Entwicklung der minimal-invasiven Chirurgie in der Gynäkologie und Überwindung assoziativer Herausforderungen

Aus Sicht der Krankenhäuser ist es seit Umstellung auf die Fallpauschale 2004 essenziell, wirtschaftlich zu arbeiten. Nur so kann laufend in qualitativ hochwertige Medizin reinvestiert werden. Fortschritt, auf der anderen Seite, hat aber einen Preis und kann nicht von Beginn an schon kostendeckend sein. Die politischen Entscheidungen über Umsetzung und Akzeptanz medizinischer Meilensteine werden jedoch in Umfeldern gemacht, die zu weit von den Epizentren entfernt sind. Der unaufhaltsame demographische Wandel lässt erahnen, dass es – wenn nicht heute schon an vielen Stellen spürbar – in absehbarer Zeit auch in Krankenhäusern Deutschlands hinsichtlich der Versorgung und der Umsorgung signifikante Änderungen geben wird, die zwar bestmögliche innovative und leistungsstarke Medizin ermöglichen sollen, die aber nicht jedem gleichermaßen zugänglich sein wird. Außerdem wird die Verantwortung über die notwendige Ausbildung in die Hände der Auszubildenden selbst gelegt [2].

Auf dem Weg zu dem, was heute als roboterassistierte Chirurgie bezeichnet wird, verlief die Entwicklung in Etappen. Wichtige Zwischenschritte waren beispielsweise Kamerahaltesysteme oder sprachgesteuerte Manipulatoren, wie das System Zeus® (Computer Motion/Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) bzw. AESOP® (Automated Endoscope System for Optimal Positioning; Computer Motion). Bedauerlicherweise haben sich auch in der internationalen Literatur die Begriffe „Roboterchirurgie“ und „roboterassistierte Chirurgie“ durchgesetzt. Mögen diese Begriffe auch unter Marketingaspekten recht griffig erscheinen, so sind sie doch inhaltlich nicht korrekt. Bei den vorhandenen Systemen handelt es sich um Manipulatoren, die bisher zumindest in der abdominalen Chirurgie weiterhin einen Operateur zu ihrer Bedienung benötigen.

Gerade in der Gynäkologie bieten sich immer neue Chancen für innovative Operationstechniken und die Weiterentwicklung bestehender Therapieansätze (Tab. 1).

Die bessere Darstellung des Operationsfeldes mittels 3‑D-Technologie sowie die Erweiterung der Instrumentenbewegungen auf bis zu 7 Freiheitsgrade ermöglichen den Einsatz der minimal-invasiven Chirurgie auch bei komplexen Fragestellungen. Das roboterassistierte Führen der Instrumente erlaubt ein tremorfreies und für den Operateur deutlich ermüdungsärmeres Arbeiten, was gerade bei langen und komplizierten Eingriffen für Arzt und Patient von Vorteil ist. Das duale Arbeiten an 2 parallel geschalteten Konsolen ist möglich. Hierdurch kann die notwendige Lernkurve verkürzt werden, die Komplikationsrate verringert sowie die Ausbildung gefördert werden [3]. Die Erweiterung der roboterassistierten Chirurgie mit der Entwicklung des da Vinci® Xi ermöglicht nun den variablen Einsatz der Optik in allen 4 Trokaren (hierdurch ist zum Beispiel die paraaortale Lymphonodektomie oder Omentektomie ohne Umdocken möglich) sowie eine deutlich höhere Flexibilität durch die optimierte Geometrie des Patient-side Cart®. Auch ein neues System für Single-Port-Eingriffe wird in absehbarer Zeit verfügbar sein ([4, 5]; Abb. 1).

Zum aktuellen Zeitpunkt liegen Erfahrungen der roboterassistierten Chirurgie für die meisten gynäkologischen Operationsmethoden und Einsatzgebiete vor. Hierbei zeigen sich die bekannten Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie, wie weniger Blutverlust, kürzere Liegezeiten und niedrigere Patientenmorbidität im Vergleich zum offenen Vorgehen bei mindestens gleich gutem Outcome gerade auch in der onkologischen Therapie.

Durch diesen Wandel entstehen für die operativen Fachgesellschaften ganz neue Aufgabenbereiche, welche technische Innovationen, globale Digitalisierung, zunehmende Interdisziplinarität, demographischen Wandel, Ressourcenknappheit im deutschen Gesundheitssystem sowie die veränderten Ansprüche der Generationen Y und Z in ihre Kalkulation mit einbeziehen.

Die operativen Arbeitsgemeinschaften verzeichnen jährlich wachsende Mitgliederzahlen. Diese sind Bestätigung und Herausforderung zugleich: Bestätigung dafür, dass in den letzten Jahren die Bedürfnisse der Mitglieder zufriedenstellend bedient wurden und gleichzeitig die zunehmenden inhaltlichen und formalen Ansprüche der deutschen wie der internationalen Fachgesellschaften an die klinische, wissenschaftliche und ausbildende Tätigkeit erfüllt werden konnten, Herausforderung deshalb, weil die rasante und komplexe Entwicklung innerhalb von Medizin, Medizintechnik und Pharmaindustrie den klinischen Alltag vor große Verantwortung und Aufgaben stellt. Darüber hinaus stehen auch die zunehmende Aufgeklärtheit und steigende Anspruchshaltung unserer Patientinnen sowie die niedrige Schwelle zu medikolegalem Vorgehen im Fokus unseres täglichen Handelns.

Die 23. Jahrestagung der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie (AGE) fand vom 26.–28. April 2018 in Hamburg statt. Der Kongress stand im Zeichen des Ineinandergreifens der 3 essenziellen Säulen des ärztlichen Daseins (Abb. 4).

Die Seele der Jahrestagung einer operativ ausgerichteten Fachgesellschaft bilden die Live-Übertragungen. Im Rahmen einer Live-Übertragung demonstrieren erfahrene Operateure anhand echter Patientenfälle im Austausch mit dem Auditorium didaktisches und innovatives Management unter Einbezug neuester medizintechnischer Entwicklungen. Erstmals waren die Mitglieder aktiv über einen Online-Fragebogen in die Planung der Live-Operationen einbezogen. Mit mehr als 30 % Rücklaufquote konnten so die Teilnehmer indirekt auf das Operationsprogramm Einfluss nehmen. Entsprechend wurde das Operationsprogramm konzipiert, es bestand aus urogynäkologischen, onkologischen und Myom- und Endometrioseoperationen sowie hysteroskopischen Eingriffen.

Unter den medizinethischen Prinzipien Autonomie, Benefizienz, Non-Malefizienz und Gerechtigkeit wird das Vorgehen der Live-Operation am echten Patienten immer wieder auf den Prüfstand gestellt, und zu diesem traditionellen Vorgehen werden mögliche gleichwertige Alternativen bzw. passende didaktische Ergänzungen gesucht. So hat sich der Zugewinn für Ausbildung und Lehre in klinisch-anatomischen Curricula auch unter medizinethisch unbedenklichen Rahmenbedingungen bereits flächendeckend etabliert ([14‐17]; Abb. 5). Dies wird gerade in der gynäkologischen Laparoskopie ergänzt durch weiterentwickelte klassische Operationskurse, wie beispielsweise das operative Üben an modernen Pelvitrainern (Abb. 6).

Erstmals wurde überhaupt bei einer Live-Operation in Deutschland parallel aus einem Zentrum für Klinische Anatomie (Zentrum für klinische Anatomie der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel) ein Körperspender parallel zur Live-Operation laparoskopiert. Didaktisch ergänzt wurde diese anatomische Präparationspräsentation durch eine Videodemonstration selektiver formalinfixierter Präparate (Abb. 7).

Gerade in dem Bereich der Gynäkologie ergeben sich hierdurch Chancen, eine flächendeckende hohe Qualität der medizinischen Versorgung sicherzustellen, wenn entsprechende Ausbildungskurse in die Curricula der Ärztekammern aufgenommen werden und sich darüber hinaus Ausbildung auch im Abrechnungssystem des deutschen Gesundheitssystems abbildet. Die Weiterbildung medizinischer Fachkräfte bleibt das nachhaltigste Fundament zukünftiger Medizingenerationen.

Bereits heute haben auch in Deutschland zahlreiche Krankenhäuser regelmäßig Zugang zur konventionellen Laparoskopie und zu einem da Vinci®-SI bzw. -XI-System. Darüber hinaus werden der rasante Fortschritt konventioneller Medizintechnik und die Inbetriebnahme alternativer Anbieter in der roboterassistierten Chirurgie die Kostensituation richtungsweisend verändern. Die zunehmende Spezialisierung auf der einen und die Zentralisierung auf der anderen Seite wird den technologischen Fortschritt und die digitale Vernetzung innovativer Operationsverfahren immer schneller vorantreiben. Die wissenschaftliche Evaluation der neuen Methoden wird gefordert sein, mit der Geschwindigkeit der Entwicklung mitzuhalten. Gesundheitspolitik und berufsgenossenschaftliche Gremien müssen der Aus- und Weiterbildung einen adäquaten Stellenwert einräumen.