Therapieziel im klinischen Alltag: minimale Krankheitsaktivität

Zur Erfassung der Krankheitsaktivität bei PsA gibt es inzwischen so viele Messinstrumente, dass es schwer ist, den Überblick zu behalten. Nicht jeder Composite-Score ist alltagstauglich. Empfohlen wird derzeit die Minimal Disease Activity (MDA). Es ist ein Paradigmenwechsel: Die komplexe Betrachtung der Psoriasisarthritis (PsA) als multidimensionales Krankheitsbild mit den Domänen Arthritis, Enthesitis, Daktylitis, axiale Beteiligung, Haut- und Nagelbefall ebnet den Weg für eine maßgeschneiderte Therapie. Zugleich stellt sich die Frage, wie man Ist und Soll und damit den Behandlungserfolg objektiv erfassen will. Während Forscher in Studien mitunter sehr viele Parameter erheben, zählt im Alltag die Praktikabilität. Eine Patentlösung, um für alle Patienten die „Wahrheit“ über die PsA herauszufinden, gibt es nicht. Keines der Messinstrumente sei perfekt, so Dr. Laura Coates, Universität Oxford, aber sie beleuchteten verschiedene Aspekte. „Wenn wir all diese Dinge zusammensetzen, erhalten wir einen wesentlich besseren Eindruck“, sagte die Rheumatologin beim EULAR-Kongress. „Es kommt darauf an, was man wissen will“ So macht es Sinn, gegebenenfalls Scores für einzelne Domänen zu erheben, Funktionsscores wie den HAQ (Health Assessment Questionnaire) zu erfassen oder Schmerzen oder Juckreiz auf visuellen Analog- oder numerischen Rating-Skalenskalen (VAS/NRS). Entscheidend ist, was individuell im Vordergrund steht. Coates: „Es kommt darauf an, was man wissen will.“ Während binäre Scores – Merkmal vorhanden oder nicht – helfen können, Behandlungsziele zu definieren und Therapieentscheidungen zu treffen, liefern lineare Scores wie VAS und NRS mehr Information, repräsentieren aber nicht so genau die Gesamtheit aller Patienten. Composite-Scores, wie der PASDAS, der derzeit von der GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) für klinische Studien empfohlen wird, ferner etwa CPDAI (Composite Psoriatic Arthritis Disease Activity Index) und GRACE (GRAPPA Composite Exercise), bilden nicht so gut einzelne Domänen, dafür aber das Gesamtbild ab. Für den Alltag sind sie zu komplex: Die PASDAS-Formel erstreckte sich auf Coates` Dia über mehrere Zeilen. Einfache Indizes wie 3VAS und 4VAS versprechen in Zukunft Erleichterung. Sie erfassen die globale Aktivitäts-Einschätzung durch den Arzt und die Einschätzung von Schmerzen, Hautbefall – bei 4VAS zusätzlich Gelenkbeteiligung – durch den Patienten. In einer Vergleichsstudie waren sie im klinischen Alltag ähnlich aussagekräftig wie CPDAI und GRACE [1]. Schmerzen und Fatigue separat erfassen PsA-Aktivität und die Auswirkung auf Patienten zu messen hat seine Berechtigung. Aber: „Sie sollten getrennt werden“, so die Rheumatologin. Sie gemeinsam mit einem Instrument zu erfassen, biete keinen Vorteil. Ebenso wenig brachte es, Schmerzen und Fatigue, die für Patienten wichtigsten Symptome, in PASDAS oder GRACE zu integrieren [2]. Als Therapieziel im Alltag empfiehlt GRAPPA die minimale Krankheitsaktivität (MDA). Fünf von sieben Kriterien müssen erfüllt sein: ≤1 druckschmerzhaftes Gelenk, ≤1 geschwollenes Gelenk, ≤1 druckschmerzhafte Enthese, eine Hautbeteiligung mit einem PASI (Psoriasis Area and Severity Index) ≤1 oder einer BSA (Body Surface Area) ≤3, eine Schmerz-VAS ≤15, eine VAS der globalen Krankheitsaktivität laut Patient ≤20 und ein HAQ ≤0.5. Das Wichtigste in Kürze Frage: Mit welchem Messinstrument lässt sich der Therapieerfolg bei Psoriasisarthritis (PsA) am besten erfassen? Antwort: Kein Messinstrument ist perfekt. Es kommt darauf an, welche Beschwerden im Vordergrund stehen, und was man wissen will. Bedeutung: Die Erkrankung ist komplex und äußerst variabel. Entsprechend individuell sind auch Therapie und Therapieziele zu wählen. Empfehlung: Als Composite-Scores empfiehlt die GRAPPA für Studien den PASDAS und für den klinischen Alltag die MDA. Quelle: Coates L: To Lump or to Split? – PsA Outcome Assessment in Clinical Practice and Trials. Vortrag, Session “What is New in Psoriatic Arthritis?” EULAR-Kongress 2021, virtuell, 02.-05.06.2021 Literatur [1] Tillett W et al.: Composite Measures for Routine Clinical Practice in Psoriatic Arthritis: Testing of Shortened Versions in a UK Multicenter Study. J Rheumatol. 2021 Mar 1:jrheum.201675. doi: 10.3899/jrheum.201675. [2] Tillett W et al.: Composite Measures for Clinical Trials in Psoriatic Arthritis: Testing Pain and Fatigue Modifications in a UK Multicenter Study. The Journal of Rheumatology Mar 2021, jrheum.201674; DOI: 10.3899/jrheum.201674 Alle Beiträge der EULAR-Jahrestagung finden Sie im EULAR-Kongressdossier 2021.

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