineralisierung sind dementsprechend ungleich verteilt. Eine besondere Rolle kommt dem Labrum acetabuli der Facies lunata zu, deren beide Hörner durch das Lig. transversum acetabuli straff miteinanderverbunden sind. Aus der Textur der Spongiosa des Schenkelhalses ist ihre Anpassung an Biege- und an Torsionsbeanspruchung abzulesen. Der äußere Bandapparat baut sich aus 3 sehr festen Bändern auf, die dorsal einen unvollständigen Faserring ausbilden. Dem Lig. iliofemorale kommt dabei die größte Bedeutung zu, da es beim Gehen über seine Anspannung in der Endstellung der Dorsalflexion die jeweils gegenläufige Rotation des Beckens bestimmt.

Der anteriore Zugang zum Hüftgelenk gewinnt in den letzten Jahren neben den anderen minimalinvasiven Zugängen zunehmend international an Bedeutung. Der Zugang basiert auf dem erstmals vom deutschen Chirurgen Carl Hueter 1881 beschriebenen und später durch Smith-Peterson 1917 verbreiteten Intervall zwischen M. tensor fasciae latae und M. sartorius. Da der mediale Anteil der Muskeln vom N. femoralis und der laterale Anteil vom N. glutaeus superior innerviert wird, ist dies der einzige echte intermuskuläre und internervale Zugang zum Hüftgelenk. Obwohl er eine etwas längere Lernkurve hat, begründet diese Tatsache wahrscheinlich die guten frühfunktionellen Ergebnisse (Reichert et al. 2018), die den Zugang so attraktiv machen.

Beim Einbau einer Hüftgelenkprothese stehen mehrere Zugangswege zur Verfügung. Das Kapitel beschreibt die Entwicklung, die intraoperativen Schritte sowie die speziellen Risiken und Ergebnisse des anterolateralen Zugangswegs. Durch eine Verringerung des Operationstraumas ohne Verlust der Übersicht konnte ein minimalinvasiver Zugang entwickelt werden, welcher ein reproduzierbares Ergebnis liefert und dabei eine Frühmobilisation der Patienten ermöglicht. Die Operationstechnik wird in einzelnen Schritten dargestellt. Die Reproduzierbarkeit wird anhand von Landmarken an der Hüfte sichergestellt. Nach intraoperativer Darstellung der Hüfte wird die Präparation des Azetabulums erklärt sowie die Darstellung des proximalen Femurs. Bei Bedarf kann der anterolaterale Zugang erweitert werden, sodass Komplikationen leicht damit versorgt werden können. Schlussfolgernd kann anhand von aktueller Literatur gezeigt werden, dass der anterolaterale Zugang einen sicheren Zugangsweg für die Endoprothetik darstellt mit minimalem Trauma und guten klinischen postoperativen Ergebnissen.

Der laterale Zugang war vor der Phase der minimalinvasiven Hüftchirurgie einer der am häufigsten verwendeten Standardzugänge zum Hüftgelenk neben dem posterioren Zugang. Er kann sowohl in Rückenlage, mit dem Vorteil der gut durchführbaren Röntgendiagnostik, als auch in Seitenlage, insbesondere auch im Rahmen der Revisionsendoprothetik eingesetzt werden. Mit zunehmender Anwendung der anterolateralen und anterioren Zugänge verliert dieser Zugang jedoch aufgrund seiner stärkeren Invasivität an Bedeutung.

Der posterolaterale Zugang erlaubt die Revision der Hüfttotalendoprothese ohne die Abduktorenmuskulatur wesentlich zu beeinträchtigen. Azetabulum und Femur können gut eingesehen werden. Zur Verringerung der Luxationsrate soll die hintere Gelenkkapsel wieder verschlossen werden, gegebenenfalls sollte eine Double-Mobility-Pfanne verwendet werden.

Die Osteotomie des Trochanter major ist bei einem Hüftendoprothesenwechsel nur selten erforderlich. Bei sehr kontrakten Gelenken ermöglicht dieser Zugang eine gute Übersicht. Die Osteosynthese des Trochanters ist technisch schwierig und komplikationsträchtig.

Über den transfemoralen Zugang lassen sich Femurkomponenten über eine posterolaterale oder gegebenenfalls anterolaterale Eröffnung des proximalen Femurs leicht revidieren. Voraussetzung ist, dass die Fixation des Revisionsimplantates distal der Osteotomie in stabilem Knochen erfolgt. Der Zugang sollte möglichst kurz sein, typischerweise wird er bei ausgedehnten Osteolysen mit schlechter Knochenqualität durchgeführt.

Eine ausreichende Übersicht ist für die erfolgreiche Revision am Azetabulum essenziell. Die Übersicht auf juxtaazetabuläre Defekte ist abhängig von deren Lokalisation und vom gewählten Zugang. Der vordere Zugang bietet die Möglichkeit der proximalen Erweiterung nach intrapelvin. Die Zugangserweiterung zur externen Fläche des Os ilium bedeutet unabhängig vom gewählten Zugang eine Mobilisation der Glutealmuskulatur. Die Invasivität der Zugangserweiterung ist abhängig von der gewählten implantatbezogenen Versorgungsstrategie und dem gewählten Zugang. Daher ist die Kenntnis über die Techniken zur Zugangserweiterung sowie deren Vor- und Nachteile grundlegend für die erfolgreiche azetabuläre Revision.

Die präoperative Planung einer Hüfttotalendoprothese (Hüft-TEP) dient grundlegend der Erfassung der zu versorgenden individuellen Anatomie. Hierdurch können wesentliche Rekonstruktionsparameter berücksichtigt und eine angepasste Vorauswahl und Positionierung der Implantatkomponenten getroffen werden. Insbesondere die Rekonstruktion der Beinlänge, des Offsets sowie des Gelenkzentrums beeinflussen maßgeblich die Standzeit und Funktion der Hüft-TEP-Versorgung. Weiterhin können hierdurch die Logistik im Operationsaal sowie Komplikationen wie fehlende Passgenauigkeit von Implantatkomponenten oder eine Beinlängendifferenz verringert werden. Grundlage der Planung sind anamnestische Daten, die klinische Untersuchung sowie standardisierte Röntgenaufnahmen.

Aktuell sind die Versorgungszahlen mit einem Oberflächenersatz stark gesunken, weil die Gefahr metallassoziierter Nebenwirkungen besteht und alternative Werkstoffe (z. B. Keramik) noch nicht sicher etabliert sind. Bei einer entsprechenden Behandlung sind verfahrenstypische Indikationen und Risiken zu berücksichtigen. Die Operationstechnik erfordert eine hohe Präzision, um eine perfekte Pfannenposition zu erreichen und kein Notching des Schenkelhalses mit konsekutiver Frakturgefahr zu riskieren. In der Nachbehandlung wird neben regelmäßigen klinischen und röntgenologischen Kontrollen die Metallionen-Bestimmung empfohlen.

Die zementierte Pfanne hat zu Unrecht einen schlechten Ruf. Die Verwirrung ist in der Literatur besonders deshalb entstanden, weil in fast allen Studien nicht nur die progrediente Wanderung, sondern auch Saumbildungen als Lockerungen und damit mechanisches Versagen eingestuft wurden. Vergleicht man nur die aseptischen Lockerungsraten scheinen deshalb moderne zementfreie Press-fit-Pfannen die bessere Lösung zu bieten. Wenn jedoch alle Wechselursachen (Luxation, Abrieb/„liner exchange“, Osteolysen und Lockerung) berücksichtigt werden, zeigt sich in den nationalen Registerdaten, dass die Gesamt-Reoperationsraten für die zementierte Versorgung von Patienten über 65 Jahren beim Vergleich der „best performers“ noch immer niedriger sind. Bei adäquater Operationstechnik mit Implementierung moderner Knochenpräparation und Zementiertechniken liegt das Revisionsrisiko nach zementierter Versorgung unabhängig vom Alter des Patienten – auch bei Frauen unter 55 Jahren – bei unter 5 % nach 10 und ca. 10 % nach 15–20 Jahren. Auch aus ökonomischer Sicht und wegen der im Regelfall einfacheren Wechselsituation bei Versagen sollte die (gut) zementierte Pfanne weiterhin als Operationsmethode beherrscht werden und nicht aus der operativen Ausbildung verschwinden.

Zementfreie Schraubpfannen haben eine über 50-jährige Geschichte und wurden zuletzt immer weniger implantiert. Die Verankerung beruht dabei zunächst auf der Verzahnung des Gewindes mit dem Knochen und sekundär auf knöcherner Integration. Man unterscheidet konische, sphärische und „gemischte“ Pfannendesigns. Letztere wurden entwickelt, um die Vorteile der Kippstabilität und knochensparenden Implantation zu kombinieren. Indikation für Schraubpfannen sind primäre Koxarthrosen und sekundäre Arthrosen, insbesondere Dysplasiekoxarthrosen. Probleme können bei einem Unterschied zwischen Fräsrichtung und Eindrehrichtung entstehen, wodurch die Pfanne zu zeitig festläuft. Fehlschläge mit der 1. Generation der Schraubringe, insbesondere dem Mecron-Schraubring haben jedoch zu einem starken Rückgang der Anwendung dieses Verankerungsprinzips geführt, wenngleich die Ergebnisse der 3. Generation nahezu vergleichbar mit denen der Press-fit Pfannen sind.

Zementfreie Press-fit-Pfannen stellen heute den Goldstandard in der Primärendoprothetik der Hüfte dar. Über die letzten Jahrzehnte wurden das Implantatdesign, die Oberflächenstruktur, die Wandstärke, die Inlayoptionen mit hochmodernen Gleitpaarungen derart optimiert, dass grundsätzlich eine luxationssichere, primär stabile Implantation mit einer im Verlauf sicheren ossären Integration erzielt werden kann. Neben der hemisphärischen Pfannenform erlauben insbesondere polabgeflachte, bisphärische Pfannen mit optimaler Fräsenimplantabstimmung eine sichere Press-fit-Verankerung. Dünnwandige Titanlegierungen mit makro- und mikrostrukturierter Oberfläche stellen einen sicheren Kraftschluss am Implantatknocheninterface her und verhindern durch physiologische Krafteinleitung ein übermäßiges Stress-shielding. Heute sind alle technisch möglichen Inlayoptionen von Vitamin-E-versetzten, hochvernetzten Polyethylenen, über Keramikinlays mit konischer Klemmung bis hin zu tripolaren Designvarianten verfügbar und werden in der klinischen Routine eingesetzt. Die richtige Operations- und Implantationstechnik ermöglicht dabei einen dauerhaftes Implantatüberleben und eine sichere Funktion.

Der Langzeiterfolg der Endoprothethik hängt stärker von der Operations- und Zementiertechnik als vom Prothesentyp ab. Voraussetzung für eine lange Standzeit eines jeden zementierten Schafts ist die Etablierung eines dauerhaft funktionierenden Interfaces zwischen Knochen und Zement und eines möglichst defektfreien und gut dimensionierten Zementmantels. Die Zementmanteldicke liegt wohl bei minimal 2 mm in distalen Prothesenabschnitten und sollte metaphysär im Bereich von wenigstens 4–5 mm liegen. Ein durch Zementmanteldefekte bedingter direkter Prothesenstiel-Knochen-Kontakt ermöglicht Abriebpartikeln aus der Gelenkartikulation Zugang zum Interface, wodurch ein osteoklasteninduzierter Osteolyseprozess in Gang gesetzt werden kann. Dieses Phänomen ist wesentliche Grundlage für die osteolytisch bedingte Lockerung oder periprothetische Fraktur, also das Versagensmuster zementierter Schäfte in der 2. Dekade. Das mechanische Versagen eines gut zementierten Prothesenstiels innerhalb der ersten 10 Jahre ist extrem selten und bei adäquater Technik und mit etabliertem Schaftdesign im Grunde zu vernachlässigen („cement mantle for life“).

Die zementfreie femorale Rekonstruktion mit Standardschäften stellt in der Primärsituation das am häufigsten verwendete Verfahren dar. Unabhängig von implantatspezifischen Designcharakteristika und der verwendeten OP-Technik erlaubt die Press-fit-Implantation eine frühe Mobilisation mit unmittelbarer Volllast und eine zuverlässige sekundäre Osteointegration mit dauerhafter biologischer Verankerung. Für zementfreie Standardschäfte existieren sehr gute langfristige Implantatstandzeiten sowohl aus Einzelstudien als auch aus Registerdaten. Die relevanteste Komplikation stellt die intraoperative bzw. frühe postoperative Fraktur dar. Durch die Weiterentwicklung der Implantate stehen bei etablierten Implantatsystemen multiple Größen und Offset-Optionen zur Verfügung, die eine patientenindividuelle Rekonstruktion ermöglichen, um ein bestmögliches funktionelles Ergebnis unter Berücksichtigung von Offset und Beinlänge zu erzielen.

Die Kurzschaftendoprothetik ist heute etabliert. Die Häufigkeit ist von Land zu Land sehr verschieden und schwankt zwischen 0 und 100 % aller primären Versorgungen. Die internationalen Register zeigen eine mit Verringerung des Alters steigende Revisionsrate in der zementierten und unzementierten Hüfttotalendoprothetik. Während mit Langschäften/Geradschaftprothesen langfristig gute Ergebnisse vorliegen, existieren heute nur kurz- und mittelfristige Ergebnisse mit Kurzschaftprothesen. Ein wesentliches Problem bei der Auswertung der Kurzschaftprothesen ist die unklare Definition des Begriffes Kurzschaft. Klassifikationsansätze berücksichtigen die Schaftlänge und die Lokalisation der Schaftfixation. Zahlreiche Kurzschaftprothesen und Schenkelhalsprothesen sind mittlerweile aufgrund hoher Komplikationsraten nicht mehr verfügbar.

Die Computernavigation der Hüftgelenkendoprothetik ermöglicht eine genauere Positionierung der Prothesenkomponenten mit dem Ziel einer verbesserten Biomechanik und komplikationsfreien Funktion. Bildfreie Navigation stützt sich auf kinematische Berechnungen, bildbasierte Navigation auf die dreidimensional erstellte Anatomie. Die Ausführung der Operationsschritte erfolgt weiterhin manuell human kontrolliert. Für die Positionsbestimmung der Instrumente und der Prothesen und die Berechnung der Biomechanik wird eine Stereokamera benötigt, sowie feste Markierungen an Becken, Femur und Instrumenten, sog. Rigid Bodies. Prä- oder intraoperativ müssen die Positionsdaten erhoben werden, die Operationstechnik wird dann unter Berücksichtigung dieser Daten konventionell durchgeführt. Mit Hilfe der Navigation konnte eine präzisere Positionierung nachgewiesen werden, ein klinischer Benefit konnte bisher nicht nachgewiesen werden.

Die Dysplasiekoxarthrose als Folge der knöchernen Fehlanlage ist durch die eingeführten Vorsorge- und Früherkennungsprogramme insgesamt seltener geworden, stellt den Operateur jedoch aufgrund der anatomischen Besonderheiten auch heute vor spezielle Herausforderungen. Die Implantation einer Hüftendoprothese erfordert im dysplastischen Femur oder Azetabulum eine hohe Primärstabilität bei anatomischer Position des Rotationszentrums. Dafür stehen eine Vielzahl von Implantaten und Verankerungsmöglichkeiten zur Auswahl. Klassifikationssysteme wie nach Crowe oder Hartofilakidis geben dabei eine Hilfestellung bei der Therapiefindung.

Die endoprothetische Versorgung der Hüfte bei proximalen Femurdeformitäten stellt eine Herausforderung dar und ist mit einer höheren peri- und postoperativen Komplikationsrate vergesellschaftet. Es gilt die veränderte Femuranatomie exakt zu analysieren und die Operationstechnik und Implantatwahl entsprechend anzupassen. Die meisten Deformitäten sind mit zementfreien Standardschäften mit diaphysärer oder metadiaphysärer Verankerung zu versorgen. Insbesondere bei angulären und translationalen Deformierungen ist häufig eine zusätzliche Korrekturosteotomie notwendig. Kurzschäfte können eine sinnvolle Alternative darstellen mit dem Nachteil eines Fortbestehens der pathologischen Femuranatomie. Patienten sind über die Besonderheiten des Eingriffs einschließlich der häufig resultierenden Beinverlängerung ausführlich aufzuklären, um eine realistische Erwartungshaltung zu gewährleisten.

Die endoprothetische Versorgung der Hüfte kann primär bei Azetabulumfrakturen und sekundär nach konservativer oder vorausgegangener Osteosynthese erfolgen. Es bedarf einer individuellen Indikationsstellung. Patientenalter, Frakturmorphologie, Knochenqualität und eine vorbestehende Koxarthrose sind wesentliche Entscheidungskriterien. Neben ausreichend Erfahrung in der Revisionsendoprothetik, sind insbesondere bei der Versorgung von frischen Frakturen Kenntnisse der Azetabulumchirurgie notwendig. Es gilt die Frakturmorphologie sowie die azetabuläre Defektsituation und die Position des einliegenden Osteosynthesematerials exakt zu analysieren. Die meisten posttraumatischen Gelenke sind mit zementfreien Pfannen, meist mit zusätzlichen in die unterschiedlichen Pfannenregionen eingebrachten Schrauben zu versorgen. Nach sicherem Infektausschluss sind ein Belassen oder eine partielle Entfernung des Osteosynthesematerials ausreichend. Bei frischen Azetabulumfrakturen kommt je nach Frakturmorphologie eine Revisionspfanne und/oder ein Abstützring gegebenenfalls mit additiver Osteosynthese zum Einsatz. Beim älteren Patienten muss das Therapieziel in erster Linie die schnelle Mobilisierung durch eine stabile einzeitige operative Versorgung sein, um das Komplikations-, Revisions- und Mortalitätsrisiko auf ein Minimum zu reduzieren. Die Ergebnisse sind mit denen der Hüftrevisionsendoprothetik vergleichbar.

Auch wenn die Inzidenz von proximalen Femurfrakturen in den letzten Jahren weniger anstieg als prognostiziert, handelt es sich um eine vor allem beim älteren Menschen häufig auftretende Verletzung, welche im unfallchirurgischen Alltag sowohl hinsichlich der Therapie als auch hinsichtlich der Nachbehandlung eine große Herausforderung darstellt. Grundsätzlich zu unterscheiden sind per- und subtrochantäre Femurfrakturen von Schenkelsfrakturen. Bei Ersteren ist von einer Schädigung der Gefäßversorgung des Hüftkopfes nicht auszugehen, weshalb eine osteosynthetische Versorgung möglich ist. Bei Letzteren ist die Gefäßversorgung gefährdet, sodass bei älteren Patienten und grob dislozierten Frakturen die Indikation zum Hüftgelenkersatz gegeben ist. Somit besteht diese konkret bei Garden-III- und -IV-Frakturen beim geriatrischen Patienten (biologisches Alter über 70 Jahre), wohingegen bei nichtverschobenen Frakturen die osteosynthetische Versorgung erfolgen kann. Entscheidend ist aber auch in diesem Fall die individuelle Betrachtung des Patienten mit dem Ziel eine schnellstmögliche Mobilisierung unter Vollbelastung zu ermöglichen.

Die Epiphysiolysis capitis femoris ist eine typische kinderorthopädische Erkrankung des Adoleszenten. Abhängig von Diagnose und Verlauf der Therapie führt sie als Präarthrose häufig zu höhergradigen verschleißbedingten Veränderungen des Hüftgelenkes bei jüngeren Erwachsenen. Das junge Patientenklientel sowie die durch die Erkrankung veränderte Anatomie stellen den Operateur vor besondere Herausforderungen.

Die aseptische Nekrose des Hüftkopfes des Kindes ist von der des Erwachsenen zu unterscheiden bezüglich der Genese und des Verlaufes. Die aseptische Nekrose der kindlichen Femurepiphyse, der sog. Morbus Perthes verläuft in Stadien. Radiologische Klassifikationen wie Catteral und Herring beschreiben das Ausmaß des betroffenen Anteils des Hüftkopfes und bestimmen damit die Therapie und Prognose. Ziel jeder Therapie ist die Zentrierung und Überdachung des geschädigten Hüftkopfes sicherzustellen sowie Deformierungen des Gelenkes zu vermeiden. Gelingt dieses nicht, ist im Verlauf frühzeitig mit einer sekundären Koxarthrose zu rechnen. Die Genese der aseptischen Hüftkopnekrose des Erwachsenen ist multifaktoriell. Ein Erhalt des Hüftkopfes ist nur in den Anfangsstadien möglich. Neben dem Beheben der auslösenden Noxe ist oft aufgrund der raschen Deformierung des Gelenkes eine zeitnahe endoprothetische Versorgung angezeigt.

Hüftpathologien bei Patienten mit entzündlichen Erkrankung sind durch eine zusätzliche Affektion der Weichteile und meist des Knochens gekennzeichnet. Signifikante Schmerzen und funktionelle Einschränkungen sind die wesentlichen klinischen Indikationen für die Implantation einer Hüfttotalendoprothese. Hüftgelenkerkrankungen, die mit den entzündlichen Veränderungen vergesellschaftet sind, zeigen oftmals eine schlechtere Knochenqualität. Dies erfordert eine andere Implantatauswahl, insbesondere oftmals den Einsatz zementierter Verankerungsphilosophien. Die Kenntnis erweiterter Weichteiloperationen, wie einer vollständigen Synovektomie bzw. ausgedehnter Releaseoperationen der die Hüfte umgebenden Sehnen, ist obligat. Zu berücksichtigen sind aber auch die intraoperativen Herausforderungen durch begleitende Veränderungen in anderen Körperregionen (z. B. der Halswirbelsäule) sowie die häufig notwendige medikamentöse Langzeittherapie mit Biologika. Da oftmals die Operation in einem jüngeren Patientenalter gegenüber dem bei primärer Koxarthrose erfolgt, ist eine detailliertere Aufklärung über die Verhaltensweise und Langzeitprognose notwendig.

Die Herausforderung der Protrusionskoxarthrose besteht darin, dass morphologisch veränderte knöcherne Azetabulum mit einer primär insuffizienten Abstützung für eine Azetabulumkomponente so zu rekonstruieren, dass das normale Hüftzentrum wiederhergestellt wird.

Die Zahl der adipösen Patienten nimmt kontinuierlich zu. Ab einem Body-Mass-Index (BMI) von 30 liegen zahlreiche vergesellschaftete Komorbiditäten vor, welche die Morbidität erhöhen. Eine prä- oder postoperative Gewichtsreduktion wird selten erreicht, eine Operation in der katabolen Phase erhöht die Komplikationsrate. Adipöse Patienten sind oft mangelernährt und weisen eine Hypalbuminämie auf. Folglich liegen die Raten an Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen deutlich über dem Durchschnitt. Dual-Mobility-Pfannen reduzieren das Luxationsrisiko, welches im Wesentlichen durch den vergrößerten Umfang des Oberschenkels verursacht wird. Nicht alle Prothesen sind für Patienten mit hohem BMI zugelassen. Hier ist über einen Off-Label-Use aufzuklären.

Morbus Paget ist eine Knochenerkrankung, die zur strukturellen Schwäche des Knochens, Hypervaskularität und Knochendeformitäten führt. Die Ätiologie ist nicht gänzlich geklärt. Klinisch wird die Erkrankung auffällig, wenn sie Schmerzen bereitet und es zu Komplikationen wie pathologischen Frakturen, degenerativen Gelenkveränderungen, neurologischen Störungen oder tumoröser Entartung kommt. Häufig sind Becken und proximales Femur befallen. Künstliche Gelenke, vorzugsweise als zementfreie Implantate, führen zu guten Ergebnissen, erfordern aber gelegentlich Osteotomien. Die Gabe von Bisphosphonaten ist zu prüfen, um vor allem die Krankheitsaktivität zu mindern. Risiken der endoprothetischen Versorgung beinhalten Frakturen und postoperative heterotope Ossifikationen.

Der Begriff „neuromuskulär“ wird für Erkrankungen verwendet, die auf einer Pathologie der Muskeln oder Nerven beruhen. Diese führen entweder zu einer schlaffen Parese/Paralyse oder manifestieren sich als spastische Lähmung. Die muskulären Dysbalancen gehen oft mit knöchernen Deformitäten einher, die eine Implantation einer Hüfttotalendoprothese zusätzlich erschweren können. Durch Weichteilreleases bei Vorliegen einer Kontraktur, Verwendung von Implantaten zur Korrektur der femoralen Anteversion, speziellen Operationstechniken zur Rekonstruktion einer azetabulären Dysplasie und die Verwendung spezieller Gleitpaarungen kann dabei der individuellen Deformität Rechnung getragen werden und das Komplikationsrisiko vermindert werden. Gerade bei schweren Grunderkrankungen und ausgeprägten Deformitäten ist die Therapie in der Regel einem Zentrum mit entsprechender operativer Expertise vorbehalten. Oft bedarf das Abwägen einer Operationsindikation einer großen klinischen Erfahrung. Zusätzlich weisen viele dieser Patienten internistische Begleiterkrankungen auf und ihre postoperative Rehabilitation wird durch die Grunderkrankung weiter eingeschränkt, sodass die Betreuung dieser Patienten am besten durch ein multidisziplinäres Team erfolgt.

Mindestens 20–25 % der Patienten, welche eine Hüftendoprothese erhalten, haben eine manifeste, behandlungspflichtige Osteoporose nach WHO-Kriterien. Osteoporose ist assoziiert mit einer erhöhten Rate an intra- und postoperativen periprothetischen Frakturen, früh und spät postoperativer aseptischer Prothesenlockerung, primärer Fehlpositionierung von Implantatkomponenten und somit einem gesamthaft signifikant erhöhten Revisionsrisiko. Lebensalter ist ein Surrogatparameter für Knochenqualität. Spätestens ab dem 70. bis 75. Lebensjahr geht die Verwendung zementierter Schäfte bei Frauen und Männern mit einem signifikant reduzierten Revisionsrisiko im Vergleich zur Verwendung zementfreier Schäfte einher. Im Kontext der Hüftendoprothesenimplantation bei Osteoporose erscheint die Einleitung einer spezifischen medikamentösen antiosteoporotischen Therapie, idealerweise präoperativ, nach aktueller Datenlage sicher und wirksam.

Die endoprothetische Versorgung eines versteiften Hüftgelenkes stellt eine Herausforderung dar und bedarf einer sorgfältigen Indikationsstellung und exakten Analyse der durchaus unterschiedlichen Ausgangssituationen. Dabei sind aber nicht nur das versteifte Hüftgelenk, sondern auch die Lendenwirbelsäule, das ipsilaterale Kniegelenk und das kontralaterale Hüftgelenk in Betracht zu ziehen. Dazu kommt die Notwendigkeit einer sehr ausführlichen Patientenaufklärung. Im Rahmen der Operation muss auf eine exakte Positionierung der Implantate geachtet werden, wobei die Hüftkopfzentrierung und das Erreichen eines ausreichenden Offsets, sowie eine Korrektur der Beinverkürzung wesentlich für das funktionelle Ergebnis sind. Wenn auch in den meisten Fällen keine normale Hüftbeweglichkeit erzielt werden kann, ist aber, bedingt durch die für die Patienten sehr belastende Ausgangssituation, die postoperative Zufriedenheit speziell auch durch die Reduktion der Knie und Wirbelsäulenbeschwerden sehr hoch.

Die Hüftendoprothetik nach hüftgelenknahen Tumoren erfordert neben einer großen endoprothetischen Expertise eine tumorchirurgische Herangehensweise. Je nach Entität und Prognose müssen Radikalität und Funktionserhalt bei der endoprothetischen Versorgung berücksichtigt werden. Hierbei kommen (neo-)adjuvanten Therapien große Bedeutung zu. Moderne patientenspezifische und/oder modulare Endoprothesensysteme erlauben inzwischen in einem Großteil der Einzelfälle einen Funktionserhalt der betroffenen Extremität. Die Invasivität der Tumorchirurgie bedingt deutlich höhere Komplikationsraten als in der Primär- und Revisionsendoprothetik. Beginnend bei der Diagnosestellung über die chirurgische Therapie mit endoprothetischer Gelenkrekonstruktion bis zur Nachbehandlung sollte die Behandlung von hüftgelenknahen Tumoren an spezialisierten Zentren erfolgen.

Die häufigsten Ursachen für eine Wechseloperation am Hüftgelenk sind die aseptische Lockerung, die Luxation, die periprothetische Infektion und periprothetische Frakturen. In einer Literaturrecherche mit 9.952 Hüftprothesenrevisionsoperationen zeigten Kenney et al. (2019) als Ursachen für die Wechseloperation aseptische Lockerungen in 23,2 %, Instabilitäten in 22,4 % und periprothetische Infektionen in 22,1 %. Hierbei zeigte sich, dass die Instabilität und die periprothetische Infektionen die häufigsten Ursachen einer frühen Revision innerhalb von 5 Jahren nach Primärimplantation und die aseptische Lockerung die häufigste Ursache später Revision nach mehr als 5 Jahren waren (Kenney et al. 2019). Seltenere Gründe sind Impantatfehlpositionierung, Abrieb, Allergie und Implantatbruch. Vor jeder Revision sollte der Grund und die Indikation zur selbigen durch die präoperative Diagnostik klar sein und ein periprothetischer Infekt ausgeschlossen werden.

Die Ursachenabklärung von Schmerzen nach Hüftendoprothetik sollte nach einem Algorithmus standardisiert und rationalisiert erfolgen. Eine Revision aufgrund von Schmerzen, ohne dass eine Ursache gesichert oder zumindest stark vermutet wird, ist nicht indiziert. Berücksichtigt werden müssen hüftgelenksabhängige und hüftgelenksunabhängige, d. h. fortgeleitete Schmerzen. Die Infiltration stellt eine wesentliche Methode zur Differenzierung dar, ob die Beschwerden hüftgelenkassoziiert oder fortgeleitet sind. Die Schmerzanamnese, die klinische Untersuchung und der Einsatz der korrekten bildgebenden Verfahren, einschließlich der in nahezu allen Fällen durchzuführenden Punktion des Gelenkes zum Ausschluss einer Infektion, sind die wesentlichen Methoden zur Ursachenbestimmung der Schmerzen.

Die optimale Therapie in der Revisionsendoprothetik wird entscheidend von der Größe und Lokalisation der Knochendefekte beeinflusst. Aus diesem Grund sind Klassifikationen unabdingbar, um die bestmögliche Strategie für den konkreten, zu behandelnden Fall zu ermitteln und zugleich auch den Vergleich der eigenen Ergebnisse mit der Literatur zu ermöglichen. Schlüssel zur Klassifikation sind Röntgenbilder in mindestens 2 Ebenen, die die gesamten betroffenen Knochen (Femur und/oder Becken) abbilden, ergänzt durch Schrägaufnahmen nach Judet sowie in komplexen Fällen eine Computertomografie.

Aufgrund der geringeren Interdigitation des Zementes in die spongiöse Knochenstruktur bei der Pfannenrevision im Vergleich zur Primärimplantation sind die Standzeiten zementierter Pfannen bei Revisionsoperationen signifikant schlechter als die zementfreier Pfannensysteme. Zementfreie hemisphärische Pfannen haben bei Knochendefekten vom Typ Paprosky I und II gute, bei höhergradigen Defekten jedoch schlechte Ergebnisse mit hohen Migrations- und Lockerungsraten. Bei Defekten vom Typ II und teilweise IIIA können Abstützschalen verwendet werden, die allerdings bei größeren Defekten des hinteren Pfannenpfeilers schlechtere Standzeiten aufweisen. Bei Knochendefekten vom Typ Paprosky IIIA und IIIB kommen Individualimplantate oder modulare Pfannensysteme mit Augmenten zum Einsatz.

Für die Revisionsendoprothetik stehen eine Vielzahl an Schaftimplantaten zur Verfügung. Prinzipiell werden diese entsprechend der Defektklassifikation ausgewählt. Die individuelle Erfahrung mit den diversen Systemen ist von großer Bedeutung, sodass im Weiteren nur generelle Empfehlungen ausgesprochen werden können. Einfachere Defekte können mit Standardimplantaten versorgt werden. Die zementierte Schaftversorgung ist aktuell vornehmlich älteren Patienten mit geringerer Lebenserwartung vorbehalten. Bei ausgedehnten proximalen Defekten hat sich die Wahl einer distal zementfrei verankerten Revisionsprothese bewährt. Diese Gruppe ist jedoch bezüglich der Verankerungsphilosophie höchst inhomogen. Die Modularität, welche den Einbau erleichtert und die distale Verankerung von der Längen- und Offsetrekonstruktion entkoppelt, ist in seltenen Fällen Ursache für ein Prothesenversagen. Eine proximale Verankerung ist zu bevorzugen, eine diaphysäre Verankerung sollte nicht distaler sein als unbedingt notwendig.

Die präoperative Planung in der Revisionsendoprothetik umfasst neben der digitalen Bestimmung der korrekten Implantatpositionierung die Vorbereitung auf die Operation. Hier ist zu differenzieren zwischen Evaluation, Zugangsweg, Implantatentfernung und Implantatwahl.

Die Entfernung der zu revidierenden Implantate ist ein entscheidender Schritt für einen erfolgreichen Revisionseingriff. Der ohnehin vorhandene Knochenverlust darf nicht zusätzlich vergrößert werden, neurovaskuläre Strukturen und die Muskulatur müssen geschont werden. Mit einer Vielzahl von Instrumenten wie Meißeln, Bohrern und speziellen Extraktionsinstrumenten lassen sich festsitzende Implantate meistens ohne größeren zusätzlichen Knochenverlust entfernen. Die Implantatentfernung bedarf wie die Implantation einer präoperativen Planung. Größe und Typ der Implantate sollten bekannt sein, gegebenenfalls sind spezielle Instrumente beim Implantathersteller zu bestellen.

Der Erhalt der Pfanne und des Schaftes ist indiziert, wenn isolierte Schäden an den Gleitpartnern (Kopf bzw. Inlay) vorliegen, Osteolysen bestehen, mechanische Probleme (Impingement oder pelvitrochantäre Insuffizienz) festgestellt wurden oder eine Instabilität vorliegt. Auszuschließen ist bei Beschwerden, aber besonders auch bei Osteolysen, zunächst immer eine Infektion. Bei der Revision der Gleitpaarung, d. h. bei einem isolierten Kopf- bzw. Inlay-Wechsel, handelt es sich nur vermeintlich um einen einfachen Eingriff. Dieser hat jedoch erhebliche Komplikationsraten und Herausforderungen. Die Komplikationsrate beträgt bereits im mittleren Follow-up 25 %. Möglichkeiten diese Komplikationen zu vermeiden sollen in diesem Kapitel besprochen werden!

Azetabuläre Revisionsoperationen haben vor allem eine stabile Verankerung der Revisionspfanne zum Ziel, um den Patienten eine möglichst schnelle Mobilisierung zu ermöglichen. Um ein gutes operatives und funktionelles Ergebnis zu erreichen, sollte die bestmögliche Wiederherstellung der ursprünglichen Anatomie einschließlich der optimalen Rekonstruktion des azetabulären Defektes angestrebt werden. Grundsätzlich empfiehlt sich bei allen Pfannenrevisionen ein knochenschonendes Vorgehen. Bei der Verwendung von Press-fit-Pfannen sollte hier ein besonderes Augenmerk auf einen suffizienten Hinterrand gelegt werden. Die zementfreie Versorgung mit modernen Revisionspfannen mit entsprechend guten biomechanischen Eigenschaften zeigt deutlich bessere Ergebnisse gegenüber der zementierten Versorgung und hat sich in den letzten Jahren etabliert. Mit hemisphärischen Press-fit-Pfannen kann ein Großteil aller azetabulären Defekte versorgt werden, wobei kavitäre Defekte mit intaktem Pfannenrand die ideale Indikation darstellen.

In allen Fällen bei denen eine stabile Verankerung im eigentlichen azetabulären Knochen nicht mehr möglich ist und die Defektgröße zum einen eine flächige Abstützung erfordert, zum anderen die Fixation weiter entfernt vom eigentlichen Azetabulum notwendig macht, stellen Stützringe eine wichtige Option der Versorgung dar. Die fehlende knöcherne Integration der in diesem Kapitel behandelten konventionellen Abstützschalen, hat gerade bei inkorrekter Positionierung und Fixation zu hohen Frührevisionsraten geführt, weshalb diese Implantate heute weniger verwendet werden. Im vorliegenden Kapitel sind jedoch die wesentlichen Tipps und Tricks für die stabile Verankerung einer solchen Stützschale beschrieben. Für die Verankerung konventioneller Stützschalen sind das Vorhandensein des hinteren Pfeilers, das Anliegen des anatomisch adaptierten Ringes an der posterioren Wand, die Fixation der unteren Lasche im Sitzbein und der oberen Lasche am Ilium von entscheidender Relevanz für die Langzeitstabilität. Zur Verbesserung der Stabilität der Abstützung sollten Knochentransplantate zum Füllen der Defekte verwendet werden. Die korrekte Schraubenlage in Richtung der Hüftgelenksresultierenden optimiert die Krafteinleitung auf das Becken. Zu vermeiden ist eine zu kraniale Positionierung des Beckens.

Die Entwickler um Gilles Bousquet haben ihr Artikulationsprinzip aus zwei, gelenkig verbundenen Hüftköpfen in einer Metall-Pfanne als „double mobilité“ („double mobility“) bezeichnet. Im Gegensatz hierzu artikuliert die Duo-Kopf-Prothese direkt mit dem nativen Azetabulum. Der Terminus „tripolar“ stammt von Scheerlink und Casteleyn. Die Überlegungen zur Entwicklung berücksichtigen die grundsätzlichen Vorteile eines Großkopfes hinsichtlich seiner Stabilität (Scheerlinck T, Casteleyn PP (2001) “Tripolar” hip arthroplasty for failed hip resurfacing: nineteen years follow-up. Acta Orthop Belg 67(4):407–141).

Hinsichtlich Genese und Behandlungsplanung ist die sog. akute Diskontinuität im Rahmen periprothetischer Frakturen von der chronischen Diskontinuität als Folge einer Pfannenlockerung zu unterscheiden. Dieser Beitrag befasst sich ausschließlich mit chronischen Beckendiskontinuitäten, bei denen es sich in der Regel um anspruchsvolle Versorgungssituationen mit oft großem Knochendefekt und häufigen Voreingriffen infolge einer Pfannenlockerung handelt. In Abhängigkeit von Vorgeschichte, Defektgröße und damit verbleibender Stabilität bzw. knöcherner Ausgangssituation sind die vorliegenden Voraussetzungen für eine angemessene Versorgung sehr heterogen. Es gibt keinen evidenzbasierten Algorithmus für die Behandlungsplanung. Deshalb sollen im Folgenden die grundsätzlich verfügbaren Rekonstruktionsalternativen mit den jeweiligen Vor- und Nachteilen kurz dargestellt werden.

Knochendefekte im Femurbereich können durch Knochentransplantate (allogene Spongiosachips, diaphysäre allogene Transplantate [Strut-Grafts] und proximale Femura) oder metallische Implantate (Metallgitter, 3D-Druck-Individualimplantate oder Tumorprothesen) rekonstruiert werden.

Revisionsendoprothetik ohne Knochenzement ist weiterhin nicht vorstellbar. „Cement affords the surgeon the freedom to position implants where necessary to restore joint mechanics. Versatility is essential during complex surgery and the wide range of anatomy that exists.“ (Andrew Douglas Ross/Jonathan Richard Howell). Seine vielfältige Anwendbarkeit geht über den Einsatz als Behelf hinaus, wenn zementlose Implantate keine stabile und sichere Lösung erreichen oder nicht verfügbar sind. Konventionelle und spezielle, zementierte Revisionsdesigns für Azetabulum und Femur können biomechanisch zuverlässige Verbundkonstruktionen schaffen. Beispiele der Anwendung sind die Kombination mit Hintergrundschalen oder bei Osteosynthesen bei periprothetischen Frakturen. Als Wirkstoffträger spielt der Knochenzement in der lokalen antibiotischen Therapie und Prophylaxe eine große Rolle. Die Rezementierung nimmt gerade bei Senioren oder multimorbiden Patienten einen immer größeren Raum ein. Die subtile Planung, die korrekte Handhabung und die richtige Applikation bleiben wesentliche Grundvoraussetzungen.

Die Resektionsarthroplastik des Hüftgelenkes nach Girdlestone ist eine selten durchgeführte Notfall- oder Kompromisslösung, meist eingesetzt bei periprothetischen Infektionen, die einer zweizeitigen Versorgung bedürfen. Eine Girdlestonesituation wird dann realisiert, wenn eine Spacerimplantation nicht für sinnvoll erachtet wird. Alternativ kann es eine Dauerlösung für technisch nicht anders sinnvoll zu versorgende Zustände, wie z. B. persistierende chronische Infekte, schwere Knochenverluste, Instabilitäten oder als Schmerzbehandlung bei multimorbiden Patienten ohne die Möglichkeit einer Hüfttotalendoprothesenimplantation sein. Der Wiedereinbau ist anspruchsvoll. Hauptrisiken sind die Luxation und die Reinfektion.

Hinweise, Tipps und Tricks zur Revisionsendoprothetik der Hüfte entstehen hauptsächlich durch klinisch-operative und praktische Erfahrungen, eigene sowie die von Kollegen sind im Folgenden dargelegt. Die Identifikation des Implantates, die frühzeitige Bestellung der Leihinstrumentarien sowie die konkrete Technik der Revision der Pfanne und des Schaftes sowie der Techniken für die Reimplantation sind für den operativen Erfolg entscheidend.

Das Hip-Spine-Syndrom ist erstmals 1983 von Offierski und Macnab beschrieben worden (Offierski und MacNab 1983). Die Autoren definierten das Hip-Spine-Syndrom als gleichzeitig bestehende Pathologie des Hüftgelenkes und der Wirbelsäule. Eine nicht ausreichende Diagnostik kann zu Fehldiagnosen und falschen Therapiestrategien mit weitreichenden Konsequenzen bei gelenkersetzenden oder spinalen operativen Eingriffen führen. Da die Symptomatik undulierend sein kann und subjektive beziehungsweise objektive Befunde teilweise divergieren, sind eine dezidierte Anamnese und klinische Untersuchung unter Einbeziehung diverser lumbaler Pathologien, als auch intra- und extraartikulärer Pathologien des Hüftgelenkes, für die differenzialdiagnostischen Erwägungen unbedingt notwendig.

Wenige Themen wurden in der Orthopädie in den letzten Jahren intensiver diskutiert als die optimale Diagnostik der periprothetischen Infektionen (PPI). In einigen Aspekten unterschiedliche Diagnosekriterien wurden von der internationalen Consensus-Konferenz in Philadelphia (ICM) 2018 (Parvizi et al. 2018) und der European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) 2021 publiziert (McNally et al. 2021). Dieses Kapitel soll kompakt durch Diagnostikalgorithmen führen, welche auch durch die Arbeitsgruppe implantatassoziierte Infektionen der Arbeitsgemeinschaft Endoprothetik (AE) mit ausgearbeitet und publiziert wurden (Muhlhofer et al. 2021).

Periprothetische Infektionen des Hüftgelenkes sind eine der schwerwiegendsten Komplikationen in der Endoprothetik. Ihre Inzidenz liegt zwischen 0,5 und 2 %. Man unterscheidet akute und chronische Infektionen. Akute Infektionen sind meist klinisch eindeutig und treten in den ersten 4 postoperativen Wochen oder im Rahmen einer hämatogenen Infektion im späteren Verlauf auf. Chronische Infektionen sind klinisch meist unspezifischer (Low-grade-Infektionen). Das Ziel der Therapie ist in den meisten Fällen die vollständige Infekteradikation durch ein adäquates chirurgisches und antimikrobielles Therapiekonzept. Die Therapieentscheidung wird durch die erregerspezifische Reifung eines Biofilms auf der Prothese bestimmt. Innerhalb der ersten 3–4 Wochen ist dieser noch nicht vollständig ausgereift. Es kann eine Revision unter Prothesenerhalt vorgenommen werden. Später ist zur Infektsanierung ein ein- oder zweizeitiger septischer Wechsel notwendig.

Zwischen postoperativer Instabilität und Luxation besteht ein fließender Übergang. Für den Betroffenen/die Betroffene ist dies, sofern es dann zur Luxation kommt, ein dramatisches und schmerzhaftes Ereignis. Eine sorgfältige OP-Technik ist die beste Prophylaxe. Wesentlich erscheinen die intraoperative Stabilitäts- und Komponentenkontrolle, dies sowohl klinisch als auch radiologisch. Risikofaktoren für eine Instabilität und ein Impingement sind beim Patienten, beim Chirurgen, in der OP-Technik und bei der Indikation zu finden. Die Einhaltung der Safe Zone bedeutet keine Luxationssicherheit. Femorales Offset und die Kopf-Hals-Relation haben einen wesentlichen Einfluss auf die Stabilität. Bei Risikopatienten sorgt eine Dual-Mobility-Pfanne für eine hohe Luxationssicherheit.

Gefäßverletzungen gehören zu den seltenen, aber schwerwiegenden Komplikationen in der Endoprothetik. Bereits präoperativ ist jeder Eingriff auf das Vorliegen von Risikofaktoren für eine Gefäßverletzung zu prüfen. Die Arteria femoralis und die Arteria iliaca externa gehören zu den am häufigsten verletzten Gefäßen. In der Klinik sollte es einen festgelegten Algorithmus beim Auftreten von Gefäßverletzung geben. Die Kenntnis der Zugänge zu den typischerweise alterierten Gefäßen, die schnelle Verfügbarkeit angiografischer Untersuchungstechniken, das Vorhalten gefäßchirurgischer oder interventionsradiologischer Expertise und ein mit der Anästhesie abgestimmtes Konzept zum Vorgehen beim Auftreten dieser Komplikation gehören dazu.

Postoperative Paresen gehören zu den Majorkomplikationen in der Endoprothetik. Diese im Zusammenhang mit der Operation auftretenden Lähmungen gilt es durch anatomisches Wissen, akribisches Setzen von Retraktoren und Erkennen von Risikofaktoren zu minimieren. Zudem sollten präoperativ bestehende Pathologien des neurologischen Status und Wirbelsäulenerkrankungen dokumentiert werden. Bei den iatrogen bedingten Nervenschädigungen sind vor allem der N. ischiadicus und der N. femoralis betroffen.

Heterotope Ossifikationen nach Hüftgelenkersatz spielen heute weniger eine Rolle als dies vor 20 Jahren der Fall war. Wesentliche Eckpunkte zur Vermeidung solcher Ossifikationen sind das muskelschonende Operieren, das ausgiebige Spülen mit Entfernung sämtlicher Knochenpartikel sowie die Ossifikationsprophylaxe. Heterotope Ossifikationen finden sich im Wesentlichen bei muskelkräftigem Patienten oder bei Patienten, bei denen der Zugang zum Femur aus anderen Gründen erschwert war. Die insgesamt schwierigere Erreichbarkeit des Femurs bei vorderen Zugängen scheint somit auch eine Rolle für die Häufigkeit periartikulärer Ossifikationen zu spielen. Für die Entfernung von Ossifikationen sollte die Finalisierung der Verknöcherungen abgewartet werden, die im Regelfall nach 2 Jahren erreicht ist. Eine frühzeitige Revision führt hier zu einer hohen Rezidivwahrscheinlichkeit. Ist die Entfernung von Ossifikationen geplant, ist neben der medikamentösen Prophylaxe die prä- oder postoperative Bestrahlung unbedingt in die Therapieplanung mit einzubeziehen.

Periprothetische Frakturen des Azetabulums stellen weiterhin eine seltene Entität dar. Dabei überwiegen Frakturen mit schlechter Knochenqualität und -quantität. Aus diesem Grund sind osteosynthetische Techniken allein seltenst indiziert. Wenn immer die Knochensubstanz es erlaubt und eine ausreichende Vitalität des Knochens vorliegt sollte bei Frakturen des hinteren Pfeilers zunächst an eine Osteosynthese gedacht werden. Technisch ist dabei neben der Stabilisierung durch eine oder mehrere Platten die zusätzliche Stabilisierung durch multiple, in eine Press-fit-Pfanne in unterschiedlichen Richtungen eingebrachte Schrauben notwendig. Somit wird die Pfanne de facto ebenfalls zu einer „Osteosyntheseplatte“. Ist die Knochensubstanz defizitär oder avital, kann die Stabilität nur durch ein Implantat erreicht werden. Dies erfolgt meist in einer sog. Cup-Cage-Technik unter Distraktion der beiden Beckenhälften. Aufgrund der Fallzahlen ist die Evidenz für alle Techniken gering, sodass heute keine klaren Empfehlungen gegeben werden können.

Sowohl die Implantationszahlen als auch die Standzeiten von Hüftgelenkendoprothesen sind in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen. Die daraus resultierende Konsequenz ist eine zunehmende Inzidenz periprothetischer Femurfrakturen in einer immer älter werdenden, aber dennoch aktiven Patientengruppe. Das Wissen um spezifische Risikofaktoren sowie der etablierten Behandlungsalgorithmen ist von immanenter Bedeutung, um diese meist komplexen Verletzungen erfolgreich zu behandeln. Das Kapitel setzt sich intensiv mit der Thematik auseinander und offeriert einen Leitfaden für die präoperative Diagnostik und Einschätzung über die operative Planung bis hin zur Nachbehandlung.

Allgemeine Komplikationen nach endoprothetischem Ersatz haben eine insgesamt niedrige Inzidenz, wobei deren Häufigkeit sich aber nach der Schwere und dem Umfang des Eingriffs richtet. Die wesentlichen Allgemeinkomplikationen betreffen kardiologische, neurologische und thromboembolische pathologische Veränderungen.

Nach Implantation einer Totalendoprothese im Bereich des Hüftgelenkes ist eine Nachbehandlung erforderlich. Die Maßnahmen beginnen postoperativ im Krankenhaus und werden in der poststationären Phase in der Regel im Rahmen von ambulanter Physiotherapie oder ambulanter oder stationärer Rehabilitation fortgesetzt. Als Voraussetzung ist Rehabilitationsbedürftigkeit und -fähigkeit zu überprüfen. Es gibt standardisierte Inhalte, die sich nach vereinbarten Therapie- und Rehabilitationszielen ausrichten. Bewegungstherapie und Patientenschulung stellen zusammen mit der Hilfsmittelversorgung Schwerpunkte dar. Die Etablierung von Fast-Track-Verfahren wird die Notwendigkeit einer Nachbehandlung nicht ersetzen, aber Einfluss auf den zeitlichen Verlauf und die Inhalte haben.

Der totalendoprothetische Ersatz des Hüftgelenkes ist ein anspruchsvoller operativer Eingriff. Die verschiedenen Risiken der peri-und postoperativen Komplikationen verlangen ein hohes ärztliches Engagement in der Vorbereitung, der Durchführung der Operation und in der individuellen Nachbehandlung. Im Vordergrund der postoperativen Behandlung steht die frühe Mobilisation bereits am Tag der Operation. Physikalische Therapiekonzepte bedingen eine Analgesie und Abschwellung im operierten Segment. Krankengymnastische Übungsbehandlungen haben das Ziel der raschen unabhängigen Mobilität unter primärer Luxationsprophylaxe. Dabei verlangt das Konzept der Nachversorgung ein hohes Maß an Individualität. Alter und Aktivitätsstatus des betroffenen Patienten und Indikation zur Operation entscheiden das Konzept der Nachversorgung im stationären und nachstationären Sektor. Ziel der Anschlussheilbehandlung unter ambulanter oder stationärer Behandlung ist es die Selbständigkeit des betroffenen Patienten zu garantieren.

Die Standzeit einer Hüftendoprothese hängt maßgeblich von 3 Faktoren ab: der Endoprothese selbst, im Sinne von Material, Verankerungstechnik und Gleitpaarung, dem Operateur und dem operativen Prozess sowie vom Alter und der Konstitution des Patienten. Natürlich interessiert es den Patienten, der zur Hüfttotalendoprothesenimplantation ansteht, wie lange seine Prothese voraussichtlich halten wird. Diese Frage kann zum jetzigen Wissenstand aufgrund der multifaktoriellen Situation jedoch nur vage beantwortet werden. Die heute berichteten Revisionsraten beruhen auf Implantaten, welche vor vielen Jahren eingesetzt wurden. Die Indikation zur Endoprothese hat sich in den vergangenen Dekaden deutlich verändert, lag früher die Schmerzreduktion im Vordergrund, so geht es heute zusätzlich um Lebensqualität, Mobilität und Sportausübung.

Aufgrund der geringeren Interdigitation des Zementes in die spongiöse Knochenstruktur bei der Pfannen- und Schaftrevision im Vergleich zur Primärimplantation sind die Standzeiten zementierter Pfannen und Schäfte bei Revisionsoperationen signifikant schlechter als die zementloser Systeme. Zementlose hemisphärische Pfannen und Schaftssysteme mit proximaler Fixation haben bei Knochendefekten vom Typ Paprosky I und II gute, bei höhergradigen Defekten jedoch schlechte Ergebnisse mit hohen Subsidence-, Migrations- und Lockerungsraten. Bei Defekten vom Typ II und teilweise IIIA können Abstützschalen verwendet werden, die allerdings bei größeren Defekten des hinteren Pfannenpfeilers schlechtere Standzeiten aufweisen. Bei Knochendefekten vom Typ Paprosky IIIA und IIIB kommen Individualimplantate oder modulare Pfannensystem zum Einsatz. Bei Knochendefekten vom Typ Paprosky III und IV kommen am Femur distal fixierende Revisionsschäfte zum Einsatz. Modulare Pfannensysteme mit Augmentaten haben den Vorteil, dass sie schrittweise den Defekt intraoperativ kontrolliert verkleinern lassen und das Pfannensystem in situ individuell erstellt wird. Die Verwendung von Individualimplantaten kann den Nachteil haben, dass der Defekt nach der Entfernung des alten Implantates nicht mehr dem bei der präoperativen Planung entspricht. Modulare Schaftsysteme haben den Vorteil, dass die einzelnen Ziele beim Schaftwechsel schrittweise hintereinander erreicht werden können (mit der distalen Komponente die sichere distale Fixation und anschließend mit der proximalen Komponente die Einstellung der Beinlänge, des Offsets und der Antetorsion. Die Montage sollte hierbei immer in situ erfolgen. Monoblock-Systeme sollten bei fehlender knöcherner Abstützung in Höhe der modularen Verbindung und bei notwendig hohem Offset eingesetzt werden.

Kliniken und Einrichtungen, die auf dem Gebiet der Endoprothetik tätig sind, können sich seit 2012 als EndoProthetikZentrum bzw. EndoProthetikZentrum der Maximalversorgung nach EndoCert zertifizieren lassen. Hierzu müssen Anforderungen erfüllt werden, die auf Grundlage der bestehenden Literatur festgelegt wurden und ständig an die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse angepasst werden. Regelmäßige Audits vor Ort stellen die Einhaltung der Vorgaben sicher. Das System folgt den Standards der in der Industrie und anderen medizinischen Bereichen etablierten Zertifizierungssyteme. Besondere Bedeutung hat die Kooperation mit dem Endoprothesenregister Deutschland (EPRD), durch die auch dessen breite Anwendung befördert wird. Die Optimierung des Systems und die Erfassung der Effekte der Zertifizierung stehen neben der zukünftigen Unterstützung der Einrichtungen bei der Verbesserung ihrer Ergebnisqualität derzeit im Mittelpunkt der Arbeit der für das System verantwortlichen Zertifizierungskommission.

Endoprothesenregister gewinnen in den letzten Jahrzehnten zunehmende internationale Bedeutung bei der Qualitätssicherung im Bereich der Hüft- und Knieendoprothetik. Mit einer hohen nationalen Abdeckung von Primär- und Wechseloperationen über einen langen Zeitraum unterscheiden sich Register von (randomisiert) klinischen Studien. Bestimmte Fragestellungen zu Standzeiten und Wechselgründen entwickeln sich im Laufe der Datensammlung oder werden akut von Interesse und können durch Register valide beantwortet werden. Somit können implantatbedingte Versagensfälle, Risikofaktoren von Patienten, aber auch individuelle Ergebnisse von Kliniken und Operateuren analysiert und dargestellt werden. Eine Risikoadjustierung und entsprechende spezielle statistische Verfahren bei der Datenauswertung sind jedoch unerlässlich. Endoprothesenregister können somit Entscheidungsgrundlagen für die praktische und sichere Patientenversorgung im Bereich der Endoprothetik geben.

Bei der Begutachtung von Endoprothesenträgern sind spezielle Aspekte zu berücksichtigen, die mit den Besonderheiten solcher Dauerimplantate zu tun haben. Die zunehmende Häufigkeit des künstlichen Ersatzes großer Gelenke, insbesondere an Hüft-, Knie- und Schultergelenk, deutlich seltener an Ellbogen-, Hand-, Finger- und Sprunggelenk, hat zur Folge, dass gutachtliche Untersuchungen in diversen Rechtsbereichen auch nummerisch an Bedeutung gewinnen. Außer den üblichen Anforderungen an ein qualitativ den Ansprüchen gerecht werdendes Prozedere unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Rechtsbereiche sowie einer objektiv einwandfreien Befunderhebung bezüglich Funktion und Bildgebung, spielen Begriffe wie Haltbarkeit (Standzeit) des Kunstgelenkes, nicht zuletzt im Bezug auf das Lebensalter des Endoprothesenträgers, eine bedeutsame Rolle. Diese wirkt sich in den einzelnen Rechtsbereichen bezüglich der Einschätzung einer MdE bzw. der Bemessung der Invalidität unterschiedlich aus, indem Zustände wie doppelseitiger Gelenkersatz in der Gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) und ein Zuschlag bei der Invaliditätsbemessung in der Privaten Unfallversicherung (PUV) zu diesen gutachtlichen Besonderheiten zählen.