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Über dieses Buch

Die Erste Hilfe für die Facharztprüfung: detaillierte und differenzierte Information zu Diagnostik und Therapie aller urologischen Erkrankungen. Löscht den Wissensdurst schnell und gründlich: der stichwortartige Text spart wertvolle Zeit beim Nachlesen und Lernen. Aktuellste Informationen zum Nachschlagen auf Station: aktuelle Studienlage und Leitlinien nationaler und internationaler Gesellschaften sind enthalten. Im Zentrum steht weiterhin die Vermittlung detaillierter und differenzierter Information zu Diagnostik und Therapie. Der stichwortartige Text spart wertvolle Zeit beim Nachlesen und Lernen. Alle Kapitel wurden sorgfältig überarbeitet. Die aktuelle Studienlage und die Leitlinien nationaler und internationaler Gesellschaften fanden Berücksichtigung.

Unter dem Druck zunehmender Arbeitsverdichtung wird die Ressource Zeit immer wertvoller. Daher benötigen urologische Assistenzärzte, Facharztkandidaten und Fachärzte ein Nachschlagewerk und kompaktes Vorbereitungswerk für die Facharztprüfung, um in kurzer Zeit einen schnellen Überblick über alle wichtigen urologischen Themen auf Facharztniveau zu erhalten.

umfassend überarbeitet und neu strukturiert für die dritte AuflageKein Wort zu viel: übersichtliche Darstellung in Stichworten, Aufzählungen und Tabellen.Kein Wort zu wenig: detaillierte und differenzierte Informationen zur Diagnostik und Therapie aller wichtigen urologischen Erkrankungen.Für den schnellen Überblick: zahlreiche Algorithmen, Schemata und Übersichten.

Unter Mitarbeit von anerkannten Experten aus ganz Deutschland und unter Berücksichtigung der aktuellen Leitlinien der DGU und EAU.

Der schnelle, übersichtliche Wissensspeicher für den in der Urologie tätigen Arzt – jetzt in 3. Auflage!

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Infektiologie

Frontmatter

1. Zystitiden

Eine Zystitis kann bedingt durch Viren und/oder Bakterien, ionisierende Strahlen, chemische oder immunologische Faktoren auftreten. Eine unkomplizierte Zystitis ist gerade bei Frauen recht häufig; sie liegt per Definition bei Patienten vor, die nicht an funktionellen/anatomischen Anomalien, Nierenfunktionsstörungen oder an Komplikationen begünstigenden Begleiterkrankungen leiden. Zu beachten ist das Rezidivrisiko; hier ist neben der akuten Antibiotikatherapie auch eine Prophylaxe angezeigt. Als interstitielle Zystitis wird eine chronische idiopathische Blasenentzündung unklarer Genese bezeichnet. Besteht ein von den Organen im Bereich des Beckens ausgehender chronischer Schmerz über ≥ 3 Monate, gilt dies als chronisches Blasenschmerzsyndrom. Ursache ist offenbar die Kombination aus peripherer und zentraler Hypersensibilisierung und dadurch verstärkter Schmerzwahrnehmung. Die Therapie erfolgt multimodal, eine Option ist auch die Operation.
F.M.E. Wagenlehner

2. Pyelonephritis und Nierenabszess

Zu unterscheiden ist die akute unkomplizierte von der akuten komplizierten Pyelonephritis. Letztere tritt v. a. bei älteren Patienten u. a. mit Anomalien der Harnwege, Reflux, bei Nierensteinen, operativen Eingriffen einschließlich Transplantation oder Diabetes mellitus auf. Die Definition der chronischen Pyelonephritis ist nicht eindeutig - meist gilt eine chronisch atrophische Pyelonephritis mit Gewebeveränderungen (z. B. Narben) als chronisch. Auch Nierenkarbunkel oder Nierenabszesse treten häufiger bei Frauen als bei Männern auf, sie werden begünstigt durch eine komplizierte Harnwegsinfektion bei Vorliegen von Harnwegsanomalien, nach urologischen Operationen, bei Immunschwäche u. a. Beschrieben werden zudem die renale Papillennekrose, die infizierte Harnstauungsniere, xanthogranulomatöse und emphysematöse Pyelonepritis, die Malakoplakie der Niere sowie Mykosen der Niere.
W. Vahlensieck

3. Harnwegsinfektionen unter besonderen Umständen

Die Harnwegsinfektion stellt bei Kindern die häufigste bakterielle Infektion dar und tritt im Kleinkindalter häufiger bei Jungen auf. Meist ist sie durch E. coli bedingt, das Rezidivrisiko liegt je nach Alter zwischen 20% und 40% bzw. bis zu 75% nach der 3. Infektion. Während der Schwangerschaft kommt es zu physiologischen Veränderungen der Beckenorgane, die eine Harnwegsinfektion begünstigen; natürlich sind hier bei der Antibiotikawahl enge Grenzen gesetzt. Empfehlenswert sind Penicilline, β-Laktam-Inhibitoren, Cephalosporine und Fosfomycin. Bei bestehender Niereninsuffizienz ist eine asymptomatische Bakteriurie mit bis zu 44% recht häufig, das klinische Bild bei Beschwerden ist sehr variabel. Bei der Antibiotikawahl ist die eingeschränkte Nierenfunktion zu beachten (Dosisreduktion). Besonderheiten sind natürlich auch bei Harnwegsinfektion bei polyzystischen Nieren, nach Nierentransplantation oder bei Immunsuppression zu beachten.
F. Seseke, T. Steiner

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4. Komplizierte Harnwegsinfektionen

Komplizierte Harnwegsinfektionen treten bei strukturellen oder funktionellen Anomalien des Harntrakts auf und sind häufig durch Erreger mit hoher Virulenz und Resistenz bedingt, was eine effektive Therapie erschwert. Neben anatomischen Fehlbildungen gehören zu den Anomalien bzw. Risikofaktoren die Obstruktion, neurogene Blasenentleerungsstörungen, Restharnbildung, Infektsteine, bakterielle Prostatitis und eine Katheterdrainage, begünstigende Faktoren sind auch Diabetes mellitus oder eine Schwangerschaft. Diagnostisch wichtig ist es, die korrigierbaren Anomalien aufzufinden, die dann therapeutisch korrigiert werden sollten, ansonsten sind Antibiotika indiziert, ggf. auch eine Langzeit-Suppressionstherapie.
B. Liedl

5. Urosepsis

Eine Urosepsis entsteht, wenn von einem urogenitalen Herd aus permanent oder intermittierend obligat oder fakultativ pathogene Bakterien in den Körper eingeschwemmt werden. Es handelt sich meist um gramnegative Stäbchen, seltener um grampositive Kokken oder Wandbausteine. Sie wirken über extra- und intrazelluläre Rezeptoren auf Zielzellen und induzieren die Bildung zahlreicher endogener, pro- und antiinflammatorisch wirkender Mediatoren („Mediatorengewitter“), die für die komplexen lokalen und systemischen Effekte im Organismus verantwortlich sind. Die Diagnose beruht auf klinischem Verdacht (Fieber, Tachykardie, Tachypnoe), Nachweis einer Bakteriämie und umfassenden Laboruntersuchungen. Die Klassifikation der Sepsis basiert auf 3 Kriterien: 1. klinischer Nachweis und Verdacht einer Bakteriämie, 2. Syndrom der systemischen Entzündungsreaktion (SIRS: systemic inflammatory response syndrome), 3. System der multiplen Organdysfunktion (MODS: multiple organ dysfunction syndrome). Erhöhte Lebensgefahr droht beim Übergang der Sepsis in schwere Sepsis und septischen Schock. Ziele möglichst frühzeitiger Therapie sind Stabilisierung der Hämodynamik, Verbesserung der Organdurchblutung, Verbesserung der Organfunktion, sofortige möglichst gezielte antimikrobielle Therapie und Sanierung der Eintrittspforte.
H. G. Schiefer

6. Perioperative Antibiotikaprophylaxe

Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe wird bezogen auf einen invasiven Eingriff eingesetzt, um durch meist einmalige Gabe eines meist bakterizid wirksamen Wirkstoff postoperativen Infektionen vorzubeugen. Die Indikation wird beeinflusst durch die Art des Eingriffs sowie patientenbezogene (z. B. Gesundheitszustand) und operationstechnische Risikofaktoren (z. B. Dauer des Eingriffs, versehentliche Darmeröffnung). Die Gabe erfolgt intravenös (möglichst 30–60 min vor dem Eingriff) oder bei transurethralen Eingriffen auch oral (möglichst 60–90 min vor dem Eingriff. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe kann grundsätzlich weder eine geeignete Antisepsis noch mangelhafte Operationstechniken ausgleichen.
H.-J. Knopf

7. Infektionen des äußeren Genitale

Am äußeren Genitale können infektiös bedingt eine Urethritis, ein Urethralsyndrom (bei der Frau, auch psychische Genese möglich), beim Mann Epididymitis, Balanitis, Orchitis und Kavernitis (urologischer Notfall!) auftreten. Besonders gefährlich ist der Morbus Fournier, eine akute nekrotisierende Gangrän der Damm-, Skrotal- und Penisschaftfaszie infolge einer Mischinfektion mit gasbildenden Keimen, die intensivmedizinischer Therapie bedarf.
U. Ludwig

8. Prostatitissyndrom und Vesikulitis

Als Prostatitissyndrom werden verschiedene urogenitale, perineale und perianale Beschwerden bezeichnet. Der Klassifikation dienen standardisierte Fragebögen zu bestimmten Symptomen sowie eine standardisierte zytologische und mikrobiologische Diagnostik. An Krankheitsbildern werden die akute und die chronische bakterielle Prostatitis sowie das chronische Beckenschmerzsyndrom unterschieden. Aufgrund der multifaktoriellen Genese kommen therapeutisch neben Antibiotika und anderen Medikamenten auch operative sowie verhaltenstherapeutische Maßnahmen zum Einsatz.
M. Ludwig

9. Genitalerkrankungen durch HPV

Von den heute bekannten rund 150 Typen des Humanen Papillomavirus (HPV) befallen etwa 40 Typen das Genitale. Die Viren verursachen verschiedene benigne oder maligne Erkrankungen und werden demnach als Low-risk- oder High-risk-Typen bezeichnet. Nach einer Infektion eliminiert das gesunde Immunsystem im besten Fall die Viren; bei latentem Überleben der Viren kann es noch nach Jahren zu Kondylomen kommen. Anhaltende Persistenz von High-risk-Typen verursacht in besonders vulnerablen Geweben unter Umständen die Entwicklung von Karzinomen, z. B. Zervix- oder Analkarzinome. Die Therapie der Kondylome wie auch besonders der Karzinome ist schwierig und für die Patienten belastend. Prophylaktisch stehen seit einigen Jahren ein bivalenter und ein tetravalenter Impfstoff zur Verfügung, die effektiv wirksam vor einer Infektion und Zelldysplasien durch HPV schützen. Bei sexueller Übertragung von HPV sollte die Impfung vorzeitig erfolgen.
P. Schneede

10. Sexuell übertragbare Krankheiten

Zu den sexuell übertragbaren Krankheiten zählt eine ganze Reihe von Infektionen; besprochen werden hier Syphilis, Gonorrhö, Ulcus molle, Lymphogranuloma venereum und Krankheiten durch das HI-Virus. Bei der Syphilis lassen sich die Frühsyphilis mit dem typischen Primäraffekt und anderen Hautsymptomen von der Spätsyphilis mit u. a. neurologischen Einschränkungen unterscheiden. In der Schwangerschaft kann sich zudem beim Feten eine Syphilis connata entwickeln. Penicilline sind wirksam. Der Erreger der Gonorrhö kann zu sehr unterschiedlichen entzündlichen Beschwerden führen, therapeutisch kommt primär Ceftriaxon zum Einsatz, gegen Penicillin ist der Erreger zumeist resistent. Zur Therapie des Ulcus molle (Erreger Haemophilus ducreyi) eignen sich Penicilline ebenfalls nicht. Das Lymphogranuloma venereum wird durch Chlamydia trachomatis verursacht, zur Behandlung eignen sich Doxycyclin oder Tetracyclin. Das HI-Virus führt zu einer Infektion, die je nach bestimmten Erkrankungen in Kategorie A, B oder C eingeteilt wird. Je nach Stadium und CD4+-Lymphozytenzahl erfolgt die (lebenslange) Therapie.
W. Krause

11. Urogenitaltuberkulose

Nach Primärbefall der Lunge und des Darms durch Tuberkuloseerreger (meist M. tuberculosis, M. bovis) kann sich postprimär eine Urogenitaltuberkulose (UGT) entwickeln; die Latenzzeit beträgt durchschnittlich 30 Jahre. Bei der Organmanifestation unterscheidet man zwischen einer vorwiegend renalen (Urotuberkulose) oder vorwiegend genitalen Verlaufsform (Genitaltuberkulose). Chronisch rezidivierende therapieresistente Harnblasenbeschwerden, Epididymitis, Prostatabeschwerden, Flankenschmerzen, Fieber und/oder eine chronische „abakterielle“ Leukozyturie können hinweisend auf eine Erkrankung an UGT sein. 20% der Fälle mit UGT sind jedoch beschwerdefrei. Diagnostik und Differenzialdiagnostik erfolgen neben bildgebenden Verfahren (Röntgenbild der Lunge, Ausscheidungsurogramm, seltener Schnittbildverfahren) durch Laboruntersuchungen (Erregernachweis aus dem Urin und Genitalsekreten, PCR auf Mycobacterium-tuberculosis-Komplex) und/oder durch histologische Gewebeuntersuchungen in Kombination mit PCR. An Stelle des Tuberkulintests kommen auch neuere immunologische Verfahren zum Einsatz. Die medikamentöse Therapie der UGT erfolgt initial durch die Gabe von 3–4 Antituberkulotika (überwiegend Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol) über insgesamt 6–12 Monate (2–3 Monate 3- bis 4-fach, danach 2-fach). Zusätzliche operative Eingriffe sind heute meistens zur Behandlung von Folgezuständen der UGT erforderlich, am häufigsten erfolgt eine Nephrektomie.
V. S. Lenk

12. Parasitäre Erkrankungen in der Urologie

An urologisch relevanten Parasiten werden Ektoparasiten (Filzläuse, Trichomonaden) von Endoparasiten (Echinokokken, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi und timori, Schistosomen) unterschieden. Während sich Filzläuse lokal und Trichomonaden systemisch erfolgreich behandeln lassen, führen Infektionen mit dem Hunde- oder insbesondere dem Fuchsbandwurm (Echinokokkose) auch trotz Behandlung oft zum Tod. Die Würmer Wuchereria bancrofti, Brugia malayi und B. timori führen zur lymphatischen Filariose mit dem möglichen Endstadium einer Elephantiasis. Die Schistosomiasis/Bilharziose ist Folge einer Infektion mit dem Pärchenegel und lässt sich mit Praziquantel behandeln.
T. Pottek

13. In der Urologie verwendete Antibiotika

In übersichtlichen Tabellen werden die wichtigsten in der Urologie verwendeten Antibiotika mit jeweiligen Dosierungen, Nebenwirkungen und Wechselwirkungen aufgeführt. Genannt werden Penicilline, Cephalosporine, Fluorchinolone sowie diverse weitere Antibiotika.
W. Vahlensieck

Urolithiasis

Frontmatter

14. Urolithiasis

An Nierensteinen leiden 5–10% der Menschen im Laufe des Lebens, >80% der Harnsteine bestehen aus Kalziumoxalat oder Kalziumphosphat. Neben idiopathischem und vererbtem Auftreten spielen ursächlich Fehlernährung, Exsikkose, metabolische Störungen, Darmkrankheiten sowie Fehlbildungen des Harntrakts eine Rolle. Bei der Symptomatik ist v. a. eine mögliche Nierenkolik zu beachten, die einer raschen Schmerztherapie bedarf. Diagnostisch kommen neben der Urinuntersuchung als Bildgebung v. a. die Sonografie und das intravenöse Pyelogramm zum Einsatz, das jedoch zunehmend durch das CT ersetzt wird. Führt eine konservative Therapie nicht zum Erfolg, sind Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Ureterorenoskopie mit Steinentfernung oder selten Operationen indiziert. Zur Prophylaxe sind je nach Steinzusammensetzungen verschiedene Maßnahmen der Metaphylaxe sinnvoll.
T. Knoll

Onkologie und Tumoren

Frontmatter

15. Nierenzellkarzinom

Unter den Nierenzellkarzinomen unterscheidet man das klarzellige, das papilläre und das chromophobe Nierenzellkarzinom. Weiterhin können in der Niere neuroendokrine Tumoren, das Duct-Bellini-Karzinom, Nierenzelladenome, papilläre, onkozytäre und metanephrogene Adenome auftreten. Bildgebend sichern die Sonografie und das CT (mit Kontrastmittel) bzw. das MRT die Diagnose, Biopsien erfolgen nur in Einzelfällen. Therapieoptionen sind radikale Nephrektomie oder Nierenteilresektion, sowohl offen chirurgisch als auch laparoskopisch. Bei kleinen Tumoren oder bei nicht operationsfähigen Patienten sind ablative Verfahren (Kryoablation, Radiofrequenzablation) eine Therapiealternative; Langzeitdaten hierfür fehlen jedoch. Im metastasierten Stadium sind die palliative bzw. zytoreduktive Nephrektomie und je nach Lokalisation und Ausmaß von Metastasen auch die Metastasenchirurgie therapeutische Optionen. In der systemischen Therapie der metastasierten Erkrankung werden überwiegend Thyrosinkinaseinhibitoren, mTor-Inhibitoren und VEGF-Antikörper (Target-Therapie) eingesetzt.
V. Rohde

16. Benigne Nierentumoren

Zu den benignen Nierentumoren gehören das Angiomyolipom (Synonym Hamartom), das renale Onkozytom (onkozytäres Adenom) und das metanephritische Adenom. Meist handelt es sich um Zufallsbefunde. Beim renalen Onkozytom ist eine operative Resektion indiziert, da sich der Tumor histologisch oder per CT nicht sicher von einem Karzinom unterscheiden lässt.
V. Rohde

17. Nebennierentumoren (adrenale Tumoren)

Nebennierentumoren können in Form eines Karzinoms oder Metastasen, einer Hyperplasie, Zyste, entzündlichen Infiltrats oder ektopen Gewebes auftreten. Zufällig entdeckte Nebennierentumoren werden als Inzidentalom bezeichnet. Neben den Neoplasien sind v. a. hormonaktive Tumoren therapiebedürftig; diese können zu einem Hyperkortisolismus (Cushing-Syndrom), einem Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom) oder zu Androgen- oder Östrogenüberproduktion (u. a. bei konnatalem adrenogenitalen Syndrom) führen. Sowohl für die Diagnostik (Bestimmung der Hormone im Sammelurin und z. B. Dexamethason-Hemmtest) als auch Therapie ist es meist sinnvoll, einen Endokrinologen hinzuzuziehen. Auch beim Karzinom gibt es hormonaktive Tumoren, die meist androgenwirksame Steroide produzieren. Karzinome werden möglichst chirurgisch entfernt; bei den katecholaminproduzierenden Phäochromozytomen ist zuvor zusätzlich eine Therapie mit α-/β-Blockern indiziert.
F. Jockenhövel

18. Retroperitoneale Fibrose

Die retroperitoneale Fibrose (RPF), eine idiopathische Entzündung des Fett- und Bindegewebes im Retroperitoneum, lässt sich in eine primäre (Morbus Ormond) und eine sekundäre Form einteilen; Ursachen für Letztere sind Operationen, Metastasen, Bestrahlung. Auch Medikamente, v. a. Methysergid, können eine RPF bedingen. Symptome ergeben sich aus der zunehmenden Kompression der umgebenden Organe (Harnleiter [Harnabflusstörung], Gefäße, Nerven, Magen-Darm-Trakt). Nach Diagnosestellung v. a. mittels CT (mit KM) oder MRT sind therapeutisch Kortison, evtl. kombiniert mit Azathioprin, oder ggf. eine Operation indiziert.
V. Rohde

19. Urothelkarzinom der Harnblase

Urothelkarzinome machen etwa 90% der Harnblasenkarzinome aus, der Rest entfällt auf Plattenepithel- und Adenokarzinome. Für ein Viertel der Harnblasenkarzinome sind Umweltfaktoren ursächlich, v. a der Zigarettenkonsum, daneben u. a. aromatische Amine, Cyclophosphamid, Phenacetin sowie eine Schistosomiasis. Die Mehrheit der Karzinome wird durch eine Hämaturie bemerkt. Für die Therapieentscheidung und Prognose sind verschiedene Scoresysteme zur Bewertung der Progressions- und Rezidivwahrscheinlichkeit entwickelt worden, am besten erscheinen hier derzeit die Risikotabellen des EORTC. Diagnostisch kommen neben bildgebenden Verfahren die Urinzytologie, Bestimmung von Urinmarkern sowie die Fluoreszenzdiagnostik zum Einsatz. Je nach Stadium sind die transurethrale Resektion der Blase, intravesikale Instillation von Chemo- oder Immuntherapeutika sowie der BCG-Prophylaxe, Radio-/Chemotherapie sowie radikalerer Operationsverfahren angezeigt. Entscheidend für die Lebensqualität des Patienten sind nach radikalem Eingriff die verschiedenen Optionen der Harnableitung bzw. des Harnblasenersatzes (z, B. Ileum- oder Kolonkonduit).
T. Horn, J. Simon, J.E. Gschwend

20. Urothelkarzinom des oberen Harntrakts

Etwa 5–7% der Urothelkarzinome entwickeln sich im oberen Harntrakt. Die Risikofaktoren entsprechen weitgehend denen für das Harnblasenkarzinom. Standard in der Bildgebung des oberen Harntrakts ist das mehrphasige Multi-Detektor-CT mit Exkretionsphase. In Fällen diagnostischer Unsicherheit ist immer eine diagnostische Ureterorenoskopie mit histologischer Sicherung der Malignität anzustreben. Je nach Ausmaß und Lokalisation des Urothelkarzinoms sind organerhaltende Verfahren oder eine radikale Nephroureterektomie indiziert.
J. Simon, J.E. Gschwend

21. Urethralkarzinom

Karzinome in der proximalen oder distalen Urethra können Adeno-, Urethral-, Plattenepithelkarzinome oder Melanome sein. Risikofaktoren sind entzündliche Prozesse, möglicherweise auch die Infektion mit HPV 16, beim Mann auch Traumata oder Strikturen. Wegen der uncharakteristischen Symptomatik erfolgt die Diagnose meist verzögert; distale Tumoren führen oft zu eine Blutung aus der Urethra, bei Frauen gelegentlich zur Dyspareunie, proximale können u. a. eine Blasenobstruktion, Abszesse oder perineale Schmerzen bedingen. Je nach Lokalisation und Stadium erfolgt neben dem chirurgischen Eingriff eine Radiatio und/oder Chemotherapie, bei Metastasierung eine Kombinationschemotherapie in Abhängigkeit vom Tumortyp.
A. Heidenreich, D. Pfister

22. Peniskarzinom

Das Peniskarzinom tritt am häufigsten in einem Lebensalter von 55–65 Jahren auf; die Inzidenz unterscheidet sich in verschiedenen Ländern deutlich und liegt besonders niedrig in arabischen Ländern. Risikofaktoren sind Phimose und Balanitis (bei im Säuglingsalter beschnittenen Männern gibt es praktisch kein Peniskarzinom), Genitalhygiene, sexuelle Aktivität wegen des Zusammenhangs mit einer HPV-Infektion sowie Nikotinabusus. Unter einem Peniskarzinom werden Plattenepithelkarzinome, Nicht-Plattenepithelkarzinome (z. B. Basalzellkarzinom, Morbus Paget, Melanom) sowie prämaligne kutane Läsionen (z. B. Cornu cutaneum) zusammengefasst. Bei der Diagnostik ist neben der Biopsie zur Therapieauswahl v. a. ein Lymphknotenstaging wichtig. Zur Therapie sind je nach Stadium eine organerhaltende Resektion (plus Radiatio) oder Penektomie mit/ohne Lymphadenektomie und zusätzlich ggf. eine kombinierte Chemotherapie indiziert.
A. Heidenreich, D. Pfister

23. Prostatakarzinom

Das Prostatakarzinom tritt weltweit mit deutlich verschiedener Häufigkeit und Mortalität auf, grundsätzlich erkranken Männer in Industrieländern häufiger daran als Männer in Entwicklungsländern. Besonders niedrige Inzidenz gilt für China und Japan; in Deutschland stellt das Prostatakarzinom die häufigste Krebsart bei Männern dar. Unterscheiden lassen sich das inzidentelle, mainfeste, okkulte, insignifikante und latente Prostatakarzinom: Letzteres wird erst bei einer Obduktion diagnostiziert und hat zu Lebzeiten des Mannes nie Beschwerden verursacht; ein latentes Prostatakarzinom haben 60–70% aller über 80-jährigen Männer. Histologisch handelt es sich insgesamt meist um ein Adenokarzinom. Der Nutzen eines Screenings mittels PSA wird kontrovers diskutiert; für die Diagnose wird neben der digitalen rektalen Untersuchung der PSA-Wert bestimmt und daraus die Indikation für eine Stanzbiopsie abgeleitet, die zur Diagnose führt. Die histologische Differenzierung der Karzinome erfolgt mittels Gleason-Score. Zum Staging kommen neben digitaler Untersuchung, PSA v. a. der transrektale Ultraschall, aber auch MRT und Skelettszintigrafie zum Einsatz. Das therapeutische Spektrum reicht je nach Stadium von Active Surveillance über radikale Prostatektomie, Strahlentherapie (extern oder interstitiell), Hormonentzugstherapie (Androgenblockade) –auch in Kombinationen – bis zum Watchful Waiting (palliative Situationen). Beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom kommen eine Chemotherapie oder die Behandlung mit Modulatoren der Androgenrezeptorfunktion sowie medikamentöse Therapien der Knochenmetastasen infrage.
O. W. Hakenberg

24. Hodentumoren

Unter den Hodentumoren lassen sich maligne Keimzelltumoren (Seminome und nichtseminomatöse Tumoren) von nichtgerminativen Tumoren unterscheiden. Zu Letzteren gehören Leydig- und Sertoli-Zell-Tumoren sowie Granulosazelltumoren. Der maligne Keimzelltumor des Hodens stellt den häufigsten malignen Tumor bei jungen Männern mit einem Altersgipfel zwischen 25 und 35 Jahren dar und tritt meist nur in einem Hoden auf. Zur Klassifikation werden das TNM-System und die Einteilung in ein klinisches Stadium (Clinical Stage) genutzt, für metastasierte Tumoren kommt zusätzlich die Einteilung nach der International Germ Cell Cancer Collaborative Group zum Einsatz. Diagnostiziert wird ein Hodentumor in der Regel durch histologische Aufarbeitung nach inguinaler Freilegung. Für das bildgebende Staging stellt das CT Körperstamm den Goldstandard dar. Die Tumormarker AFP, LDH und β-hCG sind zur Diagnostik, aber auch Verlaufskontrolle nach Ablatio testis von Bedeutung. Je nach Tumorart und Stadium kommen für Keimzelltumoren nach der Ablatio testis Chemotherapie, Radiotherapie oder auch die Active Surveillance als Therapie infrage. Weil die meisten Betroffenen so jung sind, stellt sich v. a. das Problem der Langzeittoxizität der Therapien im Vergleich zur Wirksamkeit. Hier gilt es Übertherapien mit therapieassoziierter Morbidität zu vermeiden, ohne dabei die Sicherheit der Therapie zu gefährden.
H.U. Schmelz, T. Nestler

25. Urologische Tumoren im Kindesalter

An urologischen Tumoren treten bei Kindern das Neuroblastom, der Wilms-Tumor sowie andere Nierentumoren, daneben das urogenitale Rhabdomyosarkom und Hodentumoren auf. Das Neuroblastom stellt das häufigste extrakraniale Malignom bei Kindern dar und lässt sich mittels der Katecholaminmetaboliten im Urin nachweisen. Ein entsprechendes Screening führte jedoch trotz hoher Entdeckungsrate nicht zu einer höheren Heilungsrate: frühe Stadien des Neuroblastoms bilden sich offenbar häufig spontan zurück. Der Tumor wird operiert und per Chemotherapie behandelt. Der Wilms-Tumor ist bedingt durch Mutationen der Wilms-Tumor-Suppressorgene WT1 und WT2 und oft assoziiert mit Fehlbildungen; therapeutisch kommen je nach Stadium Operation, Chemotherapie und ggf. Radiatio zum Einsatz. Das urogenitale Rhabdomyosarkom entwickelt sich am häufigsten in der Blase, Prostata oder paratestikulär – entsprechend radikal muss je nach Stadium die Resektion ausfallen, kombiniert mit Chemo- und Strahlentherapie. Hodentumoren sind bei Kindern selten, treten gehäuft zwischen 2 und 4 Lebensjahren und im Jugendalter auf. Bei Intersexsyndromen, v. a. mit persistierendem Y-Chromosom, treten gehäuft Hodentumoren auf. Je nach Tumortyp kommen Ablatio testis oder zusätzlich eine Chemotherapie in Betracht.
A. Heidenreich, D. Pfister

Kinderurologie und Fehlbildungen

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26. Nierenanomalien

Mögliche Ursachen für Nierenmissbildungen sind genetische Defekte, eine fehlerhafte Anlage des metanephrogenen Strangs oder ein fehlerhaftes Aussprossen der Ureterknospe. Während die bilaterale Nierenagenesie in den ersten Lebenstagen zum Tod führt, sind eine unilaterale Agenesie und verschiedene Formen einer Dysplasie mit dem Leben vereinbar, die Symptome hängen von der Ausprägung der Störung ab. Nierendysplasien werden nach Potter I bis VI eingeteilt. Auch Anzahl-, Lage-, Fusions- und Rotationsanomalien der Nieren kommen vor; als Anomalien der Kelchhälse werden Megakalikose und Hydrokalizes beschrieben.
I. Märk

27. Harnleiterabgangsstenose

Eine Harnleiterabgangsstenose (ureteropelvine Stenose, subpelvine Stenose) kann intrinsisch durch strukturelle Wandveränderungen oder extrinsisch bedingt sein, z. B. durch ein den Ureter kreuzendes Gefäß oder traumatische, entzündliche oder maligne Veränderungen des Ureters. Intrinische und extrinsische Faktoren können auch kombiniert sein. Während im Säuglingsalter die Beschwerden häufig uncharakteristisch sind, haben ältere Kinder teilweise kolikartige Flankenschmerzen (v. a. nach größeren Trinkmengen), aber auch Pyelonephritis, Pyonephrose und Urosepsis können auf eine Harnleiterabgangsstenose hinweisen. Neben der routinemäßig durchgeführten Sonografie stellen die Diureseszintigrafie (MAG-III-Clearance) und deren Veränderungen im Rahmen von Kontrolluntersuchungen die wesentlichen diagnostischen Parameter dar. Eine konservative Therapie ist indiziert, wenn keine signifikante Obstruktion vorliegt. Die Nierenbeckenplastik, vorzugsweise nach Anderson-Hynes, kann offen – insbesondere im Kleinkindesalter - ansonsten auch laparoskopisch oder roboterassistiert erfolgen.
R. Stein, J.W. Thüroff

28. Harnleiteranomalien

Hat der distale Ureter beim Kind einen Durchmesser von >6 mm, wird er als Megaureter bezeichnet, und stellt nach der Harnleiterabgangsstenose die zweithäufigste Harnabflussstörung bei Kindern dar. Es wird zwischen dem primären und sekundären Megaureter unterschieden, die jedoch vom Megazystis-Megaureter-Syndrom abgegrenzt werden müssen. >80% der Megaureteren werden bei asymptomatischen Säuglingen detektiert, deutlich seltener führen Symptome wie fieberhafte Harnwegsinfektion, kolikartige Schmerzen oder Steinbildung zur Diagnose. Bei ca. 80% der Patienten bildet sich der primäre Megaureter mit dem Längenwachstum des Kindes zurück. Im ersten Lebensjahr, insbesondere wenn der Megaureter mit einem Reflux assoziiert ist, sollte eine antibiotische Prophylaxe erfolgen. Bei persistierendem Reflux sollte insbesondere beim Mädchen eine operative Korrektur angestrebt werden. Bei einer Zunahme der Harntraktdilatation, Symptomen oder einer Abnahme der ipsilateralen Nierenfunktion sollte ebenfalls eine operative Korrektur (Ureteroneozystostomie) erfolgen. Ursache eines sekundären Megaureters sind meist infravesikale Obstruktionen, die zuerst behandelt werden sollten. Das Megazystis-Megaureter-Syndrom ist oft mit einer beidseitigen Nierendysplasie assoziiert. In diesen Fällen stellt die effektive Blasenentleerung zunächst unter einer antibiotischen Prophylaxe die Therapie der Wahl dar.
R. Stein, J.W. Thüroff

29. Vesikoureteraler und vesikorenaler Reflux

Unterschieden wird zwischen primärem und sekundärem vesikoureteralem und vesikorenalem Reflux. Ja nach Ausprägung und Erweiterung auch des Nierenbeckenkelchsystems wird der Reflux nach der International Reflux Study Group in 5 Grade eingeteilt. Der primäre Reflux ist durch eine (anatomisch-funktionelle) Störung des ureterovesikalen Übergangs bedingt, er kann sich mit dem Wachstum des Kindes rückbilden. Zur Diagnostik gehören Sonografie, MCU zur Darstellung des Refluxes und der DMSA-Scan zur Dokumentation von Parenchynarben. Ziel der Therapie ist die Vermeidung von Parenchymnarben. Die Therapie ist von den Risikofaktoren abhängig (Alter und Geschlecht des Kindes, Blasen und Darmentleerungsstörungen, vorangegangene Harnwegsinfektionen, Parenchymnarben, Grad des Refluxes (dilatierender versus nichtdilatierender Reflux)). Die konservative Therapie beinhaltet das Ausschalten von Risikofaktoren unter einem antibiotischen Schutz. Endoskopische Verfahren stellen bei Patienten mit niedrigem Risiko eine Alternative zur antibiotischen Prophylaxe dar. Offene operative Verfahren sollten insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko angestrebt werden. Beim sekundären Reflux erfolgt zunächst die Therapie der Ursache (funktionelle oder anatomische infravesikale Obstruktion).
R. Stein, J.W. Thüroff

30. Diagnostischer Work-up bei Neugeborenen mit Harntransportstörungen

Die zunehmende Anzahl der teils intrauterin bzw. im Säuglingsalter sonografisch detektierten Harntraktdilatationen macht eine effiziente Diagnostik bei den betroffenen Patienten notwendig. Erläutert werden diagnostische Algorithmen bei ein- bzw. beidseitiger Nierenbeckenkelchdilatation sowie bei Einzelniere.
R. Stein, J.W. Thüroff

31. Ureterozele

Bei der Ureterozele, einer zystischen Erweiterung des intravesikalen Harnleitersegments, unterscheidet man orthotope (intravesikale) und die häufigeren ektopen Formen. Ureterozelen können mit einem stenotischen oder refluxiven Ureter einhergehen. Die angeborene Fehlbildung tritt häufiger bei Mädchen auf und kann zu Harnabflussstörung; vesikoureteralem Reflux und/oder intravesikaler Obstruktion führen. Ektope Ureterozelen führen meist schon bei (Klein-)Kindern zu Beschwerden wie rezidivierenden HWI bis zur Urosepsis oder auch Inkontinenz. Diagnostisch kommen v. a. Sonografie, Szintigrafie und MCU zum Einsatz; eine Zystoskopie kann ggf. in der gleichen Sitzung therapeutisch genutzt werden (endoskopische Schlitzung, v. a. bei intravesikalen Ureterozelen). Je nach Lokalisation und Ausprägung der Zele, Begleitfehlbildungen und Symptomatik kommen als weitere Therapieverfahren eine Harnleiterneuimplantation, (Hemi-)Nephroureterektomie oder perkutane Nephrostomie infrage.
I. Märk

32. Hypospadie

Die Hypospadie ist Folge einer angeborenen Fehlentwicklung des Corpus spongiosum und der Harnröhre, und wahrscheinlich durch einen Androgenmangel vor der 14. SSW bedingt. Die Fehlbildung wird je nach Lokalisation des Meatus in eine anteriore/distale (am häufigsten), mittlere und posteriore/proximale Form eingeteilt. Bei ausgeprägten Formen sollte neben der klinischen Untersuchung eine Chromosomenanalyse erfolgen, der Hormonstatus bestimmt und bildgebende Verfahren angewendet werden. Grundsätzlich stehen mehr als 300 chirurgische OP-Verfahren zur Hypospadiekorrektur zur Verfügung. Eine frühe Rekonstruktion zwischen dem 6. und 18. Lebensmonat konkurriert mit der Korrektur ab dem 2. Lebensjahr.
A. Soave, M. Rink, M. Fisch

33. Epispadie-Ekstrophie-Komplex

Die seltenen Missbildungen Epispadie und Ekstrophie sind Folge einer Entwicklungsstörung der muskulären Bauchwand in der 3. SSW: es kommt zur Spaltbildung des unteren Harntrakts und der äußeren Genitale. Bei der Blasenekstrophie geht die offene Blase direkt in die Bauchhaut über, die Symphyse klafft, Penis oder Vagina sind fehlgebildet. Bei der kloakalen Ekstrophie ist ein Darmanteil evertiert und teilt die Blasenplatte. Therapeutisch erfolgen ein- oder zweizeitig ein Harnblasenverschluss sowie eine Rekonstruktion der Urogenitalorgane. Bei der Epispadie werden beim Jungen die Epispadia glandis, penis und pubis unterschieden; beim Mädchen ist eine Epispadie sehr selten, es handelt sich dann um eine Epispadia pubis mit kompletter Inkontinenz.
A. Soave, M. Rink, M. Fisch

34. Harnröhrenklappen

Die angeborene Harnröhrenklappe stellt die häufigste Ursache einer infravesikalen Obstruktion beim Jungen dar und führt je nach Ausprägung über die Dilatation der Harnröhre und nachfolgend des oberen Harntrakts zur sekundären Nierenschädigung. Je nach Alter bei Diagnosestellung bzw. Ausmaß der Klappe fallen Säuglinge durch ein ausladendes Abdomen, vergrößerte Nieren, tastbar vergrößerte Blase, Erbrechen und Niereninsuffizienz, ältere Kinder durch einen abgeschwächten Harnstrahl oder Inkontinenz auf. Bei pränataler Diagnose ist bei ausreichender Lungenreifung eine frühzeitige Entbindung indiziert, sonst eine passagere suprabubische Harnableitung (jedoch umstritten). Nach der Geburt erfolgen eine Harnableitung sowie die Resektion der Harnröhrenklappe; entscheidend ist auch die Therapie der möglichen Sekundärveränderungen, v. a. einer Blasenfunktionsstörung (Valved-bladder-Syndrom) und terminalen Niereninsuffizienz (Transplantation).
A. Soave, M. Rink, M. Fisch, R. Beetz

35. Seltene Harnröhrenanomalien

Die Harnröhrenatresie ist sehr selten und bei schwerem Prune-Belly-Syndrom nicht mit dem Leben vereinbar. Harnröhrenstenosen führen zu Symptomen wie Harnröhrenklappen und sind angeboren oder häufiger iatrogen, entzündlich oder traumatisch bedingt. Sie müssen ebenso wie Harnröhrendivertikel chirurgisch behoben werden. Von Divertikeln ist die Megalourethra abzugrenzen: durch Fehlen des Corpus spongiosum oder auch des Corpus cavernosum weitet sich die distale Harnröhre. Operiert wird ähnlich wie bei einer Hypospadiekorrektur. Weitere seltene Harnröhrenanomalien sind überzählige (epispade oder hypospade) Harnröhren, die entsprechend exzidiert werden müssen.
M. Fisch

36. Urachusanomalien

Zu den Urachusanomalien werden der persistierende Urachus (intermittierender Ausfluss am Nabel), die Urachuszyste (häufig erst symptomatisch bei Infektion), ein Urachussinus (rezidivierende Omphalitiden) und das vesikourachale Divertikel (selten symptomatisch, möglich sind aber Restharnbildung, HWI oder Blasensteine) gezählt. Während beim vesikourachalen Divertikel selten ein chirurgischer Eingriff nötig wird, sollten die anderen Urachusanomalien exzidiert werden.
M. Fisch

37. Blasendivertikel

Blasendivertikel treten als echte Divertikel mit Aussackung aller 3 Wandschichten oder als Pseudodivertikel auf, wenn sich nur die Blasenschleimhaut durch Muskellücken vorwölbt. Meist nicht therapiebedürftige Sonderformen sind „Wide-mouth-Divertikel“ und „bladder ears“. Je nach Ausprägung und Lokalisation der Divertikel kann es klinisch z. B. zu HWI oder auch Pyelonephritis, Harnabflussstörungen bis zum Harnverhalt, Reflux und/oder Steinbildung kommen. Symptomatische Divertikel müssen endoskopisch, laparoskopisch oder offen-chirurgisch entfernt werden; ist der Harnleiter mitbetroffen, kann eine Harnleiterneuimplantation nötig werden.
M. Fisch

Erkrankungen des äußeren Genitale im Kindes- und Erwachsenenalter

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38. Anomalien des äußeren männlichen Genitale

Der einseitige isolierte Maldescensus testis stellt mit einer Inzidenz von 3% eine der häufigsten kongenitalen Anomalien dar. Diese hormonell bedingte Fehlentwicklung lässt sich klinisch einteilen in echten Kryptorchismus sowie Leisten-, Gleit- und Pendelhoden sowie die Hodenektopie. Häufig treten Begleitfehlbildungen auf. Mögliche Folgen sind Infertilität und erhöhtes Malignomrisiko. Diagnostisch sind Palpation und Sonografie sowie Laparoskopie (auch zur Therapieeinleitung) wichtig; mit einem HCG-Stimulationstest lässt sich Hodengewebe nachweisen und eine Anorchie ausschließen. Als Therapie (ab dem 7. Lebensmonat) kommen die Hormongabe (GnRH-Nasalspray oder HCG i.m.) und/oder eine Orchidopexie infrage; die Therapie sollte zum 1. Geburtstag abgeschlossen sein. Die Ductus-deferens-Aplasie ist bei beidseitigem Auftreten gehäuft mit einer zystischen Fibrose assoziiert. Eine Phimose (verengtes Präputium) kann konservativ und operativ behandelt werden; die Paraphimose stellt einen Notfall dar. Die angeborene Hydrozele ist Folge eines nicht obliterierten Processus vaginalis in unterschiedlichem Ausmaß. Die besonders schwere Anomalie Prune-belly-Syndrom, bestehend aus Maldescensus testis, Dysplasie der Bauchmuskeln und der ableitenden Harnwege, kann mit ausgeprägten zusätzlichen urogenitalen Fehlbildungen, aber auch Anomalien von Herz, Lunge, Magendarmtrakt u. a. einhergehen. Diese sind oft entscheidend für die schlechte Prognose.
J. Miller

39. Anomalien des äußeren weiblichen Genitale

Die Labiensynechie ist eine partielle Verklebung der Labia minora und kann meistens konservativ behandelt werden (topische Östrogenbehandlung). Ein Hymen imperforatum fällt meist schon bei der Geburt durch eine Schwellung infolge der Sekretretention auf und lässt sich mittels Querinzision behandeln. Ein Hydrometrokolpos, als Folge eines hohen, queren Vaginalseptums oder eines persistierenden Sinus urogenitalis, verursacht einen abdominalen Tumor, die operative Korrektur ist aufwendig. Bei fehlendem oder unvollständig entwickeltem Septum urorectale entstehen Kloakenanomalien mit vielfältigen Variationen; Therapie ist die Trennung von Genitale, Harntrakt und Enddarm in spezialisierten Zentren. Die Kloakenextrophie gehört zu den schwersten lebensfähigen Missbildungen; meist mit einer Vielzahl schwerster urogenitaler Fehlbildungen assoziiert, was die sehr schwierige Therapie bedingt (mehrere OP-Sitzungen unter Berücksichtigung individueller Verhältnisse). Die Vaginalatresie ist Folge einer fehlenden Verschmelzung der distalen Müller-Gänge (in 90% der Fälle auch Uterusanomalien); Therapie ist die operative Bildung einer Neovagina (in der Regel aus einer ausgeschalteten Sigma-Schlinge).
J. Miller

40. Störungen der sexuellen Differenzierung

Anstelle früher verwendeter Begriffe für eine nicht eindeutig bestimmbare Geschlechtszuweisung spricht man heute von Störungen der sexuellen Differenzierung (disorders of sexual differentiation = DSD). Solche Störungen können Folge chromosomaler, gonadaler oder hormoneller Veränderungen sein. Entsprechend sind folgende Störungen zu unterscheiden: geschlechtschromosomale DSD mit numerischen chromosomalen Aberrationen sowie 46,XX DSD und 46,XY DSD jeweils bedingt durch Störungen der gonadalen Entwicklung bzw. durch Störungen der Hormonsynthese/-wirkung.
G. Zöller

Infravesikale Obstruktion

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41. Benignes Prostatasyndrom

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) ist charakterisiert durch Miktionsbeschwerden bei Prostatavergrößerung und Blasenauslassobstruktion. Neben hormonellen Faktoren (Verschiebung des Androgen-Östrogen-Gleichgewichts im Alter) sind auch diverse Umweltfaktoren ursächlich an der Entwicklung eines BPS beteiligt. Diagnostisch wichtig sind eine genaue Anamnese, unterstützt durch standardisierte Fragebögen, körperliche Untersuchung, Urin- und Bluttests sowie Abdomensonografie, TRUS und Uroflowmetrie. Ein Prostatakarzinom ist auszuschließen. Zur Therapie stehen diverse Medikamente zur Verfügung: Phytopharmaka (meist ohne genauen Wirkungsnachweis), 5α-Reduktase-Inhibitoren, α1-Adrenozeptor-Antagonisten (α-Blocker) und Muskarinrezeptorantagonisten. Operativ gilt die TURP (transurethrale Elektroresektion der Prostata) als Referenzverfahren, daneben haben die transurethrale Inzision der Prostata und die supra-/retropubischeProstataadenomenukleation sowie als Alternative verschiedene Laserverfahren ihren Stellenwert.
H. Leyh, U. Necknig

42. Harnröhrenstrikturen

Narbige Verengungen der Harnröhre infolge Traumata oder Entzündungen führen zu Harnröhrenstrikturen. Neben Beschwerden und Schmerzen beim Wasserlassen können diese in späten Stadien zu Niereninsuffizienz, selten auch zu Urosepsis führen. Diagnostisch kommen Harnstrahlmessung, Sonografie, Urinkultur, retrograde Urethrografie und MCU zum Einsatz. Bougierung und Einlage von Stents gehen mit recht hohen Rezidivraten einher; lange Zeit galt die Urethrotomia interna nach Sachse als „Goldstandard“, in jüngerer Zeit wird hier ein Holmiumlaser genutzt. Die geringsten Rezidivraten zeigen die Exzision und Anastomose bei kurzen Strikturen und sonst verschiedene rekonstruktive Operationen unter Verwendung ganz unterschiedlicher Ersatzgewebe.
T. Pottek

Neurogene Blasenfunktionsstörungen und Harninkontinenz

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43. Grundlagen urodynamischer Untersuchungstechniken

Mittels urodynamischer Untersuchungen lassen sich die Funktionen von Detrusor und Sphinkter sowie der Koordination, die Obstruktion bei Miktion bewerten sowie die Restharnmenge bestimmen. Die Technik ist standardisiert nach Leitlinien der International Continence Society (ICS); der Druck wird als Überdruck gegenüber dem Umgebungsdruck (= Nullwert) gemessen und in cmH2O angegeben. Vor der Untersuchung sollten eine genaue Anamnese erhoben und eine körperliche Untersuchung durchgeführt und ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Zur Untersuchung gehören die Uroflowmetrie, das Flow-EMG, die Zystometrie sowie Druck-Fluss-Studien.
J. Pannek, M. Stöhrer

44. Neurogene Blasenfunktionsstörungen

Die Steuerung von Speicherung und Entleerung von Harn aus der Harnblase ist nur durch das funktionierende Zusammenspiel zentraler und peripherer Innervation möglich. Zwischen Hirnrinde und Blase bzw. Schließmuskel existieren 4 kooperierende Funktionsschleifen zur Steuerung der Harnblasenfunktion. Zusätzlich ist die autonome Kontrolle durch Sympathikus (eher Speicherphase) und Parasympathikus (eher Entleerung) notwendig. Entsprechend können ganz verschiedene Schädigungen des zentralen oder peripheren Nervensystems zu Blasenfunktionsstörungen führen. Auch Medikamente, die sich auf den Sympathikus oder Parasympathikus auswirken, können die Blasenfunktion beeinflussen. Ziele der Therapie sind der Schutz des oberen Harntrakts sowie eine möglichst optimale Form des Blasenmanagements. Dafür kommen u. a. Medikamente, z. B. Antimuskarinika, Parasympathomimetika oder α-Rezeptorenblocker, eine ggf. assistierte willkürliche Entleerung oder die Reflexentleerung sowie Verfahren des Katheterismus zum Einsatz. Auch die Injektion von Botulinumtoxin in den Detrusor oder Sphinkter, andere minimal-invasive oder invasive Eingriffe wie die Erweiterung der Blase sind mögliche Therapieoptionen.
J. Pannek, M. Stöhrer

Zur Zeit gratis

45. Harninkontinenz im Erwachsenenalter

Die Harninkontinenz, also der „unwillkürliche Urinverlust“, umfasst verschiedene Formen: Belastungs-/Stressinkontinenz, Dranginkontinenz, Mischinkontinenz (Belastung und Drang), nächtliche Enuresis, andere sowie neurogene Formen. Als Risikofaktoren sind bei beiden Geschlechtern Alter, funktionelle und kognitive Störungen, Operationen (Hyster- bzw. Prostatektomie) sowie lower urinary tract symptoms (LUTS) zu beachten, dazu kommen bei Frauen Schwangerschaften, Geburten, Menopause und Adipositas. Harninkontinenz tritt bei Frauen insgesamt häufiger auf. In der Diagnostik kommen der allgemeinen und Miktionsanamnese (Miktions- und Trinkprotokoll) sowie körperlichen (inkl. neurologischen) Untersuchung große Bedeutung zu, wichtig sind auch urodynamische Tests, Uroflowmetrie, Restharnbestimmung, Bildgebung und Nierenfunktionstests. In jedem Fall sollten bei Drang- oder Belastungsinkontinenz konservative Behandlungsoptionen wie Änderungen von Lebensgewohnheiten, Beckenbodentraining, Biofeedback und pharmakologische Möglichkeiten vor chirurgischen Verfahren getestet werden. Invasive Optionen reichen von minimal-invasiven Eingriffen (z. B. Ballonimplantat), über diverse Schlingenoperationen bis zu größeren Eingriffen (z. B. Blasenaugmentation).
B. Wefer, A. Loch

46. Enuresis und kindliche Harninkontinenz

Das klinische Symptom Einnässen bei Kindern basiert auf verschiedenen Funktionsstörungen des unteren Harntrakts mit unterschiedlicher Ätiologie und Pathophysiologie. Unterschieden werden muss die monosymptomatische Enuresis mit alleinigem Einnässen nachts (bei über 5-Jährigen) ohne jegliche andere Symptome von anderen Formen kindlicher Harninkontinenz (tags und/oder nachts), die mit zusätzlichen Symptomen am Tag einhergehen. Zu den Formen mit Tagessymptomatik gehören ganz unterschiedliche Krankheitsbilder, darunter die kindliche überaktive Blase, die dysfunktionelle Miktion, Harninkontinenz bei Miktionsaufschub, Lazy-bladder-Syndrom, Obstruktion, Giggle-Inkontinenz und Belastungsinkontinenz. Im Rahmen der Diagnostik ist neben der sorgfältigen Anamnese ein Miktionstagebuch besonders wichtig, darüber hinaus Urinuntersuchungen sowie eine einfühlsame körperliche Untersuchung. Hinzu kommen je nach Art der Symptome und Alter des Kindes die Abklärung der Blasenentleerung, bildgebende Diagnostik oder auch selten invasive Diagnoseverfahren. Zur Therapie kommen je nach Ursache und Art der diagnostizierten Harninkontinenz insbesondere vielschichtige verhaltenstherapeutische Ansätze (inkl. Alarmsystemen), verschiedene Pharmakotherapien auch in Kombination, korrigierende Operationen oder auch selten Katheterisierung u. a. zum Einsatz.
D. Melchior, K.P. Jünemann

47. Urologische Betreuung von Kindern mit Meningomyelozele

Sind beim angeborenen Neuralrohrdefekt mit Spaltbildung der Wirbelsäule (Spina bifida aperta) nur die Rückenmarkshäute beteiligt, wird dies als Meningozele bezeichnet, bei zusätzlicher Beteiligung des Rückenmarks als Meningomyelozele (häufigste Form). Lipomyelomeningozele bezeichnet ein subkutanes Lipom, das eine Verbindung zum intraduralen Fettgewebe aufweist und daher beim Längenwachstum des Kindes zu neurogenen Blasenentleerungsstörungen führen kann. Die meist lumbal oder lumbosakral lokalisierten Spaltbildungen können ein Querschnittsyndrom verursachen und sind oft verbunden mit einem Hydrocephalus internus, einem Chiari-Syndrom sowie knöchernen Fehlstellungen. Vor allem die Meningomyelozele führt zu teils gravierenden urologischen Schädigungen. Durch sonografische Untersuchungen während der Schwangerschaft und Bestimmung des α-Fetoproteins lässt sich die Diagnose erstmals stellen; nach der Geburt ist eine intensive urologische Abkklärung auch mit urodynamischer Untersuchung und ein lebenslange urologische Betreuung mit an das Risikoprofil adaptierter Nachsorgeintensität notwendig. Primäres therapeutisches Ziel ist der Schutz der Nierenfunktion, sekundär die Verbesserung der Blasenfunktionsstörung, z. B. durch Antimuskarinika und intermittierenden Einmalkatheterismus. Selten sind zur Optimierung der Blasenentleerung auch operative Verfahren (Blasenaugmentation u. a.) erforderlich.
C. Sparwasser, N. Gude

Gynäkologische Urologie

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48. Urologische Probleme während der Schwangerschaft

Im Laufe der Schwangerschaft treten verschiedene physiologische Veränderungen auf. Im Bereich des Harntrakts werden eine physiologische Harnstauung und ein Anstieg der GFR und des renalen Plasmaflusses beobachtet. Miktionsstörungen sind häufig. Die Behandlung von Harnwegsinfekten muss die Besonderheiten der antibiotischen Therapie bei Schwangeren berücksichtigen. Harnsteine treten zwar nicht häufiger als bei nicht schwangeren Frauen auf, sind jedoch schwieriger zu diagnostizieren und zu therapieren. Vorsicht ist auch bei diagnostischen Verfahren (v. a. Röntgen etc.) geboten. Ein besonderes Problem stellen Malignome dar, die während der Schwangerschaft auftreten – das Vorgehen bei urogenitalen Tumoren wird beschrieben.
J. Simon

49. Endometriose

Als Endometriose wird das Vorhandensein von Endometriumepithel außerhalb des Uterus bezeichnet, was zyklusabhängige Beschwerden verursacht. Eine urogenitale Endometriose weisen 10–20% der gebärfähigen Frauen auf, wobei meist die Blase betroffen ist. Bei vielen dieser Frauen jedoch treten keine Symptome auf. Zyklusabhängig kommt es bei Beschwerden je nach Lokalisation der Endometriose zu Makrohämaturie, Harnleiter-/Nierenkolik; „typische“ Symptome, wie Dysmenorrhö, sind nicht obligat. Unabhängig vom Zyklus können Harnstauung, Pollakisurie, Beckenschmerzen usw. auftreten. Nach bildgebender und histologischer Diagnostik, während der zugleich die Herde destruiert werden können, erfolgt zunächst eine hormonelle Therapie mit Gestagenen, Danazol oder LHRH-Analoga, später dann ggf. die Rekonstruktion betroffener Organe.
T. Pottek

50. Fisteln des Urogenitaltrakts

Pathologische Verbindungen zwischen Organen des Urogenitaltrakts und benachbarten Organen (auch nach außen durch die Haut) werden als Fisteln bezeichnet und je nach Lokalisation genauer benannt (z. B. ureteroenterale Fistel). Sie werden durch Extra- oder Paravasationen des Urins offensichtlich, Schmerzen treten v. a. bei Darmfisteln auf. Fisteln sind angeboren oder infolge von Traumata, Entzündungen, Tumoren, Strahlentherapie oder Operationen erworben. Diagnostisch kommen je nach vermuteter Lokalisation die entsprechenden bildgebenden Verfahren zum Einsatz, als Besonderheit der sog. Mohnkorntest (oral aufgenommener Mohn lässt sich im Sammelurin nachweisen, geringe Spezifität). Die Therapie richtet sich nach dem evtl. vorliegenden Grundleiden (entzündliche Erkrankung, Malignom etc.); bei der Fisteloperation können Gewebeinterponate nötig werden. Während der Abheilung der Anastomosen muss der Urin entsprechend abgeleitet werden, die Dichtigkeit der Nähte ist nach 1 Woche zu überprüfen.
T. Pottek

51. Störungen der sexuellen Entwicklung

Der Pubertas tarda beim Jungen, also dem Fehlen von Pubertätszeichen bis zum Ende des 14. Lebensjahres, liegt häufig eine konstitutionelle Entwicklungsverzögerung zugrunde, andere mögliche Ursachen sind ein idiopathischer hypogonadotroper oder primärer Hypogonadismus oder eine Androgenresistenz. Die Therapie beinhaltet die Gabe von Testosteron, GnRH, LH oder FSH (je nach Alter und bestehendem Kinderwunsch). Die Pubertas praecox beim Jungen ist definiert als Einsetzen der Pubertät vor dem 10. Lebensjahr und durch erhöhte Gonadotropinspiegel bedingt. Auch weil sie zu Minderwuchs führt, ist eine Therapie mit GnRH-Agonisten indiziert.
W. Krause

Andrologie

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52. Erektile Dysfunktion (ED)

Sofern die Versuche eines Koitus in mindestens 70% der Fälle erfolglos bleiben, spricht man von einer erektilen Dysfunktion, bei einer Dauer von mindestens 6 Monaten von chronischer Erektionsstörung. Ursächlich können u. a. kardiovaskuläre Risikofaktoren (arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Übergewicht, metabolisches Syndrom, Nikotinabusus, Bewegungsmangel), neurologische/psychiatrische Erkrankungen, weitere Stoffwechselstörungen, einige Medikamente sowie Bestrahlungen bzw. Operationen im Bereich des kleinen Beckens sein. Zur Diagnostik gehören die sorgfältige Anamnese auch anhand von standardisierten Fragebögen (International Index of Erectile Function), eine fokussierte körperliche Untersuchung, Labortests (Ausschluss von Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und Hypogonadismus) sowie die pharmakologische Testung mittels eines Phosphodiesterase-5-Inhibitors (z. B. Sildenafil), die Schwellkörperinjektionstechnik oder ggf. auch Pharmakophalloarteriografie oder Pharmakokavernosometrie und -kavernosografie. Zur Behandlung kommen neben einer psychologischen Sexualtherapie, Phosphodiesterase-5-Inhibitoren, bei Hypogonadismus eine Testosteronsubstitution, sowie die lokal anzuwendende intraurethrale Therapie mit Prostaglandin E1, die Schwellkörperautoinjektion, mechanische Erektionshilfen oder in seltenen Fällen ein chirurgisches Penisimplantat infrage.
E.S. Waldkirch, A.J. Becker, C.G. Stief

53. Priapismus

Der Priapismus ist eine über mindestens 4 h anhaltende, häufig schmerzhafte Erektion ohne bestehende sexuelle Erregung. Zu unterscheiden sind der mit einer Ischämie einhergehende Low-Flow-Priapismus (ca. 95% der Fälle) und der arterielle, nicht ischämische High-Flow-Priapismus. Die Formen lassen sich per Blutgasanalyse und Farbduplexsonografie voneinander abgrenzen. Anamnestisch sind u. a. hämatologisch-onkologische und neurologische Krankheiten, Stoffwechselerkrankungen, Neoplasien, Medikamente und Traumata zu erfragen, die als ätiologische Faktoren infrage kommen. Mehr als die Hälfte der Fälle ist allerdings idiopathisch. Als Notfall muss der Low-Flow-Priapismus per Punktion der Corpora cavernosa, ggf. durch die Gabe von α-adrenergen Substanzen oder sogar durch eine chirurgische Intervention therapiert werden. Hingegen kann man beim High-Flow-Priapismus häufig unter Überwachung und konservativer Therapie (Kühlung, Kompression etc.) abwarten, ggf. wird eine selektive arterielle Embolisierung notwendig.
E. S. Waldkirch, A. J. Becker, C. G. Stief

54. Ejakulationsstörungen

Eine frühzeitige Ejakulation (Ejaculatio praecox) ist definiert als Ejakulation vor oder innerhalb von 1 min nach Einführung des Gliedes in die Scheide, wobei der Betroffene die Ejakulation bei (fast) keiner vaginalen Penetration verzögern kann. Neben psychischen Ursachen sind ätiologisch neurologische Störungen, genetische Faktoren und verschiedene Krankheiten (z. B. Diabetes mellitus) bedeutsam. Zur Behandlung kommen verhaltenstherapeutische Ansätze, lokal anästhesierende Salben/Cremes und oral PDE-5-Inhibitoren, selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Antidepressiva infrage. Einer retrograden Ejakulation oder Anejakulation können ein Diabetes mellitus, Traumata, eine TURP oder andere Eingriffe in der Beckenregion, angeborene Anomalien oder (selten) psychische Faktoren zugrunde liegen. Auch bestimmte Medikamente (v. a. Serotoninwiederaufnahmehemmer) können ursächlich sein; therapeutisch sind zunächst alle infrage kommenden Pharmaka abzusetzen. Optionen sind weiterhin die Gabe von α-Mimetika oder lokal stimulierende oder (selten) operative Verfahren. Eine schmerzhafte Ejakulation tritt meist im Rahmen einer Prostatovesikulitis auf und bedarf dann einer antibiotischen Therapie.
C. Sparwasser, M. Wiedmann

55. Penisdeviationen

Zu den Penisdeviationen gehören Induratio penis plastica und kongenitale Penisdeviation. Letztere führt meist Jugendliche vor oder nach ihren ersten Sexualkontakten zum Arzt, eine Operation (meist Plikaturverfahren nach Nesbit und Essed-Schröder) ist indiziert. Die Induration penis plastica hingegen betrifft eher 50- bis 60-Jährige. Die Ätiopathogenese ist nicht geklärt; diskutiert werden als mögliche Ursachen Traumata, genetische Anlagen, vermehrte Wirkung von TGF-β und Infektionen; an Risikofaktoren vermutet man Bluthochdruck, Rauchen, Alkoholkonsum und Diabetes mellitus. Klinisch lässt sich meist dorsal eine Plaque tasten, in deren Richtung die Deviation sich entwickelt hat. Differenzialdiagnostisch sind neben Folgen urethraler Manipulation ein Ephiteliodsarkom und maligne Infiltrationen abzugrenzen. Therapeutisch kommen konservativ orale oder intraläsionale Wirkstoffe infrage, vor allem in der akuten Phase. Erst 12 Monate nach Diagnose und in einer stabilen Phase ist eine Operation indiziert (ja nach Grad der Deviation mittels verschiedener Verfahren).
A. Hauptmann, E.W. Hauck

56. Infertilität

Von Infertilität beim Mann spricht man, wenn in einer Partnerschaft mit regelmäßigem, ungeschütztem Geschlechtsverkehr die Partnerin nach einem Jahr nicht schwanger geworden ist und sich bei ihr keine offensichtlichen organischen Störungen finden lassen. Zu unterscheiden ist die primäre (nie ein Kind gezeugt) von der sekundären Infertilität (nach früheren Schwangerschaften kann keine mehr induziert werden). In Industrienationen sind bis zu 15% der Männer infertil, die Ursachen reichen von hormonellen Störungen oder Störungen der Androgenzielorgane über Fehlbildungen oder Funktionsstörungen von Hoden, Samenwegen, Geschlechtsdrüsen, Dysfunktion der Samen bis zu diversen Noxen (Medikamente, Umwelteinflüsse). Rund 30% der Fertilitätsstörungen beim Mann sind idiopathisch. Diagnostik und Therapie der Infertilität erfordern ein interdisziplinäres Vorgehen. Zu Anamnese, körperlicher Untersuchung, Bildgebung und Hormondiagnostik (FSH, LH, Testosteron) kommen genetische Untersuchungen, Ejakulat- und Urinanalyse und ggf. die Hodenbiopsie. Je nach Diagnose sind v. a. Hormontherapie (Gonadotropine, Testosteron), chirurgische Verfahren bei Organfehlbildungen (z. B. bei Ductus-deferens-Obstruktion) sowie Methoden der assistierten Fertilisation (ICSI, IVF ggf. nach Gewinnung von Spermien) indiziert.
S. Kliesch

Altershypogonadismus

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57. Altershypogonadismus

Der Altershypogonadismus (Late-onset-Hypogonadismus) wird charakterisiert durch fortgeschrittenes Alter, niedrige Androgen-Serumspiegel (<8–12 nmol/l totales Testosteron) in Verbindung mit verschiedenen sexuellen und anderen körperlichen Beschwerden, kognitiven Einschränkungen und verringerter Lebensqualität. Die klinische Symptomatik ist jedoch nicht ausreichend deutlich definiert, die Symptome lassen sich am besten mithilfe verschiedener Fragebögen bewerten. Hinzu kommen diagnostisch eine Hormondiagnostik sowie die Suche nach Komorbiditäten. Sexuelle Störungen lassen sich per Schwellkörperinjektionstherapie, Phosphodiesterase-(PDE-)5-Inhibitoren oder auch einer penilen Prothese behandeln. Einer oft assoziierten Osteoporose sollte durch ausreichend Sport und Vitamin D/Kalzium begegnet werden. Bei manifestem Hypogonadismus mit klinischer Symptomatik ist eine Testosteronsubstitution indiziert; Kontraindikationen sind Prostatakarzinom, Mammakarzinom und eine unbehandelte Schlafapnoe. Zur Verfügung stehen orale, i.m. oder s.c. zu injizierende, transdermale (Gel, Pflaster) und bukkal zu applizierende Präparate.
W. Weidner

Verletzungen des Urogenitaltrakts

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58. Nierenverletzungen

Nierenverletzungen stellen die häufigsten Verletzungen des Urogenitaltrakts dar, zu 90% sind es stumpfe Verletzungen (in Westeuropa) und zu rund 52% sind Männer zwischen 16 und 30 Jahren betroffen. Nierenverletzungen werden gemäß der Organ Injury Scale der AAST in Grad I (Kontusion mit subkapsulärem Hämatom) bis Grad V (tiefe Parenchymeinrisse bis Hohlsystem, Nierenstielverletzung mit ausgedehnter Blutung, Intimaeinriss) eingeteilt. Diagnostisch kommt der Bildgebung, v. a. dem CT, eine entscheidende Rolle zu. Meist ist eine konservative Therapie ausreichend, ein operativer Eingriff eher selten notwendig. Bei Kreislaufinstabilität des Patienten ist ggf. eine Notfalllaparotomie nötig. Eine Nierenfreilegung ist in der Regel auch bei penetrierender Grad-IV- oder einer Grad-V-Verletzung der Niere indiziert. Spätkomplikationen nach Nierentrauma (Urinextravasation, Abszess, Nachblutung, posttraumatische renale Hypertonie, AV-Fistel) erfordern regelmäßige Verlaufskontrollen.
C. Sparwasser, C. Niclas

59. Harnleiterverletzungen

Die meisten Harnleiterverletzungen sind iatrogen bedingt, nur selten ist die Ursache ein externes Trauma, bei Kindern häufiger auch Dezelerationstraumata. In diesen Fällen sind die Harnleiter bei Kindern durch Dezelerationstraumata gefährdet. Verletzungen verteilen sich recht gleichmäßig auf das proximale, mittlere und distale Ureterdrittel. Die Klassifikation erfolgt gemäß AAST in Grad I (isoliertes Hämatom) bis Grad V (kompletter Abriss mit einem >2 cm devaskularisiertem Segment). Während Grad-I- und -II-Verletzungen nur einer Schienung bedürfen, ist bei den schwereren Verletzungen eine offene Revision indiziert, ggf. mit Harnleiterrekonstruktion.
C. Sparwasser, C. Niclas

60. Verletzungen der Harnblase

Mehrheitlich handelt es sich bei Verletzungen der Harnblase um stumpfe Traumata bei gefüllter Blase (Verkehrsunfall), meist liegt gleichzeitig eine Beckenfraktur vor. Umgekehrt findet sich bei bis zu 10% aller Beckenfrakturen eine Harnblasenverletzung. Die Einteilung erfolgt gemäß der Organ Injury Scale der AAST in Grad I (Kontusion) bis Grad V (intra- oder extraperitoneale Läsion mit Ausdehnung zum Blasenhals oder Trigonum). Leitsymptom der Verletzung ist die Makrohämaturie, diagnostisch sind bildgebend nur die Zystografie und ein CT sinnvoll. Eine Kontusion oder eine kleine extraperitoneale Ruptur können meist konservativ, ggf. mit externer Harnableitung versorgt werden. Ansonsten ist eine offene Revision indiziert. Bei intraperitonealer sowie penetrierender Verletzung der Harnblase ist ein operatives Vorgehen obligat.
C. Sparwasser, C. Niclas

61. Urethraverletzungen

Die Urethra wird meist infolge eines Unfalls verletzt, überwiegend bei Verkehrsunfällen, auch durch STurz aus großer Höhe. in 90% handelt es sich um ein stumpfes Trauma. Auch iatrogen oder durch Selbstmanipulation kann die Harnröhre verletzt werden. Man unterscheidet anteriore und posteriore Harnröhrenrupturen. Die Verletzung wird gemäß Organ Injury Scale (AAST) in Grad I (Kontusion) bis Grad V (komplette Ruptur) oder erweitert nach EUA-Klassifikation in 6 Grade eingeteilt. Leitsymptom ist in >90% ein Blutaustritt am Meatus, diagnostisch ist immer ein retrogrades Urogramm erforderlich, bei Frauen (ersatzweise) eine Urethroskopie. Aufgrund der kleinen Fallzahlen wird die optimale Therapie kontrovers diskutiert; je nach Ausdehnung und Lokalisation der Verletzung bestehen ab Grad III verschiedene chirurgische Optionen (u. a. suprabische Harnableitung, primäre Übernähung, Schienung und/oder Rekonstruktion). Komplikationen sind v. a. Erektionsstörungen und die Urethrastriktur.
C. Sparwasser, C. Niclas

62. Genitalverletzungen

Bei der Penisfraktur rupturiert das Corpus cavernosum, in 10–20% auch das Corpus spongiosum und die Urethra. Die Kavernosografie und ggf. auch Urethrografie geben diagnostisch Aufschluss, der frühzeitige operative Verschluss der Tunika führt meist zu guten Langzeitergebnissen. Penetrierende Verletzungen des männlichen Genitale sind mögliche Folgen von Pfählung, Biss oder Schuss; die Diagnostik umfasst je nach Ausmaß verschiedene bildgebende Verfahren. Neben der chirurgischen Behandlung sind Tetanus-, ggf. Tollwutimpfung sowie eine geeignete Antibiose wichtig. Stumpfe Hodenverletzungen führen zur Ruptur oder Dislokation oder lediglich einem Skrotalhämatom. Sonografie, bei schwerer Verletzung auch CT oder MRT sind diagnostisch einzusetzen. Bei jedem Verdacht auf Ruptur ist eine operative Freilegung der Hoden indiziert. Sind beide Hoden betroffen oder bei vorliegendem Einzelhoden ist an eine Asservation von Hodengewebe zu denken.
C. Sparwasser, C. Niclas

Niere

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63. Nierenerkrankungen

Auch wenn Diagnostik und Therapie von Nierenerkrankungen Aufgabe der Nephrologen sind, werden doch die Urologen häufig mit solchen Krankheiten konfrontiert. Grundlegend sind diagnostisch Fragen nach verursachenden Grundkrankheiten wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Stoffwechselkrankheiten und eine Medikamentenanamnese sowie eine sorgfältige Urin- und Blutuntersuchung wichtig. Die wichtigsten Nierenkrankheiten sind die meist idiopathische IgA-Nephritis (mesangioproliferative Glomerulonephritis), die rasch progrediente Glomerulonephritis, die einen Notfall darstellt, weil sie rasch zu Nierenversagen führen kann, das nephrotische Syndrom mit ausgeprägter Proteinurie (>3 g/24 h), das akute Nierenversagen (prärenal, intrarenal oder postrenal bedingt) mit einer Mortalität von bis zu 50% sowie die chronische Niereninsuffizienz, die als Folge verschiedener renaler oder systemischer Krankheiten auftreten kann.
U. Ludwig, F. Keller

64. Nierengefäßerkrankungen

Eine Nierenarterienstenose ist meist Folge einer Arteriosklerose, weniger häufig bedingt durch eine fibromuskuläre Dysplasie. Ist das Lumen der Nierenarterie um >60% vermindert, kommt es durch die renale Minderdurchblutung zur renovaskulären Hypertonie. Bei beidseitiger Nierenarterienstenose droht das ischämische Nierenversagen. Je nach Ausprägung der Stenose ist therapeutisch neben der Behandlung der Hypertonie eine Revaskularisation zu erwägen. Ursachen für einen Niereninfarkt sind Nierenarterienembolie oder -thrombose, auch bei Gerinnungsstörungen. Ein einseitiger Infarkt verläuft meist ohne Komplikationen, ansonsten drohen Funktionseinschränkungen, Organverlust, Abszedierung u. a. Indiziert sind ggf. die Antikoagulation, Antibiotika, Analgesie und ggf. die Hämodialyse; die revaskularisierende Therapie kommt meist zu spät. Eine Nierenvenenthrombose kann akut zur Hämorrhagie führen, bei verzögertem Verlauf zum nephrotischen Syndrom mit dumpfem Abdominalschmerz. Indiziert sind hier Antikoagulation, Analgesie, Therapie des nephrotischen Syndroms sowie eher selten eine Thrombektomie. Zur thrombotischen Mikroangiopathie kann es im Rahmen eines hämalytisch-urämischen Syndroms kommen.
M. Riedel

65. Nierenersatzverfahren

Ziele der Nierenersatzverfahren sind die Elimination von Wasser, Kreatinin, Harnstoff und Urämietoxinen, die Korrektur von Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts sowie die Vorbeugung von Komplikationen bei Nierenfunktionsstörungen. Indikationen sind akute und chronische Nierenschädigung, jeweils unter Beachtung bestimmter Grenzwerte der Nierenparameter. An Verfahren stehen die Hämodialyse, Hämofiltration, Aquapherese und Peritonealdialyse zur Verfügung.
U. Ludwig, F. Keller

66. Nierentransplantation

Bei chronischem terminalem Nierenversagen und bestehender Dialysepflicht ist die Indikation zur Nierentransplantation gegeben, es sind jedoch verschiedene Faktoren zu beachten. Dies sind z. B. Risiken für den Patienten (Diabetes mellitus, Gefäßkrankheiten, Krankheiten des Magendarmtrakts, Infektionsrisiko, Tumorbildung u. a.) sowie Gefahren für das Transplantat (immunologische Faktoren, rekurrierende Glomerulonephritis, urologische Probleme u. a.). Meist werden Nieren zusätzlich in die Fossa iliaca implantiert, in bestimmten Situationen ist jedoch eine simultane oder präemptive Nephrektomie der Eigennieren beim Empfänger indiziert (z. B. Zystennieren, Nephrolithiasis). Die Transplantatniere kann von einem gesunden Lebendspender oder einer Leiche stammen. Vor dem Eingriff wird die Übereinstimmung geprüft (Blutgruppe, Crossmatch) und eine Immunsuppression begonnen, postoperativ ist die Vermeidung bakterieller oder mykotischer Infektionen sowie die frühe Erkennung von Komplikationen wichtig (v. a. Transplantatdurchblutung und Abstoßungsreaktionen). Bei den Abstoßungsreaktionen werden hyperakute (Minuten bis Stunden), akute und chronische Abstoßung unterschieden. Im Rahmen der Nachsorge ist es entscheidend, Komplikationen möglichst früh zu erkennen.
H. Wunderlich, T. Steiner

Notfälle

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67. Notfälle

Wird <100 ml Urin pro 24 h ausgeschieden, liegt eine Anurie vor, die prärenal (häufigste Ursache), renal oder postrenal bedingt sein kann. Renale Anurien enden meist in einer terminalen Niereninsuffizienz, bei den anderen Formen ist je nach genauer Ursache mithilfe von Diuresesteigerung, Flüssigkeitstherapie, Therapie der Grundkrankheit, passagerer Harnableitung oder Nierenersatztherapie u. a. häufig eine Restitutio ad integrum möglich. Auch ein Harnverhalt kann durch Stauung der Nieren zum Nierenschaden führen und bedarf einer zügigen Entlastung. Koliken infolge Obstruktion des oberen Harntrakts sind ebenfalls mögliche Indikation zur Notfalltherapie: hier stehen eine Schmerztherapie und rasche Entlastung des Hohlsystems im Vordergrund. Fieber/Urosepsis kann neben der Herdsanierung, antibiotischen Therapie auch eine intensivmedizinische Überwachung erfordern. Auch eine Hämaturie kann zum Notfall werden, z. B. wenn es um eine posttraumatische und/oder kreislaufrelevante Blutung geht. Beim akuten Skrotum sind als Notfall eine mit hefigstem Schmerz einhergehende Hodentorsion, eine akute Epididymitis, eine Hydatidentorsion, inkarzerierte Leistenhernie u. a. zu unterscheiden.
C. Matthies, W. Wagner

Schmerztherapie

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68. Schmerztherapie

Beim Tumorschmerz lassen sich tumorbedingter, symptombedingter und therapiebedingter Schmerz unterscheiden. Schmerzen lassen sich pathophysiologisch zudem Nozizeptorschmerzen, neuropathischen oder psychogenen Schmerzen zuordnen. In der Diagnostik sind weiterhin eine genaue Erfassung (Schmerztagebuch. Rating-Skalen) und Dokumentation der Schmerzen sowie vorhandener Begleitfaktoren (schmerzverstärkende, -lindernde Faktoren, psychische Erkrankungen etc.) entscheidend. Die Schmerztherapie erfolgt medikamentös in 4 Stufen gemäß dem WHO-Stufenplan, wobei ab Stufe 2 verschieden stark wirksame Opioide (oral oder parenteral) zum Einsatz kommen. Bei Knochenschmerzen sind zusätzlich Bisphosphonate u a. effektiv. Wichtig ist eine sorgfältige, regelmäßige Überwachung/Kontrolle der Wirksamkeit der Therapie sowie der Nebenwirkungen. Im Falle von peri-/postoperativen Schmerzen sind meist konventionelle Analgesieoptionen ausreichend; zusätzlich können die patientenkontrollierte Analgesie (PCA), die peridurale Analgesie (PDA) oder die patientenkontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) notwendig werden.
D. Weckermann

Allgemeine onkologische Chemotherapie

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69. Allgemeine onkologische Chemotherapie

In diesem Kapitel werden die für die Urologie bedeutsamen Chemotherapeutika mit ihrer Wirkungsweise, Metabolismus und Nebenwirkungen aufgeführt. Zudem geht es um die Targettherapie, also die Beeinflussung molekularbiologischer Mechanismen der Karzinogenese durch spezifische Wirkstoffe. Auch auf Wechselwirkungen zwischen Chemotherapeutika und anderen Medikamenten wird eingegangen. Schließlich werden die zur Beurteilung des Therapieerfolgs genutzten WHO- und RECIST-Kriterien beschrieben. Entscheidend für Erfolg und Verträglichkeit ist auch die Supportivtherapie: die Antiemesis, Therapie des neutropenischen Fiebers mit Gabe von Wachstumsfaktoren, Vorgehen bei Paravasaten u. a. die Gabe spezifischer Antidots. Abschließend werden wichtige in der Urologie genutzte Chemotherapieschemata in einer Tabelle übersichtlich aufgeführt.
S. Krege

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