Vitamin-B₁₂-Mangel hochdosiert oral therapieren

Ein Vitamin-B12-Mangel wird selten frühzeitig erkannt und therapiert. Dadurch werden die Chancen einer hochdosierten oralen Supplementierung verspielt. Unbehandelt kann ein Vitamin-B12-Defizit aufgrund der vielfältigen Wirkungen des Vitamins im Körper zu einer Multisystemkrankheit führen, erläuterte Professor Karlheinz Reiners, Facharzt für Neurologie an der Neurologischen Klinik des Herrmann-Josef-Krankenhauses Erkelenz. Bekannt sind die hämatologischen Auswirkungen des Defizits; die häufigste Manifestation ist die makrozytäre Anämie. Weniger im Fokus standen bislang die Mangeleffekte auf den Funktionskreis des Nervensystems. Hier kann der Vitamin-B12-Mangel periphere und zentral-nervöse Sensibilitätsstörungen verursachen. Letztlich zeigt die Symptomatik eines Vitamin-B12-Mangels eine Mischung aus internistischen, neurologischen und psychiatrischen Symptomen, so Reiners. Neurologische Manifestationen eines Vitamin-B12-Mangels sind Polyneuropathie oder psychische Probleme wie Depressionen oder das Nachlassen kognitiver Fähigkeiten. Erste Anzeichen einer Unterversorgung wie Müdigkeit und Erschöpfung werden in der Praxis oft übersehen. Insbesondere Ältere, Vegetarier, Schwangere und Patienten mit Einnahme von Metformin und Säureblockern zählen zu den Risikogruppen. Mit einer hochdosierten oralen Vitamin-B12-Substitution lässt sich das Defizit effektiv ausgleichen. Diagnose: Marker kombinieren Für eine frühzeitige Diagnose stehen vier Marker zur Verfügung: das Gesamt-Vitamin-B12, das Holotranscobalamin (HoloTC), die Methylmalonsäure (MMA) und das Homocystein. Eine Kombination von HoloTC und MMA weist das Defizit besser nach als die Messung der Vitamin-B12-Gesamtkonzentration allein, erklärte Professor Rima Obeid, Pharmakologin aus Homburg/Saar. Ein Mangel an Vitamin B12 beeinflusst nicht nur den Hirnstoffwechsel, sondern betrifft auch das Rückenmark. Langfristig kann es zu irreversiblen neurologischen Störungen kommen. Vitamin-B12-Defizit in der Neurologie Wie Reiners erläuterte, kann das Vitamin-Defizit zu einer Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks, einer funikulären Myelose, führen. Typische Folgen sind sensible Fehlwahrnehmungen und Stand- und Gangunsicherheit (Ataxie). Bei Degeneration der Hinterstränge geht die Feinwahrnehmung von Druck, Berührung, Vibration und Positionssinn verloren. Die Betroffenen leiden unter Gefühlsstörungen, sensiblen Fehlwahrnehmungen und Sturzneigung. Im peripheren Nervensystem verursacht der Mangel eine sensible Polyneuropathie. Durch sorgfältige Befragung und Untersuchung können beide Störungen differenziert werden. Anamnestisch sprechen ein Manschettengefühl um die Fußgelenke und eine deutliche Gangunsicherheit (besonders im Dunkeln) eher für eine Hinterstrangstörung. Sockenförmig verteilte Defizite der Oberflächensensibilität sind dagegen typisch für eine sensible Neuropathie, so Reiners. Beiden Störungen gemeinsam ist das verminderte Vibrationsempfinden, das in der klinischen Untersuchung mittels der Stimmgabel leicht zu testen ist. Hochdosierte orale Supplementierung Vitamin B12 (Cobalamin) wird für die Zellteilung und Blutbildung sowie zur Regeneration und Neubildung von Myelinscheiden der Nerven benötigt. Außerdem ist es bei der Synthese von Botenstoffen wie Neurotransmittern und Hormonen von Bedeutung. Ein Mangel ist meist durch zu geringe Zufuhr mit der Nahrung oder unzureichende Resorption bedingt. Ausgeglichen werden kann er durch Substitution mit hochdosiertem oralen Vitamin B12. B12 >>Ankermann<<® mit 1000 µg Cyanocobalamin pro Dragee ist das am höchsten dosierte Vitamin-B12-Präparat, das in Deutschland als Arzneimittel zugelassen ist. Um die zum Teil irreversiblen Folgen eines Vitamin-B12-Mangels zu verhindern, sollte das Defizit schnell erkannt und therapiert werden. Auch schwere Manifestationen können durch eine frühzeitige Therapie gelindert werden. Hierbei hat sich die hochdosierte orale Substitution als ebenso effektiv erwiesen wie die parenterale Applikation. Mangel an Vitamin B12: Klinische Endpunkte Entwicklung im Kleinkindalter: Wachstum und Kognition Neurologische Manifestationen: Depression, Polyneuropathie, Demenz Knochenstoffwechsel: Bei älteren Menschen, Vegetariern und Kindern Blutzellen: Megaloblastäre Zellen, Anämie Schwangerschaft: Komplikationen, Geburtsdefekte, Fehlgeburten Fettleber: Alkoholbedingte und nichtalkoholbedingte (Diabetes, Übergewicht) Vitamin-B12-Mangel mit Demenz assoziiert Bei dementen Patienten sollten stets neurodegenerative und vaskuläre Erkrankungen von therapierbaren Ursachen unterschieden werden. Behandelbare Ursachen einer kognitiven Störung sind Depression, Nebenwirkungen von Medikamenten und Vitamin-B12-Mangel. Ein Zusammenhang zwischen Vitamin B12 und Demenz sei in verschiedenen Studien bestätigt worden, sagte Privatdozentin Dr. Marija Djukic, Fachärztin für Neurologie und Geriatrie aus Weende-Göttingen. In einer Patientengruppe mit Verdacht auf Demenz wurde ein Vitamin-B12-Mangel nach der Depression als zweithäufigste reversible Ursache von kognitiven Störungen erkannt. Bei Patienten mit gesicherter Demenz war der Vitamin-B12-Mangel sogar die häufigste behandelbare Ursache (1). Bei älteren Patienten sei der Zusammenhang besonders stark ausgeprägt. In einer geriatrischen Klinik war bei 16,4 Prozent der Patienten mit kognitiven Störungen ein Vitamin-B12-Mangel die Ursache (2). In einer Fallkontrollstudie zeigte die Kombination von hohem Homocystein, normalem bzw. niedrigem Folatspiegel und niedrigem Vitamin-B12-Spiegel die stärkste Assoziation mit Alzheimer-Demenz (3). Bei Patienten mit Mild Cognitive Impairment (MCI) waren Vitamin-B12-Konzentrationen im unteren Normbereich mit geringeren Gedächtnisleistungen verbunden (4). Bei kognitiven Störungen sollte daher stets ein Therapieversuch zum Ausgleich des Vitamin-B12-Mangels gemacht werden, so Djukic. Erst nach Beurteilung des Therapieerfolges sollte über das weitere therapeutische Prozedere entschieden werden. Bei oraler Vitamin-B12-Substitution sei auf ausreichend hohe Dosierung und gute Compliance zu achten. Gerade bei geriatrischen Patienten sollte auch bei unspezifischen Symptomen wie Erschöpfung und Müdigkeit, verminderter Leistungsfähigkeit oder Inappetenz an einen Vitamin-B12-Mangel gedacht werden, so Djukic. Diskrete neuropsychologische Symptome können auch ohne Anämie Zeichen für ein Vitamin-B12-Defizit sein. Bei älteren Menschen ist die unzureichende Resorption von an Nahrungsmittelprotein gebundenem Vitamin B12 die häufigste Ursache für den Vitamin-B12-Mangel. Auslöser können eine atrophische Gastritis, an der etwa die Hälfte aller Älteren leidet, die dauerhafte Einnahme von Protonenpumpenhemmern oder Metformin sein. Bis zu einem Drittel der Patienten mit Depression haben einen manifesten Vitamin-B12-Mangel, erklärte Dr. Andreas Leischker von der Klinik für Geriatrie am Alexianer-Krankenhaus in Krefeld. Das Erkennen dieses Zusammenhangs dauert mitunter mehrere Jahre, da Symptome wie Müdigkeit und Antriebsminderung zunächst unspezifisch sind. Wird der Vitamin-B12-Mangel nicht behandelt, können sich schwere körperliche Erkrankungen wie Schädigungen des Rückenmarks mit gravierenden Störungen am Nervensystem sowie eine gestörte Blutbildung entwickeln. Außerdem können Geruchs- und Geschmackssinn beeinträchtigt sein, was zu Inappetenz bei älteren Menschen beiträgt. Risikogruppen für Vitamin-B12-Mangel Veganer Ältere Menschen > 65 Jahre (ca. 40 Prozent aller geriatrischen Patienten) Menschen, die mit Essen fremdversorgt werden Raucher Kinder aus Entwicklungsländern (in Indien 80 Prozent!) Patienten mit disponierenden Erkrankungen, z. B. Niereninsuffizienz, atrophische Gastritis, chronische Darmerkrankungen, Autoimmunerkrankungen Patienten, die über lange Zeit Protonenpumpenhemmer oder Metformin einnehmen Demente Patienten nach Dr. Andreas Leischker, Krefeld, und Professor Karlheinz Reiners, Erkelenz B12-Therapie: oral so effektiv wie parenteral Wie Professor Karlheinz Reiners, Neurologe am Herrmann-Josef-Krankenhaus in Erkelenz, betonte, ist die hochdosierte orale Therapie mit 1000 bis 2000 µg Cyanocobalamin der parenteralen Substitution von Vitamin B12 ebenbürtig in ihrer Wirksamkeit, selbst wenn eine Resorptionsstörung vorliegt (5). Die orale Verabreichung sei jedoch einfacher durchzuführen und zudem sehr gut verträglich. In einer älteren Untersuchung mit 33 Patienten normalisierte eine orale Therapie (2000 µg täglich) besser als eine Injektionstherapie (1000 µg i.m.) die Vitamin-B12-Serum- und Methylmalonsäure-Spiegel. Hämatologische und neurologische Verbesserungen waren in beiden Gruppen gleich ausgeprägt (6). Mit 1000 µg Cyanocobalamin pro Dragee ist B12 >>Ankermann<<® das höchstdosierte orale Vitamin-B12-Präparat, das in Deutschland als Arzneimittel auf dem Markt ist. Das Präparat ist nicht verschreibungspflichtig und exklusiv in Apotheken erhältlich. Literatur Djukic M et al., Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015, 265, 5: 429-438 Djukic M et al., in Vorbereitung Chen H et al., Curr Alzheimer Res 2015, 12: 88-89 Köbe T et al., Am J Clin Nutr 2016, 103, 4: 1045-1054 Vidal-Alaball JV et al., The Cochrane Database Syst Rev 2005, Jul 20, 3: CD004655 Kuzminski A et al., Blood 1998, 92: 1191-1198 Vitamin-B12-Mangel – Dran denken ist der erste Schritt Bei Veganern, Vegetariern und älteren Menschen ist Vitamin-B12-Mangel häufig. Ursache ist eine mangelnde Zufuhr und bei älteren Menschen auch mangelnde Resorption, hervorgerufen durch Erkrankungen bzw. die Langzeiteinnahme von Medikamenten wie Protonenpumpenhemmern. Wie Dr. Andreas H. Leischker, geriatrischer Internist am Alexianer-Krankenhaus in Krefeld betonte, muss „dran denken“ die oberste Devise sein. Denn psychische Veränderungen, wie sie häufig in Folge des Nährstoffdefizits auftreten, sind besonders im Anfangsstadium eher unspezifisch und werden oft nicht als Symptom eines Vitamin-B12-Mangels gedeutet. Die häufigsten psychischen Manifestationen sind kognitive Einschränkungen und Symptome einer Depression. Depression im Alter oft nicht erkannt Eine Depression sollte bei Menschen in jedem Alter in Betracht gezogen werden, wenn der Antrieb gemindert ist, Konzentrationsstörungen, Müdigkeit und Schlafstörungen bestehen oder Alltagsaktivitäten nachlassen, so Leischker. Typisch seien ein sogenanntes Morgentief oder unklare Veränderungen des Körpergewichts (s. Tab.). Vitamin B12 und Depression Über 30 Prozent aller Patienten mit Depression haben erniedrigte Vitamin-B12-Serumspiegel. Ein Vitamin-B12-Mangel ist bei Depression mit psychotischer Symptomatik und bei melancholisch-depressiver Symptomatik besonders häufig. Depressive Patienten mit hohen Vitamin-B12-Spiegeln sprechen besser auf eine antidepressive Therapie an. nach Dr. Andreas Leischker, Krefeld Gerade bei Menschen im hohen Alter ist eine Depression schwer zu erkennen. Häufig ziehen sich die Betroffenen einfach nur zurück oder verlieren den Appetit auf ihre Lieblingsspeisen. Da ein Vitamin-B12-Mangel auch den Geruchs- und den Geschmackssinn beeinträchtigt, kann es über verminderten Appetit zu Gewichtsabnahme und Mangelernährung kommen. Eine kausale Therapie bei Demenz? Häufig ist der Vitamin-B12-Mangel auch die Ursache einer Demenz, erläuterte Privatdozentin Dr. Marija Djukic, Fachärztin für Neurologie am Evangelischen Krankenhaus in Weende-Göttingen. In einer eigenen Studie beobachtete sie bei geriatrischen Patienten mit Verdacht auf Demenz den Vitamin-B12-Mangel als zweithäufigste reversible, kausal behandelbare Ursache der Erkrankung.1 Der Verdacht auf einen Vitamin-B12-Mangel lässt sich mit Hilfe von geeigneten Markern bestätigen. Dabei kommt es besonders auf eine frühzeitige Diagnose an, um das Potenzial einer oralen hochdosierten Substitution mit Vitamin B12 nutzen zu können. B12-Substitution hochdosiert oral Unbehandelt kann das Nährstoffdefizit neben hämatologischen auch schwerwiegende, teils irreversible neurologische Erkrankungen zur Folge haben, betonte Leischker. Eine orale hochdosierte Substitution mit Vitamin B12 (z. B. B12 >>Ankermann<<® mit 1000 mg Cyanocobalamin pro Dragee) gleicht das Defizit effektiv aus. Sie hat sich in einer Metaanalyse als ebenso wirksam erwiesen wie eine parenterale Gabe.2 Bei frühzeitiger Therapie sind auch schwere Manifestationen reversibel, betonte Leischker. Wie Professor Karlheinz Reiners, Neurologe an der Neurologischen Klinik des Hermann-Josef-Krankenhauses Erkelenz, anmerkte, zeichnet sich die orale Substitution mit hochdosiertem Vitamin B12 durch eine gute Verträglichkeit aus. In diagnostischen Zweifelsfällen sei auch eine probatorische Behandlung gerechtfertigt. B12-Mangel tritt mit höherem Alter häufiger auf. Bei bis zu 30 Prozent aller über 65-Jährigen und zirka 40 Prozent der Pflegeheimbewohner liegt ein manifester Vitamin-B12-Mangel vor, betonte Djukic. Häufige Ursachen: Medikamente Zu den Ursachen eines Vitamin-B12-Defizits im Alter zählen neben Mangelernährung auch Medikamenten-induzierte Mangel-Zustände, z. B. durch die Langzeiteinnahme von Protonenpumpenhemmern oder Metformin. Protonenpumpenhemmer vermindern die gastrale Säuresekretion und damit die intestinale Freisetzung von Vitamin B12 aus Nahrungsmitteln. Metformin stört den Cobalamin-Metabolismus. Viele ältere Menschen leiden auch an einer atrophischen Gastritis, bei der das an Nahrungsprotein gebundene Vitamin B12 nur unzureichend abgespalten wird. Als weitere Risikogruppe sieht Reiners Parkinson-Patienten unter einer kontinuierlichen intestinalen L-Dopa-Infusion. Der genaue Pathomechanismus ist noch nicht bekannt.3 Literatur Djukic M et al., Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015, 265, 5: 429–438 Vidal-Alaball JV et al., The Cochrane Database Syst Rev 2005, Jul 20, 3: CD004655 Jost W et al., Akt Neurol 2013, 40, 06: 343–345 Mangel an Vitamin B12: Folgeschäden verhindern! Bei frühzeitiger Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels kann die orale Supplementierung mit hochdosiertem Cyanocobalamin gravierende Folgeschäden verhindern. Relevante Laborparameter für die Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels sind das Gesamt-Vitamin-B12, das aktive Vitamin B12 Holotranscobalamin (HoloTC), Methylmalonsäure (MMA) und Homocystein. Kein einzelner Marker ist ausreichend sensitiv oder spezifisch, daher sollte die Messung verschiedener Biomarker kombiniert werden, sagte Professor Rima Obeid, Pharmakologin am Institut für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg/Saar. Die Diagnose beginnt mit dem Screening der HoloTC-Konzentration. HoloTC ist ein früher Marker eines Vitamin-B12-Mangels bzw. einer negativen Balance. Die Sensitivität der Gesamt-Vitamin-B12-Konzentration ist dagegen gering. Danach sollte die MMA-Plasmakonzentration gemessen werden, um einen intrazellulären Vitaminmangel zu identifizieren. MMA ist ein relativ spezifischer Marker für einen funktionellen Vitamin-B12-Mangel. MMA-Spiegel zeigt Unterversorgung Menschen mit ungünstigem Vitamin-B12-Status haben oft keine erniedrigte Vitamin-B12-Gesamtkonzentration, können aber durch die MMA-Messung als unterversorgt klassifiziert werden. Auch klinische Symptome eines Vitamin-B12-Defizits wie das typische Muster aus internistischen, neurologischen und psychiatrischen Symptomen treten aufgrund der großen Vitamin-B12-Speicher häufig erst nach Jahren in Erscheinung. Erst die Messung von MMA zeigt die Unterversorgung, so Obeid. Erhöhte MMA-Werte (> 300 nmol/l) im Plasma oder Urin deuten zwar auf einen Mangel hin, bei einer Niereninsuffizienz können sie als alleiniger Messwert allerdings zur Überdiagnose führen. Das gilt ebenso für die alleinige Messung des HoloTC, da einige Menschen trotz normaler Vitamin-B12-Gesamtkonzentration niedrige HoloTC-Werte (< 35 pmol/l) aufweisen. Nur eine Kombination von niedrigem HoloTC und hohen MMA-Werten ermöglicht die verlässliche Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels. Die Messung von Plasma-Homocystein kann die Diagnose unterstützen, ist jedoch nicht für einen Vitamin-B12-Mangel spezifisch. Einzelne Marker könnten auch aufgrund einer Leber- oder Nierenerkrankung oder bei Krebs und Diabetes erhöht sein, erklärte Obeid. Ursachen des Vitamin B12-Mangels Unzureichende Aufnahme von Vitamin B12 mit der Nahrung, z. B. bei Veganern und Vegetariern, Malabsorption durch Fehlen von Intrinsic Factor oder von Parietalzellen (z. B. bei perniziöser Anämie oder atrophischer Gastritis), vor allem bei älteren Menschen, Störung der Freisetzung von Vitamin B12 aus der Nahrung wegen Magensäuremangel, z. B. bei längerfristiger Einnahme von Protonenpumpenhemmern, Höherer Bedarf, z. B. bei Schwangeren. Orale Substitution als kausale Therapie Wird der Vitamin-B12-Mangelzustand rechtzeitig erkannt, können die teils schwerwiegenden Folgen mit einer einfachen und effektiven Substitutionstherapie verhindert werden. Nach Angaben von Professor Karlheinz Reiners, Facharzt für Neurologie am Hermann-Josef-Krankenhaus in Erkelenz, erweist sich dabei selbst bei Malabsorption eine alleinige orale Therapie als erfolgreich. Sie müsse allerdings ausreichend hoch dosiert sein. Denn bei hoher oraler Dosierung kann das Vitamin auch unabhängig vom Intrinsic Factor durch passive Diffusion über die Darmschleimhaut aufgenommen werden. Geeignet ist z. B. B12 >>Ankermann<<® mit 1000 mg Cyanocobalamin pro Dragee. Eine Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien durch die Cochrane-Gruppe hat gezeigt, dass oral verabreichtes Cyanocobalamin in Dosierungen von 1000 bis 2000 mg ebenso effektiv ist wie die parenterale Gabe.1 Die orale Gabe sei eine sichere und preisgünstige Therapie, die auch in diagnostischen Zweifelsfällen als probatorische Behandlung ihren Stellenwert hat, so Reiners. Vitamin B12: Orale Behandlung Das spricht dafür: Erhaltungstherapie nach parenteraler Aufsättigung B12-Therapie bei Patienten mit Antikoagulation Geeignet für Patienten ohne regelmäßigen Arztkontakt und für Patienten mit Spritzen-Phobie Auch bei Malabsorption erfolgreich Dosierungen von 1000 – 2000 mg ebenso effektiv wie parenterale Applikation Literatur Vidal-Alaball JV et al., The Cochrane Database Syst Rev 2005, Jul 20, 3: CD004655 Impressum 6. Vitamin-B12-Symposium "Vitamin B12: Wissen, was Nerven bewahrt", München, 6. Mai 2017 Berichterstattung: Dagmar Jäger-Becker, Rodgau Artikel gedruckt in ÄrzteZeitung Freitag/Samstag 9./10. Juni 2017 Nr. 62-109D, Freitag/Samstag 16./17. Juni 2017 Nr. 65-113D, Montag 25. September 2017 Nr. 99-184D, Freitag/Samstag 29./30. September 2017 Nr. 101-188D Mit freundlicher Unterstützung der Wörwag Pharma GmbH & Co. KG, Böblingen Corporate Publishing (verantwortl. i. 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Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. PDF: Vitamin-B12-Mangel hochdosiert oral therapieren PDF: Vitamin-B12-Mangel mit Demenz assoziiert PDF: Vitamin-B12-Mangel – Dran denken ist der erste Schritt PDF: Mangel an Vitamin B12: Folgeschäden verhindern!

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