RA: Glukokortikoide richtig eingesetzt

Für den letzten Kongresstag stand die EULAR-Empfehlung 2018 zum Einsatz von Glukokortikoiden auf dem Plan. Allzu viel Neues wurde zwar noch nicht verraten. Gemeinsam mit anderen Beiträgen ergab sich dennoch Wissenswertes für die Praxis. Als potenten antientzündlichen und immunsuppressiven Wirkstoffen kommt den Glukokortikoiden (GC) weiterhin nicht nur bei der rheumatoiden Arthritis (RA) eine wichtige Rolle zu. Das Bewusstsein für die Wichtigkeit von Dosis und Dauer der Therapie im Hinblick auf ein günstiges Wirkungs-Nebenwirkungs-Verhältnis ist aber gestiegen und hat seinen Niederschlag in mehreren Empfehlungen der EULAR Glucocorticoid Task Force gefunden. Die Empfehlung der Task Force zur systemischen Langzeittherapie hat weiterhin Gültigkeit, wie Prof. Dr. Frank Buttgereit, Med. Klinik m. S. Rheumatologie und Klinische Immunologie, Charité Universitätsmedizin, Berlin, in der Sitzung „EULAR Projects in Clinical Affairs – Recommendation session ESSCA“ berichtete. Für die Mehrheit der Patienten birgt eine Tagesdosis von ≤ 5 mg Prednison-Äquivalent ein akzeptabel niedriges Risiko. Bei einer Tagesdosis von ≥ 10 mg ist das Risiko von schädlichen Nebenwirkungen erhöht. Im Dosisbereich zwischen diesen Polen bestimmen patientenindividuelle Charakteristika das Risiko einer GC-Langzeittherapie. Für die Therapie der RA wurde der kurzzeitigen GC-Gabe in der Aktualisierung der Empfehlungen von 2016 explizit ein Stellenwert bei der Initiierung und dem Wechsel einer Therapie mit konventionellen synthetischen DMARDs (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs; csDMARD) zugeschrieben. Unabhängig von Dosis und Art der Administration sollte das GC-Bridging aber so schnell wie klinisch möglich ausgeschlichen und beendet werden – idealerweise nach 3-6 Monaten, wie die EULAR-Experten jetzt raten. Bei biologischen bzw. zielgerichteten synthetischen DMARDs ist eine GC-Bridging dagegen üblicherweise nicht erforderlich. GC-Bridging bei Früharthritis Zur optimalen GC-Bridgingstrategie bei der Früharthritis wurde in der Abstract-Sitzung „RA therapy – new molecules and new strategies“ eine interessante Studie vorgestellt (OP0030). Sie verglich anhand von zwei Studien zur frühen und undifferenzierten Arthritis die klinische Wirksamkeit einer Hoch- und Niedrigdosis GC-Bridgingstrategie mit zeitlich definiertem Ausschleichen auf dem Hintergrund einer Methotrexat (MTX)-Monotherapie (25 mg/Wo). In tREACH waren die Patienten mit ≥ 1 betroffenen Gelenk und ≤ 1 Jahr Symptomdauer u.a. mit einem Niedrigdosis-Schema behandelt worden (15 mg/d mit Reduktion auf 0 mg/d über 10 Wochen). Das Hochdosis-Schema aus der Studie IMPROVED bei Patienten mit ≥ 1 Gelenk mit Arthritis plus einem weiteren schmerzhaften Gelenk und ≤ 2 Jahren Symptomdauer bestand in 60 mg/d mit Reduktion auf 7,5 mg/d innerhalb von sieben Wochen und Fortführung bis Monat 4. Die IMPROVE-Patienten hatten zu Beginn eine kürzere Symptomdauer und bessere Lebensqualität bei vergleichbarem DAS28; zudem waren sie seltener seropositiv (ACPA: 56,0 versus 77,3%, RF: 58,1 versus 65,0%). Das Hochdosis-Schema punktete bei Wirkung und Nebenwirkungen: Unter dem Niedrigdosis-Schema hatten die Patienten eine geringere Chance auf eine DAS28-Remission (28,9 versus 63,4%) bzw. einen Zustand niedriger Krankheitsaktivität (55,7 versus 80,6%). Die Rate an schwerwiegenden unerwünschten Nebenwirkungen pro 100 Patientenjahre betrug unter dem Hochdosis-Schema 7,98, unter dem Niedrigdosis-Schema 23,4 (p 7,8 mmol/L), gastrointestinale Beschwerden und erhöhte Leberenzymwerte wurden vergleichbar oft berichtet. Kopfschmerzen, Hautreaktionen, ein erhöhtes Kreatinin sowie Blutbildveränderungen waren unter dem Niedrigdosis-Schema häufiger. Vorsicht mit einer Hochdosisgabe ist unter Umständen bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 geboten, denn die Mortalitätsrate kann steigen (OP0031). Alle Beiträge der EULAR-Jahrestagung finden Sie im EULAR-Kongressdossier 2018.

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