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Über dieses Buch

Dieses Buch dient der effizienten Vorbereitung auf die Facharztprüfung oder als Nachschlagewerk in der täglichen Routine. Es ist so gestaltet, dass eine zeitsparende Informationsaufnahme möglich ist, ohne dabei auf die notwendige Tiefe zu verzichten. Im Mittelpunkt stehen detaillierte und differenzierte Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie. Algorithmen, schematische Übersichten und brillante Abbildungen veranschaulichen darüber hinaus die Inhalte.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Systemerkrankungen

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1. Skelettsystemerkrankungen

  • Synonyme: Chondrodysplasia fetalis, Chondrodystrophia fetalis
  • Definition: Angeborene, genetisch bedingte Skelettdysplasie mit Störung der Knorpel- und Knochenbildung
  • Ätiologie und Pathogenese
    • Punktmutation des FGF (Fibroblast-Growth-Factor)-Rezeptor-3-Gens: Spontanmutationen (ca. 80 %) bzw. autosomal-dominanter Erbgang (20 %) mit vollständiger Penetranz
    • Störung der Knorpelproliferation und enchondralen Ossifikation mit vorzeitigem Verschluss der Wachstumsfugen
    • Deutlich eingeschränktes Längenwachstum der Extremitäten bei ungestörtem Breitenwachstum (periostale Ossifikation) des Knochens
  • Epidemiologie
    • Häufigste Osteochondrodysplasie mit einer Inzidenz von 1/15.000–40.000 Lebendgeburten. Fortgeschrittenes paternales Alter gilt als Risikofaktor. Das weibliche Geschlecht überwiegt
Norbert Harrasser, Kay Eichelberg, Florian Laux, Maya Salzmann, Nina Berger

2. Rheumatologische Erkrankungen

  • (kaum noch in Gebrauch befindliche) Synonyme: chronische Polyarthritis (CP), primär chronische Polyarthritis (PCP).
  • Definition:
    • Chronisch, schubartig verlaufende Polyarthritis, autoimmun bedingt. Klinisch ist die Erkrankung durch eine progrediente Gelenkzerstörung und fakultativ extraartikuläre Organmanifestationen gekennzeichnet
  • Sonderformen
    • Morbus Still (Adult onset Still’s disease, AOSD): systemische Verlaufsform der RA mit Polyarthritis, Fieber, Leukozytose über 10 G/l, typischen Hautveränderungen und weiteren Manifestationen (Abschn. 2.1.2)
    • Felty-Syndrom: Schwere Verlaufsform der RA mit u. a. Hepatosplenomegalie und Leukopenie
    • Caplan-Syndrom: RA + Silikose
  • Besondere Verlaufsformen
    • LORA (late onset rheumatoid arthritis): RA des hohen Lebensalters ab dem 60. Lebensjahr. Häufig Beginn mit mono- oder oligoartikulärem Verlauf und myalgiformen Beschwerden
    • LORA wird oft als Polymyalgia rheumatica oder aktivierte Arthrose fehldiagnostiziert
Norbert Harrasser, Klaus Thürmel

3. Neuro-muskuläre Erkrankungen

  • Definition: Heterogene Gruppe angeborener Skelettsystemerkrankungen mit multiplen Gelenkkontrakturen an mindestens zwei Körperregionen
  • Ätiologie und Pathogenese
    • Multifaktorielle Genese, oft sporadisch, teils autosomal-dominante Erbgänge bzw. Assoziationen mit Chromosomenaberrationen; exogene Faktoren (Oligo-, Polyhydramnion, Virusinfektionen, Toxine) spielen teilweise eine Rolle
    • Fetale Akinesie führt zu fibrotischem Umbau der Muskulatur und Gelenkkapseln
    • Klassischerweise ist das sensible System nicht betroffen
  • Einteilung der AMC n. Hall/Bamshad (Tab. 3.1)
  • Epidemiologie
    • Inzidenz: 1/3000 Lebendgeburten
Norbert Harrasser, Nina Berger, Maya Salzmann

4. Bakteriell bedingte entzündliche Erkrankungen

  • Definition
    • Mikrobielle Infektion eines Gelenks
  • Ätiologie und Pathogenese
    • Bakterielle Erreger können bei offenen Gelenkverletzungen oder Punktionen direkt in das Gelenk gelangen. Indirekt kann über den hämatogenen Weg die Synovialis befallen werden oder ein Osteomyelitisherd in das Gelenk perforieren
    • Keimspektrum (verschiedene Angaben): 43–80 % Staphylococcus aureus, 10 % Koagulase-negative Streptokokken, 5 % Streptococcus pneumoniae, 5 % Salmonellen, je 3 % Haemophilus influenzae und B-Streptokokken. Selten Pilze oder Viren
    • Bakterien im Gelenk führen zu direkten und indirekten Knorpelschädigungen. Im Verlauf findet ein gewisses Remodeling statt, der Großteil wird jedoch mit minderwertigem Faserknorpel ersetzt
  • Epidemiologie
    • 40 % der direkten infektiösen Arthritiden sind durch Gelenkpunktionen mit Keimverschleppung bedingt
    • Risiko einer iatrogenen Kniegelenkinfektion nach Punktion: ca. 1/34.000
    • Postoperative Gelenkinfektion nach Arthroskopie: 0,05–0,4 %
  • Leitsymptome sind, abhängig von der Virulenz der Erreger, akut oder subakut einsetzendes Fieber mit Allgemeinsymptomen und Gelenkschwellung mit Überwärmung, Rötung und Schmerzen
  • Prädilektionsstellen: 90 % sind die großen Gelenke der unteren Extremität befallen
Norbert Harrasser, Rüdiger von Eisenhart-Rothe

Tumore

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5. Knochen- und Weichteiltumore

  • Tumore des Bewegungsapparates sind sehr seltene Erkrankungen
  • Je nach biologischem Verhalten werden (vereinfacht) unterschieden (Tab. 5.1)
    • Benigne: Lokal expansives Wachstum, keine Metastasierungstendenz
    • Semimaligne (Synonym: Intermediäre, ungewisse Dignität, Borderline-Läsionen): Lokal aggressives Wachstum mit seltener, in der Regel erst nach mehrfachen Rezidiven auftretender, Metastasierungstendenz
    • Maligne: Lokal aggressives Wachstum, Metastasierungstendenz. Unterschiedliche Graduierungen sind beschrieben
  • Die Prognose von Knochen- und Weichteilsarkomen hängt wesentlich vom Grading ab:
    • 5-Jahres-Überlebensrate (JÜR) bei G1-Tumore ca. 75 %, G2-Tumore ca. 50 %, G3/4-Tumore 25 %
  • Benigne Knochentumore sind häufig Zufallsbefunde, oft ohne therapeutische Konsequenz. Die Inzidenz ist deshalb für viele Läsionen nicht bekannt
  • Knochensarkome: Auftreten gehäuft in 2.-3. Lebensdekade
    • Inzidenz: 0,8–4/100.000/Jahr
    • 0,2 % aller Neoplasien
    • Häufigstes primäres Knochensarkom (Gesamtanteil von 40 % an allen malignen Knochentumoren): Osteosarkom (ca. 150 Fälle pro Jahr in Deutschland)
  • Weichteilsarkome: Auftreten gehäuft ab 50. Lebensjahr, wobei 40 % der Patienten älter als 55 Jahre sind
    • Inzidenz: 1-2/100.000/Jahr
    • < 1 % aller malignen Neoplasien
    • 1–15 % aller Weichteiltumore sind maligne
    • Knochensarkome:Weichteilsarkome = 1:10
  • Tumorstadieneinteilung nach UICC/AJCC (2002, Tab. 5.4)
    • T1: Tumor < 5 cm, T2: Tumor > 5 cm
    • a: oberflächlich, b: tief
  • Tumorstadien nach Enneking (Tab. 5.5)
Norbert Harrasser, Hans Rechl, Ulrich Lenze, Carolin Knebel, Rüdiger von Eisenhart-Rothe

Allgemeine Traumatologie

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6. Polytrauma und Komplikationsmanagement

  • Definition „Polytrauma„
    • Gleichzeitig entstandene Verletzungen mehrerer Körperregionen/Organsysteme, wobei wenigstens eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen vital bedrohlich ist
    • Verletzungsschwere nach ISS ≥ 16 und einer Ganzkörperentzündung (SIRS) mit konsekutiver Dysfunktion/Versagen primär nicht verletzter Organe oder vitaler Systeme
      • ISS ≥ 25: schweres Polytrauma
    • Abzugrenzen vom Polytrauma
      • Mehrfachverletzung ohne vitale Bedrohung
      • Barytrauma: Schwere, lebensbedrohliche Einzelverletzung
  • Klassifikationen
    • Glasgow-Coma-Scale (GCS) zur Schwerebeurteilung eines Schädel-Hirn-Traumas, Abbreviated Injury Score (AIS), Injury Severity Score (ISS), Mangled Extremity Severity Score (MESS) (Tab. 6.1, 6.2, 6.3)
  • Epidemiologie
    • Deutschland: ca. 31.000 Patienten/Jahr, mittleres Alter ca. 40 Jahre
      • 70 % Straßenverkehr
      • 60 % früher Morgen/später Nachmittag, 30 % Wochenende
Norbert Harrasser, Peter Biberthaler

Regionale Erkrankungen und Verletzungen

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7. Obere Extremität

  • Entwicklung
    • Proximaler Humerus (Abb. 7.1): Entwicklung der Ossifikationszentren
      • Epiphyse: Ende des 1. Lebensjahres (Fugenschluss: 14–18 Jahre); typische Konfiguration der Epiphysenfuge im Wachstum
      • Tuberculum major: 2.–3. Lebensjahr
      • Tuberculum minor: 2.–4. Lebensjahr (Fugenschluss bis 15 Jahre)
    • Skapula: Entwicklung mehrerer Knochenkerne zwischen 11.–18. Lebensjahr
      • Große Knochenkerne entstehen im 3. Fetalmonat in der Fossa supra- und infraspinata und der Spina scapulae
      • Proc. coracoideus: 1. Lebensjahr
      • Acromion: 15.–18. Lebensjahr (Verschmelzung kann ausbleiben: Os acromiale)
      • Kerne verschmelzen zwischen dem 16.–22. Lebensjahr
    • Klavikula: Einziger Röhrenknochen aus bindegewebiger Anlage (epiphysäre Anteile medial/lateral entstehen enchondral). Früheste Ossifikation aller Röhrenknochen (ca. 7. Embryonalwoche) aus zwei Ossifikationszentren im Schaftbereich (medial/lateral), welche am Übergang mittleres/laterales Drittel fusionieren (Fetalperiode)
      • Epiphysärer Knochenkern am sternalen Ende bildet sich im 16.–20. Lebensjahr, verschmilzt mit Schaft zwischen 21.–27. Lebensjahr
      • Die akromiale Wachstumsfuge spielt für das Längenwachstum keine Rolle, was bei kindlichen Frakturen in diesem Bereich zu beachten ist
      • Das Hauptlängenwachstum erfolgt durch die desmale Knochenanlage
    • Beitrag zum Wachstum
      • Proximale Humerusepiphyse: 40 % des Längenwachstums des gesamten Arms, 80 % des Längenwachstums des Humerus
  • Physiologische Achsausrichtung
    • Humerus (Abb. 7.2)
      • Caput humeri etwa um 20–30° nach hinten gedreht gegenüber der distalen transepikondylären Achse (Retroversion); im 3. Fetalmonat beträgt dieser Winkel 90°, beim Neugeborenen 60°
      • Humeruskopfneigung zwischen der Humeruslängsachse und Caput humeri von etwa 130° (dorsale Inklination), Neigung des Collum anatomicum zur Horizontalebene ca. 45°
      • Offset des Humeruskopfzentrums gegenüber dem Zentrum der Diaphyse (Transversalebene) von 4–14 mm nach medial und bis 10 mm nach posterior
    • Skapula
      • Glenoid (Abb. 7.3) steht 10–15° nach kranial relativ zum medialen Rand der Skapula
      • Durchschnittliche Glenoid-Retroversion computertomographisch gemessen 3° (Range: 7° Anteversion - 16° Retroversion), vom Skapulahals aus gemessen 8,9°, vermehrte Retroversion auf der dominanten Seite (+1°) und bei Omarthrose 10,8° +/- 9°. Pathologische Retroversion ab 15°
    • Glenoid
      • Das Glenoid und das Labrum bilden eine Art Pfanne mit einer Tiefe von 5 mm in a.-p.-Richtung und 9 mm in supero-inferiorer Richtung. Das Labrum ist für etwa die Hälfte der Vertiefung verantwortlich
      • Das Glenoid weist eine durchschnittliche Grösse von 35 mm vertikal zu 25 mm horizontal auf, während der Humeruskopf eine Gelenkfläche von 48 mm vertikal zu 45 mm horizontal hat (Glenohumeralerindex, GHI, s. Bildgebung)
      • Die Knorpeldicke des Glenoids ist mit 3,8 mm peripher am dicksten im Vergleich zum Zentrum mit 1,2 mm
Norbert Harrasser, Andreas B. Imhoff, Peter Biberthaler, Maya Salzmann, Nina Berger, Carolin Knebel, Christian Suren

8. Untere Extremität

  • Entwicklung
    • Becken/Acetabulum: siehe Becken
    • Femur: Diaphysäre Knochenbildung ab der 7. Embryonalwoche. Der epiphysäre Knochenkern distal ist bei Geburt vorhanden (Reifezeichen), proximal zeigt er sich epiphysär im Kopfbereich ab dem 6. Lebensmonat, im Trochanter major ab dem 3. Lebensjahr und im Trochanter minor ab dem 12. Lebensjahr
      • Proximal schließt sich die Wachstumsfuge ab dem 16. Lebensjahr, distal erst um das 20. Lebensjahr
      • Das Auftreten eines Ossifikationszentrums im Trochanter major (3. Lebensjahr) wandelt ihn auch zur Apophyse um. Verletzungen der Wachstumsfuge in diesem Bereich führen somit zur Coxa valga, da das Schenkelhalswachstum unverändert fortschreitet, das Wachstum des Trochanter majors jedoch zurückbleiben kann
    • Beitrag zum Längenwachstum: Proximale Epiphysenfuge
      • 30 % des Längenwachstums des Femurs
      • 10 % des Längenwachstums des gesamten Beins
  • Gefäßversorgung
    • Acetabulum
      • Anteriorer Teil und größter Teil der Fossa acetabuli: A. obturatoria
      • Pfannendach: A. glutea superior
      • Posteriorer Teil: A. glutea inferior, A. pudenda interna
  • Femurkopf und -hals: A. profunda femoris (A. circumflexa femoris medialis und lateralis). Die arterielle Versorgung über das Lig. capitis femoris sistiert meist im frühen Kindesalter
Norbert Harrasser, Stefan Huber-Wagner, Rüdiger von Eisenhart-Rothe, Hans Gollwitzer, Andreas Toepfer, Maya Salzmann, Nina Berger, Carolin Knebel, Johannes Margraf, Ingo Banke, Johannes Schauwecker, Andreas B. Imhoff, Peter Biberthaler, Bastian Grüttner

9. Rumpf

  • Entwicklung: Am 20.–30. Entwicklungstag bilden sich induziert durch die Chorda dorsalis 42–43 Somiten (Ursegmente) aus. Die kranialen 5 werden zur Formation des Hinterhaupts aufgenommen, die kaudalen 5 obliterieren. Aus den Somiten entstehen zum einen Dermatomyotome (entwickeln sich zu Dermis/Subkutis und Muskulatur) und zum anderen Sklerotome, welche sich letztlich zur Wirbelsäule differenzieren
    • Halswirbelsäue (HWS)
      • Atlas: Es bestehen 3 (klassische) Ossifikationszentren, 2 lateral in den Wirbelbögen, 1 ventral im Arcus. Der hintere Bogenschluss findet bis zum 3. Jahr, der vordere bis zum 7. Jahr statt. Variationen sind häufig
      • Axis: Es bestehen 4 Ossifikationszentren, 2 lateral in den Wirbelbögen, 1 ventral im Corpus, 1 im Dens. Die Fusion findet bis zum 6. Jahr statt, kann aber auch inkomplett sein
      • Der Dens wird über die Ligamenta u. a. von kranial durchblutet, weshalb bei Frakturen im Kindesalter eine gute Heilungstendenz besteht
      • Restliche Wirbelkörper: Es bestehen die 3 klassischen Ossifikationszentren. Die Fusion findet bis zum 6. Lebensjahr statt. Die 3 sekundären Epiphysenanlagen an den Spitzen der Processus treten im 12.–14. Lebensjahr auf und verschmelzen mit ihnen um das 20. Lebensjahr. Die 2 Wirbelkörperepiphysen verknöchern ab dem 8. Lebensjahr und verschmelzen mit dem restlichen Wibelkörper ab dem 18. Lebensjahr
    • Brust-, Lendenwirbelsäule (BWS/LWS)
      • Es bestehen initial die 3 klassischen Ossifikationszentren, in der Adoleszenz treten die 5 sekundären Epiphysenanlagen (Processus, Wirbelkörperepiphysen) hinzu, welche im Bereich der Proc. spinosi und Wirbelkörper mit ca. 25 Jahren, im Bereich der Querfortsätze in der Pubertät fusionieren
      • Der Spinalkanal schließt sich in der BWS zwischen dem 7.–9. Lebensjahr, in der LWS zwischen dem 9.–10. Lebensjahr. Eine Spina bifida occulta von L5 ist bei 20 % der gesunden Bevölkerung zu beobachten
Norbert Harrasser, Maya Salzmann, Nina Berger, Florian Ringel, Niels Buchmann, Peter Biberthaler

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