Aktuelle Möglichkeiten und Herausforderungen bei der Diagnostik des laryngopharyngealen Refluxes

Der Reflux Symptom Index (RSI) ist der älteste und auch bekannteste LPR-Symptomfragebogen mit insgesamt 9 Items (Tab. 1). Dieser wurde bisher zwar in zahlreichen Studien eingesetzt und validiert [9‐12], dennoch haben sich in den letzten Jahren diesbezüglich einige Schwachpunkte herauskristallisiert: So sind die im RSI aufgelisteten Beschwerden einerseits unspezifisch und werden oftmals auch von Patienten mit anderen Erkrankungen wie beispielsweise einer chronischen Rhinosinusitis, Allergien oder chronischen oberen Atemwegsinfekten ohne pH-metrisch bestätigten Reflux beklagt. Auf der anderen Seite finden weitere mit LPR assoziierte Symptome wie etwa die Odynophagie oder Schmerzen im Hals- und Pharynxbereich im RSI keine Beachtung [2]. Zudem werden im RSI lediglich die Symptomstärke, nicht jedoch die Häufigkeit der entsprechenden Symptome und die damit einhergehende Beeinträchtigung der Lebensqualität erfasst [2]. Im Hinblick darauf wurde daher 2018 im „international project of young otolaryngologists of the International Federation of Otorhinolaryngological Societies“ ein neuer Reflux Symptom Score (RSS) aufgestellt, der eine genauere Differenzierung der Symptomatik erlaubt und der in den kommenden Jahren in zahlreichen Kliniken weiter untersucht und validiert werden soll (Tab. 2; [12, 13]).

Ein häufig eingesetzter und bekannter Fragebogen auf Untersucherseite ist der sog. Reflux Finding Score (RFS), bei dem insgesamt 8 endoskopische Befunde des Larynx evaluiert und teils auch gemäß Schweregrad eingestuft werden (Tab. 3; [14]). Ähnlich wie im Fall des RSI wird auch dieses Instrument in den letzten Jahren zunehmend kontrovers diskutiert: Einerseits finden im RFS einige LPR-assoziierte Befunde wie beispielsweise Stimmlippenerytheme, Leukoplakien oder entzündliche Veränderungen der posterioren Pharynxwand keine Beachtung. Andererseits wird der Auswertung des RFS eine hohe Abhängigkeit vom jeweiligen Untersucher zugeschrieben, sodass auch hier kürzlich durch die Arbeitsgruppe „young otolaryngologists of the International Federation of Otorhinolaryngological“ das Reflux Sign Assignment (RSA) als neues Instrument entwickelt wurde [12]. Dieses erlaubt eine sehr detaillierte Differenzierung von LPR-assoziierten laryngealen und extralaryngealen Veränderungen. Ein Score > 14 kann als pathologisch betrachtet werden und ist mit dem Vorliegen eines LPR vereinbar. Auch konnte in ersten Validierungen bereits eine hohe Intra- unter Inter-Beurteiler-Reliabilität demonstriert werden [13].

Besteht bei suggestiver Anamnese und endoskopischen Befunden der Verdacht auf einen LPR, kann dieser insbesondere bei Unklarheiten oder beispielsweise bei fehlendem Ansprechen auf eine säurehemmende Therapie durch eine weiterführende apparative Diagnostik weiter abgeklärt werden:

Dabei besteht einerseits auf gastroenterologischer Seite die Möglichkeit einer hochauflösenden Ösophagusmanometrie (HRM), gefolgt von einer kombinierten 24-h-Impedanz-pH-Metrie (24-h-MII-pH-Metrie, MII: Multikanal-intraluminale-Impedanzmessung). Die Ösophagusmanometrie ist erforderlich, um ösophageale Motilitätsstörungen oder bestimmte Risikofaktoren für eine Refluxerkrankung wie beispielsweise einen hypotonen unteren Ösophagussphinkter oder eine Hiatushernie abzuklären [15]. Ebenfalls kann in der gleichen Untersuchung der Ösophagus entlang seiner Längenausdehnung vermessen werden, damit folgend im Rahmen der 24-h-MII-pH-Metrie eine exakte Positionierung der pH-Elektrode, üblicherweise ca. 5 cm proximal des unteren Ösophagussphinkters, möglich ist (Abb. 1; [8]).

Bei der auf die Manometrie folgenden modernen 24-h-MII-pH-Metrie werden im Vergleich zu der früher durchgeführten reinen pH-Metrie im distalen Ösophagus mehrere diagnostische Vorteile erzielt. Auf der einen Seite verfügt ein MII-pH-Metrie-Katheter über mehrere „Impedanzelektroden“, die in unterschiedlich großen Abständen zur Katheterspitze platziert sind und entsprechende Veränderungen des Wechselstromwiderstands erfassen können. Dies ermöglicht schließlich eine exakte Detektion des intraösophagealen Transits von Flüssigkeiten und Gasen, sodass bei gleichzeitigem Vorhandensein einer pH-Elektrode im distalen Ösophagus saure, gemischte und nichtsaure Refluxereignisse gut voneinander abgegrenzt werden können (Abb. 2).

Allerdings gibt es in Bezug zum LPR bei der 24-h-MII-pH-Metrie, die primär im Rahmen der GERD-Diagnostik entwickelt wurde, keine allgemein anerkannten Interpretationskriterien. So bedienen sich beispielsweise einige Studien zur Diagnostik des LPR des DeMeester-Scores [16], der eigentlich in Hinblick auf den GERD etabliert wurde [17]. Hingegen wird bei anderen Studien als maßgebendes Kriterium für einen LPR der Abfall der Impedanz im Bereich der proximalsten Impedanzelektroden herangezogen [18]. Ein Nachteil der insgesamt eher aufwendigen 24-h-MII-pH-Metrie ist durch den schlechten prädiktiven Aussagewert bei Fehlen von klassischen GERD-Symptomen für das Ansprechen von LPR-typischen Symptomen, wie beispielsweise dem chronischen Husten auf eine säurehemmende Therapie, gegeben [19].

Eine weitere Möglichkeit, bestehende Refluxereignisse zu erfassen, stellt die Implantation einer drahtlosen 48-h-Bravo-Kapsel dar (Abb. 3). Diese eignet sich besonders für Patienten, welche eine 24-h-pH-Metrie-Sonde über die Nase nicht tolerieren können oder bei denen eine Säuremessung über einen längeren Zeitraum geplant ist. Hierbei wird im Rahmen einer Gastroskopie eine Einmalkapsel im distalen Ösophagus platziert, wobei unter endoskopischer Sicht eine Positionierung der Kapsel 6 cm proximal des unteren Ösophagussphinkters möglich ist. Diese misst über 48 h den vorliegenden pH-Wert, sendet die Ergebnisse per Funk an ein kleines Empfängergerät. Sie fällt nach wenigen Tagen von selbst ab und wird auf natürlichem Weg ausgeschieden. Im Vergleich zur konventionellen Messung fällt somit die möglicherweise störende transnasal eingelegte Sonde weg [20, 21]. Als nachteilig könnten bei dieser Methode jedoch höhere Kosten [22] sowie die fehlende Impedanzmessung zur Diagnostik von nichtsauren Refluxereignissen erachtet werden [23]. Hinsichtlich des diagnostischen Outcomes einer Refluxerkrankung unterscheiden sich die beiden Verfahren/Techniken nicht [24].

Aufseiten der Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde besteht die Möglichkeit der Durchführung einer speziellen oropharyngealen 24-h-pH-Metrie, welche von der Fa. Restech (11011 Brooklet Dr, Ste 300, Houston, TX, USA) vertrieben wird. Bei dieser Methodik wird ein dünner Katheter mit einer speziellen pH-Messelektrode transnasal bis in den Oropharynx vorgeschoben, wo saurer Reflux in flüssiger, aber auch in aerosolierter Form detektiert werden kann. Aus den Messergebnissen kann ein „Ryan Score“ berechnet werden, in dem sowohl die Anzahl der sauren Refluxepisoden als auch die prozentuale Zeit mit einem pH-Abfall unter die vordefinierten Grenzwerte und die Dauer der längsten sauren Refluxepisode im Pharynx Berücksichtigung finden. Ein Ryan Score in aufrechter Position von > 9,41 bzw. in liegender Position von > 6,8 kann für einen schweren sauren LPR sprechen [25]. Bislang erfolgte der Einsatz einer oropharyngealen pH-Metrie lediglich in wenigen Studien: Dabei wird der oropharyngealen pH-Metrie neben einer einfachen Durchführbarkeit und meist guter Tolerierbarkeit durch die Patienten eine höhere Sensitivität bei der Detektion von sauren Refluxepisoden zugeschrieben [26, 27]. Jedoch konnten weitere Studien keine Korrelation zwischen den Befunden aus der oropharyngealen pH-Metrie und dem RFS, RSI, der klassischen ösophagealen 24-h-MII-pH-Metrie oder den Pepsinspiegeln im Speichel identifizieren [18, 28‐30]. Ebenfalls finden bei dieser Methodik gemischte und rein nichtsaure Refluxepisoden, die ebenfalls in die Pathogenese des LPR involviert sein können, keine Beachtung [29]. Insgesamt bleibt die Wertigkeit der oropharyngealen 24-h-pH-Metrie wie auch der anderen pH-metrischen Verfahren bei der Diagnosestellung des LPR unzureichend verstanden und gleichzeitig auch umstritten. Weitere Studien sind somit zur Klärung dieser Fragen, insbesondere auch zur Validierung von Normwerten und zur Etablierung von validen Diagnosekriterien in Bezug auf den LPR, erforderlich.

Pepsin, das von den gastralen Hauptzellen als wichtiges proteolytisches Enzym produziert und in den Magensaft sekretiert wird, wird in der Literatur als sensitiver und spezifischer Marker für den LPR beschrieben [31]. Ebenso wird Pepsin eine wesentliche Rolle bei der Schädigung der laryngealen und pharyngealen Schleimhaut zugeschrieben, und es konnte auch gezeigt werden, dass hohe Pepsinspiegel im Speichel mit bestimmten endoskopischen Larynxbefunden und damit einem erhöhten RFS korrelieren [32]. Aktuell zeigen sich jedoch noch zahlreiche Schwierigkeiten beim Einsatz dieser Methodik. So konnten bisher deutliche tageszeitliche Schwankungen der Pepsinspiegel im Speichel festgestellt werden, wobei neuere Studien v. a. in den Morgenstunden die höchsten Konzentrationen von Pepsin im Speichel beschreiben [33]. Dennoch ist die Frage nach dem optimalen Zeitpunkt der Probenentnahme nicht abschließend geklärt. Ebenfalls zeigen sich die bislang zu dieser Thematik durchgeführten Studien sehr heterogen. Dies betrifft v. a. die Art und Weise der Probenentnahme, bei der Speichel, Abstriche oder auch pharyngeale Schleimhautbiopsien auf Pepsin analysiert wurden. Validierte und anerkannte Grenzwerte, ab denen von einem Refluxgeschehen ausgegangen werden kann, gibt es zum jetzigen Zeitpunkt noch keine. Ebenfalls erscheint gemäß neueren Studien eine Differenzierung zwischen dem LPR und GERD mit dieser Methodik nicht vielversprechend zu sein [28, 34].

Dennoch kann in Zusammenschau der verfügbaren Daten und auch im Hinblick auf die relativ einfache und günstige Durchführbarkeit davon ausgegangen werden, dass sich Pepsinmessungen im Speichel in der Zukunft zu einem ergänzenden Baustein in der Diagnostik des LPR entwickeln könnten [34].