Im Jahr 2014 wurde erstmalig das klinische Konstrukt des ESUS („embolic stroke of undetermined source“) beschrieben. Es ist definiert als ein kryptogener ischämischer Schlaganfall, bei dem ein lakunärer Infarkt, eine signifikante (≥50 %) Stenose der extra- oder intrakraniellen Arterien und eine kardiale Emboliequelle ausgeschlossen werden konnten. Die initiale Hoffnung war, dass diese Patienten von einer Antikoagulation profitieren würden, weil vermutet wurde, dass aufgrund der bildmorphologischen Kriterien eine Embolie des Herzens oder der großen Gefäße den Schlaganfällen zugrunde liegt. In 2 großen randomisierten Studien mit insgesamt 12.600 eingeschlossenen Patienten konnte weder Rivaroxaban noch Dabigatran das Risiko für erneute Schlaganfälle senken. Aufgrund dieser Ergebnisse rückt zunehmend ein paroxysmales Vorhofflimmern (VHF) als mögliche Ursache eines Schlaganfalls bei diesen Patienten in den Fokus. Mehrere randomisierte Studien konnten zeigen, dass durch ein auf 30 Tage verlängertes Monitoring bei etwa 10 % der Patienten ein VHF nachgewiesen werden kann. Durch ein kontinuierliches Monitoring (z. B. mit Ereignisrekordern) kann VHF sogar bei etwa einem Viertel der Patienten nachgewiesen werden. Nicht jeder Schlaganfallpatient kann ein solches Monitoring erhalten. Deshalb stellt diese Arbeit die Evidenzlage und die daraus ableitbaren Empfehlungen zur Patientenselektion und abgestuften Rhythmusdiagnostik vor und diskutiert einen kürzlich präsentierten Algorithmus einer Expertengruppe, der im klinischen Alltag einsetzbar ist.