Mehr als 1450 angeborene Stoffwechselstörungen sind bekannt. Von ihnen stellen genetisch determinierte Enzymdefekte in Diagnostik und Therapie oft eine große Herausforderung dar. Die Diagnostik erfolgt auf 3 Ebenen: biochemisch, enzymatisch und genetisch. Ebenso setzen verfügbare Therapieoptionen an diesen 3 Ebenen an: auf der biochemischen (Substrat‑)Ebene in Form einer Modifikation der Substrate (meist als Ernährungstherapie, „Diät“), der Enzymebene mit Ersatz oder Stabilisierung der defekten Enzyme und der Genebene als Genersatztherapie aktuell in Form einer Organ- oder Stammzelltransplantation, in Zukunft auch z. B. auf Vektoren basierend. Circa 20 % der angeborenen Stoffwechselstörungen können in irgendeiner Form mit einer Ernährungstherapie behandelt werden. Ziel der Ernährungstherapie ist, die Stoffwechselstörung nicht zur Stoffwechselkrankheit werden zu lassen. Ebenso ist es Ziel, eine Enzym- bzw. Gentherapie rechtzeitig zu beginnen, um irreversible Schäden zu vermeiden.
Hinweise
Wissenschaftliche Leitung
Reinhard Berner, Dresden
Susanne Greber-Platzer, Wien
Christoph Härtel, Würzburg
Berthold Koletzko, München
Lars Pape, Essen
Christian Vogelberg, Dresden
×
QR-Code scannen & Beitrag online lesen
Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags
können Sie die verschiedenen Manifestationsformen von angeborenen Stoffwechselstörungen benennen und unterscheiden.
kennen Sie die wichtigsten Prinzipien der Ernährungstherapie bei angeborenen Stoffwechselstörungen.
wissen Sie Grundlegendes über Therapieprinzipien aus dem Bereich der Enzym(ersatz)- und der Gentherapien.
können Sie mit ihrem Team eine passende Ernährungstherapie für Personen mit angeborenen Stoffwechselstörungen zusammenstellen.
haben Sie anhand von praktischen Fallbeispielen aus der Klinik einen Bezug zu den Therapieoptionen bei angeborenen Stoffwechselstörungen hergestellt.
Einleitung
Mehr als 1450 angeborene Stoffwechselstörungen sind bekannt [1]. Genetisch determinierte Enzymdefekte, die angeborene Stoffwechselstörungen sind, stellen in der Diagnostik und Therapie häufig eine große Herausforderung dar.
Bei einer angeborenen Stoffwechselstörung entsteht primär durch den Einzelenzymdefekt eine Akkumulation vom Substrat des Enzyms, und in der Folge entwickelt sich eine Defizienz des Enzymprodukts. Zugleich kann es zu einer Intoxikation durch u.a. die Akkumulation von Sekundärmetaboliten kommen („alternative Stoffwechselprodukte“, [2, 3, 4]).
Die inzwischen über 1450 angeborenen Stoffwechselstörungen können in verschiedene Gruppen eingeteilt werden [1]. In Abb. 1 sind die jeweils betroffenen Moleküle und die daraus resultierenden Stoffwechselstörungen dargestellt.
Nach den klinischen Symptomen können die angeborenen Stoffwechselstörungen in die Gruppen Intoxikation/Energiedefizienz und Speicherung/Neurodegeneration eingeteilt werden (Abb. 2; [2, 3, 4]). Die angeborenen Stoffwechselstörungen der Gruppe Intoxikation/Energiedefizienz sind dadurch gekennzeichnet, dass sie eine „metabolische Krise“ oder eine Stoffwechselentgleisung verursachen können. Sie betreffen kleine reaktive Moleküle, wie Glucose bzw. Kohlenhydrate, Aminosäuren, Purine, Pyrimidine und Fettsäuren. Schätzungsweise 20 % dieser Stoffwechselstörungen können mit einer Ernährungstherapie beeinflusst werden. Ziel ist es, den Anteil an natürlichem Protein bzw. Fett aus der Nahrung so hoch wie möglich zu halten und wie erforderlich zu adaptieren. Das Meiden von Katabolie bzw. das Herstellen von Anabolie ist bei dieser Gruppe von Erkrankungen eines der wichtigsten Therapieziele. Damit beugt man dem endogenen Proteinabbau vor bzw. vermeidet ihn. Diese Erkrankungen zeigen bei guter Therapie meist keine oder wenige (neurologische) Symptome. Die angeborenen Stoffwechselstörungen der Gruppe „Speicherung/Neurodegeneration“ betreffen meist den Stoffwechsel großer, biochemisch inerter Moleküle. Die Herausforderungen sind bei diesen Erkrankungen oft vorliegende neurologische Symptome. Für Diagnosen aus diesem Formenkreis gibt es oft keine ursächliche Therapie, sodass sie meist nur symptomatisch begleitet werden können. Betroffene können normal ernährt werden und benötigen keine Ernährungstherapie. Für einige Erkrankungen stehen Medikamente oder eine Enzymersatz- bzw. Gentherapie zur Verfügung.
Abb. 2
Klinische Bilder von angeborenen Stoffwechselstörungen. Erklärungen s. Text [2, 3, 4]
×
Ernährungstherapien
Merke
Die Ernährungstherapie („Diät“) stellt bei ca. 20 % der angeborenen Stoffwechselstörungen eine therapeutische Option dar.
Bei der Phenylketonurie wurde 1953 erstmals eine Ernährungstherapie durchgeführt. Seitdem sind andere angeborene Stoffwechselstörungen einer Ernährungstherapie zugänglich; bei ca. 20 % der angeborenen Stoffwechselstörungen ist die Ernährungstherapie eine therapeutische Option.
Das übergeordnete Therapieprinzip besteht in:
der Reduktion der Zufuhr und Bildung des Substrats durch eine Ernährungstherapie bzw. durch Schaffung von Anabolie sowie
der Substitution des Produkts.
Das Ziel der jeweiligen Ernährungstherapie ist eine altersentsprechende körperliche und geistige Entwicklung. Voraussetzung ist eine bedarfsdeckende Nährstoff- und Vitaminzufuhr. Da die Geschmacksentwicklung in den ersten 3 Jahren erfolgt, ist es zudem wichtig, den Betroffenen mit einer angeborenen Stoffwechselstörung eine abwechslungsreiche Geschmackserfahrung zu ermöglichen. Im Folgenden werden Beispiele für Ernährungstherapien aus den verschiedenen Metabolitengruppen (Aminosäuren, Kohlenhydrate und Fettsäuren) beschrieben. In Tab. 1 sind weitere Beispiele zusammengefasst.
Tab. 1
Wichtige Prinzipien einer Ernährungstherapie bei angeborenen Stoffwechselstörungen
Metabolit
Hauptprinzip
Nebenprinzipien
Kritische Elemente
Folgen einer Katabolie
Prototypen (Beispiele)
Wichtige Verlaufsparameter (Beispiele)
Aminosäuren
Reduzierte Zufuhr einer einzelnen Aminosäure (Substrat)
Substitution des Produkts (in Form einer prekursorfreien Aminosäurenmischung)
Vitamine und Spurenelemente
Phenylalaninkonzentration steigt
Phenylketonurie
Phenylalanin, Tyrosin
Definierte Zufuhr von natürlichem Protein
Substitution des Produkts (in Form einer prekursorfreien Aminosäurenmischung)
Substitution von essenziellen langkettigen Fettsäuren
MCT-Fette
Hyperketose
Glut1-Defizienz-Syndrom
Ketonkörper (β-Hydroxybutyrat), Blutzucker
Glut1 Glucosetransporter Typ 1, LCHAD „long-chain 3‑hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase“ (Langketten-3-Hydroxyacyl-CoA-Dehydrogenase), MCAD „medium-chain acyl-CoA dehydrogenase“ (Mittelketten-Acyl-CoA-Dehydrogenase), MCT „medium-chain triglyceride“ (mittelkettige Triglyzeride)
Aminosäurenstoffwechsel
Bei den angeborenen Stoffwechselstörungen, die den Aminosäurenstoffwechsel betreffen, können 3 ernährungstherapeutische Prinzipien unterschieden werden: reduzierte Zufuhr einer einzelnen Aminosäure (Substrat), definierte Zufuhr von natürlichem Protein und reduzierte Zufuhr von natürlichem Protein (Tab. 1).
Bei der Phenylketonurie (PKU, [5]) wird beispielsweise durch die reduzierte Zufuhr von Phenylalanin (Phe, Substrat der Phenylalaninhydroxylase [PAH]) und Substitution des Produkts (Tyrosin) der Stoffwechseldefekt „umgangen“.
Im Jahr 1953 wurde durch Bickel et al. erstmalig eine phenylalaninarme Ernährung (Phe-arme Ernährung) bei PKU beschrieben [6]. Unter ihrer Anwendung besserten sich die klinischen „intoxikationsartigen“ Symptome. Um nachzuweisen, dass die hohe Phe-Zufuhr für die Symptome der PKU verantwortlich ist, erhielt die Patientin über eine kurze Zeit eine hohe Phe-Zufuhr, die erneut zu einer Intoxikation führte [6, 7].
Therapieprinzip.
Das Prinzip der Therapie bei PKU besteht in einer Reduktion der Phe-Zufuhr als Substrat für das defekte Enzym PAH. Durch diese Reduktion kommt es zu einem Mangel der Produkte der Enzymreaktion. Tyrosin wird eine unentbehrliche (essenzielle) Aminosäure und muss substituiert werden. Die Substitution erfolgt durch phenylalaninfreie Aminosäurenmischungen. Kontrolliert wird die Therapie mithilfe regelmäßiger Bestimmung der Phe-Konzentrationen im Plasma oder im Trockenblut. Derzeit werden verschiedene Zielbereiche der Phe-Konzentrationen in der langfristigen Therapie diskutiert. Die Häufigkeit der Kontrollen ist altersabhängig. Die Konzentration von Tyrosin muss ebenfalls kontrolliert werden.
Praktische Durchführung.
Zunächst wird die Phenylalanintoleranz des Patienten bestimmt. Mit der Phe-Toleranz ist die Phe-Menge gemeint, die ein PKU-Patient zuführen kann, ohne dass die Phe-Konzentrationen über den angestrebten Bereich steigen. Aus der Phe-Toleranz errechnet sich die Zufuhr des natürlichen Proteins. Als grobe Schätzung enthält 1 g natürliches Protein ca. 50 mg Phe. Das bedeutet z. B. bei einer Phe-Toleranz von 200 mg, dass täglich 4 g natürliches Protein gegessen werden können. Die übrige notwendige Proteinzufuhr wird aus einer Phe-freien Aminosäurenmischung gedeckt.
Um die Umsetzung der Phe-definierten Ernährung bei PKU zu vereinfachen, werden die Lebensmittel in 3 Gruppen eingeteilt (Tab. 2).
Tab. 2
Einteilung der Lebensmittel in 3 Gruppen für die Phe-definierte Ernährung bei Phenylketonurie (PKU). Geeignete Lebensmittel (grün) enthalten wenig bzw. kein Phenylalanin. Begrenzt geeignete Lebensmittel (gelb) haben einen mittleren Phenylalaningehalt. Ungeeignete Lebensmittel (rot) haben einen hohen Phenylalaningehalt (modifiziert nach [8])
Geeignete Lebensmittel
Begrenzt geeignete Lebensmittel
Ungeeignete Lebensmittel
Reine Fette
Alle Sorten, z. B. Raps‑, Soja‑, Walnuss‑, Weizenkeim‑, Olivenöl oder Distel‑, Maiskeim‑, Sonnenblumenöl etc. in Kombination mit Olivenöl, milchfreie Pflanzenmargarine, Butter‑, Schweine-, oder Gänseschmalz
Zucker
Alle Arten, z. B. Haushalts‑, Trauben‑, Milch‑, Fruchtzucker, Maltodextrin
Eiweißarme Getreideprodukte
Getreidestärke, Bohnenstärke, Sago
Eiweißarme Diätprodukte
Mehl, Brot, Teigwaren, Gebäck. Der Phe-Gehalt der eiweißarmen Getreideprodukte muss für die Bilanzierung des Phe-Gehalts berücksichtigt werden
Getränke
Wasser, Tee, Limonade
Süßigkeiten
Alle reinen Zuckersüßigkeiten ohne Gelatine‑, Getreide‑, Milch‑, Schokolade- oder Nusszusätze
Gewürze
Alle Sorten in reiner Form
Kräuter
Alle Sorten
Milch und Milchprodukte
– Säuglinge und Kleinkinder: Muttermilch, Säuglingsanfangsnahrung
– Jenseits des Säuglingsalters: Sahne, Creme fraiche, Streichrahm, Doppelrahmfrischkäse, evtl. auch Vollmilch
Gemüse (außer Hülsenfrüchten)
Alle eiweißarmen Sorten (< 3,5 g Eiweiß/100 g); davon sind eiweißärmere Sorten vorzuziehen, weil diese in größeren Mengen eingesetzt werden können; bevorzugt frisches oder tiefgefrorenes Gemüse verwenden
Kartoffeln
Kartoffeln sind relativ phenylalaninreich, deshalb in der PKU-Diät eher als Besonderheit oder als Kartoffelgerichte in eiweißarmer Zubereitung geeignet
Reis
In sehr kleinen Mengen, eiweißarmer Spezialreis ist vorzuziehen
Obst
Alle Sorten, unter Berücksichtigung des unterschiedlichen Phe-Gehalts; bevorzugt Frischobst verwenden
Getränke
Fruchtsaftgetränke, Fruchtsäfte, eiweißarme Milchgetränke auf Sahne-Molke-Basis
Fette
Butter, Kräuterbutter
Brotaufstriche
Auf Gemüsebasis, Mayonnaise, Remoulade, Ketchup, Senf, Tomaten- oder Paprikapaste
Speck, fettreiche Wurstsorten
Je nach individueller Situation und Alter sind sehr kleine Mengen fettreicher Wurst oder Speck möglich
Süßigkeiten
Artikel mit bekanntem Phe-Gehalt sind je nach individueller Situation möglich
Alle eiweißreichen Lebensmittel
– Fleisch, Geflügel, Wild, Innereien
– Fisch und daraus hergestellte Produkte
– Ei, Milch und eiweißreiche Milchprodukte
– Getreide und Getreideerzeugnisse (Speisestärke ausgenommen)
– Handelsübliche Brot- und Backwaren
– Hülsenfrüchte
– Nüsse und Samen
– Süßwaren auf Getreide‑, Schokolade‑, Milch- oder/und Nussbasis
Fallbeispiel 1.
Ein 8 Tage alter Säugling wird bei positivem Neugeborenenscreening und Verdacht auf eine PKU zur Durchführung eines Tetrahydrobiopterin(BH4)-Testes (20 mg BH4/kgKG) und Therapiebeginn stationär aufgenommen. Mit dem BH4-Test wird das Vorliegen einer BH4-responsiven PKU nachgewiesen. Das BH4 ist Kofaktor der PAH und führt bei Vorliegen einer Restaktivität des Enzyms zum Abfall der Phe-Konzentration. Der BH4-Test zeigt bei dem Säugling allerdings keinen Abfall der Phe-Konzentration. Aus diesem Grund wird nach der Durchführung des BH4-Testes die PKU-Therapie begonnen. Für einen bis 3 Tage wird eine Phe-freie Ernährung unter Kontrolle der Phe-Konzentration durchgeführt. Wenn die Mutter stillen möchte, muss sie in dieser Zeit die Milch abpumpen, um die Milchbildung zu erhalten. Anschließend wird mit einer Phe-definierten Ernährung begonnen. Die Phe-Zufuhr kann im Rahmen von Stillmahlzeiten, mit abgepumpter Muttermilch, mit Frauenmilch (gespendete Milch) oder mit einer kommerziellen Säuglingsanfangsnahrung erfolgen. Ziel ist es dabei, die Phe-Konzentration im angestrebten Bereich zu halten (Abb. 3).
Abb. 3
Beginn der Phenylalanin(Phe)-freien (einen bis 3 Tage) und dann Phe-definierten Ernährung bei einem Neugeborenen mit Phenylketonurie
×
Kohlenhydratstoffwechsel
Merke
Bei den Störungen im Kohlenhydratstoffwechsel kommen 2 therapeutische Prinzipien zum Einsatz: die regelmäßige Zufuhr von Kohlenhydraten bzw. die Elimination eines Kohlenhydrats in der Ernährung (Tab. 1).
Bei der klassischen Galaktosämie wird aufgrund eines Galaktose-1-Phosphat-Uridyltransferase(GALT)-Mangels Galaktose-1-Phosphat (Gal-1-P) vermindert zu UDP-Galaktose umgesetzt. Das resultiert in einer Anhäufung von Gal-1‑P. Neben Gal-1‑P werden auch andere Galaktose-Abbauprodukte vermehrt gebildet, insbesondere Galaktitol. Aufgrund der toxischen Wirkung dieser Produkte kommt es zu der klinischen Trias einer Hepatopathie mit Gerinnungsstörung, einer Katarakt und einer Apathie bis hin zum Koma. Die Galaktosämie wird im Neugeborenenscreening diagnostiziert.
Cave
Ist eine klassische Galaktosämie bekannt, ist die Ernährung mit Muttermilch sofort zu beenden, da das primäre Kohlenhydrat in Muttermilch Laktose ist und Laktose wiederum zur Hälfte aus Galaktose besteht.
Es dürfen auch keine laktose-, galaktosehaltigen Säuglingsmilchnahrungen auf Tiermilchbasis verwendet werden. Aus diesem Grund muss unmittelbar auf Sojanahrung oder galaktosefreie Hydrolysatnahrung umgestellt werden. Die weitere Ernährung ist gekennzeichnet durch das Weglassen von Milch und Milchprodukten (galaktosearme, laktosefreie Ernährung). Wichtig ist zu bedenken, dass Galaktose in laktosefreien Produkten enthalten sein kann und diese für Patienten mit klassischer Galaktosämie ungeeignet sind. Die laktosefreien Produkte werden für die Therapie der Laktosemalabsorption oder der intestinalen Laktoseintoleranz hergestellt. Bei diesen Erkrankungen ist die intestinale Spaltung von Laktose in Galaktose und Glucose gestört, die weitere Verstoffwechselung aber unauffällig.
Fettsäurenstoffwechsel
Merke
Die Fettsäureoxidation, auch bekannt als β‑Oxidation, ist ein komplexer biochemischer Prozess, der in den Mitochondrien von Zellen stattfindet und die Hauptmethode des Körpers darstellt, um (langkettige) Fettsäuren in nutzbare Energie umzuwandeln.
Dieser metabolische Vorgang spielt eine zentrale Rolle im Energiestoffwechsel und ist entscheidend für die Bereitstellung von Adenosintriphosphat (ATP), der wichtigsten Energiequelle für zelluläre Prozesse.
Während der β‑Oxidation wird eine langkettige Fettsäure in mehreren Schritten enzymatisch abgebaut. Zunächst wird die Fettsäure durch eine Reihe von Enzymen in Form von Acyl-Coenzym A (Acyl-CoA) aktiviert und in die Mitochondrien transportiert. Anschließend beginnt die eigentliche β‑Oxidation, bei der das Acyl-CoA in kleine Fragmente, die jeweils 2 Kohlenstoffatome enthalten, gespalten wird. Sukzessive werden Acetyl-CoA-Moleküle abgespalten und in den Zitratzyklus eingeschleust; dort werden sie weiterabgebaut, um letztendlich Energie zu erzeugen.
Langkettige-Fettsäure-Oxidationsstörungen („long-chain fatty acid oxidation disorders“, LC-FAOD) sind angeborene Stoffwechselstörungen, bei denen die Umwandlung langkettiger Fettsäuren in Energie gestört ist. Dies führt zu einer eingeschränkten ATP-Produktion und zu metabolischen Entgleisungen. Die Hauptmerkmale sind Hypoglykämie, (Herz‑)Muskelschwäche, Lebererkrankungen und möglicherweise schwerwiegende Stoffwechselkrisen. Eine frühzeitige Diagnose und adäquate Ernährungstherapie sind entscheidend, um Komplikationen vorzubeugen [9, 10, 11].
Therapieprinzip.
Das primäre Ziel der Ernährungstherapie ist die Bereitstellung ausreichender Energie für den Organismus, während der Verbrauch langkettiger Fettsäuren begrenzt wird, um eine Anhäufung von nichtverstoffwechselten langkettigen Fettsäuren einzuschränken. Das Grundprinzip besteht in einer definierten bzw. reduzierten Zufuhr langkettiger Fettsäuren. Die wichtigsten Aspekte der Ernährungstherapie bei LC-FAOD können wie folgt zusammengefasst werden [12, 13, 14]:
Kohlenhydrate in der Ernährung
Um eine kontinuierliche Energieversorgung zu gewährleisten, werden die Kohlenhydrate regelmäßig zugeführt. Der Gesamtanteil der Kohlenhydratmenge in der Ernährung entspricht wie üblich in etwa 50 %. Komplexe Kohlenhydrate aus Vollkornprodukten, Obst und Gemüse sollten bevorzugt werden, um eine stabile Glucoseversorgung zu unterstützen.
Proteine in der Ernährung
Proteine müssen weder in der Menge (15–20 %) noch in der Qualität verändert werden. Eine angemessene Proteinzufuhr ist wichtig, um den Körper mit essenziellen Aminosäuren zu versorgen und einen Muskelabbau zu verhindern.
Fette in der Ernährung
Die Fette bleiben in der Menge in etwa gleich (30–35 %), werden aber in der Qualität modifiziert.
Beschränkung langkettiger Fettsäuren
Die Zufuhr von Lebensmitteln mit langkettigen Fettsäuren, z. B. Fette und Öle, Fisch, Schweinefleisch, Vollfettmilchprodukte, wird begrenzt, um den Stoffwechsel von betroffenen Fettsäuren zu minimieren. Auf die ausreichende Zufuhr von essenziellen langkettigen Fettsäuren muss geachtet werden.
Verwendung von mittelkettigen Triglyzeriden (MCT)
Die MCT werden bevorzugt, da sie von der Leber direkt verstoffwechselt werden und den gestörten oxidativen Stoffwechselweg umgehen können. Mittelkettige Triglyzeride sind eine leicht verfügbare Energiequelle.
Verwendung von Triheptanoin (C7-Öl)
Triheptanoin, auch bekannt als C7-Öl, ist ein spezielles triglyzeridreiches Öl, das aus 7 Kohlenstoffatomen bestehende Fettsäuren enthält. Triheptanoin hat besondere Eigenschaften, die es zu einer wertvollen Energiequelle für Personen mit Störungen im Bereich der Fettsäureoxidation macht. Es kann durch die Bildung von Propionyl-CoA (C3-Fettsäure) alternative Energiepfade im Körper nutzen und die Funktion der mitochondrialen Energieproduktion verbessern (Anaplerose), was zu einer erhöhten Energiebereitstellung führt. Bei Säuglingen sollte die Zufuhr von C7-Öl ca. 2 g/kgKG betragen, bei Kleinkindern und Jugendlichen, je nach Verträglichkeit und myokardialer Beteiligung, zwischen 0,5 und 1 g/kgKG [12, 13, 14].
Regelmäßige Mahlzeiten
Längere Fastenperioden sollten vermieden werden, um eine Hypoglykämie und potenzielle Energielücken zu verhindern.
Überwachung und Anpassung
Die Ernährung sollte individuell an die Bedürfnisse jedes Patienten angepasst und regelmäßig von einem spezialisierten Ernährungsteam begleitet werden, um ein gutes Gleichgewicht zwischen Energieversorgung und Fettstoffwechsel zu gewährleisten.
Die Ernährungstherapie bei LC-FAOD erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Betroffenen, deren persönlichem Umfeld, dem Stoffwechselzentrum und einem spezialisierten Ernährungsberaterteam. Durch eine angemessene Ernährungskontrolle kann die Lebensqualität der Betroffenen verbessert und das Risiko von Stoffwechselkrisen reduziert werden (Abb. 4; [12, 13, 14]).
Abb. 4
Jugendlicher mit „Long-chain-acyl-CoA-dehydrogenase“(LCHAD)-Defizienz, die im Alter von 20 Monaten im Rahmen einer metabolischen Entgleisung bei einer Infektion der oberen Luftwege und Inappetenz (Katabolie) diagnostiziert worden war. Unter adäquater Abdeckung mit Kalorien kann sich der junge Mann trotz der Langkettenfettsäureoxidationsstörung körperlich belasten (Sport betreiben) und ist altersentsprechend leistungsfähig
×
Fallbeispiel 2
Ein weiblicher Säugling kommt am Termin (37 + 0 Schwangerschaftswochen) mit einem Geburtsgewicht von 1895 g (P < 3) als Spontangeburt auf die Welt. Die postnatale Adaptation gestaltet sich auffällig. Das Mädchen adaptiert sich verzögert, der Apgar-Score wird mit 5/6/6 vergeben, der Nabelschnurarterien(NSa)-pH-Wert beträgt 6,87 und der Nabelschnurarterien-Base Excess (NSa-BE) 23. Nach initialer Stimulation und nichtinvasiver Atemunterstützung wird die Patientin wegen einer perinatalen Asphyxie zur weiteren Überwachung und kontrollierter Hypothermiebehandlung auf die neonatologische Intensivstation transferiert. Nach Beendigung derselben erfolgt der Nahrungsaufbau problemlos. Aufgrund einer primären Sepsis wird eine empirische Antibiotikatherapie für 5 Tage verabreicht. Die abgenommenen Blutproben bleiben in der mikrobiologischen Kultivierung steril. Das Mädchen weist mehrere asymptomatische Hypoglykämien mit einem minimal gemessenen Blutzuckerwert von 21 mg/dl, trotz Zufuhr einer Glucoseinfusion, auf. Im Neugeborenenscreening ergibt sich der Verdacht auf einen LCHAD-Mangel. Zur weiteren Diagnostik werden erneut ein Acylcarnitinprofil und eine genetische Untersuchung durchgeführt. Beide Untersuchungen bestätigten die Verdachtsdiagnose. Während des stationären Aufenthalts wird auf eine regelmäßige und ausreichende Nahrungsaufnahme in 2‑ bis 4‑stündlichen Intervallen geachtet (hauptsächlich Muttermilch und teilweise Formula-Nahrung mit MCT). Darunter ist der Zustand des Mädchens stabil. Neben der Modifikation der Fettzufuhr in der Nahrung wird eine anaplerotische Therapie mit einem mittelkettigen ungeradzahligem Öl (1 ml/kgKG und Tag) verordnet (Triheptanoin).
Im Alter von 2,5 Jahren (und bei einem Körpergewicht von 13 kg) sieht die Vorgabe für die Ernährung folgendermaßen aus:
Untertags:
fettreduzierte altersgemäße Ernährung mindestens alle 4 h (kürzere Abstände sind möglich),
3‑mal 4 ml MCT-Öl (geradzahliges mittelkettiges Öl) für die Energiezufuhr,
2‑mal 3 ml Walnussöl (für die Zufuhr essenzieller langkettiger Fettsäuren),
2‑mal 4 ml Triheptanoin (ungeradzahliges mittelkettiges Öl) als anaplerotische Therapie.
Austausch MCT-Öl: 4 ml/77 %iges MCT-Öl oder 3 ml/100 %iges MCT-Öl oder 4 g/83 %ige MCT-Margarine.
Nachts (wenn gesund, normaler Tag):
fettreduzierte Spätmahlzeit vor dem Schlafengehen.
Bei Erkrankung, reduziertem Allgemeinzustand (Fieber, Erbrechen, Durchfall), nach außergewöhnlicher körperlicher Belastung:
Nüchternintervall von maximal 3 h untertags und in der Nacht,
umgehende Vorstellung/Kontaktaufnahme mit betreuendem Stoffwechselzentrum/Kinderarzt im Krankenhaus.
Medikamentöse Therapien
Bei einzelnen angeborenen Stoffwechselstörungen bieten medikamentöse Therapien eine Option, die eine Symptomfreiheit ermöglichen. Diese basieren auf folgenden unterschiedlichen Mechanismen (Tab. 3):
Meist wird das fehlende Produkt ersetzt (z. B. Biotin bei Biotinidasemangel).
Ist ein Enzym zwar vorhanden, aber durch die Mutation instabiler oder deutlich funktionseingeschränkt, kann in manchen Fällen eine Stabilisierung durch die pharmakologische Gabe (höhere Dosis) des Kofaktors des Enzyms erreicht werden. Diese Substanzen sind meist klein („small molecules“) und werden in diesem Zusammenhang „chaperons“ (Begleiter) genannt (z. B. Sapropterin [Tetrahydrobiopterin, BH4]).
Substratinhibitionstherapie: Bei manchen Stoffwechselstörungen kann durch das medikamentöse Blockieren des Stoffwechselweges oberhalb („upstream“) des Enzymdefektes verhindert werden, dass toxische Stoffwechselprodukte entstehen (z. B. Nitisinon bei Tyrosinämie Typ I).
In einzelnen Fällen kommen bei bestimmten angeborenen Stoffwechselstörungen Wirkmechanismen von Medikamenten, die bereits für andere häufigere Erkrankungen zugelassen sind, abseits ihrer Indikation zur Anwendung („drug repurposing“; z. B. Empagliflozin bei Glykogenose Typ Ib).
Tab. 3
Beispiele für Medikamente, die bei angeborenen Stoffwechselstörungen zum Einsatz kommen
Ersatz des fehlenden Kohlenhydratbausteins Galaktose für die Glykosylierung
Per os, 1 g/kgKG und Tag
GDP-L-Fucose-Synthase-Defizienz (GFUS-CDG)
Fucose
Ersatz des fehlenden Kohlenhydratbausteins Fucose für die Glykosylierung
Per os, 700 mg/kgKG und Tag
Methylmalonacidämie (mut-)
Vitamin B12
Chaperon/stabilisierender Kofaktor des defekten Enzyms
Per os, täglich
Homocystinurie
Vitamin B6
Chaperon/stabilisierender Kofaktor des defekten Enzyms Cystathionin-β-Synthase Methylmalonyl-CoA-Mutase
Per os täglich oder i.m. wöchentlich
Phenylketonurie
Sapropterin
Chaperon/stabilisierender Kofaktor (synthetisches Tetrahydrobiopterin) des defekten Enzyms Phenylalaninhydroxylase
Per os, 10–20 mg/kgKG und Tag
Tyrosinämie Typ I
Nitisinon
Substratinhibitionstherapie: Nitisinon verhindert die Entstehung der toxischen Metabolite Succinylaceton, Fumaryl- und Maleylacetoacetat, die lebertoxisch sind
Per os, 1–2 mg/kgKG und Tag
Morbus Gaucher
Eliglustat
Substratinhibitionstherapie: Eliglustat ist ein spezifischer Inhibitor des Enzyms Glucosylceramidsynthase. Dadurch wird die Bildung und Anreicherung von Glucocerebrosid (Glucosylceramid) reduziert
Per os, 2‑mal 84 mg/Tag
Glykogenose Typ Ib
Empagliflozin
Empagliflozin stabilisiert bei Glykogenose Typ Ib die Funktion der neutrophilen Granulozyten. Es ist ursprünglich ein Antidiabetikum
Per os, täglich
Harnstoffzyklusdefekte
Natriumbenzoat
Ammoniak-Scavenger („-fänger“)
Per os, täglich
CDG „congenital disorder of glycosylation“, GDP Guanosindiphosphat
Enzym(ersatz)therapien
Die Ebene der Enzyme bietet sich als Interventionsebene bei angeborenen Stoffwechselstörungen an. Allerdings ist die Substitution von Enzymen technisch nicht trivial. Alle Enzyme sind Proteine, können also nicht enteral verabreicht werden, weil sie verdaut würden. Die meist rekombinant hergestellten Enzyme müssen mit einer Signalsequenz versehen werden, damit sie das Zielorganell erreichen (z. B. Signalsequenz für den Mannose-6-Phosphat-Rezeptor für Enzyme, die das Lysosom erreichen sollen).
Die „klassischen“ Enzymersatztherapien, bei denen das fehlende Enzym ersetzt wird durch ein synthetisch rekombinant hergestelltes Analogon, das die Funktion des fehlenden Enzyms übernimmt, sind die am längsten bekannten und diejenigen, die zuerst hergestellt wurden. Die Therapie erfolgt meist in Form von wöchentlichen oder 2‑wöchentlichen Infusionen. Zielkrankheiten sind lysosomale Speichererkrankungen (Tab. 4).
Tab. 4
Verfügbare Enzym(ersatz)therapien: Erkrankung, Inzidenz, Präparat, Verabreichungsform, Zeitpunkt der Verfügbarkeit. Stand Juni 2024
Erkrankung
Inzidenz
Präparat
Gabe
Seit
Morbus Gaucher
1:40.000
Imiglucerase
Velaglucerase alfa
Taliglucerase alfa
Per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
1993
Morbus Fabry
1–3:40.000
Agalsidase beta
Agalsidase alfa
Per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
2001
Morbus Pompe
1:40.000
Alglucosidase alfa
Avalglucosidase alfa
Per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
2006
MPS I
1–9:1.000.000
Laronidase
Per Infusion (i.v.) einmal/Woche
2003
MPS II
1:100.000
Idursulfase
Per Infusion (i.v.) einmal/Woche
2007
MPS IVA
Ca. 1:300.000
Elosulfase alfa
Per Infusion (i.v.) einmal/Woche
2014
MPS VI
1:600.000
Galsulfase
Per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
2007
LAL-D/Morbus Wolman
1:15.000–1:100.000
Sebelipase alfa
Per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
2015
NCL II
2–4:100.000
Cerliponase alfa
Intrathekal alle 2 Wochen
2017
Niemann-Pick-Krankheit Typ B
1:100.000
Olipudase alfa
Per Infusion (i.v.) alle 2 Wochen
2022
α‑Mannosidose
1:1.000.000
Velmanase alfa
Per Infusion (i.v.) einmal/Woche
2018
Hypophosphatasie
1:100.000–1:300.000
Asfotase alfa
Subkutane Gaben 3–6/Woche
2015
Phenylketonurie
1:10.000
Pegvaliase
Subkutane Gabe einmal/täglich
2019
Arginasemangel
1:900.000
Pegzilarginase
Subkutane Gabe eine/Woche
2023
MPS Mukopolysaccharidose, LAL‑D Lysosomale-saure-Lipase-Defizienz, NCL II neuronale Zeroidlipofuszinose spätinfantiler Typ
Pegvaliase und Pegzilarginase sind Enzymtherapien, alle anderen aufgeführten Enzymersatztherapien
Merke
Die frühe Diagnose der Erkrankungen ist essenziell, weil Enzymersatztherapien gespeichertes Material aus den Zellen abbauen, nicht aber zerstörte Zellen wiederherstellen können. Folglich muss die Therapie begonnen werden, bevor irreversible Schäden entstanden sind.
Unzureichend gelöst ist die Zugänglichkeit für Erkrankungen, die das Zentralnervensystem (ZNS) mitbetreffen. Da die Präparate nicht die Blut-Hirn-Schranke passieren können, ist derzeit die Enzymersatztherapie bei Mitbeteiligung des ZNS unzureichend wirksam. Fallweise sind intrathekale Applikationen versucht worden.
Zusätzliche Herausforderungen für diese Enzymersatztherapien sind die Verabreichungsform, die Verfügbarkeit bzw. Erstattung aufgrund der hohen Kosten (z. T. 200.000–300.000 € Jahreskosten pro Patient).
Seit etwa 8 Jahren sind neben den Enzymersatztherapien auch Enzymtherapien in Anwendung. Im Unterschied zu Enzymersatztherapien ersetzen Enzymtherapien das fehlende Enzym nicht direkt, sondern bedienen sich für den Abbau eines angestauten Produkts eines anderen Abbauwegs. Beispiele sind die Pegvaliasetherapie bei PKU und die Pegzilarginasetherapie bei Arginasemangel. Zielkrankheiten dieses Zugangs sind nicht lysosomale Speichererkrankungen, sondern Erkrankungen, die kleine Moleküle betreffen.
Gentherapien
Die dritte Ebene der Therapie bei angeborenen Stoffwechselstörungen neben der Substrat- und Enzymebene ist die Genebene. Spezifische Gentherapien haben z. B. Eingang in die Neurotherapie gefunden und werden in Zukunft wohl auch bei angeborenen Stoffwechselstörungen vermehrt zum Einsatz kommen. Derzeit kommen Gentherapien nur für einige wenige angeborene Stoffwechselstörungen infrage. Ein direkter Ersatz des defekten Gens in allen Körperzellen ist derzeit nicht möglich. Ein Genersatz kann über eine Organtransplantation erfolgen bei Erkrankungen, bei denen das fehlende Enzym bevorzugt in einem Organ wirksam ist (z. B. Lebertransplantation bei Harnstoffzyklusdefekten), oder in Form einer Knochenmarktransplantation bei Erkrankungen, bei denen die Besiedelung mit Stammzellen im ZNS das Ziel ist (z. B. Knochenmarktransplantation bei M. Krabbe). Eine Transplantation kann zwar deletäre Effekte einer angeborenen Stoffwechselstörungen korrigieren (z. B. keine weitere Hyperammonämie bei Harnstoffzyklusdefekten und eine normale Ernährung), bedeutet aber keine Heilung, weil sie per se ein Risiko darstellt und lebenslange andere Maßnahmen erforderlich macht (z. B. Immunsuppression) – bei der Transplantation wird eine Erkrankung durch eine andere ersetzt.
Direkte Gentherapien, die z. B. über Vektoren das Gen in die Zellen bringen, sind in klinischer Testung. Vereinzelt werden „small interfering RNAs“ (siRNA) als Therapie eingesetzt (z. B. Therapie der primären Hyperoxalurie mit Lumasiran). Die SiRNA sind kurze Ribonukleinsäuremoleküle, die sich mit komplementären RNA-Molekülen verbinden und deren Funktion unterbinden.
Merke
Eine Transplantation kann zwar deletäre Effekte einer angeborenen Stoffwechselstörung korrigieren (z. B. Schutz vor hyperammonämischen Episoden, die das Gehirn schädigen, bei Harnstoffzyklusdefekten), bedeutet aber keine Heilung, weil sie per se ein Risiko darstellt und lebenslange Maßnahmen erfordert, die ein Risiko bedeuten können (Immunsuppression, Infektionsanfälligkeit, Abstoßungsreaktion, Graft-versus-Host Reaktion).
Bei Erkrankungen, die das ZNS betreffen, muss damit gerechnet werden, dass der natürliche Verlauf der Erkrankung noch etwa 6 bis 12 Monate ab der Knochenmarktransplantation fortschreitet. So lange dauert es, bis die Stammzellen als Oligodendrozyten im Gehirn „engraftet“ sind und ausreichend Enzym produzieren, um die Neuronen zu versorgen. Aufgrund dieser zeitlichen Verzögerung kommt eine Knochenmarktransplantation (z. B. bei metachromatischer Leukodystrophie, M. Krabbe, X‑Adrenoleukodystrophie) für den bereits symptomatischen Indexpatienten meist nicht mehr infrage, evtl. aber für weitere betroffene, noch nicht symptomatische oder oligosymptomatische Familienmitglieder.
Der Zeitpunkt der Transplantation, die Auswahl des bestmöglich kompatiblen Spenders sowie das Konditionierungsschema sind von entscheidender Bedeutung für den Erfolg dieser Therapie.
Fazit für die Praxis
Angeborene Stoffwechselstörungen sind diagnostisch und therapeutisch herausfordernde Erkrankungen mit oft diffusen klinischen Symptomen und laborchemischen Auffälligkeiten, deren Manifestation altersabhängig ist.
Die Diagnosestellung basiert auf biochemischen, enzymatischen und genetischen Methoden.
Die Therapie umfasst die Anpassung der Zufuhr spezifischer Substrate (Ernährungstherapie [„Diät“] oder Medikamente), modulierende Enzym(ersatz-)therapien sowie modifizierende Gentherapien.
Die rasche Diagnosestellung und der frühe Beginn einer spezifischen Behandlung sind entscheidend, um die Manifestation einer angeborenen Stoffwechselstörung als Stoffwechselkrankheit zu vermeiden bzw. zu mildern.
Betroffene einer angeborenen Stoffwechselstörung bedürfen einer individualisierten Betreuung mit regelmäßiger, dem Alter angepasster Therapie und entsprechenden Verlaufskontrollen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
T. Zöggeler: A. Finanzielle Interessen: T. Zöggeler gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Kinderarzt, Medizinische Universität Innsbruck, Department für Kinder- und Jugendheilkunde, Pädiatrie I, Innsbruck, AT; Stationsführender Oberarzt der allgemeinen Pädiatrischen Station B der Kinderklinik Innsbruck | Mitgliedschaften: Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ), Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselmedizin (APS), Junge Stoffwechselmedizin der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselmedizin (JSM-APS), Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism (SSIEM). A. Höller: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung (finanziell), Fa. Danone Deutschland GmbH, Nutricia. – Honorar, Reisekosten (Dr. Schaer); Honorar, Reisekosten (Danone Deutschland GmbH, Nutricia). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Leitender Diätologe, A.ö. Landeskrankenhaus – Univ.-Kliniken Innsbruck | Mitgliedschaften: Verband der Diätologen Österreichs, Arbeitsgemeinschaft für Klinische Ernährung, Society for the Study of Inborn Errors of Metabolism, International Neurological Ketogenic Society. J. Margreitter: A. Finanzielle Interessen: J. Margreitter gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellter Pädiater, Klinik für Pädiatrie, Medizinische Universität Innsbruck | Mitgliedschaften: Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde, Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen. M. Bachmann: A. Finanzielle Interessen: M. Bachmann gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellte Assistenzärztin Pädiatrie, tirol kliniken Department für Kinder- und Jugendheilkunde, Pädiatrie I, Innsbruck, AT | Mitgliedschaft: Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde (ÖGKJ). A. K. Schönlaub: A. Finanzielle Interessen: Honorar, Reisekosten (Dr. Schaer), (Danone Deutschland GmbH, Nutricia). – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellte Kinderärztin, OÄ Neuropädiatrie, A.ö. Landeskrankenhaus – Univ.-Kliniken Innsbruck | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Kinderheilkunde, Österreichische Gesellschaft für Epileptologie. M. Jörg-Streller: A. Finanzielle Interessen: M. Jörg-Streller gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellte Diätologin Bereich Ernährungsmedizin, Departement für Kinder- und Jugendheilkunde, tirol kliniken, Universitätsklinik Innsbruck | Mitgliedschaften: Verband der Diätologen Österreichs, Arbeitskreis für Pädiatrische Diätetik. D. Karall: A. Finanzielle Interessen: D. Karall gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: angestellte Pädiaterin, Klinik für Pädiatrie, Medizinische Universität Innsbruck | Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde | Mitglied der Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen, Mitglied der Society for the Studies of Inborn Errors of Metabolism, Obfrau Forum Seltene Krankheiten. S. Scholl-Bürgi: A. Finanzielle Interessen: Kostenerstattung: 2024 Fa. Nutricia, 2024 Matthew Friends, 2024 Glykogenose Selbsthilfegruppe. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Geschäftsführende Oberärztin, Pädiatrie I, tirol kliniken, Innsbruck | Mitgliedschaften: ÖGKJ, GNP (Gesellschaft für Neuropädiatrie), APS (Arbeitsgemeinschaft für pädiatrische Stoffwechselstörungen), ÖKIM, SSIEM, Pesthaus.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Mit e.Med Pädiatrie erhalten Sie Zugang zu CME-Fortbildungen des Fachgebietes Pädiatrie, den Premium-Inhalten der pädiatrischen Fachzeitschriften, inklusive einer gedruckten Pädiatrie-Zeitschrift Ihrer Wahl.
Therapieoptionen bei angeborenen Stoffwechselstörungen Ernährungstherapie, Medikamente, Enzym(ersatz)- und Gentherapie
verfasst von
Thomas Zöggeler Alexander Höller Julian Margreitter Magdalena Bachmann Anna Katharina Schönlaub Monika Jörg-Streller A.Univ.-Prof. Dr. Daniela Karall, IBCLC Sabine Scholl-Bürgi
Im Gegensatz zum englischsprachigen Raum gibt es in Deutschland keine explizite Ausbildung (Fellow) für die Kinderophthalmologie. Deshalb sollte in jeder Augenarztpraxis, in der Kinderaugenheilkunde angeboten wird, eine Orthoptistin beziehungsweise ein Orthoptist (dreijährige Ausbildung) anwesend sein. Denn erst die Zusammenarbeit zwischen beiden Professionen ermöglicht eine fundierte Untersuchung und Beurteilung des kindlichen/jugendlichen Auges.
Husten nervt. Unsummen werden Jahr für Jahr für Hustensäfte ausgegeben, um das Symptom zu beseitigen oder zumindest erträglicher zu machen. Keines der Mittel scheint richtig zu wirken. Offensichtlich ist Husten so nötig, dass er sich durch Medikamente nicht einfach unterdrücken lässt. Im folgenden CME-Kurs geht es darum, neutral an das Thema Husten heranzugehen, letztlich sogar das Positive herauszustellen.
Hirntumoren sind die häufigsten soliden Neoplasien im Kindes- und Jugendalter. Fortschritte in der molekulargenetischen Entschlüsselung dieser Tumoren haben in jüngster Zeit zu einer genaueren Klassifizierung und zur Etablierung neuer adjuvanter Behandlungsmodalitäten geführt. Zudem wurden Techniken entwickelt, die eine funktionserhaltende und präzise Tumoroperation erlauben. Dies führt bei den meisten Tumorarten zu einer verbesserten Prognose in Bezug auf Überleben und Lebensqualität.
Angeborene Herzfehler sind die häufigsten Fehlbildungen im Säuglingsalter. Sie erfordern eine lebenslange medizinische Begleitung. Von der fetalen Echokardiografie bis hin zur Betreuung im Erwachsenenalter – Kinderkardiologinnen und -kardiologen begleiten ihre Patientinnen und Patienten durch alle Lebensphasen.
