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Über dieses Buch

Erfolgreich endoskopisch Operieren mit Hofmann - Endoskopische Urologie!

Die zweite Auflage des erfolgreichen Praxisbuchs bietet alle nötigen Grundlagen und zeigt alle Facetten des endoskopischen Operierens in der Urologie: chirurgische topographische Anatomie, intraluminale und perkutane endoskopische Verfahren sowie deren gängige Modifikationen und Varianten, operative Tricks und Kniffe, Umgang mit und Behandlung von möglichen Komplikationen.

Endoskopie erfordert geschulte Augen: ein Atlasteil mit diagnostischen Bildern und zahlreiche Abbildungen in den therapeutischen Kapiteln helfen Ihnen dabei.

Viele interessante Filmsequenzen „live" aus dem OP auf der beiliegenden DVD lassen die Operationen lebendig werden.

Alle Kapitel wurden intensiv überarbeitet. Neu in der 2. Auflage: Bipolare und ejakulationsprotektive Chirurgie bei TURP, flexible Ureteroskopie und gleichzeitige ESWL, Greenlight Laser und vieles mehr!

Bleiben Sie auf hohem Niveau mit „Endoskopische Urologie" - jetzt neu in 2. Auflage!

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Endoskopie der Urethra, Prostata und Harnblase

Frontmatter

1. Endoskopische Resektionsinstrumente und Operationstechniken

1909 wurde ein neues Prinzip einer ablativen endoskopischen Prostatagewebsentfernung vorgestellt. Es handelte sich um das von Young entwickelte Punch-Resektoskop, bei dem ein verschiebliches Innenrohr, das an der Spitze geschärft war, in einem äußeren Resektionsschaft mit einem ca. 1 cm großen Fenster an der Spitze bewegt werden konnte. Die Aussparung wurde unter Sicht durch ein Glasfenster am Ende des Resektionsschaftes in das Gewebe gedrückt und durch Verschieben des Innenrohres (◘ Abb. 1.1, 1.2) ◘ Abb. 1.1.Vorgang des Schneidens mit dem Cold-Punch. Ein Gewebestück ist in das Fenster am Schaftende eingeklemmt und wird mit einem Ringmesser, das nach vorne geschoben ist, abgetrennt◘ Abb. 1.2.„Direkte Sicht“. Ohne Benutzung eines optischen Systems blickt der Operateur durch das mit einer Glasplatte abgeschlossene Schaftende nach vorn in die Blase. Das Gesichtsfeld wird durch einen Spülwasserstrom frei gehaltenabgeschnitten. Eine Blutstillung gab es dabei noch nicht.

J. Braun

2. Videoendoskopie

Endoskopische Operationen waren früher — um mit den Worten des Instrumentenbauers Heynemann zu sprechen — eine „einäugige Kunst ohne Zeugen“ und schwierig, fast nur autodidaktisch zu erlernen. Starre Mitbeobachtungsoptiken, wie sie bereits anfangs des letzten Jahrhunderts entwickelt und um 1940 verbessert wurden, waren bei einer Zystoskopie noch tolerabel, bei dem dynamischen Vorgang einer transurethralen Operation der Blase oder Prostata jedoch nicht verwendbar. Erst flexible Glasfaserspionoptiken, entwickelt zwischen 1963 und 1965, erlaubten es einem einzelnen Mitbeobachter, die Operation live zu verfolgen (◘ Abb. 2.1, 2.2). ◘ Abb. 1.2.Schnittbild der Glasfaserübertragung◘ Abb. 2.1.Glasfaserspion

J. Braun

3. Physik und Technik der Hochfrequenzchirurgie

Die hochfrequenzchirurgischen Methoden werden seit vielen Jahrzehnten erfolgreich angewandt. Sie waren ein wichtiger Baustein zur Entwicklung der endoskopischen Operationstechniken in der Urologie. Die Erfahrung zeigt, dass die von den hochfrequenten Strömen ausgehenden Gefahren gering sind, solange die hochfrequenztechnischen Methoden mit einem Mindestmaß an Vorsicht und Verständnis angewandt werden. Dazu ist es allerdings unerlässlich, dass der Anwender die grundlegenden physikalischen Vorgänge und die möglichen Gefährdungen kennt und mit den Möglichkeiten und Grenzen der jeweils benutzten Techniken vertraut ist.

K. Fastenmeier

4. Diagnostische Urethrozystoskopie

Die moderne Endoskopie, basierend auf der Pionierarbeit von Philipp Bozzini, Maximilian Nitze und Julius Bruck, stellt eines der wichtigsten Gebiete der urologischen Diagnostik dar und dient der Inspektion von Körperhöhlen [1]. Gleichzeitig ist die diagnostische Endoskopie Voraussetzung für endourologische Manipulationen und Eingriffe. Speziell die endoskopische Beurteilung der Harnröhre und der Harnblase stellt heutzutage eine meist ambulant durchgeführte Standarduntersuchung dar und ist das am häufigsten durchgeführte endoskopische Verfahren in der Urologie.

A. Hegele

5. Bildatlas Zystoskopie

A. Hegele, R. Hofmann

6. Endoskopische Behandlung von Harnröhrenstrikturen

Die männliche Harnröhre hat eine Länge von etwa 25 cm sowie eine durchschnittliche Weite von 7–9 mm (21–27 Charr). Physiologische Engen liegen am: Orificium externumÜbergang der Fossa navicularis zur penilen Urethra,Bulbus urethrae (Pars membranacea der Urethra).

A. J. Schrader

7. Transurethrale Resektion (TURP) und transurethrale Inzision (TUIP) der Prostata

Indikation zur Therapie sind obstruktive und irritative Beschwerden, die zu einer Einschränkung der Lebensqualität des Patienten führen.

R. Hofmann, Beiträgen A. von Elert, S. Wille

8. Laseranwendung in der Urologie — Physikalische und biophysikalische Grundlagen

Das Wort LASER ist ein Akronym für ein physikalisches Prinzip und bedeutet Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, d. h. Lichtverstärkung durch stimulierte Emission von Photonen. Voraussetzung für diese bereits von Einstein (1917) postulierte Möglichkeit der Lichterzeugung ist eine Überzahl von Atomen in angeregtem Energiezustand (Besetzungsinversion; ◘ Abb. 8.1). Die Rückkehr der Elektronen auf das tiefere Gundniveau erfolgt bei der Erzeugung von Laserlicht nicht mehr zufällig (spontan), sondern durch Stimulation von Photonen aus einem äußeren Strahlungsfeld. Durch die Rückkehr der Photonen auf ein tieferes Grundniveau entsteht eine Photonenlawine, die, falls das aktive Medium zwischen 2 Spiegeln eingeschlossen wird, eine axiale Strahlung erzeugt. Zum Austritt der Laserstrahlung muss einer der Spiegel teildurchlässig sein. ◘ Abb.8.1 a-d.Stimulierte Emission (Lawinenprozess), dargestellt an 4 angeregten Atomen. a Spontane Emission zur Auslösung, b-d stimulierte Emissionen

A. Hofstetter

9. Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)

Für kleine und mittelgroße Prostatadrüsen gilt die TUR-Prostata (TURP) nach wie vor als Therapie der Wahl [1, 2]. Allerdings liegt trotz Senkung der Mortalität auf nahezu Null die Morbidität der TURP nach wie vor bei etwa 15%, wofür unter anderem ein relativ hoher Blutverlust mit einer mittleren Transfusionsrate von 8% (5–11%) verantwortlich ist [1]. Deshalb wurde in den letzten Jahren nach Alternativverfahren mit ähnlicher Effektivität, jedoch geringerer Morbidität gesucht. Auch verschiedene Laser mit unterschiedlicher Wirkungsweise und Effizienz fanden dabei klinische Anwendung [3, 4], dies sind im Wesentlichen: der Neodym: YAG-Laser zur transurethralen berührungsfreien seitlichen Laserbestrahlung der Prostata (visuelle Laserablation der Prostata in Side-fire-Technik = VLAP) oder zur interstitiellen Laserkoagulation (ILK), bei der die Laserenergie über intraprostatisch eingestochene Nadeln appliziert wird,der KTP-Laser (Frequenzverdopplung der Neodym: YAG-Strahlung) sowie Diodenlaser zur Vaporisation von Prostatagewebe,der Thulium-Laser mit sehr ähnlicher Wellenlänge (und ähnlichen physikalischen Eigenschaften) wie der Holmium-Laser, aber im quasi-Dauerstrichmodus appliziert undder Holmium: YAG-Laser zur Holmium-Laser-Resektion bzw.-enukleation der Prostata.

R. M. Kuntz

10. Greenlight-Laser-Vaporisation der Prostata

Seit vielen Jahrzehnten stellt die transurethrale Elektroresektion der Prostata (TURP) den Goldstandard bei der operativen Behandlung der symptomatischen benignen Prostatahyperplasie (BPH) dar [1]. Dennoch ist die TURP ein invasives, technisch anspruchsvolles und potenziell gefährliches Operationsverfahren. Die perioperative Morbidität dieses Eingriffs steigt mit dem Adenomgewicht, dem Lebensalter und kardiopulmonalen Begleiterkrankungen erheblich an. Insbesondere das Blutungs- und Einschwemmungsrisiko stehen hierbei im Vordergrund [2].

F. Schiefelbein

11. Interstitielle Lasertherapie der Prostata

Die Begriffe „interstitielle Laserkoagulation“ (ILK) bzw. „interstitial laser coagulation (ILC)“ sowie „laserinduzierte interstitielle Thermotherapie“ bzw. „laser induced interstitial thermotherapy“ (LITT) werden in der Literatur praktisch synonym verwendet (◘ Abb. 11.1–11.3). Im Hinblick auf den derzeitigen Wissensstand kann die interstitielle Lasertherapie der Prostata tatsächlich aufgrund zweier verschiedener Prinzipien klinisch wirksam sein. Diese unterscheiden sich allerdings nicht in der Art, sondern in der Ausdehnung der in der Prostata erzeugten Koagulationsnekrose.

R. Muschter

12. Transurethrale Resektion der Blase

Das Urothelkarzinom der Harnblase ist eine der häufigsten Tumorerkrankungen. In den westlichen Ländern der EU treten jährlich etwa 90.000 neue Erkrankungen auf. Während die Inzidenz somit an Platz 4 aller Malignome liegt, steht das Urothelkarzinom bezüglich der tumorspezifischen Mortalität nur an Platz 9. Etwa 80% der Fälle sind bei der Erstdiagnose nicht muskelinvasiv (Tumorstadien pT2-4), sondern exophytisch und auf die Mukosa beschränkt (pTa), die Lamina propria infiltrierend (pT1) oder bei geringer Differenzierung intraepithelial (Carcinoma in situ, CIS) [1, 2].

M. Burger, W.-F. Wieland

13. Katheterentblockung

Seit Foley in den 1930er-Jahren den über einen separaten Füllkanal aufblasbaren und demzufolge selbsthaltenden Ballonkatheter entwickelte, ist dieser zu einem unverzichtbaren medizinischen Hilfsmittel geworden, das universell eingesetzt wird [1, 2]. Ein nicht seltenes Problem dieses Katheters besteht jedoch in der Komplikation des nicht mehr entblockbaren Katheters.

A. S. Brandt, S. Roth

14. Botulinumtoxin-A-Injektion in den M. detrusor vesicae

Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin, das von dem Bakterium Clostridium botulinum, einem geraden, peritrich begeißelten Stäbchenbakterium, produziert wird. Es stellt das derzeit potenteste Neurotoxin dar. Es existieren 7 verschiedene Serotypen (A-G). In der Neurologie und der plastischen Chirurgie wird die Wirkung von Botulinumtoxin A und B schon seit längerer Zeit genutzt [1]. Auch im Bereich der Endourologie gewinnt die transurethrale Injektion von Botulinumtoxin A in den M. detrusor vesicae zunehmend an Bedeutung [2,3].

A. Hegele

15. „Male Sling“ bei Belastungsharninkontinenz

Patienten mit einer partiellen Belastungsharninkontinenz nach radikaler Prostatektomie oder transurethraler Resektion der Prostata weisen gelegentlich einen isolierten Defekt im Bereich des externen Sphinkters auf. Kleinere Defekte, die üblicherweise bei 12 Uhr auftreten, können mit einem Bulking-Agent, wie z. B. Deflux, unterspritzt werden, sodass in diesem Bereich wieder ein kompletter Ringschluss erfolgt. Patienten mit einer drittgradigen Inkontinenz benötigen meist einen artifiziellen Sphinkter.

R. Hofmann

16. Endoskopische Therapie der Harninkontinenz

Unter der endoskopischen Therapie der Harninkontinenz versteht man die transurethrale Applikation von sog. „bulking agents“ in den Sphinkter. „Bulking agents“ sind Substanzen, die massebildende, aufbauschende Eigenschaften besitzen, wenn sie in einen Hohlraum gespritzt werden. Hierzu zählen u. a. Kollagen (Contigen®), Teflon (Polytef®), autologes Fett, Polydimethylsiloxan (Macroplastique®), Knorpel, Hyaluronsäure und Dextromer (Deflux®), Kalziumhydroxylapatit (Coaptite®) Carbon, Ethylen Vinylalkohol-Copolymer (Uryx® bzw. Tegress®) und das Dextranomer/Hyalyuron-Copolymer (Zuidex®).

S. Wille

17. Lithotripsietechniken

Die Möglichkeit, Steine der Harnblase und des oberen Harntrakts effektiv auf endoskopischem Wege, d. h. minimal-invasiv zu behandeln, hat heute die offen-operativen Interventionen zur Steinsanierung bis auf wenige Ausnahmen abgelöst. Harnsteine nahezu jeder Größe und Lokalisation werden entweder retrograd-ureteroskopisch oder perkutan-nephroskopisch erreicht, desintegriert und aus dem Hohlsystem entfernt.

P. Olbert

18. Transurethrale Lithotripsie von Blasensteinen

Blasensteine sind für den Patienten meist symptomlos. Selten treten eine rezidivierende Makrohämaturie oder eine Unterbrechung des Harnstrahls durch Ventilwirkung des Steins auf. Meist domiert jedoch die Symptomatik der fast immer gleichzeitig bestehenden subvesikalen Obstruktion durch die Prostata. Ausnahmen können Infektsteine bilden [1].

R. Hofmann

Endoskopie des Ureters und der Nieren

Frontmatter

19. Ureterorenoskopie (URS)

Von den endoskopischen Techniken des Harntrakts stellt die Ureterorenoskopie die jüngste Innovation dar. Erst im Jahr 1980 wurde von E. Perez-Castro in Zusammenarbeit mit der Firma Karl Storz das erste starre Ureterorenoskop konzipiert. Es wies eine Länge von 50 cm bei einem Durchmesser von 12 Charr auf und hatte einen Arbeitskanal. Hiermit führte Perez-Castro neben der Endoskopie von Ureter und Nierenbecken die ersten endoskopischen Operationen des oberen Harntrakts an Tumoren, Steinen und Stenosen durch. H. Reuterwares, der im Jahr 1982 die elektrohydraulische Steindesintegrationstechnik erstmals zusammen mit der Ureterorenoskopie einsetzte. Dazu war von ihm, ebenfalls in Zusammenarbeit mit der Firma Karl Storz, ein Kompaktendoskop von 9,5 Charr Durchmesser und einem ovalären Operationskanal entwickelt worden.

R. von Knobloch

20. Perkutane endoskopische Therapieverfahren der Niere

Obwohl die erste erfolgreiche perkutane Steinentfernung von Rupel u. Brown [1] über einen operativ angelegten Nephrostomiekanal bereits 1941 beschrieben wurde, hat es bis zur Publikation von Fernstorm u. Johansson [2] im Jahr 1976 gedauert, ehe die perkutane Operationstechnik zum Ziel der Steinentfernung in die klinische Routine Eingang fand. Durch die extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) und die perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) wurde die offene Steintherapie nahezu vollständig abgelöst.

Z. Varga

21. Endoskopische Therapie der Nierenbeckenabgangsenge-antegrade oder retrograde Laserendopyelotomie (LEP)

Die Nierenbeckenabgangsenge ist die häufigste angeborene Ursache für Obstruktionen im oberen Harntrakt. Heutzutage werden Hydronephrosen, in Folge der verbesserten Ultraschalldiagnostik [1, 2], bereits pränatal gefunden, führen jedoch zumeist erst in der späteren Entwicklung zu klinisch apparenten Beschwerden. Zumeist machen sich die ersten Symptome erst im jugendlichen Erwachsenenalter bemerkbar. Häufig handelt es sich um uncharakteristische Symptome wie Inappetenz, rezidivierende Übelkeit, Hämaturie, rezidivierende Harnwegsinfekte und Pyelonephritiden. Am häufigsten treten aber Flankenschmerzen und Nierenkoliken sowie die resultierende Verschlechterung der Nierenfunktion auf.

S. Subotic, J. Rassweiler

22. Harnleiterschienung

Harnleiterschienen können transurethral, intravesikal, über ein Conduit oder die Bauchdecke ausgeleitet werden. Vor dem Eingriff wird die adäquate Schienenlänge anhand der Körpergröße des Patienten und ggf. unter Zuhilfenahme eines Röntgenbilds festgelegt; sie beträgt bei Erwachsenen in der Regel 24–28 cm. Die Schienenstärke liegt abhängig von der Indikation zur Harnleiterschienung zwischen 4 und 10 Charr. Als rein intraluminal platzierte Katheter zwischen Nierenbeckenkelchsystem und Blase werden heute meist beidseits zentral offene Doppel-J-(DJ-) Schienen verwendet. Der Patient ist in seiner Mobilität nicht eingeschränkt.

A. J. Schrader

23. Perkutane Nephrostomieanlage

Unter einer perkutanen Nephrostomie wird die bildgeben (röntgenologisch bzw. sonographisch) geführte perkutane Anlage einer Fistel in das Nierenbecken verstanden.

H. Feiber

Endoskopie bei speziellen Patientengruppen

Frontmatter

24. Endoskopische Eingriffe bei Kindern

Beim Erwachsenen gehört die Endoskopie häufig zur allgemeinen urologischen Abklärung. Im Gegensatz dazu ist ein endoskopischer Eingriff bei Kindern in der Regel nur in Narkose möglich, sodass die Indikation enger gestellt wird. Unabhängig davon, ob eine Endoskopie aus diagnostischer oder therapeutischer Sicht durchgeführt wird, gehört die Endoskopie bei Kindern in erfahrene Hände, um das Risiko des Eingriffs für das Kind zu minimieren und eine korrekte Interpretation der erhobenen Befunde zu gewährleisten. Jede diagnostische Endoskopie bei Kindern sollte hinsichtlich Notwendigkeit und eventueller therapeutischer Konsequenzen mit Sorgfalt hinterfragt werden. Eine suffiziente konservative Diagnostik sollte obligat vorangestellt werden, entsprechend dem Grundsatz „vom wenig Invasiven zum Invasiven“ und um dem Kind ggf. den Narkoseeingriff zu ersparen.

T. Becker, M. Riccabona

25. Endoskopische intrauterine Eingriffe

Die Amnionflüssigkeit wird durch fetalen Urin aufrechter-halten. Die Produktion von Harn beginnt in etwa um die 16. Schwangerschaftswoche, die Lungenentwicklung beginnt mit der Woche 16–28. Ohne Amnionflüssigkeit kann sich der Bronchialbaum nicht entwickeln, und eine Lungenhypoplasie resultiert. Kinder mit Lungenhypoplasie bedingt durch ein An- oder Oligohydramnion sterben gewöhnlich bei der Geburt aufgrund eines respiratorischen Versagens [1].

R. Hofmann

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