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Über dieses Buch

Die gezielt eingesetzte parenterale und enterale Ernährung eines Intensivpatienten verkürzt den Krankenhausaufenthalt – und spart damit nicht nur Kosten. Wie lauten aber die aktuellen Empfehlungen, wie die Leitlinien? Wann ist der richtige Zeitpunkt, die enterale Ernährung zu beginnen? Welche Zusätze müssen berücksichtigt werden? Was ist bei besonderen Patientengruppen wie Patienten mit Organinsuffizienzen, in der Sepsis, bei Neugeborenen oder Kachektischen zu beachten?

Rasch auffindbar durch das Taschenbuchformat und immer zur Hand finden Sie hier die Antworten auf Ihre Fragen und die empfohlene Strategie von Ernährungsexperten.

Plus: nach den DGEM-Leitlinien der Enteralen Ernährung von Intensivpatienten

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Energiegewinnung

Nahrung dient dem Körper als Energielieferant für physiologische Leistungen. Diese chemischen, physikalischen oder mechanischen Leistungen führen zu Aufbau oder Erhalt von Strukturen oder deren Funktion. Unter physiologischen Bedingungen laufen anabole und katabole Stoffwechselwege parallel ab und stehen im Gleichgewicht. Die oxidative Verwertung der Nährsubstrate (Kohlenhydrate, Fette, Aminosäuren) resultiert in der Bildung von energiereichen Phosphaten (Adenosintriphosphat, ATP). Dieses ATP kann dann ubiquitär verwendet werden.
Edgar Pscheidl

2. Adaptation des Stoffwechsels

Die klinische Ernährung von Patienten nach ausgedehnten Operationen, schweren Traumen und mit Sepsis stellt eine große Herausforderung an die Intensivmedizin dar. Die mit der Erkrankung verbundene Hypotension und regionale Minderversorgung der Gewebe ist mit einer Reihe von einschneidenden Veränderungen der verschiedenen endokrinen und metabolischen Systeme verbunden. Sowohl der Kohlenhydrat-, als auch der Protein- und Lipidstoffwechsel werden dadurch verändert. In der Tat sprechen fast alle Hormon- und Mediatorsysteme auf Trauma, Sepsis und Schock an.
Edgar Pscheidl

3. Pathophysiologie des Magen-Darm-Traktes

Im Kapitel Pathophysiologie werden die wichtigsten ernährungsrelevanten Organstrukturen und deren vorrangige Störungen bei Intensivpatienten erläutert. Zunächst erfolgt eine funktionelle Beschreibung von ösophagus und Magen sowie der Magen-Darm- Motilität. Die pharmakologische Beeinflussung der Motilität und besondere Merkmale der postoperativen Motilität werden ausführlich behandelt. Obstipation und intestinale Translokation gehören zu den häufigsten pathophysiologischen Störungen der Intensivpatienten, dennoch erscheinen die therapeutischen Optionen limitiert. Stressblutungen nach peptischen Läsionen können dagegen durch sorgfältige Prophylaxe verhindert oder zumindest deutlich reduziert werden. Die gestörte Darmperfusion ist durch die Ernährung des Intensivpatienten beeinflussbar. Unklar sind hingegen die Ernährungsempfehlungen bei Schockleber, da die enterale Ernährung oft gestört und die parenterale Ernährung mit hepatischen und cholestatischen Nebenwirkungen assoziiert ist.
Elke Roeb

4. Ernährungsstatus

Der Ernährungsstatus ist Grundlage und Ausdruck der Gesundheit und charakterisiert den Zustand des Organismus in Hinblick auf die Körperzusammensetzung (Muskelmasse, Fett- bzw. fettfreie Masse) als auch der ausreichenden Verfügbarkeit von Mikronährstoffen und Spurenelementen (z. B. Vitamin B1, Folsäure oder Kalzium). Die Ermittlung des Ernährungsstatus hat auf der einen Seite das Ziel eine bestehende oder drohende Mangelernährung zu detektieren und auf der anderen Seite eine eingeleitete Ernährungstherapie zu überwachen und ggf. zu modifizieren. Neben der Detektion einer Fehlernährung im Sinne einer Unter- bzw. Mangelernährung hat auch die strukturierte Charakterisierung der überernährung bei stetig steigendem Anteil an adipösen Patienten einen wichtigen Stellenwert. Beide – Unter- und Mangelernährung und Adipositas – haben spezifische Implikationen nicht nur auf die Ernährungstherapie, sondern auch auf andere Therapiebereiche in der Intensivmedizin wie z. B. Beatmungsformen und Weaning oder Pharmakokinetik. Die idealen Marker zur Bestimmung des Ernährungsstatus sollten überall verfügbar, reproduzierbar, nicht aufwendig und kostengünstig sein, dabei möglichst spezifisch den Ernährungsstatus und dessen Schwankungen wiedergeben. Es sei hier schon vorweggenommen, dass es diese idealen Marker so nicht gibt. In der Intensivmedizin stellt die Ernährungstherapie in Form einer klinischen Ernährung eine wesentliche Säule im gesamten multimodalen Therapiekonzept dar. Die Erhebung des Ernährungszustandes unter Berücksichtigung des klinischen Krankheitsverlaufs und der bestehenden krankheitsspezifischen Probleme bildet dabei die Basis zur korrekten Indikationsstellung für die künstliche Ernährung und deren Therapieüberwachung im Verlauf.
Edouard Sanson, Johann Ockenga

5. Kalorienbedarf

Voraussetzung für die Einleitung einer Ernährungstherapie ist eine möglichst exakte Ermittlung des aktuellen Kalorienbedarfs. Diese ohnehin nicht einfache Aufgabe stellt beim kritisch kranken Patienten aufgrund der im Krankheitsverlauf oft schnell wechselnden metabolischen Situation eine besondere Herausforderung dar. Der Energiebedarf ist dabei regelmäßig neu zu evaluieren und an die Krankheitsphase und an vorliegende Stressfaktoren anzupassen. Die Ernährung des kritisch kranken Patienten muss als ein integraler Therapiebestandteil im multimodalen intensivmedizinischen Therapiekonzept verstanden werden und ist für das Outcome relevant. ähnlich wie bei jeder anderen Therapieform ist es daher wichtig, Zielkriterien zu definieren, die es zu erfüllen gilt. Der ermittelte Kalorienbedarf stellt hierbei eine der notwendigen Größen zur Definition dieser Zielkriterien dar.
Johann Ockenga, Edouard Sanson

6. Glukose

Der Glukosestoffwechsel hat eine zentrale Bedeutung für den Organismus. Er ist fein reguliert und Störungen dieser Regulation können schwerwiegende Folgen haben. Beim Intensivpatienten beeinflussen insbesondere inflammatorische Mechanismen den Glukosemetabolismus und rufen typische Veränderungen desselben hervor. Die therapeutischen Konsequenzen dieser pathologischen Stoffwechselsituation des Intensivpatienten werden kontrovers diskutiert.
Katja Weismüller, Markus A. Weigand, Matthias Hecker

7. Aminosäuren

Im menschlichen Organismus sind Aminosäuren mit wichtigen Funktionen verbunden. Sie sind Bausteine von Strukturproteinen, Hormonen, Mediatoren, Enzymen und Funktions- bzw. Transportproteinen. Aminosäuren dienen als Substrat der Energiegewinnung. Darüber hinaus haben bestimmte Aminosäuren Funktionen als Neurotransmitter. Pharmakodynamische Wirkungen mit Modulation des Immunsystems und Stimulation der Proteinsynthese können durch einige Aminosäuren hervorgerufen werden.
Christiane Goeters

8. Fette

Die Bedeutung von Lipiden und Fettsäuren im Organismus ist aufgrund ihrer Multifunktionalität hoch. Neben den Aufgaben als kompakte Energieträger und Transporter für die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K, beeinflussen sie maßgeblich die Membranfluidität, sowie die Aktivität von Membranrezeptoren und von Signalwegen. Entsprechend kann durch die Auswahl bestimmter Lipide und Fettsäuren auf immunologische Abläufe auch therapeutisch Einfluss genommen werden (Heller 2008). Neben Modifikationen in der Synthese von Prostaglandinen, Leukotrienen und Lipoxinen kann die Auswahl von Fetten auch ein günstiges Profil von Resolvinen und Protektinen hervorrufen sowie auf die Genregulation antihyperinflammatorisch einwirken (Adolph et al. 2009; Heller 2008).
Axel R. Heller, Thea Koch

9. Vitamine und Spurenelemente in der Ernährung kritisch kranker Patienten

Verschiedene Mineralien werden zu mehr als 250 mg je Tag aufgenommen, darunter Natrium, Chlorid, Kalium, Kalzium, Phosphat und Magnesium. Weniger als 20 mg je Tag werden von Chrom, Kupfer, Fluor, Jod, Eisen, Mangan, Molybdän, Selen und Zink benötigt. Jedes dieser Elemente trägt weniger als 0,01 % zum Körpergewicht bei. Die so definierten Spurenelemente werden als Kofaktoren oft im katalytischen Zentrum von multiplen Enzymreaktionen benötigt. Der genaue Bedarf an Mikronährstoffen (Vitamine und Spurenelemente) ist bereits bei Gesunden nur ungenügend bekannt. Oft spiegeln die gemessenen Konzentrationen in Serum oder Plasma nicht Konzentrationen in den Zellen oder Organen wider. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfiehlt daher eine Mindestmenge an Vitaminen und Spurenelementen, die täglich mit der Nahrung zu sich genommen werden soll, damit Gesunde nicht einen mikronährstoffbedingten Mangel erleiden.
Matthias Angstwurm

10. Enterale Ernährung des Intensivpatienten

Der Einfluss des Ernährungsstatus auf die Inzidenz von Komplikationen beim Intensivpatienten, insbesondere die Infektionsrate, kardiopulmonale Probleme und die Wundheilung, ist unzweifelhaft. Dies zeigen auch aktuelle Literaturübersichten (Pichard et al. 2009; Felbinger et al. 2010). Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel für die enterale Ernährung des Intensivpatienten besagen: »Eine nicht ausreichende Nahrungszufuhr für mehr als 14 Tage ist mit einer erhöhten Letalität assoziiert. Die Indikation zur künstlichen Ernährung besteht daher auch bei Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung, die voraussichtlich mehr als 7 Tage keine orale Nahrungszufuhr oder mehr als 14 Tage oral eine nicht bedarfsdeckende Kost erhalten« (Kreymann et al. 2006).
Arved Weimann, Matthias Nolopp

11. Parenterale Ernährung

Eine vollständige parenterale Ernährung ist nur dann indiziert, wenn eine Kontraindikation gegen eine enterale Zufuhr von Substraten besteht. In der intensivmedizinischen Praxis tritt häufiger der Fall ein, dass eine gewisse Menge an enteraler Ernährung möglich ist, diese aber nicht zur vollständigen Bedarfsdeckung ausreicht. Hier wird eine kombinierte enterale und parenterale Ernährung indiziert sein, auf die im folgenden Kapitel eingegangen wird.
Thomas W. Felbinger, Hans Peter Richter

12. Kombinierte parenterale und enterale Ernährung

Das Konzept der kombinierten enteralen und parenteralen Ernährung kann unter Berücksichtigung endogener Substratproduktion den übergang zwischen beiden Ernährungsformen erleichtern. Unterschiedliche Stoffwechselphasen werden bei der Berechnung der Substratmenge berücksichtigt. Eine Anpassung des Faktors ergibt sich aus metabolischer und gastrointestinaler Toleranz. Eine supplementierende parenterale Ernährung kann das entstehende Energiedefizit vermindern und das klinische Outcome dieser Patienten verbessern.
Thomas W. Felbinger, Hans Peter Richter, Ulrich Fauth

13. Immunonutrition

Die sogenannte Immunonutrition gehört derzeit zu den umstrittenen Therapieverfahren bei kritisch kranken Patienten. In den ESPEN-Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für klinische Ernährung wird die Immunonutrition empfohlen (Empfehlungsgrad A). Allerdings sind die Ergebnisse wesentlich weniger klar bei Patienten, die sich vor ihrer akuten Erkrankung normal ernährt hatten und bei allen kritisch kranken Patienten. Bei diesen gibt es sogar Berichte über eine erhöhte Komplikationsrate oder auch eine erhöhte Sterblichkeit unter Immunonutrition bei septischen Patienten mit Pneumonien (Dent 2003). Ein Hauptgrund ist, dass es keine einheitliche Definition einer Immunonutrition gibt, sondern in den bisherigen Studien, die zum größten Teil erhebliche methodische Schwächen aufweisen, unterschiedliche Substrate in unterschiedlicher Dosierung miteinander kombiniert und klinisch getestet wurden. Ein individueller Effekt einzelner Substanzen ist zwar beschrieben, wenn jedoch die einzelnen Komponenten in Kombination gegeben werden, ist der Effekt der Einzelsubstanzen nicht vorhersehbar, da zu erwarten ist, dass Interaktionen zwischen den Substanzen vorhanden sind. Im Wesentlichen handelt es sich bei den verwendeten Kombinationen um Arginin/Glutamin, Omega- 3-Fettsäuren, Nukleotide, oder Antioxidantien (Vitamin E, Vitamin C, Zink, Selen). Allen diesen Substanzen werden immunmodulatorische Effekte in verschiedenen Systemen und Regulationskreisen zugeschrieben (◘ Tab. 13.1). Nur Studien zur Pharmakonutrition können einen spezifischen Effekt nachweisen, der dann auch dosisabhängig sein sollte. Erste Ansätze gibt es dazu für Selen. Im Folgenden sollen einige der Substanzen kurz besprochen werden.
Matthias Angstwurm

14. Ethische Dimensionen der künstlichen Ernährung bei Intensivpatienten

Grenzgänge zwischen Selbstbestimmung, Authentizität, bestem Interesse und Fürsorge
Nicht erst seit der Fall Terri Schiavo mit maximaler medialer Aufmerksamkeit begleitet worden ist (Ankermann 1999; Annas 2005), wird das Thema der künstlichen Ernährung auch in der breiten öffentlichkeit – oft emotional und kontrovers – diskutiert (Gjerdingen 1999). Auch in der ärzteschaft und in den Pflege- und Heilberufen stößt man in der Regel auf dezidierte, durch Werthaltungen geprägte Positionen in Bezug auf das Für und Wider von Maßnahmen künstlicher Ernährung, die die Auseinandersetzung mit dem Thema auf der Ebene der Alltagsmoral widerspiegeln. Daran hat auch die durch die jüngste Rechtsprechung geschaffene Rechtssicherheit wenig geändert. Sowohl das 3. änderungsgesetz zum Betreuungsrecht von 2009 (Borasio et al. 2009), das den – auch durch einen Bevollmächtigten oder Vertreter erklärten – Willen des Patienten als Dreh- und Angelpunkt der Therapiezielfindung definiert, als auch das im Zusammenhang mit der Beendigung der künstlichen Ernährung durch Durchtrennung des Schlauches der Ernährungssonde bei einer hochgradig pflegebedürftigen, dementen Patientin durch deren Tochter am 25. Juni 2010 gesprochene BGH-Urteil (2 StR 454/09, Karlsruhe), legen die Abwägung zwischen Lebensverlängerung und Leidensverlängerung allein in die Hände der Betroffenen oder ihrer Bevollmächtigten bzw. Vertreter.
Norbert W. Paul

15. Kinder und Jugendliche

Die klinische Ernährung von Kindern und Jugendlichen unterscheidet sich in wesentlichen Punkten von Ernährungsstrategien bei Erwachsenen. Der Grund für das besondere Vorgehen liegt in der Physiologie des noch reifenden Organismus, der sowohl in Funktion als auch im Wachstum seiner Organe und Körperstrukturen einer dynamischen Entwicklung unterliegt. Zusätzlich sind die körperlichen Voraussetzungen pädiatrischer Patienten sehr unterschiedlich. Z. B. werden in der Kinder- und Jugendmedizin Patienten behandelt, deren Körpergewicht eine Spanne von weniger als 500 g beim extrem Frühgeborenen bis zu über 100 kg beim adipösen Jugendlichen umfassen kann. Dem Behandelnden muss bewusst sein, dass Kindern aufgrund geringer Körperspeicher und wegen der funktionellen Unreife bestimmter metabolischer Abläufe, oft geringere Kompensationsmechanismen zur Verfügung stehen als Erwachsenen.
Frank Jochum, Antonia Nomayo

16. Adipositas und Kachexie bei Intensivpatienten

Der Ernährungszustand ist eine kritische Größe für den klinischen Verlauf von Schwerkranken. Dies gilt sowohl für die überernährung als auch für die Kachexie. Beide Ernährungsstörungen können mit einer ungünstigen Prognose bezüglich Komplikationsrate, Wundheilung, Beatmungs- und Verweildauer auf Intensivstation sowie Sterblichkeit einhergehen. Obwohl die prognostische Bedeutung des Ernährungszustandes bei vielen Erkrankungen inzwischen gut dokumentiert ist (Norman 2008), wird einer adäquaten Ernährungstherapie im klinischen Alltag häufig nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt. So ist z. B. das Screening auf Mangelernährung in Krankenhäusern in vielen Ländern einschließlich Deutschlands noch immer die Ausnahme. Bei Intensivpatienten besteht dabei ein besonders hohes Risiko, dass ein zugrunde liegendes Ernährungsproblem verkannt wird. Sie werden oft als Notfälle aufgenommen und die Schwere der Erkrankungen zwingt zu einer Priorisierung, bei der die Ernährung leicht als unwesentlich erachtet werden kann. Im folgenden Kapitel sollen die Besonderheiten der Ernährung bei adipösen und kachektischen Intensivpatienten beleuchtet werden.
Matthias Pirlich

17. Organinsuffizienz

Das akute Nierenversagen (ANV) ist ein systemisches Syndrom, ein inflammatorisches, prooxidatives, hyperkataboles Zustandsbild, das einen ausgeprägten, unabhängigen Einfluss auf die Prognose ausübt (Druml 2004). Die Ernährungstherapie bei ANV unterscheidet sich zwar nicht grundsätzlich von der bei anderen Intensivpatienten, es müssen jedoch die komplexen änderungen des Stoffwechsels und des Nährstoffbedarfes berücksichtigt und auch mit der Nierenersatztherapie akkordiert werden. Akutkranke Patienten mit chronischem Nierenversagen (CNV) bzw. Patienten unter einer chronischen Hämodialysetherapie (HD), die eine künstliche Ernährung benötigen, sind dabei ernährungstherapeutisch wie Patienten mit ANV zu führen. Systematische, nach modernen ernährungstherapeutischen Standards durchgeführte Studien zur künstlichen Ernährung bei Patienten mit ANV, sind kaum verfügbar. Daher beruhen die meisten Empfehlungen zur Ernährungstherapie in dieser Patientengruppe auf Expertenmeinung (Cano et al. 2006; Druml 2005; Fiaccadori et al. 2011; Martindale et al. 2009; Singer et al. 2009).
Andreas Rümelin, Konstantin Mayer

18. Ernährungstherapie bei schweren Verbrennungen

Bei schweren Verbrennungen handelt es sich um verheerende traumatische Gewebsschädigungen. Der Zustandsverlauf wird vollkommen von einer komplexen und verlängerten Wiederbelebung beeinflusst, einschließlich einer für überleben und Rehabilitation notwendigen Intensivtherapie. Der Schweregrad der Verletzung und der Therapieerfolg hängen von drei Faktoren ab: dem Prozentsatz der verbrannten Körperoberfläche (TBSA, »total body surface area burned«), dem Vorliegen eines Inhalationstraumas und dem Patientenalter (Ryan et al. 1998). Anhand der von der Verbrennung betroffenen Körperoberfläche wird das Ausmaß der Brandverletzung klassifiziert als leicht bis mittelgradig (<20 % TBSA), schwer (20–60 % TBSA) und schwerst (>60 % TBSA).
Mette M. Berger

19. Sepsis

Als Sepsis wird eine komplexe systemische Entzündungsreaktion auf eine Infektion bezeichnet, welche oft zur Entwicklung eines Multiorganversagens mit hoher Letalität führt. Pathophysiologischer Hintergrund ist oftmals eine dysregulierte Immunantwort auf das eingedrungene Pathogen, was u. a. zu Funktionsstörungen des Metabolismus, der Zellintegrität oder Blutgerinnung führen kann.
Matthias Hecker, Markus A. Weigand, Katja Weismüller

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