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21.12.2020 | Epilepsie | Leitthema Open Access

Selbstlimitierende fokale Epilepsien aus dem Parietal- und Okzipitallappen im Kindesalter

Zeitschrift:
Zeitschrift für Epileptologie
Autoren:
Dr. med. Bettina C. Henzi, PD Dr. med. Alexandre N. Datta
Abkürzungen
B(C)ECTS
(„Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes“) Selbstlimitierende Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes
BCSSS
(„Benign childhood seizure susceptibility syndrome“) Prädisposition für selbstlimitierende Epilepsiesyndrome im Kindesalter
CSWS
Continuous spike waves during sleep
EEG
Elektroenzephalogramm
ESES
Elektrischer Status epilepticus im Schlaf
ILAE
International League Against Epilepsy
MRT
Magnetresonanztomographie
PS
Panayiotopoulos-Syndrom

Hintergrund

Die selbstlimitierenden fokalen Epilepsien im Kindesalter sind eine heterogene Gruppe von Epilepsiesyndromen. Sie sind durch fokale epileptische Anfälle und charakteristische EEG-Veränderungen definiert, wobei eine strukturelle Ursache, soweit möglich, mit den gängigen bildgebenden Verfahren ausgeschlossen werden kann. Aus diesem Grund wurden sie auch idiopathische fokale Epilepsien genannt.
Ihnen gemeinsam ist zudem ein meist erfreulicher Verlauf mit wenigen epileptischen Anfällen, normaler neurologischer Untersuchung und uneingeschränkter allgemeiner kognitiver Leistungsfähigkeit, wobei neurokognitive Schwächen v. a. in Teilleistungsbereichen beschrieben werden.
Die Häufigkeit selbstlimitierender fokaler Epilepsien im Kindesalter ist nicht genau zu beziffern und wird als variabel in Abhängigkeit der ethnischen Herkunft angenommen [ 1]. Es wird aber davon ausgegangen, dass rund ein Viertel der Kinder mit nicht fieberassoziierten epileptischen Anfällen der Gruppe der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters zugeordnet werden kann.
Somit sind diese Krankheitsbilder durchaus von klinischer Relevanz im pädiatrischen Alltag, und die Kenntnis der unterschiedlichen Syndrome ist wichtig.
Die ILAE schließt in die Gruppe der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters die selbstlimitierende Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes („benign childhood epilepsy with centro-temporal spikes“ [BCECTS]) und die selbstlimitierende okzipitale Epilepsie des Kindesalters mit der Frühform (Typ Panayiotopoulos) und der Spätform (Typ Gastaut) ein. Es werden aber auch selbstlimitierende Epilepsien aus dem Frontal‑, Temporal und Parietallappen als dieser Gruppe zugehörig erwähnt [ 2].
Die Nomenklatur der einzelnen Syndrome ist uneinheitlich, und diverse Versuche wurden bereits unternommen, die Namensgebung zu vereinfachen. Insgesamt wird propagiert [ 3], wobei auch hier Widerspruch erhoben wurde [ 4], die Terminologie „idiopathisch“ und „benigne“ zu ersetzen. Idiopathisch soll nicht mehr verwendet werden, da dies der Annahme einer genetischen Ursache keine Rechnung trägt. Allerdings benutzen Pal et al. in einem Übersichtsartikel von 2016 [ 5] weiterhin den Term „idiopathic focal epilepsies“, also idiopathische fokale Epilepsien, was dafür spricht, dass die Umsetzung der „neuen“ Terminologie sicherlich Zeit braucht. Der Term benigne impliziert zudem einen allzu guten Verlauf, und diverse Experten fordern aufgrund der assoziierten neurokognitiven Einschränkungen sowie Verhaltensauffälligkeiten die Verwendung der Bezeichnung „selbstlimitierend“.
Die vollständige ätiologische Klärung der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien im Kindesalter mit ihren klinisch unterschiedlichen Untergruppen ist bis anhin noch nicht möglich gewesen. Die fokale Semiologie der Anfälle mit korrespondierenden EEG-Auffälligkeiten ohne strukturelle Ursache wird als Ausdruck einer Übererregbarkeit eines entsprechenden zerebralen Netzwerkes angesehen. Zudem erscheinen die Maturation des Gehirns und somit das Alter des Patienten als maßgebende Determinanten der Lokalisation des betroffenen zerebralen Netzwerkes. Vereinfacht gesagt, sind die EEG-Veränderungen mit zunehmendem Alter der Patienten weiter rostral. Mit dem Erreichen der Pubertät sistieren die EEG-Veränderungen spätestens ([ 6]; Abb.  1).
Es wird davon ausgegangen, dass die selbstlimitierenden fokalen Epilepsien im Kindesalter in einem nosologischen Kontinuum beschrieben werden können und ätiologisch in aller Wahrscheinlichkeit einer gemeinsamen genetisch definierten Störung des zerebralen Reifungsprozesses entspringen. Im englischen Sprachraum wird diese genetische Prädisposition für selbstlimitierende Epilepsiesyndrome im Kindesalter „benign childhood seizure susceptibility syndrome“ (BCSSS) genannt [ 4, 7, 8]. Obwohl dieses Konzept verbreitet und akzeptiert ist, fehlt ihm eine vollumfänglich geklärte ätiologische Grundlage, was vorliegende Unklarheiten in Bezug auf die Pathophysiologie der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien im Kindesalter nicht zu klären vermag. Erstaunlicherweise wird zudem wiederum der Term „benigne“ verwendet. Trotzdem ist dieses Konzept durchaus schlüssig und wurde bereits 1970 von Sorel et al. behandelt [ 9].
Neben den klinischen Gemeinsamkeiten wie seltenen, meist nächtlichen Anfällen, häufigen autonomen Symptomen und rascher Remission innerhalb von wenigen Jahren bestehen deutliche elektroenzephalographische Gemeinsamkeiten mit regionalen Spikes, die in ihrer Frequenz in keiner Relation zum klinischen Erscheinungsbild des Patienten stehen. Klinisch imponiert zudem, dass viele der Patienten im Kleinkindesalter Fieberkrämpfe zeigen.
Demirbilek et al. postulieren, dass es unwahrscheinlich ist, dass unterschiedliche Ätiologien vorliegen bei elektroenzephalographischen Veränderungen, die lediglich minimal in ihrer Lokalisation divergieren [ 10]. Es zeigte sich zusätzlich in einer Studie von Panayiotopoulos im Jahr 1999 [ 11], dass bis zu 2,25 % klinisch unauffälliger Kinder im Alter von 5 bis 12 Jahren zentrotemporale Spikes und bis 0,9 % der Kinder im Alter von 1 bis 5 Jahren okzipitale Spikes zeigten.
Diese altersabhängigen EEG-Veränderungen werden durch die Beobachtung der Verteilung der Häufigkeit spezifischer epileptischer Krankheitsbilder im klinischen Alltag reflektiert. So ist der Häufigkeitsgipfel von Fieberkrämpfen bei 18 bis 22 Monaten, der des Panayiotopoulos-Syndroms bei 4 bis 5 Jahren und der der BCECTS bei 7 bis 10 Jahren. Auch wird beschrieben, dass bei einem Patienten klinische und elektroenzephalographische Charakteristika eines Phänotyps sich zu einem anderen Phänotyp wandeln können. Dies lässt auf einen physiologischen Prozess in Zusammenhang mit der Gehirnreifung schließen und diese altersabhängige Abfolge stützt die Annahme, dass es sich bei den selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters um ein Spektrum handelt und weniger um klar abgrenzbare Epilepsiesyndrome. Dieses Spektrum beinhaltet altersabhängige und durch die Maturation des Gehirns bedingte unterschiedliche Krankheitsbilder, die jedoch semiologische und elektroenzephalographische Überlappungen zeigen.
Da ein epileptogener Fokus im Rahmen der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien im Kindesalter nicht alle iktalen Symptome erklären kann [ 12], sprechen Pal et al. viel mehr von unterschiedlicher epileptischer Netzwerkbeteiligung [ 5]. So beschreiben sie das Panayiotopoulos-Syndrom als „idiopathic focal epilepsy“ mit Beteiligung autonomer Netzwerke oder die BCETCS als „idiopathic focal epilepsy“ mit Beteiligung von sensomotorischen und vokalen Netzwerken oder die selbstlimitierende okzipitale Epilepsie Typ Gastaut als „idiopathic focal epilepsy“ mit Beteiligung des visuellen Netzwerkes.
Gemeinsam sind den selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters auch die unauffälligen Befunde der zerebralen Magnetresonanztomographie (MRT), die unauffälligen klinischen Untersuchungen sowie die fehlenden neurokognitiven Einschränkungen, respektive milden Einschränkungen lediglich in Teilleistungsbereichen. Ebenfalls ist den selbstlimitierenden fokalen Epilepsien im Kindesalter die mehrheitlich kurze aktive Phase der Epilepsie gemeinsam sowie die Remission spätestens mit der Pubertät.
Es muss aber erwähnt werden, dass in den Randregionen dieses Spektrums auch Verlaufsformen mit weniger erfreulichem Ablauf zu finden sind. Neben den „klassischen“ Krankheitsbildern wie BCECTS, der okzipitalen Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut, dem Panayiotopoulos-Syndrom sowie der weniger bekannten selbstlimitierenden Epilepsie mit parietalen Spikes im Kindesalter sind die atypische selbstlimitierende fokale Epilepsie des Kindesalters (Pseudo-Lennox-Syndrom), das Landau-Kleffner-Syndrom respektive der elektrische Status epilepticus im Schlaf (ESES) oder die selbstlimitierende Epilepsie mit affektiven Anfällen im Kindesalter zu nennen, welche atypische Präsentationen und teilweise deutlich weniger gutartige Verläufe zeigen.
Insgesamt laden die selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters Forscher wie Kliniker ein, sich grundlegende Gedanken zu machen. Wie sind funktionelle Netzwerke des Gehirns mit der Entstehung von Epilepsie verbunden? Welchen Einfluss hat darauf das Alter? Wie beeinflusst ein fokaler funktioneller Fokus im EEG die Kognition? Auch in Bezug auf die möglichen genetischen Grundlagen bestehen noch offene Fragen. Eine kürzlich publizierte Studie suchte nach neuen Genen, die die selbstlimitierenden fokalen Epilepsien verursachen. Die Autoren fanden in 20 Patienten mögliche Kandidatengene, wobei diese Patienten fast ausschließlich eine atypische Form einer Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes (BCECTS) zeigten. Die Autoren schließen mit der Bemerkung, dass genetische Daten zum PS und zur selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut rar sind und dass eine weitere wissenschaftliche Erarbeitung der genetischen Grundlagen dieser Entitäten in großen Kohorten in Zukunft notwendig ist [ 13].
Wir werden im Weiteren detailliert auf die selbstlimitierende okzipitale Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut, auf das Panayiotopoulos-Syndrom sowie auf eine weniger bekannte Epilepsie aus dem Parietallappen eingehen.

Panayiotopoulos-Syndrom

Das Panayiotopoulos-Syndrom (PS) wird gemäß der ILAE-Klassifikation von 2017 zu den selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsien gezählt. Panayiotopoulos selbst und andere Autoren [ 14, 15] beschreiben das Panayiotopoulos-Syndrom aber als multifokale Epilepsie oder Systemepilepsie.
Panayiotopoulos [ 14] beschreibt das Panayiotopoulos-Syndrom als häufige, im Kindesalter auftretende, idiopathische, benigne Prädisposition für fokale, meist autonome epileptische Anfälle und autonomen Status epilepticus. Michael et al. beschreiben es als häufige, multifokale, autonome Epilepsie im Kindesalter mit klinischer, pathophysiologischer und therapeutischer Relevanz [ 15].
Das Panayiotopoulos-Syndrom wurde erstmalig von Panayiotopoulos 1988 beschrieben [ 16]. Das ursprüngliche Paper beschreibt 24 Patienten mit iktaler Emesis. Seither wurde es weltweit in unabhängigen Studien bestätigt.
Die Prävalenz wird auf etwa 13 % geschätzt bei Kindern zwischen 3 bis 6 Jahren mit einem oder mehreren nichtfebrilen Anfällen; in der Altersgruppe zwischen 1 und 15 Jahren auf 6 %. In der Gesamtbevölkerung schätzt der Erstbeschreiber 2 bis 3 pro 1000 Kinder als betroffen ein. Beide Geschlechter sind vom Panayiotopoulos-Syndrom wahrscheinlich gleich häufig betroffen, obwohl einige Studien ein Überwiegen des weiblichen Geschlechts beschreiben. Die Erstmanifestation des PS liegt zwischen 1 und 14 Jahren, 76 % der Fälle beginnen zwischen 3 und 6 Jahren, und der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen 4 und 5 Jahren. Aus diesem Grund wurde das PS vormals auch als Frühform der benignen okzipitalen Epilepsie des Kindesalters bezeichnet, da der Altersgipfel früher ist im Verhältnis zur selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut, welche als Spätform bezeichnet wurde.
Die Anfälle des PS sind von autonomen, meist emetischen Symptomen geprägt. Der typische Ablauf eines Anfalles bei PS ist ein Kind, das Übelkeit beklagt, kränklich aussieht und erbrechen muss. Es kommt im weiteren Verlauf zu einer sukzessiven Beeinträchtigung des Bewusstseins, zudem zeigt das Kind eine Augendeviation und gelegentlich Hemikonvulsionen oder eine sekundäre Generalisierung des Anfalls. Die Anfälle treten in zwei Drittel der Fälle im Schlaf nachts oder während des Tagesschlafs auf.
Die iktalen Symptome können in autonome und nichtautonome Symptome unterteilt werden. Das häufigste und auffälligste autonome Symptom beim Panayiotopoulos-Syndrom ist das Erbrechen. Die komplette Trias des Ictus emeticus mit Übelkeit, Würgen und schlussendlich Erbrechen findet sich in rund drei Viertel der Anfälle bei Patienten mit PS. Emesis ist meist das erste sichtbare Anfallssymptom, obwohl andere weniger auffällige Zeichen schon vorliegen. Zu Beginn des Anfalls sind die Beschwerden des Patienten keineswegs suggestiv für ein epileptisches Geschehen.
Weiter werden diverse autonome iktale Symptome beschrieben, die zusammen mit dem Erbrechen, aber auch später im Verlauf des epileptischen Anfalles auftreten können. Blässe wird zu Beginn des Anfalls beschrieben und kommt häufig vor. Zyanose wird als weniger häufig beschrieben und zeigt sich im Verlauf des Anfalles. Harn- und Stuhlinkontinenz treten meist mit dem Bewusstseinsverlust auf. Mydriase oder Miosis werden beide beschrieben; Letztere allerdings selten. Speicheln ist im Unterschied zur BCECTS selten. Ebenfalls werden Auren beschrieben, die teilweise als Migräne interpretiert werden können, da die Patienten Kopfschmerzen oder ein seltsames Gefühl im Kopf beschreiben. Husten kann zu Beginn des Anfalles auftreten und wird als „seltsames Husten“ oder „Husten, als müsste jemand erbrechen“ beschrieben. In seltenen Fällen wird Diarrhö beschrieben, und Thermoregulationsstörungen werden ebenfalls als iktales Symptom angeführt. Allerdings bleibt hier unklar, ob es sich dabei um einen Zufall, einen provozierenden Faktor oder effektiv um ein durch den Anfall verursachtes Symptom handelt. Veränderte Atmung und Herzrhythmusveränderungen sind selten beschrieben, aber sind wahrscheinlich in milder Ausprägung häufiger vorhanden. Unregelmäßige Atmung wird direkt vor der Generalisierung des Anfalles beschrieben. Tachykardien sind ein beständig beschriebenes Phänomen während der Anfälle. Der kardiorespiratorische Arrest ist sehr selten. Panayiotopoulos beziffert ihn auf 1 pro 200 Patienten mit PS. Zudem wird die iktale Synkope beschrieben, wobei die Patienten bewusstlos und aton werden, bevor es zu einer tonisch-klonischen Generalisierung kommt. Gemäß Panayiotopoulos zeigen 40 % gar keine tonisch-klonische Generalisierung hiernach, und er beschreibt das Vorkommen der iktalen Synkope in einem Fünftel der Anfälle bei PS. Im Anfall werden die Patienten auch als agitiert, unruhig und verängstigt beschrieben.
Nichtautonome, respektive typisch epileptische Symptome treten in 90 % der Anfälle bei PS ebenfalls auf. Meist treten die autonomen Symptome bei Anfallsbeginn auf und werden dann von typisch epileptischen Symptomen gefolgt. Das Bewusstsein ist initial meist ungestört, die Kinder trüben aber mit dem Fortschreiten des Anfalls ein und werden bewusstlos. Nur in 6 % der Anfälle beschreibt Panayiotopoulos ein ungetrübtes Bewusstsein. Eine unilaterale Augendeviation tritt häufig auf, aber selten zu Beginn des Anfalles, meist besteht auch eine ipsilaterale Kopfwendung. Die Augendeviation kann Minuten bis Stunden andauern. Andere Symptome sind „speech arrest“ [ 8], hemifaziale Spasmen (6 %), visuelle Halluzinationen (6 %), oropharyngolaryngeale Bewegungen (3 %), herabhängender Mundwinkel (3 %), sowie Lidmyoklonien (1 %), andere Myoklonien und Nystagmus in weniger als 1 %. Diese genannten Symptome widerspiegeln möglicherweise den Ort des Anfallsursprungs und sind auch ein Zeichen für Überlappungen zwischen den einzelnen Gruppen der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters. In einem Fünftel der Patienten endet der Anfall mit Hemikonvulsionen im Sinne eines „jacksonian march“ oder mit einer sekundären Generalisierung.
Der gleiche Patient kann unterschiedliche Anfallsmuster zeigen, die auch zu unterschiedlichen Tageszeiten auftreten.
Typischerweise sind die Anfälle bei Patienten mit PS von langer Dauer. Fast die Hälfte dauert länger als 30 min und erfüllt somit die zeitliche Definition für einen fokalen autonomen Status epilepticus. Die durchschnittliche Dauer der Anfälle beläuft sich auf 9 min [ 15].
Die Diagnose des PS wird anhand der Anamnese, der Klinik und des EEGs gestellt. Per definitionem ist die zerebrale MRT unauffällig. Meistens ist die initiale Präsentation des Patienten wegweisend bei der Diagnosestellung des PS.
Differenzialdiagnostisch gilt es v. a., nichtepileptische Krankheitsbilder vom PS zu unterscheiden. Die autonomen Symptome und v. a. das Erbrechen sind in der Pädiatrie häufige Symptome, die aber nicht an erster Stelle mit einem epileptischen Grundleiden in Zusammenhang gebracht werden. Differenzialdiagnostisch werden eher Gastroenteritis, Migräne, Enzephalitis oder Synkope in Betracht gezogen. Dies ist mit ein Grund, warum das PS teilweise verspätet diagnostiziert wird [ 15, 17].
Das interiktale EEG zeigt große Variabilität bezüglich funktioneller fokaler Spikes. In 90 % der Fälle zeigt das EEG bei Patienten mit PS multifokale Sharp-slow-wave-Komplexe (Abb.  2a, b). Die Spikes können überall auftreten. Okzipitale Spikes dominieren, kommen aber bei einem Drittel der Patienten gar nicht vor. Stereotype, repetitiv, multifokale Spike-wave-Komplexe sind charakteristisch, wenn sie auftreten. Wo auch immer die Spikes auftreten, sie sind durch Schlaf akzentuiert. Übergänge in eine Dauerentladung im Sinne eines („continuous spike waves during sleep“) respektive ESES (elektrischer Status epilepticus im Schlaf) sind möglich und sind als CSWS-Syndrom zu benennen, wenn damit eine kognitive Regression assoziiert ist. Die Spikes sind zudem aktiviert bei Unterdrückung der visuellen Fixation. Die Spikes können lange nach Remission der klinischen Anfälle persistieren, können aber auch nur in einer von vielen EEG-Ableitungen zu sehen sein. Die Spikes verschwinden meist in der Pubertät.
Die iktale EEG-Ableitung kann die epileptische Ursache des PS zweifelsfrei beweisen, und die epileptischen Veränderungen im EEG beginnen teilweise deutlich vor der klinischen Manifestation der Anfälle. Die Entladungen im EEG während des Anfalls sind meist rhythmische Theta- oder Delta-Wellen, welche zusammen mit eingelagerten Spikes auftreten. Der Beginn ist unilateral, häufig posterior gelegen, aber auch ein anteriorer Beginn ist möglich.
Die Pathophysiologie des PS ist nicht vollumfänglich geklärt, und einige Aspekte bedürfen noch der Klärung. Epileptische Anfälle mit autonomen iktalen Symptomen oder autonomer Status epilepticus, wie im PS beschrieben, treten nur im Kindesalter auf. Erwachsene Patienten zeigen selten iktale Emesis und wenn, dann bei bereits eingeschränktem Bewusstsein und in Zusammenhang mit einer Anfallssemiologie, die dem Temporallappen zugordnet werden kann. Dies steht im Gegensatz zu den pädiatrischen Patienten, bei denen iktale Emesis, insbesondere beim PS, häufig vorkommt und bei erhaltenem Bewusstsein auftritt. Zudem lässt sich die Symptomatik im EEG nicht lokalisieren oder lateralisieren. Es wird davon ausgegangen, dass bei Kindern eine vom Reifungsprozess des Gehirns abhängige Anfälligkeit des zentralen autonomen Netzwerkes vorliegt. Weiter lässt sich beim PS in einer magnetenzephalographischen Studie [ 18] eine epileptogene Zone abgrenzen, die großflächig, bilateral und multifokal ist. Zudem lässt sich zeigen, dass die iktale autonome Symptomatik auftritt unabhängig von der epileptogenen Zone im Kortex. Diese Befunde geben zum Anlass, dass man nicht von einer kortikalen Region ausgeht, die als Ursprungsort des PS fungiert, sondern vielmehr von einem betroffenen Netzwerk oder System, im Falle des PS vom autonomen System. Koutroumanidis prägte 2007 daher den Begriff der Systemepilepsie [ 19].
Es fehlen offizielle Guidelines bezüglich der Behandlung von Patienten mit PS. Im akuten Anfall stehen die Unterbrechung des Anfalls und der Schutz der Vitalfunktionen an oberster Stelle. Vor allem bedarf der autonome Status epilepticus einer aggressiven und spezialisierten Behandlung. Zu bedenken ist hier wie allgemein in der Behandlung eines Status epilepticus die kombinierte Gabe von atem- und kreislaufdepressiven Medikamenten. Häufig ist aber bereits die frühe Gabe von Midazolam oder einem anderen Benzodiazepin durch die Eltern der Patienten effektiv.
Eine prophylaktische anfallsunterdrückende Therapie ist meistens nicht notwendig, auch bei mehr als 2 Anfällen oder lang andauernden Anfällen. Das Risiko eines Rezidivs oder neuropsychologischer Beeinträchtigung steigt durch eine ausbleibende prophylaktische anfallsunterdrückende Therapie nicht. Bei wiederholten Anfällen oder Übergang in eine nächtliche Dauerentladung mit kognitiven Auswirkungen (CSWS-Syndrom) ist allerdings eine prophylaktische anfallsunterdrückende Therapie unter Umständen indiziert [ 20]. Jedoch fehlt die Evidenz, einem spezifischen Wirkstoff den Vortritt zu lassen. Die meisten Autoren wählen Carbamazepin, respektive Oxcarbazepin, oder Valproat. Ebenfalls wurde bei therapierefraktären Fällen unter Valproat erfolgreich Levetiracetam verwendet [ 21]. Nach eigenen Erfahrungen erachten wir auch eine Therapie mit Sultiam aufgrund des teilweise analogen Wirkprinzips zu Carbamazepin als eine mögliche Therapieoption.
Diverse Studien untermauern die These, dass das PS eine erfreuliche Prognose hat [ 16, 22, 23], wobei hier v. a. der Verlauf bis zur Remission ausschlaggebend ist. Die meisten Patienten mit PS erleiden einen oder weniger als 5 Anfälle bis zur Remission, zudem ist diese aktive Periode der Epilepsie meist von kurzer Dauer über 1 bis 2 Jahre. Trotzdem gilt zu erwähnen, dass es seltene Fälle mit Herz-Kreislauf-Stillstand im Rahmen des autonomen Anfalls gibt. Zudem zeigt ein Viertel der Patienten mit PS häufige Anfälle, die einer prophylaktischen anfallsunterdrückenden Therapie bedürfen und teilweise therapierefraktär sind. Ebenfalls werden diskrete neuropsychologische Defizite berichtet [ 24], wobei in dieser Studie möglicherweise auch die anfallsunterdrückende Medikation einen Einfluss auf die Resultate hatte. Eine andere Studie von Specchio et al. zeigte 2010, dass Patienten mit PS ein normales kognitives Potenzial (IQ) zeigten, jedoch wurden Teilleistungsschwächen in Arithmetik, Verständnis der Bildanordnung, Aufmerksamkeit und Gedächtnis gefunden [ 23]. Im Vergleich zu früh symptomatischen Kindern fanden sich bei älteren Kindern mit PS weniger Beeinträchtigungen der verbalen und visuokonstruktiven Leistungen. Insgesamt zeigt sich jedoch eine Diskrepanz zur Kontrollgruppe. Dies schlägt sich auch im Gesamt-IQ nieder. Diese Auffälligkeiten korrelieren allerdings nicht mit der Anfallshäufigkeit [ 25].
Des Weiteren ist von Interesse, dass Patienten mit PS zwar im Erwachsenenalter kein erhöhtes Risiko für eine Epilepsie haben, jedoch entwickelt ein Fünftel der Patienten andere fokale Anfälle wie okzipitale Anfälle oder Rolando-typische Anfälle. Diese Tatsache bestärkt wiederum, dass es sich bei den selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters um ein Spektrum handelt und weniger um klar abgrenzbare Syndrome.

Selbstlimitierende okzipitale Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut

Die selbstlimitierende okzipitale Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut ist eine von einigen Autoren als pure Form der fokalen Epilepsien bezeichnete selbstlimitierende fokale Epilepsie des Kindesalters mit fokalen Anfällen aus dem Okzipitallappen. Sie wurde erstmalig von Gastaut 1982 beschrieben [ 26]. Sie ist selten, und die Prävalenz beläuft sich gemäß Demirbilek et al. auf 0,3 % der Kinder mit neu diagnostizierten nichtfebrilen Anfällen oder auf 2–7 % der Kinder mit einer Epilepsie aus der Gruppe der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien. Das Alter der Erstmanifestation reicht vom Kleinkindesalter bis 19 Jahre mit einem Häufigkeitsgipfel um 8 bis 9 Jahre [ 10]. Gemäß Gastaut [ 26] hat fast die Hälfte der Patienten eine positive Familienanamnese für Epilepsie, und rund 20 % haben eine positive Familienanamnese für Migräne. Taylor et al. beschreiben aber neben der genetischen Prädisposition, dass aufgrund einer fehlenden Konkordanz der Erkrankung bei monozygoten Zwillingen im Vergleich zu dizygoten Zwillingen von weiteren nichtgenetischen Faktoren als Mitursache ausgegangen werden muss [ 27].
Die Anfälle der selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsie des Kindesalters sind meist von kurzer Dauer, häufig und treten tagsüber auf [ 28]. Die Anfallssemiologie lässt sich in visuelle und nichtvisuelle iktale Symptome unterteilen.
Am häufigsten werden elementare visuelle Halluzinationen beschrieben, wobei innerhalb von Sekunden in der Gesichtsfeldperipherie multiple bunte Formen, meist Kreise, gesehen werden. Häufig werden diese Formen größer und wandern von einer Seite des Gesichtsfeldes zur anderen. Zudem vervielfachen sich diese Formen im Verlauf des Anfalles. Panayiotopoulos beschreibt die visuellen Halluzinationen als stereotyp bei jedem einzelnen Patienten [ 29].
Ebenfalls häufig wird iktale Blindheit beschrieben, die meist plötzlich und komplett auftritt. Vor den Anfällen berichten viele Betroffene von einer allgemeinen Sehbeeinträchtigung. Gastaut und Zifkin beschreiben auch komplexere visuelle Halluzinationen im Rahmen des Anfalls mit Gesichtern und Figuren sowie Mikropsie, Palinopsie und Metamorphopsie [ 30].
Die oben genannten visuellen iktalen Symptome sind häufig die einzigen genannten und alleine auftretenden Symptome eines Anfalles.
Die nichtvisuellen iktalen Symptome sind vielfältig und treten meist nach den visuellen iktalen Symptomen auf. Augendeviation mit ipsilateraler Kopfwendung wird am häufigsten beschrieben. Es wird postuliert, dass Patienten, die im Anfall eine Augendeviation und ipsilaterale Kopfwendung ohne vorangehende Halluzinationen zeigen, die bessere Prognose haben. Weitere iktale okuläre Manifestationen sind okuloklonische Anfälle, Lidflattern und wiederholter Augenschluss. Letzteres ist bei eingeschränktem Bewusstsein ein Anzeichen für eine Generalisierung des Anfalls [ 28].
Die klassischen iktalen Symptome können in extraokzipitale Symptome fortschreiten wie die oben bereits genannte eingeschränkte Bewusstseinslage oder Hemikonvulsionen bis hin zum sekundär generalisierten tonisch-klonischen Anfall (13 % der Fälle gemäß Gastaut und Zifkin [ 30]). Weiter wird selten auch iktale Emesis beschrieben bei Progression in den nicht dominanten Temporallappen [ 31, 32] oder als Zeichen der Überlappung mit dem Panayiotopoulos-Syndrom. Ein häufiges Phänomen sind allerdings die postiktalen Kopfschmerzen im Rahmen der selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsie des Kindesalters.
Postiktale Kopfschmerzen treten meistens nach den visuellen Halluzinationen auf und sind kaum von Migränekopfschmerzen zu unterscheiden. In einer Arbeit beschreibt Panayiotopoulos die Kopfschmerzen als stark, pochend, uni- oder bilateral, mit Nausea und Emesis assoziiert und 30 Minuten bis 3 Stunden dauernd [ 29]. In dieser beschriebenen Kohorte korreliert die Dauer der visuellen Halluzinationen mit der Dauer der anschliessenden Kopfschmerzen. Sie treten rund 3–15 Minuten nach den visuellen Halluzinationen auf. Hier besteht auch eine Schnittstelle zur Entität der Migräne, wobei Panayiotopoulos deutlich macht, dass die visuellen Halluzinationen der selbstlimitierenden Okzipitallappenepilepsie eindeutig von Migräneauren zu unterscheiden sind. Letztere sind zentral im Gesichtsfeld lokalisiert und meist schwarz-weiß.
Die Diagnose der selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut wird anhand der Anamnese, der Klinik und des EEGs gestellt. Differenzialdiagnosen sind, wie bereits oben schon erwähnt, die Migräne mit Aura sowie strukturelle Okzipitallappenepilepsien.
Das interiktale EEG zeigt eine normale Hintergrundaktivität mit uni- oder bilateralen, synchronen oder asynchronen Spike-Wave-Komplexen bei geschlossenen Augen [ 32]. Diese Spike-Wave-Komplexe werden durch Blickfixation supprimiert, was Lugaresi et al. beweisen konnten, indem die Autoren den Patienten durch vorgehaltene Linsen das Fixieren eines Objektes verunmöglichten und die Spike-Wave-Komplexe hervortraten [ 33]. Intermittierende Photostimulation provoziert das Auftreten dieser Paroxysmen (Abb.  3a, b). Die zerebrale MRT bleibt per definitionem unauffällig.
Wie bereits erläutert, ist die Ätiologie der selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut nicht geklärt. Pathophysiologisch wird ein okzipitaler Ursprungsort der elektroenzephalographischen Paroxysmen vermutet. Man geht von Netzwerken im Okzipitallappen aus, da dies durch die EEG-Veränderungen und die Anfallssemiologie suggeriert wird. Visuelle Halluzinationen lassen auf den visuellen Kortex als Ursprungsort und komplexere visuelle Halluzinationen lassen auf den Knotenpunkt zwischen Okzipital‑, Parietal- und Temporallappen als Ursprungsort der Anfälle schließen. Iktale Blindheit suggeriert eine rasche biokzipitale Anfallsausbreitung, auch muss aufgrund der EEG-Veränderung von einer bilateralen und synchronen okzipitalen Aktivierung ausgegangen werden aufgrund der bilateralen Elimination bei Fixation [ 34]. Trotzdem postulieren Leal et al. anhand einer funktionellen MRT-Studie mit allerdings geringer Fallzahl, dass die epileptogene Zone in den medialen Parietallappen bihemisphärisch zu lokalisieren ist [ 35]. Dies zeigt möglicherweise aber auf, dass die einzelnen Untergruppen der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters nicht immer eindeutig voneinander abzugrenzen sind. Die Ursache der postiktalen Kopfschmerzen ist unklar, und es wird vermutet, dass Mechanismen wie bei Migränekopfschmerzen involviert sind.
Die Diagnosestellung der selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut ist nach eigenen Erfahrungen und gemäß Literatur vielfach verspätet und erschwert dadurch, dass v. a. jüngere Kinder aufgrund ihres Entwicklungsstandes die Symptomatik noch nicht beschreiben können [ 29].
Als primäre Therapieempfehlung wird Carbamazepin respektive Oxcarbazepin angegeben. Die große Mehrheit der Patienten spricht darauf gut an (>90 %). Ebenfalls erachten wir eine Therapie mit Sultiam als eine mögliche Therapieoption. Aufgrund der häufigen Anfälle wird im Gegensatz zu anderen selbstlimitierenden fokalen Epilepsien des Kindesalters eine prophylaktische anfallsunterdrückende Therapie meistens empfohlen, zumal auch das Risiko für eine sekundäre Generalisierung erhöht ist und dies ebenfalls eine Indikation zur anfallsunterdrückenden Therapie ergibt.
Gülgönen at al. konnten keine signifikanten Abweichungen der neurokognitiven Funktionen bei Patienten mit selbstlimitierender okzipitaler Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut feststellen [ 36]. Germano et al. konnten allerdings reduzierte Fähigkeiten in Bezug auf das Lesen, das Schreiben und das Rechnen eruieren [ 24].
Die Prognose wird als günstig angesehen, wobei die Dauer der Folgeuntersuchungen bei den initial von Gastaut beschriebenen Patienten nicht definiert ist. Zudem geben einige Autoren zu bedenken, dass aufgrund der nicht ganz klar definierten Entität eine Prognosestellung erschwert ist. Trotzdem kann man davon ausgehen, dass 50–60 % der Patienten eine Remission 2 bis 4 Jahre nach Erstmanifestation der Epilepsie zeigen [ 28].

Selbstlimitierende Epilepsie mit parietalen Spikes im Kindesalter

In der Literatur sind Epilepsien, die ihren Ursprung im Parietallappen haben, häufig nur am Rande beschrieben. Noch weniger finden spezifische Syndrome selbstlimitierender Epilepsien aus dem Parietallappen im Kindesalter Erwähnung. Die meisten Beschreibungen von Anfällen aus dem Parietallappen beziehen sich auf strukturelle fokale Epilepsien aus dem Parietallappen. Bei strukturell bedingten fokalen Epilepsien wird aber auch die Parietallappenepilepsie als die seltenste genannt [ 25].
Bezüglich der Anfallssemiologie bei Anfällen aus dem Parietallappen werden am häufigsten Parästhesien im Sinne von Taubheitsgefühl, Kribbeln, stechenden Empfindungen oder kriechendem Gefühl beschrieben. Ebenfalls werden lokalisierte Schmerzen in Form von unangenehmen, brennenden Dysästhesien beschrieben, aber auch krampfartige Bauch- oder heftige Kopfschmerzen. Weitere mögliche iktale Symptome beinhalten Störungen des Körperbildes, Apraxie, Agnosie, Schwindel sowie visuelle Halluzinationen. Hoepner et al. beschreiben zudem Phänomene wie die „out-of-body experience“ oder autoskopische Erfahrungen im Zusammenhang mit Anfällen aus dem Parietallappen [ 37]. Bei Anfällen im dominanten Parietallappen kann es auch zu Sprachstörungen kommen. Insgesamt geht man davon aus, dass sich Anfälle aus dem Parietallappen rasch in benachbarte Hirnregionen ausbreiten können respektive von anderen Hirnregionen in den Parietallappen propagieren und sich dies wiederum in diversen Anfallssymptomen widerspiegelt.
Ein Epilepsiesyndrom im Kindesalter mit fokalen Anfällen aus dem Parietallappen, das ähnlich klar wie die selbstlimitierende okzipitale Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut definiert ist, findet sich in der Literatur nicht. Allerdings wurde von De Marco und Tassinari 1981 eine Gruppe von Patienten beschrieben, die auf taktile Stimuli parietale Spikes im EEG zeigten [ 38]. Die Autoren untersuchten bei 15.000 Kindern, dass in 1 % dieser Kohorte das Beklopfen der Fußsohle und andere taktile Stimuli hochgespannte Potenziale in deren EEG-Ableitung provozierten. Bei insgesamt 16 dieser Patienten wurde eine stereotype elektroklinische Entwicklung beobachtet. Auffällig ist in dieser Gruppe ein Überwiegen des männlichen Geschlechts.
Die Autoren beschreiben 3 Stadien: Zu Beginn wurden bei diesen Patienten lediglich extreme somatosensorisch evozierte Potenziale gesehen bei anderweitig unauffälliger EEG-Ableitung und fehlenden klinischen Auffälligkeiten. Diese Phase wurde bei Patienten zwischen dem Alter von 2,5 und 5,5 Jahren beobachtet. Nach unterschiedlichen Intervallen zeigten sich dann spontane EEG-Veränderungen zuerst im Schlaf und im Verlauf auch im Wachen, wobei v. a. Spikes in den Parietal- und Mittellinienarealen auftraten, wo zuvor die extremen somatosensorisch evozierten Potenziale beobachtet wurden. Fünf bis 24 Monate hiernach zeigten sich dann vereinzelt epileptische Anfälle. Als Anfallssymptom wird eine Kopfwendung genannt bei erhaltenem Bewusstsein [ 39]. Die Autoren beschreiben eine sekundäre Generalisierung oder einen Status epilepticus als selten. Die Anfälle traten tagsüber auf, und nach ungefähr 12 Monaten traten keine Anfälle mehr auf, wobei die EEG-Veränderungen noch länger persistierten.
Wegweisend für die Diagnose sind Anamnese und Klinik sowie oben genannte EEG-Auffälligkeiten. Zum Ausschluss einer strukturellen Läsion ist eine zerebrale MRT kruzial. Wichtig zu erwähnen ist, dass bei fast der Hälfte der Patienten Fieberkrämpfe im Kleinkindesalter auftraten. Therapieempfehlungen finden sich in der gängigen Literatur nicht. Es sind aber die gleichen Prinzipien wie bei der selbstlimitierenden okzipitalen Epilepsie des Kindesalters Typ Gastaut und dem Panayiotopoulos-Syndrom anwendbar.
Dieses Syndrom wird selbstlimitierende Epilepsie mit parietalen Spikes und häufigen extremen somatosensorisch evozierten Spikes genannt. Allerdings erwähnt Panayiotopoulos, dass die extremen somatosensorisch evozierten Potenziale auch bei anderen Epilepsiesyndromen vorkommen; 10–20 % der Kinder mit BCECTS und auch wenige Kinder mit PS zeigen solche extremen somatosensorisch evozierten Potenziale. Wahrscheinlich ist davon auszugehen, dass selbstlimitierende fokale Epilepsien aus dem Parietallappen häufiger vorkommen, als in der Literatur beschrieben. Durch die sensiblen iktalen Symptome bleiben sie aber wahrscheinlich häufig undiagnostiziert v. a. bei jüngeren Kindern. Ob die selbstlimitierende Epilepsie mit parietalen Spikes und häufigen extremen somatosensorisch evozierten Spikes eine Unterform oder die einzige Form einer selbstlimitierenden fokalen Epilepsie aus dem Parietallappen ist, kann diskutiert werden.
Es sprechen aber einige Faktoren dafür, dass die selbstlimitierende Epilepsie mit parietalen Spikes und häufigen extremen somatosensorisch evozierten Spikes als eine Unterform oder als die einzige Form einer selbstlimitierenden fokalen Epilepsie aus dem Parietallappen durchaus zum Spektrum der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien gezählt werden kann. Zwar werden die Anfälle als tagsüber beschrieben, viele Patienten zeigen aber Fieberkrämpfe im Kleinkindesalter, und die Anfälle selbst zeigen nach kurzer Zeit eine Remission, wobei die elektroenzephalographischen Veränderungen noch länger persistieren bei fehlenden strukturellen Auffälligkeiten im MRT.
De Marco und Tassinari beschreiben die Patienten in ihrer Kohorte als neurologisch und psychologisch unauffällig [ 38]. Bei 35 der beschriebenen Patienten erfolgte während der Beobachtungszeit eine neurokognitive Testung, welche bei allen Patienten normal ausfiel [ 38]. Auch wird die Prognose als sehr günstig angesehen, und, wie oben beschrieben, erfolgt die Remission nach ungefähr 12 Monaten. Studien mit Fokus auf die Prognose und neuropsychologische Befunde bei Patienten mit selbstlimitierender Epilepsie mit parietalen Spikes im Kindesalter sind nur vereinzelt publiziert.

Fazit für die Praxis

Wir gehen davon aus, dass die selbstlimitierenden fokalen Epilepsien im Kindesalter ein nosologisches Kontinuum mit einer wahrscheinlich gemeinsamen genetischen Ursache darstellen. Alters- und entwicklungsabhängig werden sie zu unterschiedlichen Zeitpunkten manifest und bilden daher unterschiedliche Phänotypen aus. Den selbstlimitierenden fokalen Epilepsien aus dem Parietal- und Okzipitallappen, das Panayiotopoulos-Syndrom mit eingeschlossen, sind eine typische Altersverteilung, häufige Fieberkrämpfe in der persönlichen Anamnese sowie eine relativ kurz dauernde aktive Phase der Epilepsie bis zur Remission gemeinsam. Die neurologische Untersuchung ist normal, so auch die zerebrale Bildgebung. Die Anfallssemiologie ist überlappend, und autonome Symptome sind häufig. Die EEG(Elektroenzephalogramm)-Veränderungen sind charakteristisch und stehen meist im Kontrast zum unauffälligen klinischen Erscheinungsbild.
Einer prophylaktischen anfallsunterdrückenden Therapie bedarf es im Falle der selbstlimitierenden fokalen Epilepsien aus dem Parietal- und Okzipitallappen nicht in jedem Fall. Die Therapieindikation muss anhand der Häufigkeit der Anfälle und der Belastung der Familie gestellt werden.
Gemeinsam ist den selbstlimitierenden fokalen Epilepsien aus dem Parietal- und Okzipitallappen auch die günstige Prognose. Hier muss hervorgehoben werden, dass sich dies v. a. auf die meist rasche Remission der Anfälle bezieht und nicht auf die neurokognitiven Befunde, denn diese können Defizite in Teilleistungsbereichen zeigen. Wichtig ist, sich zu vergegenwärtigen, dass ein Spektrum auch Randgebiete beinhaltet mit Entitäten mit weniger günstigem Verlauf und atypischen Präsentationen, so z. B. einer fokalen bilateralen Dauerentladung im Schlaf mit kognitiver Regression.
Die selbstlimitierenden fokalen Epilepsien aus dem Parietal- und Okzipitallappen sind insgesamt ein wichtiges Gebiet für den Kliniker, aber auch für den Forscher. Denn in Bezug auf die pathophysiologischen Zusammenhänge als auch in Bezug auf die möglichen genetischen Grundlagen bestehen noch offene Fragen, wie eine kürzlich publizierte Studie von Rudolf et al. unterstrich.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

B.C. Henzi und A.N. Datta geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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