Endoskopie und Arthroskopie haben in der Handchirurgie mittlerweile einen festen Platz sowohl im diagnostischen als auch im therapeutischen Bereich eingenommen. In einem ersten Artikel haben wir 2013 bereits über die Arthroskopie in der Handchirurgie berichtet und beschäftigen uns nun in einem zweiten Teil mit der Endoskopie im Speziellen. Dabei wird v. a. auf die häufigen endoskopischen Indikationen und Verfahren eingegangen, wobei hier die endoskopischen und endoskopisch assistierten Nervendekompressionen im Vordergrund stehen. Ergänzend werden endoskopische Eingriffe im Rahmen seltener Kompressionssyndrome erwähnt.
Hinweise
P. Honigmann und J. Henning waren zu gleichen Teilen an dieser Arbeit beteiligt.
Die Endoskopie, v. a. im Bereich der Nervenchirurgie, hat in der Handchirurgie in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Der Wunsch nach kleineren Narben und Reduktion der Zugangsmorbidität mit verminderter perineuraler Vernarbung und Erhalt der neuralen Blutversorgung hat die Entwicklungen vorangetrieben. Ähnlich wie in der Allgemeinchirurgie werden endoskopische Interventionen mittlerweile möglichst durch einen einzigen Zugang durchgeführt. Die endoskopische Karpaldachspaltung ist eine der häufigsten dieser Verfahren an der Hand.
Der vorliegende Artikel befasst sich ausschließlich mit der Endoskopie der Weichteile an der Hand, am Unterarm und Ellenbogen. Dabei wird v. a. auf die häufigen endoskopischen Indikationen und Verfahren eingegangen, wobei hier die endoskopischen und endoskopisch assistierten Nervendekompressionen im Vordergrund stehen. Ergänzend werden endoskopische Eingriffe im Rahmen seltener Kompressionssyndrome erwähnt. Die Arthroskopie in der Handchirurgie wurde bereits in einem ersten Teil ausführlich abgehandelt [10].
Anzeige
Technische Voraussetzungen
Je nach anatomischer Region und Indikation kommen Optiken der Größen 1,9–2,7 mm zum Einsatz. So werden z. B. bei der endoskopischen Dekompression des N. medianus Optiken der Größe 2,0 mm und bei der Dekompression des N. ulnaris im Kubitalkanal der Größe 2,4 mm eingesetzt. Dabei werden Winkeloptiken bis zu 70° verwendet. Bei den meisten endoskopischen Eingriffen ist eine Single-port-Technik möglich. So können z. B. bei der endoskopischen Dekompression des N. ulnaris über Führungen neben der Kamera Instrumente wie Scheren, Bipolarpinzetten und Spezialklingen eingebracht werden. Für diese Art von Operationen wird keine Aufhängevorrichtung oder Extension der oberen Extremität benötigt. Die Weichteilendoskopie wird ausschließlich mit Luft als Medium durchgeführt.
Nervenendoskopie
Karpaldachspaltung
Das Karpaltunnelsyndrom (CTS) ist mit einer Inzidenz von 90 aus 100.000 Männern und 193–280 aus 100.000 Frauen pro Jahr (Daten UK und Niederlande) eine der häufigsten handchirurgischen Diagnosen [3, 16]. In der europäischen Bevölkerung beträgt die Prävalenz zwischen 1 und 3 % [24].
Technik
Der Eingriff sollte aus unserer Sicht generell (offen, minimal offen oder endoskopisch) in Esmarch-Blutleere erfolgen. Nur die alleinige Blutsperre ohne Auswickelung kann zur Beeinträchtigung der Übersicht führen, da in den Blutgefäßen verbliebenes Blut ins Operationsfeld fließen kann. Je nach vorgegebener Infrastruktur (Anästhesist ja/nein) und Wunsch des Patienten kann eine Lokalanästhesie mit/ohne Epinephrin vor Ort durch subkutane Infiltration im Sinne der „Wide awake local anaesthesia no tourniquet“(WALANT)-Technik [14, 15] oder eine Anästhesie im intravenösen (i. v.-)Block im Sinne eines Bierblocks stattfinden [28].
Single-portal-Technik.
Bei der Technik mit einem einzigen Zugang zur endoskopischen Karpaldachspaltung ist der Kameraaufsatz mit einem Messeransatz (Abb. 1) verbunden, so dass eine Spaltung des Lig. carpi transversum über ein einziges eingeführtes Instrument erfolgen kann (Abb. 2 und 3).
Abb. 1
Klinge am endoskopischen Kameraaufsatz für die Single-port-Technik
Abb. 2
Eingeführtes Single-port-Instrument
Abb. 3
Operationsanordnung
×
×
×
Es wird eine horizontale Hautinzision in einer möglichst distalen Handgelenkbeugefalte zwischen der Flexor-carpi-radialis- und der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne beschrieben [1]. Das subkutane Gewebe wird bis auf die Unterarmfaszie längs gespreizt, um Hautnerven zu schonen. Die Unterarmfaszie wird lappenförmig, distal gestielt, eröffnet. In Verlängerung des Ringfingers wird mit einem stumpfen Instrument unter dem Lig. carpi transversum Platz für die Spezialklinge geschaffen. Nachdem diese in den Hohlraum eingebracht worden ist, wird sie am distalen Ende des Lig. carpi transversum ausgefahren und nach proximal zurückgezogen, wobei sie das Ligament spaltet. Besondere Beachtung ist dem N. digitorum communis aus N. medianus und N. ulnaris für die Versorgung der 3. Kommissur zu schenken, der, wenn vorhanden, direkt parallel zum distalen Rand des Lig. carpi transversum verläuft.
Two-portal-Technik.
Das erste Portal befindet sich ulnar der Sehne des M. palmaris longus auf Höhe der Restricta [4]. Die Eintrittsstelle des zweiten Portals ergibt sich aus dem Schnittpunkt der Kaplan-Linie und einer Linie radial des Ringfingers senkrecht zur Rascetta. Das Portal wird erst nach Einbringen der Kamera über das erste Portal angelegt. Häufig wird die Kamera über das distale und das Messer über das proximale Portal eingebracht. Eine umgekehrte Vorgehensweise ist auch möglich.
Evidenz
In einer Cochrane-Analyse von Scholten et al. [26] wurden alle chirurgischen Interventionen zur Behandlung des CTS verglichen, wie die standardisierte offene und endoskopische Karpaltunneldekompression, die offene Karpaltunneldekompression mit zusätzlichen Maßnahmen (Neurolyse, Epineurotomie und Tenosynovektomie) und die offene Karpatunneldekompression mit alternativer Schnittführung. Ebenfalls wurden Studien eingeschlossen, die Spezialinstrumente zur minimal-invasiven Dekompression, wie z. B. das KnifeLight-Messer verwendeten (Abb. 4). Eingeschlossen wurden ausschließlich randomisierte Studien und Ergebnisse wie Schmerzreduktion, Rückkehr zu täglichen Normalaktivitäten und Rückkehr an den Arbeitsplatz und Komplikationen der einzelnen Techniken analysiert. Die Vergleichbarkeit der vielen Studien gestaltete sich schwierig, da beispielsweise weder die Zugänge noch die Nachuntersuchungen standardisiert waren.
Abb. 4
KnifeLight-Messer. (Mit freundl. Genehmigung der Fa. Stryker, Kalamazoo, USA)
×
Soweit es die Vergleichbarkeit zuließ, kommen die Autoren zu dem Schluss, dass es kein überlegenes Verfahren gibt. Eine neuere Metaanalyse zeigte bezüglich Erfolgs-, Rezidiv- und Komplikationsraten vergleichbare Ergebnisse. Bezüglich postoperativen Schmerzen und Dauer bis zur Rückkehr zu Alltagsaktivitäten und in den Berufsalltag schienen die endoskopischen Verfahren hingegen etwas im Vorteil zu sein [31]. Einige Komplikationen in der Gegenüberstellung der endoskopischen vs. offenen Verfahren sind in Tab. 1 zusammengefasst.
Tab. 1
Komplikationen endoskopischer Verfahren im Vergleich zu offenen Verfahren beim CTS [8]
Verglichene Interventionen
Komplikationen
Endoskopischer vs. offener Standardzugang
Keine großen Komplikationen
ECTR mehr transiente Neurapraxien, Taubheitsgefühl und Parästhesien
Die Durchführung liegt nach wie vor an den Präferenzen des Handchirurgen und den Wünschen des Patienten und es wird auch weiterhin schwierig sein, Studienergebnisse gut miteinander vergleichen zu können, da die offenen, minimal offenen und endoskopischen Zugänge nicht standardisiert sind.
Komplikationen
Als schwerwiegende Komplikationen sind die Durchtrennung des motorischen Astes und des R. palmaris des N. medianus sowie die unvollständige Durchtrennung des Lig. carpi transversum beschrieben. Weitere sind die Wundinfektion und störende Narbenbildung. Die Rezidivrate wird in der Literatur mit 3,2 % angegeben und ist damit in etwa gleich hoch wie bei der offenen Operationstechnik (4,3 %; [5, 25, 30]).
Kubitaltunnelspaltung
Die endoskopische Dekompression des N. ulnaris ist erstmals im Jahre 1992 von Tsai et al. [29] durchgeführt worden. Über einen proximal des Epicondylus humeri ulnaris gelegenen Zugang kann der Nerv auf der gesamten Länge im Ellenbogenbereich von der Struthers- bis zur Osborne-Arkade hinaus befreit werden. Vorteile gegenüber der In-situ-Dekompression werden v. a. in der geringeren Zugangsmorbidität und weniger störenden Narbenbildung gesehen. Zudem werden weniger iatrogene Verletzungen des N. cutaneus brachii medialis beschrieben [32]. In der Literatur wird eine raschere freie Mobilität des Ellenbogens nach der Operation im Vergleich zu offenen Operationstechniken beschrieben. Durch eine kleine Inzision kann der N. ulnaris über eine Gesamtlänge von 30 cm befreit werden. Es gibt keine Einschränkung der Indikation, was den präoperativen Schweregrad der Kompression betrifft.
Bezüglich der Kontraindikationen ist sich die Literatur jedoch uneins. Mehrere Arbeitsgruppen sind der Meinung, dass eine Instabilität des N. ulnaris eine Kontraindikation für die endoskopische Technik sei, andere hingegen zeigen, dass zumindest eine präoperative Subluxation des N. ulnaris ohne Begleitneuritis (definiert als neuropathischer Schmerz bei Subluxation des Nervs während Flexion) auch nach endoskopischer Dekompression keine vermehrten Komplikationen mit sich bringt und ein gutes postoperatives Ergebnis erzielt [7, 18]. Allgemein gilt die Ellenbogenarthrose mit Bewegungseinschränkung und medialen Osteophyten als definitive Kontraindikation für eine endoskopische Kubitaltunnelspaltung [12]. Auch bei retrokondylären Raumforderungen, posttraumatischen Veränderungen und bereits voroperierten Nn. ulnares sollten offene Verfahren gewählt werden, bei denen der Nerv vorverlagert wird.
Anzeige
Technik
Die Operation kann in Allgemeinanästhesie oder Plexusanästhesie durchgeführt werden. Der Patient befindet sich in Rückenlage mit dem zu operierenden Arm in 90° Abduktion auf einem Tisch ausgelagert. Um das Operationsfeld möglichst wenig einzuschränken, empfehlen wir die Anlage einer sterilen Oberarmblutsperre möglichst proximal am Oberarm. Mit der Esmarch-Binde erfolgt die Blutleere. Der Arm wird supiniert und im Ellenbogen leicht flektiert. Wir zeichnen präoperativ bereits folgende Landmarken ein: Epicondylus humeri ulnaris, Olekranon, den Verlauf des N. ulnaris 15 cm nach distal und 15 cm nach proximal vom Sulcus ulnaris aus gemessen.
Es wird eine schräge Inzision von ca. 2–3 cm retrokondylär durchgeführt und direkt auf das Osborne-Ligament eingegangen. Mit einem stumpfen Spreizinstrument erweitert man den epifaszialen Raum 15 cm nach proximal und nach distal im Verlauf des N. ulnaris. Hierbei müssen Äste des N. cutaneus brachii und antebrachii medialis geschont werden. Ein vorhandener M. epitrochleoanconeus, der mit einer Inzidenz von 3–28 % beschrieben wird, muss reseziert werden (Abb. 5; [8, 19]).
Abb. 5
M. epitrochleoanconeus: a offen und b endoskopisch vor und nach Durchtrennung
×
Proximal des Sulkus wird die Haut auf einer Länge von ca. 5 cm eröffnet, der Nerv bereits hier endoskopisch dargestellt und, falls vorhanden, die Struther-Arkade durchtrennt und der Nerv so nach proximal dekomprimiert. Das Septum intermusculare kann belassen werden.
Jetzt kann das Endoskop mit der entsprechenden Führung und Beleuchtung direkt über dem Nerv nach distal eingeführt werden und der Nerv unter endoskopischer Kontrolle dekomprimiert werden. Dabei wird die oberflächliche und tiefe Faszie zwischen den beiden Köpfen des M. flexor carpi ulnaris mit der Schere unter Sicht durchtrennt. Die motorischen Äste des N. ulnaris können eingesehen und geschont werden.
Blutungen können mit der langen bipolaren Pinzette kauterisiert werden. Bei Bedarf legen wir nach Eröffnen der Blutleere eine Drainage ein. Nach Wundverschluss wird ein Polsterverband über dem Ellenbogen angebracht. Der Patient kann ab sofort nach Maßgaben der Beschwerden mobilisieren und Nervengleitübungen durchführen.
Evidenz
Bain et al. [32] beschreiben eine signifikant niedrigere Komplikationsrate in der Endoskopiegruppe ihrer Studie, in der sie das postoperative Ergebnis von 15 Patienten mit offener In-situ-Dekompression mit dem von 19 Patienten mit endoskopischer Kubitaltunnelspaltung vergleichen. Die Resultate bezüglich Schmerzreduktion, Kraft und Patientenzufriedenheit sind vergleichbar gut und zeigen keinen signifikanten Unterschied. Zwei Metaanalysen aus dem Jahr 2016, welche die endoskopische mit der offenen In-situ-Dekompression des N. ulnaris im Sulkus am Ellenbogen untersuchten, kamen ebenfalls zum Schluss, dass die beiden Verfahren bezüglich Symptomlinderung, Komplikationsraten und Reoperationsraten ebenbürtig sind [2, 23].
Komplikationen
In der Literatur werden postoperative Hämatome, oberflächliche Wundinfekte und Wunddehiszenzen beschrieben [5, 7, 32]. Die Rezidivrate beträgt gemäß Cobb et al. [6] zwischen 0,02 und 5,24 %. Somit ist sie nicht höher als die in der Literatur beschriebene Rezidivrate bei offenen Dekompressionsverfahren.
Endoskopische Dekompression der Loge de Guyon
Noszczyk u. Zdybek [21] zeigen in ihrer Studie, dass die endoskopische Eröffnung der Loge de Guyon aus technischen Gründen bisher nur bis zum Lig. pisohamatum möglich ist und damit die Dekompression des tiefen motorischen Astes nicht durchgeführt werden kann und somit keine Vorzüge gegenüber der offenen Technik aufweist.
Die Dekompression des proximalen N. radialis und N. medianus bei Kompressions- und Konstriktionssyndromen werden häufig offen mit größeren Zugängen durchgeführt, um eine adäquate Übersicht zu haben. Leclère et al. [17] haben 2013 eine Machbarkeitsstudie veröffentlicht, in der die endoskopische Dekompression des proximalen N. medianus und radialis beschrieben wird. Bei sehr geringer Fallzahl und fehlender Langzeitkontrolle lässt sich lediglich eine Aussage zu den Komplikationen treffen. Bei den 6 eingeschlossenen Patienten traten weder intra- noch postoperative Komplikationen auf. Da diese Kompressionssyndrome sehr selten sind, ist es unwahrscheinlich, dass in der Zukunft große Studien mit besserer Evidenz durchgeführt werden. Es bleibt eine individuelle Entscheidung des erfahrenen Operateurs und Abwägung von Fall zu Fall, ob eine endoskopische Dekompression in solchen Fällen durchgeführt werden kann.
In jedem Fall sollte die offene Technik beherrscht werden, bevor man sich an die endoskopische Dekompression heranwagt.
Tendoskopie
Tendovaginitis de Quervain
Kang et al. [13] beschrieben 2011 die endoskopisch assistierte Spaltung des ersten Strecksehnenfaches. Dazu legen sie einen Zugang 1 cm distal und einen zweiten 3 cm proximal des Processus styloideus radii an. Über das proximale Portal wird endoskopiert, das distale Portal dient als Arbeitsportal. Mittels zweier Haltefäden, die zwischen den beiden Portalen in der Haut befestigt werden, wird die Haut hochgezogen und so ein zeltförmiger Arbeitsraum über dem ersten Strecksehnenfach gebildet (Abb. 6). Die Autoren berichten in einer 2011 erschienenen randomisierten Studie über signifikant weniger Irritationen der Äste des R. superficialis des N. radialis als in der offenen Gruppe sowie über eine bessere Zufriedenheit mit der Operationsnarbe. Die Autoren bleiben die Antwort schuldig, wie viele Patienten im Verlauf ein „bowstringing“ respektive Luxationen der Abductor-pollicis-longus(APL)- und Extenosr-pollicis-brevis(EPB)-Sehne entwickelten. Der Gewinn durch die endoskopische Spaltung des ersten Strecksehnenfaches bleibt fraglich.
Abb. 6
Technik der endoskopischen Dekompression des ersten Strecksehnenfaches. (Mit freundl. Genehmigung nach [13])
×
Endoskopische Faszienspaltung
Chronisches oder akutes Kompartmentsyndrom des Unterarms
Das chronische sowie das akute Kompartmentsyndrom am Unterarm entsteht durch einen extrazellulären Druckanstieg in den Unterarmkompartimenten. Dabei steigt der intrakompartimentäre Druck auf > 20 mm Hg. Ab einem Druck von 20–30 mm Hg wird empfohlen, die Fasziotomie zur Entlastung durchzuführen [20, 27, 33, 34]. Dieser erhöhte Druck wird beim chronischen Kompartmentsyndrom durch vermehrte Muskelaktivität und repetitive Bewegungen hervorgerufen. Die Symptome ähneln mit Parästhesien und Schmerzen einem Nervenkompressionssyndrom. Es tritt gemäß Literatur gehäuft bei Musikern, Sportlern und dort insbesondere Motocross-Fahrern auf [22].
Pozzi et al. [22] beschreiben in ihrer Studie, in der vier endoskopisch assistierte Fasziotomien bei 3 Patienten durchgeführt werden, die operative Technik. Auf einer Verbindungslinie zwischen medialem Epikondylus und der distalen Handgelenkbeugefalte wird im proximalen Drittel eine 2 cm lange Querinzision angebracht. Entlang des ulnaren Randes der Flexor-carpi-radialis-Sehne wird der epifasziale Raum unter Schonung der Nn. cutaneii antebrachii medialis stumpf tunneliert. Nach Einführung des Endoskops wird nun die Faszie des volaren oberflächlichen Kompartments mit der Schere in derselben Ausrichtung wie die angebrachte Verbindungslinie nach distal und proximal eröffnet.
Das akute Unterarmkompartmentsyndrom beim Erwachsenen wird mit 23 % Weichteilverletzungen und mit 18 % durch Frakturen von Radius und/oder Ulna verursacht [9]. Weitere Ursachen sind Verbrennungen und arterielle Blutungen. Im Gegensatz zu dem chronischen Kompartmentsyndrom ist die schnelle und vollständige Fasziotomie hier maßgebend für das Outcome. Havig et al. [11] konnten in ihrer Kadaverstudie zeigen, dass die endoskopische Fasziotomie signifikant niedrigere Senkungen des intrakompartimentären Druckes erzielt als die offene und erst nach zusätzlicher Dermatomie der Druck effizient gesenkt werden kann.
Fazit für die Praxis
Die Weichteilendoskopie an der oberen Extremität, insbesondere im Bereich der Nervendekompression, ist mittlerweile nicht mehr wegzudenken. Sie besticht insbesondere durch die geringere Zugangsmorbidität im Vergleich zu den offenen Verfahren.
Wie bei den arthroskopischen Eingriffen ist eine Lernkurve, genau wie exakte Kenntnisse der Anatomie, und eine ausreichende Routine mit den offenen Operationstechniken erforderlich, um gute Resultate nach endoskopischen Eingriffen zu erreichen.
Anzeige
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Honigmann, J. Henning, A. Eisenschenk, D.F. Kalbermatten, D.J. Schaefer und M. Haefeli geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Mit der Zeitschrift Die Chirurgie erhalten Sie zusätzlich Online-Zugriff auf weitere 43 chirurgische Fachzeitschriften, CME-Fortbildungen, Webinare, Vorbereitungskursen zur Facharztprüfung und die digitale Enzyklopädie e.Medpedia.
Bis 30. April 2024 bestellen und im ersten Jahr nur 199 € zahlen!
Mit e.Med Orthopädie & Unfallchirurgie erhalten Sie Zugang zu CME-Fortbildungen der Fachgebiete, den Premium-Inhalten der dazugehörigen Fachzeitschriften, inklusive einer gedruckten Zeitschrift Ihrer Wahl.
