Implementierungstreue der Lebensstilberatung gemäß des Selektivvertrags zur Versorgung im Fachgebiet Orthopädie nach § 73c SGB V

Die vorliegende Evaluation der Implementierbarkeit des FAV Orthopädie in den Praxisalltag aus Sicht von Ärztinnen und Ärzten und medizinischen Fachangestellten war ein Teil der Gesamtevaluation des Vertrags, die zwischen Oktober 2018 und September 2020 im Rahmen eines vom Innovationsfond gefördertes Projekt (Förderkennzeichen: 01VSF17002) durch ein Konsortium bestehend aus 6 Partnern durchgeführt wurde.

Zur Evaluation der Implementierbarkeit des FAV Orthopädie wurde eine anonyme onlinebasierte Fragebogenerhebung (SoSci Survey) in den am FAV Orthopädie teilnehmenden Praxen (587 Ärztinnen und Ärzte; 410 Praxen; Stand: Dezember 2018) innerhalb Baden-Württembergs durchgeführt (positives Ethikvotum von lokaler Ethikkommission von Fachbereich 05, Psychologie und Sportwissenschaften der Goethe-Universität Frankfurt: Datum: 19.10.2018, Nr. 2018-45). An die Ärztinnen und Ärzte und die medizinischen Fachangestellten der Praxen haben wir jeweils einen nicht personalisierten Umfragelink per E‑Mail oder Fax geschickt. Nach der Teilnahmeaufforderung wurden 2 Erinnerungen versendet. Gemäß dem Evaluationsmodell „Hexagon-Tool“ wurde die Implementierbarkeit des FAV Orthopädie anhand von 6 Dimensionen (Bedarf: „War in der Patientenversorgung Bedarf für die Inhalte des Facharztvertrages-Orthopädie § 73c und ist dieser Bedarf durch die Implementierung der Versorgungsinhalte ganz oder größtenteils gedeckt?“ Integration: „Konnte die durch den Facharztvertrag-Orthopädie § 73c zu verändernde Patientenversorgung in den bestehenden Praxisbetrieb implementiert werden, ohne dass dieser grundlegend durcheinandergebracht oder sogar verschlechtert wurde?“, Ressourcen: „Konnten bestehende Ressourcen für die Durchführung der Neuerungen/Anpassungen genutzt werden (Equipment vor Ort, Manpower Ärzte, Praxispersonal, Administration); inkl. der Schulung derselben?“, Evidenz: „Besteht aus Ihrer Sicht wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit der neuen/zusätzlichen Versorgungsmaßnahmen resultierend aus dem Facharztvertrag-Orthopädie § 73c und sind die durch den Facharztvertrag-Orthopädie § 73c erwarteten Resultate in der Versorgung besser als ohne den Facharztvertrag-Orthopädie § 73c?“, Reproduktion: „War/ist voraussichtlich das Programm für alle Patienten der eingeschlossenen Diagnosegruppen anwendbar sowie standardisiert und nachhaltig im Praxisalltag angekommen?“ und Implementierung: „Konnte das Programm in dem Umfang und inhaltlich so wie festgelegt/ohne Abstriche bei Ihnen integriert werden?“) von den Teilnehmenden erfragt [1]. Hierzu mussten diese für jede einzelne Dimension auf einer 5‑stufigen Likert-Skala das Maß an Zustimmung (ja, eher ja, neutral, eher nein, nein) beurteilen, wobei die Endstufen „ja“ eine eher gute und „nein“ eine eher schlechte Implementierbarkeit kennzeichneten. Zur deskriptiven Auswertung wurde für jede Dimension die relative Häufigkeit berechnet. Hierbei wurden die Antworten „ja“ und „eher ja“ zusammenfassend als zustimmend gewertet. Zudem wurde für jede Dimension der Mittelwert (Likert-Skala) berechnet (Maß an Zustimmung: 5 = ja, 4 = eher ja, 3 = neutral, 2 = eher nein, 1 = nein).

Erfasst wurden zudem folgende Endpunkte:

Die Fragen bzw. die Antwortmöglichkeiten zu den Barrieren und zum selbsteingeschätzten Beratungserfolg wurden in Anlehnung an das im „Ärzte-Survey zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen in Baden-Württemberg“ eingesetzte Instrument formuliert, das mittels kognitiver Interviews validiert und im Rahmen einer Pilotstudie getestet wurde [8, 19].

Von den 587 angeschriebenen Ärztinnen und Ärzten (410 Praxen) haben 191 (33 %) und 101 medizinische Fachangestellte (davon 28 mit abgeschlossener EFA-Qualifikation, Berufserfahrung: 14 ± 10,2 Jahren) die Fragen bzgl. der Implementierbarkeit des FAV Orthopädie im Praxisalltag beantwortet. Tab. 1 zeigt die Charakteristika der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte.

Ziel unserer Untersuchung war es, die Implementierbarkeit des FAV Orthopädie aus Sicht der vertragsnehmenden Ärztinnen und Ärzte sowie der medizinischen Fachangestellten zu dokumentieren. Wir konnten zeigen, dass beide Berufsgruppen die Implementierbarkeit insgesamt positiv bis sehr positiv beurteilten, wobei dies bei den Ärztinnen und Ärzte noch ausgeprägter war als bei den Praxismitarbeitenden. Beim FAV Orthopädie zeigt sich eine hohe Zustimmung für sowohl prozessbezogene Faktoren (Integrierbarkeit, Nutzung von Ressourcen) als auch für die wissenschaftliche Evidenz für die Diagnostik und Therapie, die sich im Vertrag widerspiegelt. Dies ist von großer Relevanz, weil außerhalb des FAV Orthopädie die evidenzbasierte, leitliniengerechte Versorgung immer noch nicht die Regel ist [18, 21]. Auch ist ein Zusammenhang zwischen Einstellungen und Überzeugungen von Behandlerinnen und Behandlern und Patientinnen und Patienten bezüglich chronischen Rückenschmerzen dokumentiert [2]. So folgen Behandlerinnen und Behandler mit rein biomedizinischer Orientierung seltener die evidenzbasierten Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie [2]. Beim Vergleich der beiden Berufsgruppen fällt auf, dass nur ca. die Hälfte der medizinischen Fachangestellten von der wissenschaftlichen Evidenz für die Wirksamkeit der Vertragsinhalte für eine verbesserte Patientenversorgung überzeugt ist. Dies impliziert die Notwendigkeit einer kontinuierlichen Weiterqualifizierung des Praxispersonals.

Des Weiteren wollten wir die Implementierungstreue der Lebensstilberatung erfassen. Unsere Daten legen eine hohe bis sehr hohe Implementierungstreue im Sinne der Beratungsstufen nahe. Jede Stufe wurde erwartungsgemäß häufiger von Ärztinnen und Ärzten als von den Praxismitarbeitenden angeboten. Stufen 1–3 wurden fast von allen Ärztinnen und Ärzten angesprochen. Dies öffnet die Möglichkeit, die Gesundheitskompetenz und Selbstwirksamkeit von Patientinnen und Patienten zu steigern, die wiederum die nachhaltige Lebensstiländerung günstig beeinflussen kann [18, 23].

Trotz hoher Beratungsprävalenz, lassen sich nach wie vor Herausforderungen feststellen. Der FAV Orthopädie hat durch die Einführung einer Beratungspauschale eigentlich zeitliche Ressourcen für die Beratung geschaffen. Dennoch wurde dieser Aspekt, zusammen mit räumlichen Barrieren als Hindernis für die routinemäßige Beratung beschrieben. Weitere hemmende Faktoren waren vor allem aus Sicht der Ärztinnen und Ärzte kognitive und sprachliche Barrieren seitens der Patientinnen und Patienten. Sprachliche Verständigung ist eine Grundlage einer qualitativ hochwertigen und personenzentrierten Versorgung. Sprachliche Barrieren stellen allerdings in Deutschland eine tägliche Herausforderung im Gesundheitswesen dar [5, 11]. In einer qualitativen Untersuchung gaben Ärztinnen und Ärzte an, dass Sprachbarrieren zu zeitaufwändigeren Behandlungen führten oder Behandlungen manchmal sogar gänzlich unmöglich machten [11]. Entsprechend könnte die Sprachbarriere „mitverantwortlich“ für das genannte zeitliche Hindernis im Versorgungsalltag im FAV Orthopädie sein. In Praxen mit hohen Migrationsanteil wäre eine kultursensible Beratung [7] angebracht. Das Hinzuziehen von professionellen Übersetzerinnen und Übersetzern, nicht aber von Laiendolmetschenden, kann die Versorgungsqualität für Menschen mit nicht ausreichenden Sprachkenntnissen verbessern [5, 12]. Inhalte zur interkulturellen Beratungskompetenz ließen sich beispielsweise in die EFA-Ausbildung integrieren. Denkbar wäre im FAV Orthopädie der Einsatz von Patientenmaterialien in leichter Sprache bzw. in den wichtigsten Fremdsprachen zu allen Informationsstufen sowie den lokalen Gesundheitsangeboten [15]. Die trotz Herausforderungen insgesamt als erfolgreich zu bezeichnende Implementierung lässt sich auch durch die dokumentierten positiven Einstellungen von Ärztinnen und Ärzten sowie des Praxisfachpersonals erklären [15].

Die Bereitschaft der Patientinnen und Patienten, die Gesundheitsempfehlungen auch umzusetzen, schätzen beide Berufsgruppen als eher weniger ausgeprägt ein. Diese angeblich fehlende Motivation wird häufig als Barriere genannt [6], aber durch Patientenangaben eher widerlegt [10]. Auch in einer in Rheinland-Pfalz bei älteren Patientinnen und Patienten durchgeführten Studie gaben über drei Viertel der Teilnehmenden an, sich dafür entschieden zu haben, ein von der Hausärztin oder vom Hausarzt empfohlenes Angebot „nach dem Ausprobieren längerfristig wahrzunehmen“, und 82 % sind grundsätzlich stärker an einem Gesundheitskurs interessiert, wenn ihr Hausärztin bzw. Hausarzt diesen empfiehlt [27].

Der selbsteingeschätzte Beratungserfolg der beiden Berufsgruppen im FAV Orthopädie lag relativ nahe beieinander. Allerdings zeigten sich große Unterschiede bei beiden Berufsgruppen je nach Lebensstilbereich. Während im Bereich Bewegung die große Mehrheit der Ärztinnen und Ärzte sowie des Praxisfachpersonals (81 % bzw. 77 %) die Erfolgsaussichten, dass ihre Beratungsgespräche zu einer positiven Lebensstiländerung führen als erfolgreich oder eher erfolgreich beschrieben, lag der Wert im Bereich Ernährung bei 43 % bzw. 56 % und im Bereich Stressmanagement bei 61 % bzw. 56 %. Im Bereich Tabakentwöhnung sehen sich beide Berufsgruppen mehrheitlich als eher erfolglos oder als erfolglos in ihren Bemühungen. Obwohl die Vergleichbarkeit unserer Daten mit Ergebnissen anderer Studien nur eingeschränkt möglich ist, scheinen Vertragsnehmende des FAV Orthopädie ihre eigenen Erfolgsaussichten im Bereich Bewegung durchaus höher einzuschätzen als Ärztinnen und Ärzte in anderen Studien [3, 14, 19]. Die geringen Erfolgsaussichten im Bereich der Tabakentwöhnung bestätigen dahingegen andere Befunde [14, 20].

Unsere Studie liefert erste Daten zur Implementierbarkeit und Implementierungstreue aus Sicht der am FAV Orthopädie teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte und des Praxisfachpersonals. Die Resultate bieten Anhaltspunkte für Verbesserungen, um die motivationale und präventive Lebensstilberatung noch breiter anbieten zu können. Als Einschränkung muss die verhältnismäßig geringe Rücklaufquote vor allem beim Praxisfachpersonal festgehalten werden. Dies könnte die Repräsentativität der Daten einschränken. Auch wurde das von uns eingesetzte Befragungsinstrument nicht validiert, auch wenn wir uns auf validierte Fragebögen gestützt haben. Es ist nicht auszuschließen, dass sich eher Personen an der Studie beteiligt haben, die positiver gegenüber des FAV Orthopädie eingestellt sind (Selbstselektionsbias).

Die hier vorliegenden Ergebnisse liefern erste Hinweise dafür, dass der FAV Orthopädie nachhaltig in den Praxisalltag integriert und eine routinemäßige Lebensstilberatung angeboten werden konnte. Somit kann man davon ausgehen, dass der FAV Orthopädie die biopsychosoziale und leitliniengerechte Versorgung stärkt. Dennoch bleiben einige Hindernisse wie räumliche und zeitliche Einschränkungen sowie sprachliche und kognitive Barrieren seitens der Patientinnen und Patienten bestehen. Diesen könnte durch das Hinzuziehen von professionellen Dolmetschenden und mehrsprachigen Patientenmaterialien entgegengewirkt werden. Auch zeigt sich im Bereich Ernährung und insbesondere Tabakentwöhnung eine bescheidene selbsteingeschätzte Wirksamkeit seitens der Ärztinnen und Ärzte bzw. des Praxisfachpersonals für die tatsächliche Umsetzung einer Lebensstiländerung. Die Gründe hierfür sollten in weiteren Untersuchungen beleuchtet werden, um entsprechende Maßnahmen entwickeln zu können.