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In der vorliegenden Ausgabe von Clinical Epileptology, Zeitschrift für Epileptologie wird die deutschsprachige Version der aktualisierten Anfallsklassifikation der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE) [1] vorgestellt. Die Übersetzung wurde durch das ILAE-College of Translators in einem mehrstufigen Prozess konsensuell abgestimmt. Sprachliche Unterschiede zwischen deutschem, österreichischem und Schweizer Schriftdeutsch wurden durch Diskussion bereinigt. Wie auch schon bei der Übersetzung der vorherigen Klassifikation von 2017 [2] zeigten sich nahezu unvereinbare Gegensätze zwischen der deutschen Sprache und dem englischen Originaltext. Daher ist jede Übersetzung zunächst nur eine Annäherung an die Begriffswelt der anglophonen Autorinnen und Autoren.
Schon beim Begriff „Klassifikation“ bestehen enorme Auffassungsunterschiede: Während in der anglophonen Denkweise die Einteilung von Dingen in Gruppen mit verschiedenen, oft willkürlich ausgewählten Merkmalen gemeint ist, ist im deutschen Sprachgebrauch (übrigens auch in den lateinischen Sprachen) eine systematische Anordnung von Objekten in Gruppen oder Kategorien nach festgelegten (taxonomischen) Kriterien gemeint [3]. Diese Systematik erhebt den Anspruch, in der Medizin und in anderen biologischen Wissenschaften [4, 5] ein allgemeines Bezugssystem vorzulegen, „das aus theoretisch unanfechtbaren Gründen den Primat vor allen anderen denkbaren Klassifikationsbestrebungen zu beanspruchen hat“ [6]. Dieser absolute Anspruch in der deutschen Begriffswelt steht im krassen Gegensatz zum pragmatischen Ansatz der anglophonen Denkerinnen und Denker, die v. a. die Brauchbarkeit als Primat ansehen (Utilitarismus). Viele zum Teil akzentuiert geführte Diskussionen haben sich in den vergangenen Jahrzehnten daraus ergeben. John Hughlings Jackson hat 1874/1876 den Vergleich mit einer Klassifikation eines „Gärtners“ und der eines „Biologen“ gemacht, um die Gegensätze zwischen einer wissenschaftlichen Klassifikation („scientific“) und einer praktischen Anordnung („empiric“) der Dinge zu verdeutlichen [7, 8]. Neben der biologischen und erkenntnistheoretischen Grundlage unterliegen Klassifikationen auch immer sozialen und politischen Einflüssen [9].
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Die Geschichte der modernen Klassifikation epileptischer Anfälle geht auf Henri Gastaut (1915–1995) zurück, der zweifelsohne die dominante Persönlichkeit der ILAE in den 1960er- und 1970er-Jahren war [10]. Der Prozess damals war einzigartig: Er entwarf die gesamte Klassifikation selbst und hatte ein Kolloquium in Marseille (01.–02.04.1964) einberufen, um mit 120 geladenen internationalen Kolleginnen und Kollegen jeden Anfallstyp zu diskutieren und auf diese Weise zu einem Konsens zu gelangen. Die wissenschaftliche Revolution von damals war der Einbezug von EEG (Elektroenzephalogramm) und Videoaufnahmen der Anfälle. Nach 2 Tagen der intensiven Diskussion stand das Gerüst der Anfallsklassifikation, das bis heute in seinen Grundzügen beibehalten wurde [11, 12]. Diese Klassifikation der Anfälle wurde 1970 revidiert und bildete den Grundstein für die Klassifikationen der Epilepsien von 1981 und deren Revision 1989 (Abb. 1). Wesentliche Kritik daran kam Anfang der 2000er-Jahre auf [13‐16], was zu mehreren wenig erfolgreichen Klassifikationsvorschlägen führte [17]. Schließlich kam es nach einem geordneten Konsensusprozess 2013 bis 2017 zu einer grundlegenden Überarbeitung der Anfallsklassifikation [2].
Abb. 1
Zeitlicher Überblick der Klassifikationen der Internationalen Liga gegen Epilepsie (ILAE)
Die aktuelle Revision [1] 8 Jahre nach der letzten war notwendig geworden, weil sich in der praktischen Anwendung z. B. in epilepsiechirurgischen Zentren [16] und in ressourcenarmen Ländern sowie in der Primärversorgung zahlreiche Problemstellungen ergaben. So war die Klassifikation für die prächirurgische Anwendung zu einfach und für die Anwendung in der Primärversorgung zu kompliziert. Darüber hinaus ergaben sich bei der Übersetzung in nicht-englische Sprachen erhebliche Schwierigkeiten insbesondere beim Bewusstseinsbegriff und bei der Aneinanderreihung von Adjektiven zur Benennung eines Anfallstyps. Schließlich flossen in die jetzt vorliegende, revidierte Anfallsklassifikation neue wissenschaftliche Erkenntnisse über den Anfallsursprung bei fokalen und generalisierten Anfällen ein. Das grundlegende Prinzip der Dichotomie fokaler und generalisierter Anfälle wurde beibehalten. Bis jetzt fehlende Anfallstypen wurden ergänzt und die taxonomischen Prinzipien klar dargelegt. Logische Unvereinbarkeiten wurden korrigiert, und die Unterscheidung von Klassifikatoren und Deskriptoren wurde durchgehend umgesetzt [1]. Aus Sicht der Autoren überwog der Nutzen einer notwendig gewordenen Revision den häufig kritisierten kurzen Zeitraum zwischen den Versionen der von der ILAE empfohlenen Klassifikation.
Wie wurde die Revision der Klassifikation durchgeführt?
Aufgrund der Probleme, die erst nach der Publikation 2017 erkannt wurden, wurde v. a. in den nicht anglophonen Ländern und bei epilepsiechirurgisch orientierten Zentren ein gewisses Unbehagen geäußert [18, 19], was dazu führte, dass parallel dazu eine semiologische Klassifikation [13] verwendet wurde oder gewisse Begriffe (z. B. „awareness“) gar nicht übersetzt wurden. Das Executive Committee der ILAE hat daher eine Arbeitsgruppe einberufen, die aufgrund der Diversität in Herkunft, Geschlecht, Kultur und Sprache alle Regionen der Welt vertreten konnte. Dabei waren auch Mitglieder der Kommission von 2017 und Anhängerinnen und Anhänger der semiologischen Anfallsklassifikation [13].
Als erster Schritt wurde eine systematische Übersicht publizierter Artikel erstellt, die Stärken und Schwächen der 2017er-Klassifikation formuliert hatten. Dabei wurden Studien zur praktischen Anwendung und Übersichtsarbeiten unterschieden, und der Grad der Zustimmung oder Ablehnung wurde systematisch aufgenommen. Aus der Analyse der Daten wurden die Hauptkritikpunkte erfasst und Alternativen formuliert. Es folgte ein iterativer Konsensusprozess, der diskursiv im Rahmen von mehreren persönlichen Sitzungen der Gruppe geführt wurde. Ergänzend wurde bei elementaren Fragen der Begrifflichkeit ein Delphi-Prozess geführt. Der resultierende Entwurf einer revidierten Klassifikation wurde entsprechend den ILAE-internen Regeln für öffentliche Kommentare auf der Homepage der ILAE publiziert und um Rückmeldungen gebeten. Alle eingegangenen Kommentare sowie die des Peer Reviews bei Epilepsia wurden gesichtet, nach Kategorien geordnet und implementiert. Für diesen extensiven Reviewprozess wurde eine weitere Arbeitsgruppe eingerichtet, die dafür Sorge getragen hat, dass relevante Kommentare nicht übergangen werden.
Was waren die Änderungen im Detail?
Die Anfallsklassen wurden vereinfacht: Fokale Anfälle und generalisierte Anfälle stellen die beiden Hauptklassen dar. Die Spezifikation „fokaler Beginn“ oder „generalisierter Beginn“ wurde fallengelassen, da ausreichende Evidenz besteht, dass auch generalisierte Anfälle an einem Punkt im Netzwerk beginnen [20]. Wenn die Anfälle nicht zugeordnet werden können, so gibt es die Kategorie „Unbekannt, ob fokal oder generalisiert“. In der 2017er-Klassifikation wurden 63 (!) verschiedene Anfallstypen spezifiziert [21]. Diese wurde jetzt auf 21 reduziert, wobei die genaue Anfallsbeschreibung ähnlich wie in der semiologischen Anfallsklassifikation durch Deskriptoren erfolgt [22, 23].
Gibt es keine verwertbaren Informationen, so bleibt – wie bei der 2017er-Klassifikation – die Kategorie „unklassifiziert“ erhalten, bis ausreichend Daten zu Verfügung stehen, um den Anfall einer der Klassen zuordnen zu können.
Negativer Myoklonus wurde als Anfallstyp neu in die Klassifikation aufgenommen.
Der Begriff generalisierter „nicht-motorischer Anfall“ anstelle von „Absence“ wurde nicht mehr weitergeführt. – zum einen, da er nicht angewendet wurde, sondern Absence weiterhin im allgemeinen Sprachgebrauch verwendet wurde. Zum andern wurde auch anerkannt, dass Absencen eine Vielzahl an motorischen Phänomenen aufweisen [24].
Die einzelnen Anfallstypen der fokalen Anfälle in der 2017er-Klassifikation sind keine Klassen nach biologischen Kriterien, sondern lediglich durch die anatomische Lokalisation der Anfallsursprungszone bzw. der symptomatogenen Zone [25] unterschiedlich in ihrer Gestalt. Es wurde daher entschieden, diese als Deskriptoren zu verwenden und die Gesamtheit der Phänomene klinisch unter Verwendung des Glossars [22, 23] zu beschreiben. Dadurch wurde die semiologische Anfallsklassifikation [13] in die revidierte Fassung 2025 integriert.
Eine der wesentlichen Probleme in der 2017er-Klassifikation war die Einführung des Begriffes „awareness“ als Surrogatmarker für Bewusstsein [2]. Dieser Begriff lässt sich nicht oder nur unter Zuhilfenahme von umständlichen Sprachkonstrukten in andere Sprachen übersetzen. In der spanischen Übersetzung hat man den Begriff des Bewusstseins einfach beibehalten („consciencia“, „conciencia“), während wir im Deutschen „awareness“ mit „bewusst erlebt“ nicht ganz treffend übersetzt haben. Bewusstseinsstörungen und die klinisch-neurologische Untersuchung des qualitativen und quantitativen Bewusstseins sind in der medizinischen Ausbildung und Praxis fest verankert. Dass die Epileptologie eine andere Begrifflichkeit für Bewusstseinsstörungen bei epileptischen Anfällen schafft, ist nur sehr schwer zu begründen. Der Grundirrtum, das πρῶτον ψεῦδος [26], liegt in der Annahme, dass sich das Bewusstsein als Erfahrungstatsache durch eine einzige Dimension, nämlich die Erinnerung an das, was während des Anfalls stattgefunden hat, gänzlich erfassen lässt. In Anerkennung der philosophischen und neurobiologischen Unzulänglichkeiten, das Bewusstsein hinreichend zu definieren, müssen wir in der Klinik ein pragmatisches Vorgehen wählen und Bewusstsein durch Reagibilität und Erinnerung operationalisieren. Dies wurde in der Revision der Klassifikation anerkannt und umgesetzt. Der klinische Begriff der Bewusstseinsstörung findet sich nun wieder und hilft in der Kommunikation der Ärztinnen und Ärzte, aber auch der Patientinnen und Patienten. So wird eine kontraintuitive Verneinung eines vorhandenen Bewusstseins bei erhaltener Reaktivität, jedoch beeinträchtigter Enkodierung der iktalen Phase vermieden. Die Bewusstseinsstörung ist ein taxonomisches Kriterium zur Unterscheidung von fokalen und generalisierten Anfällen. In Bezug auf Fahrtauglichkeit und zur Erfassung von Gefahren am Arbeitsplatz [27] kommt der Erfassung von Bewusstseinsstörungen in der Epileptologie große Bedeutung zu.
Epileptische Spasmen finden in der Revision einen gebührenden Platz. Phänomenologisch (semiologisch) können fokale Spasmen nicht sicher von generalisierten Spasmen unterschieden werden. Therapeutisch hat dies aber enorme Konsequenzen. Fokale epileptische Spasmen müssen frühzeitig prächirurgisch evaluiert werden, während generalisierte Spasmen ausschließlich einer medikamentösen Therapie zugänglich sind. Ein Flussdiagramm in der Klassifikation stellt diese Unterscheidung klar dar und hilft in der Therapieentscheidung.
Beobachtbare Anfälle vs. motorische Anfälle: Der Begriff „beobachtbar“ wurde eingeführt, um auch nicht motorische Phänomene in objektive Anfallsphänomene aufzunehmen, etwa Manifestationen autonomer Symptome, Aphasie oder Bewusstseinsstörungen. In der neuen Klassifikation wird nicht spezifiziert, in welcher Form die Methodik der Observation in eine Beurteilung als „beobachtbar“ oder „nicht beobachtbar“ einfließt; „beobachtbar“ ist offenbar umfassender als „beobachtet“, sodass auch Symptome einzubeziehen sind, die etwa in einer Videoanalyse erkennbar werden. Gerade autonome Symptome werden hingegen nur durch zusätzliche Messverfahren erkennbar, etwa durch ein EKG (Elektrokardiogramm) oder eine Messung der Hautleitfähigkeit. Mit aktuell verfügbar werdenden Methoden einer multimodalen Diagnostik wird diese Frage zunehmend bedeutsam.
Weitere terminologische Änderungen bei den Deskriptoren epileptischer Anfälle umfassen etwa die Aufgabe des Anfallstyps „emotionale Anfälle“, die 2017 sowohl als gelastische sowie auch dakrystische Anfälle als eigene Klasse geführt worden waren, was schwierig zu rechtfertigen ist. Nunmehr sind diese Anfallstypen Deskriptoren fokaler Anfälle (s. Glossar [21, 22]). Hintergrund ist, dass gelastische und dakrystische Anfälle zwar mit entsprechenden Emotionen einer freudigen Erregung oder Traurigkeit verbunden sein können, jedoch nicht notwendigerweise sind, während eine automatische, ungewollte Manifestation in allen Fällen vorlag. Der Begriff mimischer Automatismus soll dem gerecht werden, kann jedoch darüber hinaus weitere Manifestationen wie mimische Ausdrucksformen etwa von Wut oder Ekel ebenfalls umfassen.
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Eine Klassifikation dient der Kommunikation und der Weiterentwicklung in Forschung und Lehre. Die Anwendbarkeit, die Akzeptanz in allen Sprachen und die Übertragbarkeit in ontologische Systeme, wie z. B. SNOMED (https://www.snomed.org/our-partnerships/international-league-against-epilepsy), spielen eine wichtige Rolle. Bei der jetzt vorliegenden Anfallsklassifikation wurde großer Wert auf diese Eigenschaften gelegt. Inkonsistenzen mit anderen Klassifikationen der ILAE, z. B. Status epilepticus [28] oder Epilepsiesyndrome [29‐33], wurden vermieden. Die Übertragbarkeit in SNOMED wurde durch kontinuierlichen Austausch mit den verantwortlichen Arbeitsgruppen gewährleistet. Dennoch müssen wir nach jeder Überarbeitung einer Klassifikation weiterdenken und die praktische Anwendung überprüfen. Beim Hinzutreten neuer Erkenntnisse und Fakten sowie der Entwicklung neuer Paradigmen wird es zu gegebener Zeit wieder sinnvoll sein, die Klassifikation erneut zu überdenken.
Nicht zuletzt müssen wir uns aber im Klaren sein, dass es in keiner Klassifikation einen absoluten Anspruch auf „Wahrheit“ geben kann. Wir sehen die Dinge nicht so, wie sie sind, sondern so, wie wir sie sehen. Daher bleibt absolutes Wissen eine unmögliche und bedeutungslose Abstraktion. Wenn wir unsere Erfahrungen klassifizieren wollen – was sollten wir sonst klassifizieren? –, müssen wir immer einen Kompromiss zwischen dem System des Botanikers und dem des Gärtners finden.
Fazit für die Praxis
Die neue systemorientierte Anfallsklassifikation muss sich in der klinischen Praxis bewähren. Kommentare und Erfahrungen mit der überarbeiteten Klassifikation nimmt die ILAE gerne entgegen.
Beim Aufrteten neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse muss die Klassifikation wieder überdacht und gegebenenfalls angepasst werden.
Die Anwendung der neuen Klassifikation wird durch das Vorliegen einer kritisch kommentierten deutschsprachigen Übersetzung erleichtert.
Die Implementierung der neuen Klassifikation erfordert – wie alle neuen Klassifikationen in der klinischen Medizin – auch edukative Maßnahmen wie zum Beispiel praxisnahe Kurse, e-learning, und fallbasierte Besprechungen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
E. Trinka, H. Hamer, S. Rüegg, A. Schulze-Bonhage und G. Krämer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Daten der Phase-III-Studie STELLAR sprechen für eine klinisch relevante Aktivität der Therapiekombination aus Eflornithin und Lomustin bei Personen mit rezidivierten Grad-3-Astrozytomen. Besonderheiten im Studiendesgin machen die Interpretation indes nicht ganz leicht.
Schneller Amyloidabbau, aber keine Hirnödeme oder Hirnblutungen: Aktiv transportierte Amyloid-Antikörper sollen genau dies ermöglichen. Weshalb das Blutungsrisiko bei aktivem Transport sinkt, war lange unklar. Entscheidend ist offenbar eine andere ZNS-Verteilung und Clearance.
Immer mehr Analysen zur Zoster-Vakzine legen einen demenzprotektiven Effekt nahe. Eine aktuelle Untersuchung sieht zudem ein reduziertes Risiko von MCI und demenzbedingten Todesfällen – allerdings nur bei Frauen.
KI-Analysen von elektronischen Patientenakten können helfen, vielversprechende Signale für potenzielle Wirkstoffe gegen Chemotherapienebenwirkungen zu erhärten. Dafür sprechen zumindest Ergebnisse einer Studie aus Japan.
