Endoskopische Urologie

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. Endoskopie der Urethra, Prostata und Harnblase

   1. Frontmatter

   2. 1. Endoskopische Resektionsinstrumente und Operationstechniken

      J. Braun

      Zusammenfassung

      1909 wurde ein neues Prinzip einer ablativen endoskopischen Prostatagewebsentfernung vorgestellt. Es handelte sich um das von Young entwickelte Punch-Resektoskop, bei dem ein verschiebliches Innenrohr, das an der Spitze geschärft war, in einem äußeren Resektionsschaft mit einem ca. 1 cm großen Fenster an der Spitze bewegt werden konnte. Die Aussparung wurde unter Sicht durch ein Glasfenster am Ende des Resektionsschaftes in das Gewebe gedrückt und durch Verschieben des Innenrohres abgeschnitten. Eine Blutstillung gab es dabei noch nicht.

   3. 2. Videoendoskopie

      J. Braun

      Zusammenfassung

      Endoskopische Operationen waren früher – um mit den Worten des Instrumentenbauers Heynemann zu sprechen – eine »einäugige Kunst ohne Zeugen« und schwierig, fast nur autodidaktisch zu erlernen. Starre Mitbeobachtungsoptiken, wie sie bereits anfangs des letzten Jahrhunderts entwickelt und um 1940 verbessert wurden, waren bei einer Zystoskopie noch tolerabel, bei dem dynamischen Vorgang einer transurethralen Operation der Blase oder Prostata jedoch nicht verwendbar. Erst flexible Glasfaserspionoptiken, entwickelt zwischen 1963 und 1965, erlaubten es einem einzelnen Mitbeobachter, die Operation live zu verfolgen.

   4. 3. Physik und Technik der Hochfrequenzchirurgie

      K. Fastenmeier

      Zusammenfassung

      Die hochfrequenzchirurgischen Methoden werden seit vielen Jahrzehnten erfolgreich angewandt. Sie waren ein wichtiger Baustein zur Entwicklung der endoskopischen Operationstechniken in der Urologie. Die Erfahrung zeigt, dass die von den hochfrequenten Strömen ausgehenden Gefahren gering sind, solange die hochfrequenztechnischen Methoden mit einem Mindestmaß an Vorsicht und Verständnis angewandt werden. Dazu ist es allerdings unerlässlich, dass der Anwender die grundlegenden physikalischen Vorgänge und die möglichen Gefährdungen kennt und mit den Möglichkeiten und Grenzen der jeweils benutzten Techniken vertraut ist.

   5. 4. Diagnostische Urethrozystoskopie

      A. Hegele

      Zusammenfassung

      Die moderne Endoskopie, basierend auf der Pionierarbeit von Philipp Bozzini, Maximilian Nitze und Julius Bruck, stellt eines der wichtigsten Gebiete der urologischen Diagnostik dar und dient der Inspektion von Körperhöhlen. Gleichzeitig ist die diagnostische Endoskopie Voraussetzung für endourologische Manipulationen und Eingriffe. Speziell die endoskopische Beurteilung der Harnröhre und der Harnblase stellt heutzutage eine in der Regel ambulant durchgeführte Standarduntersuchung dar und ist bis heute das am häufigsten durchgeführte endoskopische Verfahren in der Urologie.

   6. 5. Bildatlas Zystoskopie

      A. Hegele, R. Hofmann

   7. 6. Endoskopische Behandlung von Harnröhrenstrikturen

      A. J. Schrader

      Zusammenfassung

      Die männliche Harnröhre hat eine Länge von etwa 25 cm sowie eine durchschnittliche Weite von 7–9 mm (21–27 Charr).

   8. 7. Transurethrale Resektion (TURP) und transurethrale Inzision (TUIP) der Prostata

      R. Hofmann, C. Frohme

      Zusammenfassung

      Indikation zur Therapie sind obstruktive und irritative Beschwerden, die zu einer Einschränkung der Lebensqualität des Patienten führen.

   9. 8. Laseranwendung in der Urologie – theoretische Grundlagen der Laserbiophysik

      A. Miernik

      Zusammenfassung

      LASER ist ein Akronym und steht für Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, d. h. Lichtverstärkung durch stimulierte Emission von Photonen. Das theoretische Modell eines Lasers wurde von Albert Einstein im Jahr 1917 vorgestellt. Die experimentelle Bestätigung des Funktionsprinzips konnte 1928 durch Rudolf Ladenburg erbracht werden. Erste medizinische Anwendungen wurden allerdings erst in den 1960er Jahren des letzten Jahrhunderts beschrieben.

   10. 9. Holmium-Laser-Enukleation der Prostata (HoLEP)

       R. M. Kuntz

       Zusammenfassung

       Für kleine und mittelgroße Prostatadrüsen gilt die TUR-Prostata (TURP) nach wie vor als Therapie der Wahl. Allerdings liegt trotz Senkung der Mortalität auf nahezu Null die Morbidität der TURP nach wie vor bei etwa 15 %, wofür unter anderem ein relativ hoher Blutverlust mit einer mittleren Transfusionsrate von 8 % (5–11 %) verantwortlich ist. Deshalb wurde in den letzten Jahren nach Alternativverfahren mit ähnlicher Effektivität, jedoch geringerer Morbidität gesucht.

   11. 10. Greenlight-Laser-Vaporisation der Prostata

       F. Schiefelbein

       Zusammenfassung

       Seit vielen Jahrzehnten stellt die transurethrale Elektroresektion der Prostata (TURP) den Goldstandard bei der operativen Behandlung der symptomatischen benignen Prostatahyperplasie (BPH) dar. Dennoch ist die TURP ein invasives, technisch anspruchsvolles und potenziell risikobehaftetes Operationsverfahren. Die perioperative Morbidität dieses Eingriffs steigt mit dem Adenomgewicht, dem Lebensalter und kardiopulmonalen Begleiterkrankungen erheblich an. Insbesondere das Blutungs- und Einschwemmungsrisiko stehen hierbei im Vordergrund.

   12. 11. Interstitielle Lasertherapie der Prostata

       R. Muschter

       Zusammenfassung

       Die Begriffe »interstitielle Laserkoagulation« (ILK) bzw. »interstitial laser coagulation (ILC)« sowie »laserinduzierte interstitielle Thermotherapie« bzw. »laser induced interstitial thermotherapy« (LITT) werden in der Literatur praktisch synonym verwendet. Im Hinblick auf den derzeitigen Wissensstand kann die interstitielle Lasertherapie der Prostata tatsächlich aufgrund zweier verschiedener Prinzipien klinisch wirksam sein. Diese unterscheiden sich allerdings nicht in der Art, sondern in der Ausdehnung der in der Prostata erzeugten Koagulationsnekrose.

   13. 12. Transurethrale Resektion der Blase

       M. Gierth, M. Burger

       Zusammenfassung

       Das Urothelkarzinom der Harnblase ist eine der häufigsten Tumorerkrankungen weltweit. In den westlichen Ländern der EU treten jährlich etwa 90.000 neue Erkrankungen auf, die Inzidenz liegt bei 27 bzw. 6 pro 100.000 Personen pro Jahr für Männer bzw. Frauen (Ferlay et al. 2008). Etwa 75 % der Fälle sind bei der Erstdiagnose nicht muskelinvasiv (Tumorstadien pT2–4), sondern exophytisch und auf die Mukosa beschränkt (pTa), die Lamina propria infiltrierend (pT1) oder bei geringer Differenzierung intraepithelial (Carcinoma in situ, CIS).

   14. 13. Katheterentblockung

       A. S. Brandt, S. Roth

       Zusammenfassung

       Seit Foley in den 1930er-Jahren den über einen separaten Füllkanal aufblasbaren und demzufolge selbsthaltenden Ballonkatheter entwickelte, ist dieser zu einem unverzichtbaren medizinischen Hilfsmittel geworden, das universell eingesetzt wird. Ein nicht seltenes Problem dieses Katheters besteht jedoch in der Komplikation des nicht mehr entblockbaren Katheters.

   15. 14. Technik und Indikation der Botulinumtoxin-A-Injektion in den M. detrusor vesicae

       A. Hegele

       Zusammenfassung

       Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin, das von dem Bakterium Clostridium botulinum, einem geraden, peritrich begeißelten Stäbchenbakterium, produziert wird. Es stellt das derzeit potenteste Neurotoxin dar. Es existieren 7 verschiedene Serotypen (A–G). In der Neurologie und der plastischen Chirurgie wird die Wirkung von Botulinumtoxin A und B schon seit längerer Zeit genutzt. Auch im Bereich der Endourologie gewinnt die transurethrale Injektion von Botulinumtoxin A in den M. detrusor vesicae zunehmend an Bedeutung und ist mittlerweile bei der neurogenen und idiopathischen, nicht-neurogenen Detrusorhyperaktivität im Therapieschema integriert.

   16. 15. »Male Sling« bei Belastungsharninkontinenz

       R. Hofmann

       Zusammenfassung

       Patienten mit einer partiellen Belastungsharninkontinenz nach radikaler Prostatektomie oder transurethraler Resektion der Prostata weisen gelegentlich einen isolierten Defekt im Bereich des externen Sphinkters auf. Kleinere Defekte, die üblicherweise bei 12 Uhr auftreten, können mit einem Bulking-Agent , wie z. B. Deflux, unterspritzt werden, sodass in diesem Bereich wieder ein kompletter Ringschluss erfolgt. Patienten mit einer drittgradigen Inkontinenz benötigen meist einen artifiziellen Sphinkter.

   17. 16. Endoskopische Therapie der Harninkontinenz

       S. Wille

       Zusammenfassung

       Unter der endoskopischen Therapie der Harninkontinenz versteht man die transurethrale Applikation von sog. »Bulking Agents « in den Sphinkter. »Bulking Agents« sind Substanzen, die massebildende, aufbauschende Eigenschaften besitzen, wenn sie in einen Hohlraum gespritzt werden. Hierzu zählen u. a. Kollagen (Contigen^®), Teflon (Polytef^®), autologes Fett, Polydimethylsiloxan (Macroplastiq ue^®), Knorpel, Hyaluronsäure und Dextromer (Deflux^®), Kalziumhydroxylapatit (Coaptite^®) Carbon, Ethylen Vinylalkohol-Copolymer (Uryx^® bzw. Tegress^®), Polyacrylamidhydrogel (Bulkamid^®) und das Dextranomer/Hyalyuron-Copolymer (Zuidex^®).

   18. 17. Lithotripsietechniken

       P. Olbert

       Zusammenfassung

       Die Möglichkeit, Steine der Harnblase und des oberen Harntrakts effektiv auf endoskopischem Wege, d. h. minimal-invasiv zu behandeln, hat heute die offen-operativen Interventionen zur Steinsanierung bis auf wenige Ausnahmen abgelöst. Harnsteine nahezu jeder Größe und Lokalisation werden entweder retrograd-ureteroskopisch oder perkutan-nephroskopisch erreicht, desintegriert und aus dem Hohlsystem entfernt.

   19. 18. Transurethrale Lithotripsie von Blasensteinen

       R. Hofmann

       Zusammenfassung

       Blasensteine sind für den Patienten meist symptomlos. Selten treten eine rezidivierende Makrohämaturie oder eine Unterbrechung des Harnstrahls durch Ventilwirkung des Steins auf. Meist dominiert jedoch die Symptomatik der fast immer gleichzeitig bestehenden subvesikalen Obstruktion durch die Prostata. Ausnahmen können Infektsteine bilden.

3. Endoskopie des Ureters und der Nieren

   1. Frontmatter

   2. 19. Ureterorenoskopie (URS)

      L. Skrobek

      Zusammenfassung

      Von den endoskopischen Techniken des Harntraktes stellt die Ureterorenoskopie (URS) die jüngste Innovation dar. Erst im Jahr 1980 wurde von E. Perez-Castro in Zusammenarbeit mit der Firma Karl Storz das erste starre Ureterorenoskop konzipiert. Es wies eine Länge von 50 cm bei einem Durchmesser von 12 Charr auf und hatte einen Arbeitskanal. Hiermit führte Perez-Castro neben der Endoskopie von Harnleiter und Nierenbecken die ersten endoskopischen Operationen des oberen Harntraktes an Tumoren, Steinen und Stenosen durch. H. Reuter war es, der im Jahr 1982 die elektrohydraulische Steindesintegrationstechnik erstmals zusammen mit der Ureterorenoskopie einsetzte.

   3. 20. Perkutane endoskopische Therapieverfahren der Niere

      C. Keil

      Zusammenfassung

      Seit 1976 von Fernström und Johansson erstmals eine endoskopische, rein perkutane Technik zur Entfernung von Nierensteinen publiziert wurde, hat die perkutane Nephrolitholapaxie (PNL) schnell Einzug in den klinischen Alltag gehalten. Parallel zur perkutanen Steintherapie von Nierensteinen revolutionierte seit dem ersten klinischen Einsatz am Klinikum Großhadern 1980 die Extrakorporale Stoßwellen Therapie (ESWL) die Behandlung von Nierensteinen. Die früher häufig notwendige offene chirurgische Steintherapie mit zwar hohen Steinfreiheitsraten, aber auch hoher Invasivität geriet zunehmend in den Hintergrund. Die ESWL galt lange Jahre als Goldstandard in der Therapie von Nierensteinen.

   4. 21. Endoskopische Therapie der Nierenbeckenabgangsenge – antegrade oder retrograde Laserendopyelotomie (LEP)

      J. Klein, J. Rassweiler

      Zusammenfassung

      Die Nierenbeckenabgangsenge ist die häufigste angeborene Ursache für Obstruktionen im oberen Harntrakt. Heutzutage werden Hydronephrosen, in Folge der verbesserten Ultraschalldiagnostik, bereits pränatal gefunden, führen jedoch zumeist erst in der späteren Entwicklung zu klinisch apparenten Beschwerden. Zumeist machen sich die ersten Symptome erst im jugendlichen Erwachsenenalter bemerkbar. Häufig handelt es sich um uncharakteristische Symptome wie Inappetenz, rezidivierende Übelkeit, Hämaturie, rezidivierende Harnwegsinfekte und Pyelonephritiden. Am häufigsten treten aber Flankenschmerzen und Nierenkoliken bei beginnender Dekompensation der Nierenbeckenabgangsenge sowie eine Verschlechterung der Nierenfunktion auf.

   5. 22. Harnleiterschienung

      S. Sevinc, R. Hofmann

      Zusammenfassung

      Man unterscheidet grundsätzlich zwischen aus dem Körper ausgeleiteten Kathetern (Mono-J-Katheter , Ureterkatheter (UK)) und im Körper versenkten Ureterschienen (Doppel-J-Katheter (DJ ), Tumorstents etc.). Ureterschienen können üblicherweise transurethral, wie auch transkutan, transvesikal oder über Urostomata (TUUC, Ileum-Conduit) ausgeleitet werden.

   6. 23. Sonografisch gesteuerte Punktionen

      R. Häußermann

      Zusammenfassung

      .Die Indikation zur Anlage eines suprapubischen Katheters besteht bei verschiedenen Formen der Blasen entleerungsstörung . Üblicherweise wird der anatomische Weg durch die Harnröhre zur Entlastung der Harnblase mittels transurethralem Katheterismus bevorzugt. In akuten Notfallsituationen kann dies jedoch behindert werden durch subvesikale Hindernisse wie Harnröhrenstenose, Via falsa der Harnröhre, Harnröhrensteine, Sphinkterspasmus, Fehllage eines artifiziellen Harnröhrensphinkters oder andere Fremdköper sowie intraprostatische Obstuktionen durch benigne Prostatahyperplasie (BPH) oder Prostatakarzinom.

4. Endoskopie bei speziellen Patientengruppen

   1. Frontmatter

   2. 24. Endoskopische Eingriffe bei Kindern

      T. Becker, J. Oswald

      Zusammenfassung

      Beim Erwachsenen gehört die Endoskopie auch ohne Narkose häufig zur allgemeinen urologischen Abklärung. Im Gegensatz dazu ist ein endoskopischer Eingriff bei Kindern in der Regel nur in Narkose möglich, sodass die Indikation zur Endoskopie enger gestellt wird. Unabhängig davon, ob eine Endoskopie aus diagnostischer oder therapeutischer Sicht durchgeführt wird, gehört die Endoskopie bei Kindern in erfahrene Hände, um das Risiko des Eingriffs für das Kind zu minimieren und eine korrekte Interpretation der erhobenen Befunde zu gewährleisten.

   3. 25. Steintherapie bei Kindern

      F. Brüning

      Zusammenfassung

      Harnsteinerkrankungen im Kindesalter stellen ein wichtiges kinderurologisches Krankheitsbild dar und beinhalten eigene Herausforderungen im Hinblick auf Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe im Vergleich zu erwachsenen Patienten. Da es sich um eine lebenslang rezidivierende Erkrankung handelt, ist bei jedem Kind eine umfassende metabolische Abklärung erforderlich, um über eine spezifische Metaphylaxe ein Rezidiv und/oder Langzeitkomplikationen zu verhindern.

   4. 26. Endoskopische intrauterine Eingriffe

      R. Hofmann

      Zusammenfassung

      Die Amnionflüssigkeit wird durch fetalen Urin aufrechterhalten. Die Produktion von Harn beginnt in etwa um die 16. Schwangerschaftswoche, die Lungenentwicklung beginnt mit der Woche 16–28. Ohne Amnionflüssigkeit kann sich der Bronchialbaum nicht entwickeln und eine Lungenhypoplasie resultiert. Kinder mit Lungenhypoplasie bedingt durch ein An- oder Oligohydramnion sterben gewöhnlich bei der Geburt aufgrund eines respiratorischen Versagens.

   5. 27. Strahlenschutz bei endoskopischen Eingriffen

      R. Leppek

      Zusammenfassung

      Die erste Priorität bei endoskopischen, durchleuchtungsgesteuerten Verfahren gehört der Sicherheit, verbunden mit dem diagnostischen und therapeutischen Erfolg des Eingriffs. Allerdings verlangen minimal-invasive Verfahren vom Untersucher auch solide Methodenkompetenz in der Durchführung bildgestützter Eingriffe, um die Anwendung ionisierender Strahlung ebenso schonend und für Patient und Personal »sicher« zu gewährleisten. Gemäß des für alle Strahlenanwendungen geltenden ALARA-Prinzips zur Dosisminimierung, dem Grundsatz »As Low As Reasonably Achievable« folgend, erfordert es Wissen und Fähigkeiten, die Strahlendosis ohne Verlust an diagnostischer Qualität »so gering wie vernünftigerweise möglich« zu halten.

5. Backmatter