Facharztwissen Viszeralchirurgie

Inhaltsverzeichnis

1. Frontmatter

2. 1. Ösophagus, Magen und Duodenum

   Torben Glatz, Jens Höppner

   Zusammenfassung

   Der Ösophagus ist, obwohl er eine relativ einfache schlauchförmige Struktur besitzt, ein komplexes Organ, das einzige im menschlichen Körper, das drei Körperhöhlen verbindet. Seine topografischen Besonderheiten in Thorax und Abdomen machen dieses Organ zu einer chirurgischen Herausforderung. Durch ihre anatomischen Beziehungen (mit Pankreas, Leber, Kolon, Dünndarm etc.) und ihre komplexe Blut- und Lymphdrainage sind der Magen und das Duodenum ebenfalls anspruchsvolle Organe für den Chirurgen. Dies erklärt auch die relativ hohe Inzidenz und die schwerwiegenden Konsequenzen der postoperativen Komplikationen. In diesem Kapitel werden sowohl die epidemiologischen, die klinischen als auch die therapeutischen Grundlagen der benignen und malignen Erkrankungen dieser Organe beschrieben. Ein besonderes Augenmerk wird der Behandlung der Komplikationen gewidmet.

3. 2. Dünndarm und Appendix

   Didier Mutter

   Zusammenfassung

   Der Dünndarm ist ein komplexes und sehr effizientes Organ. Die primäre Funktion des Dünndarmes ist die Verdauung und Absorption der Nahrungselemente, die den Magen verlassen. Zusätzlich ist der Dünndarm das größte endokrine Organ im Körper und besitzt eine ausgeprägte Abwehrfunktion. Er kann durch Erkrankungen heimgesucht werden, die meist auch eine operative Therapie erfordern. Diese kann anspruchsvoll sein und muss je nach Art und Einteilung der Erkrankung von einer nichtoperativen Therapie ergänzt werden. Die Erkrankungen der Appendix vermiformis, insbesondere die akute Appendizitis oder Appendixtumoren werden in diesem Kapitel abgehandelt. Die Autoren haben einen besonderen Wert darauf gelegt, die minimalinvasiven Techniken hervorzuheben.

4. 3. Kolon

   Oliver Thomusch

   Zusammenfassung

   Das Kolonkarzinom ist die dritthäufigst diagnostizierte Karzinomerkrankung und die drittführende Todesursache sowohl bei Männern als auch bei Frauen in den westlichen industrialisierten Ländern. Daneben können benigne Erkrankungen wie die Divertikulose, Polypen oder entzündliche Erkrankungen zu erheblicher Symptomatik führen. Neben der nichtoperativen Therapie spielt hier die meist evidenzbasierte Chirurgie eine wichtige Rolle. Die Chirurgie des Kolons ist anspruchsvoll und kann – im Falle einer fehlerhaften Indikationsstellung, einer suboptimalen Technik oder einer inadäquaten postoperativen Behandlung – zu desaströsen Komplikationen führen (Anastomoseninsuffizienz, Peritonitis, Multiorganversagen). Die meisten Koloneingriffe werden aktuell minimalinvasiv oder minimalinvasiv-assistiert durchgeführt, Die adjuvante Therapie, wenn indiziert, wird im Rahmen von multidiziplinären Tumorboardbesprechungen festgelegt. In Zentren mit hoher Erfahrung sind die Ergebnisse exzellent.

5. 4. Rektum

   Jens Wannenmacher, Stefan Willis

   Zusammenfassung

   Das Rektum wird oft nur als das Organ, in dem sich ein Rektumkarzinom entwickelt, gesehen. Es ist jedoch viel mehr als nur das, nicht nur durch seine funktionelle Anatomie und seine komplexe dreidimensionale Einordnung im Pelvis, sondern auch durch die Vielfalt der Erkrankungen, die dieses Organ betreffen können. In diesem Kapitel wird ein Überblick über die diagnostische Strategie und die evidenzbasierten therapeutischen Prinzipien der Rektumchirurgie gegeben. Dies beinhaltet die benignen inkl. der funktionellen und vor allem die malignen Erkrankungen, die eine erfahrene Behandlung benötigen, um zu akzeptablen onkologischen Ergebnissen zu gelangen. Die Therapie der Rektumerkrankungen unterliegt den Leitlinien von einer Großzahl an Fachgesellschaften und kann nur Hand in Hand mit anderen Fachrichtungen (wie z. B. Gastroenterologen, Onkologen, Radiotherapeuten und Radiologen) durchgeführt werden.

6. 5. Anorektum

   Jens Wannenmacher, Stefan Willis

   Zusammenfassung

   Der Anus kann von seltenen Erkrankungen betroffen sein. Meist sind es sehr häufige und benigne Krankheitsbilder, die in diesem Bereich vorkommen, die aber die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen und dies bis zu einem hohen Grad der Behinderung. Oft sind die Erkrankungen des Anus falsch diagnostiziert und schlecht behandelt, was unter bestimmten Umständen zu desaströsen Konsequenzen führen kann. Die Kenntnis der funktionellen Anatomie dieses Abschnittes des Gastrointestinaltrakts und des Spektrums der sowohl benignen als auch malignen Veränderungen ist unumgänglich, um bessere Ergebnisse in der Behandlung dieser Erkrankungen zu erzielen.

7. 6. Endokrine Organe

   Franck Billmann, Courtney Elisabeth Quinn, Robert Udelsman

   Zusammenfassung

   Seit dem Ende des 19. Jahrhunderts und den Pionierarbeiten von E.T. Kocher (1841–1917) hat sich die endokrine Chirurgie rapide weiterentwickelt, um sich aktuell selbstständig als chirurgische Spezialität behaupten zu können. Sie bildet sich in einem Kooperationsnetzwerk sowohl aus Endokrinologen, Onkologen, Radiologen, Radiotherapeuten, Nuklearmedizinern, Hausärzten als auch Gastroenterologen oder Humangenetikern ab. Dieses Kapitel gibt eine Übersicht über die Vielfalt der benignen und malignen Erkrankungen der Schilddrüse, der Nebenschilddrüse und der Nebenniere. Eine besondere Beachtung wird dem Thema der familiären endokrinen Erkrankungen gewidmet. Die chirurgische Behandlungsstrategie nach den letzten Leitlinien wird didaktisch mittels Diagrammen und standardisierten Abläufen beschrieben. Die aktuellen operativen Techniken werden berücksichtigt, mit Augenmerk und einer kritischen Diskussion des Stellenwertes der minimalinvasiven Chirurgie.

8. 7. Bariatrische und metabolische Chirurgie

   Michel Gagner, Franck Billmann

   Zusammenfassung

   Die chirurgische Therapie der Adipositas permagna ist als „bariatrische Chirurgie“ bekannt. Der Ursprung dieser chirurgischen Techniken findet sich in den 1950er-Jahren, als malabsorptive Operationen erstmals zur Behandlung von Hyperlipidämiesyndromen durchgeführt wurden. Eine große Anzahl von bariatrische Prozeduren wurden entwickelt, aber nur wenige zeigten sich effektiv und sicher mit langzeitigem Gewichtsverlust. Als zweiten wichtigen Aspekt beeinflusst diese Chirurgie auch metabolische Prozesse (z. B. Verbesserung/Behandlung eines Diabetes mellitus, einer arteriellen Hypertonie oder deren Endorganschäden). Dies hat dazu geführt, dass sich das Konzept der metabolischen Chirurgie entwickelt hat und die Wichtigkeit einer Langzeitüberwachung der operierten Patienten apparent wurde. Als Ziel ist das lange Andauern des Gewichtsverlustes genauso wichtig wie das Ausmaß des erreichten Gewichtsverlustes und deren metabolischen Konsequenzen.

9. 8. Leber, Gallenblase und Gallenwege

   Katrin Hoffmann, Peter Schemmer

   Zusammenfassung

   Obwohl die Oberflächenanatomie der Leber schon bereits 2000 Jahre v. Chr. beschrieben wurde, wurden erst am Ende des 19. Jahrhunderts die ersten Cholezystektomien in Europa durchgeführt. Eine wahre Leberchirurgie hat sich erst in den 1950er-Jahren entwickelt, wegen der „brüchigen Gewebestruktur und der reichlichen Blutversorgung“ des Organs, wie es J. W. Elliot 1897 beschreibt, und dies auch nur mit einer sehr hohen Letalität und Komplikationsrate. Eine Leber- und Gallenwegschirurgie mit akzeptabler Komplikationsrate hat sich dann ab den 1980er-Jahren etabliert. Dieses Kapitel stellt die Grundlagen der benignen und malignen Erkrankungen der Leber und der Gallenwege dar und versucht, die Ansprüche einer hochqualitativen und komplikationsarmen chirurgischen Therapie zu vermitteln. Ein besonderer Teil des Kapitels ist der Lebertransplantation gewidmet.

10. 9. Pankreas

    Kim C. Honselmann, Tobias Keck

    Zusammenfassung

    Das Pankreas wurde erstmals in Schriften von Eristratos (304–250 v. Chr.) erwähnt; erst im 18. Jahrhundert wurde das Organ anatomisch genau beschrieben. Obwohl die Chirurgie des Pankreas sich in der 2. Hälfte des 20. Jahrhundert drastisch verbessert hat, ist sie weiterhin mit einer hohen Komplikationsrate und einer zum Teil hohen Mortalität behaftet. In diesem Kapitel werden sowohl die benignen als auch die malignen Erkrankungen des Pankreas beschrieben. Eine besondere Beachtung wird dem Thema der Neoplasien (intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie, muzinös-zystische Neoplasie, solide pseudopapilläre Neoplasie) mit malignem Potenzial gewidmet. Die operativen Prinzipien und die wichtigsten Techniken werden dargestellt. Außerdem werden die perioperativen Komplikationen und deren Therapie diskutiert.

11. 10. Nierentransplantation

    Bernd Jänigen, Franck Billmann, Przemyslaw Pisarski

    Zusammenfassung

    Die erste erfolgreiche Nierentransplantation wurde in den 1950er-Jahren bei eineiigen Zwillingen in Boston (USA) durchgeführt. Heutzutage ist sie eine sichere Standardtherapie bei terminaler Niereninsuffizienz mit sehr gutem Erfolg. Im Jahr 2018 wurden in Deutschland 2191 Nierentransplantationen, davon 638 Lebendspenden, durchgeführt. Die Hauptproblematik ist der gravierende Mangel postmortaler Organe. Alternativen zur Nierentransplantation sind die Hämodialyse und die Peritonealdialyse. In diesem Kapitel werden sowohl die Organspende, die postmortale Nierentransplantation als auch die Nierenlebendspende besprochen. Die Techniken, die präoperativen Vorbereitungen und die postoperative Behandlung werden diskutiert.

12. 11. Milz

    Therezia Bokor-Billmann, Franck Billmann

    Zusammenfassung

    Die Milz ist ein peritoneales Organ mit einer breiten Kontaktfläche zum Retroperitoneum. Seine anatomischen Beziehungen, insbesondere zum Pankreasschwanz, zur linken Kolonflexur, zum Magen und zum Rippenbogen erklären zum Teil die Schwierigkeiten der Chirurgie dieses Organs und die möglichen Komplikationen. In diesem Kapitel beschreiben die Autoren die benignen und die malignen Erkrankungen der Milz, insbesondere die hämatologischen Pathologien sowie die traumatischen Verletzungen, die dieses Organ häufig im Rahmen von Unfällen betreffen. Die operativen Behandlungstechniken, insbesondere auch die minimalinvasiven Operationen und die häufigsten Komplikationen, die diese Chirurgie behaften, werden dargestellt und diskutiert.

13. 12. Peritoneum

    Jörg Pelz

    Zusammenfassung

    Das Peritoneum ist ein Mesothel, eine einfache Schicht eines squamösen Epithels mesenchymatösen Ursprunges. Die Gesamtfläche des Peritoneums beträgt in etwa so viel wie die Körperoberfläche selbst. Das Peritoneum ist eine bidirektionelle, semipermeable Membran, die das Volumen der Flüssigkeit in der peritonealen Höhle kontrolliert, die eine wichtige Rolle in der antibakteriellen Abwehr spielt und die Migration der Abwehrzellen von der mikrovaskulären Seite aus ermöglicht. Diese Membran kann durch eine Großzahl von Erkrankungen betroffen sein. Sowohl benigne als auch maligne Erkrankungen können eine chirurgische Behandlung erfordern. Der Autor hat dem Thema der Peritonektomie und der hyperthermen Chemotherapie (HIPEC) eine besondere Beachtung geschenkt.

14. 13. Hernien

    Jens Otto, Thorsten Lindenau, Karsten Junge

    Zusammenfassung

    Mehr als 300.000 Hernien werden jedes Jahr in Deutschland operiert; dieses Krankheitsbild ist daher eines der meist operierten. Trotz der hohen Anzahl dieser Operationen bleiben Komplikationen sowie postoperative Schmerzen, Infektionen und Rezidive weiter eine Herausforderung. Ein Grund dafür sind die Unterschiede in der Hernien-Anatomie, des Bruchinhaltes und des jeweiligen aktuellen klinischen Erscheinungsbildes. Eine besondere Situation stellt die inkarzerierte Hernie dar, die zu schwerwiegenden Komplikationen führen kann. Die jeweilige Diagnostik sowie die führenden Techniken, sowohl laparoskopisch als auch offen, werden in diesem Kapitel dargestellt.

15. 14. Gastrointestinale Stromatumoren und Sarkome

    Daniel Oertli, Holger Bannasch, Athanasios Tampakis, Christoph Kettelhack, Tobias Keck

    Zusammenfassung

    Sarkome sind seltene Tumoren, die weniger als 1 % der neudiagnostizierten Malignome des Erwachsenen jährlich ausmachen. Weichteilsarkome können in jedem Teil des Körpers vorkommen; in abnehmender Inzidenz werden sie wie folgt diagnostiziert: Extremitäten (59 %), Rumpf (19 %), Retroperitoneum (13 %), Kopf und Hals (9 %). Gastrointestinale Stromatumore (GIST) sind auch seltene Neoplasien, die sich von den mesenchymatösen Zellen des gastrointestinalen Traktes entwickeln. Die meisten GIST werden im Magen diagnostiziert. Die Rezidivrate beider Tumorgruppen (Sarkome > GIST) ist relativ hoch einzuschätzen. Die Autoren dieses Kapitels stellen sowohl die epidemiologischen, klinischen und diagnostischen Grundlagen als auch die Prinzipien der operativen Therapie dieser Tumoren dar. Die Strategien der nichtoperativen Therapie dieser Entitäten werden diskutiert.

16. 15. Perioperative Medizin

    Maren Rudat, Sebastian Stehr

    Zusammenfassung

    Patienten sind oft mit einer Verdachtsdiagnose und den Ergebnissen von Untersuchungen dem Chirurgen zugewiesen. Sobald die Indikation zur operativen Therapie gestellt ist, müssen wichtige Fragen in Bezug auf die perioperative Behandlung des Patienten geklärt werden. Dazu zählen die Festlegung des Zeitpunktes der Chirurgie, die Art der Narkose, die präoperative Vorbereitung mit Abwägung des Risikoprofils des Patienten und seiner eventuellen Optimierung sowie der Typ der Chirurgie. Die Risikoabschätzung versucht, eine Aussage über die Morbidität des Patienten in den peri- und spät-postoperativen Phasen geben zu können. In der kritischen Phase der Operation sind die intraoperative Überwachung und die adäquate Versorgung des Patienten ausschlaggebend für ein optimales Ergebnis. Darunter versteht man auch die Durchführung evidenzbasierter Prinzipien der Fast-track-Chirurgie. Weiter sind die Grundlagen der postoperativen Überwachung, Komplikationsprophylaxe und -behandlung essenziell.

17. 16. Notfallchirurgie

    Benjamin Weixler, Raoul A. Droeser, Robert Mechera, Christian A. Nebiker, Debora Nowakowski, Heidi Misteli, Henry Hoffmann

    Zusammenfassung

    Die Indikationen zur operativen Notfallbehandlung in der Viszeralchirurgie werden oft unter der generellen Bezeichnung des „akuten Abdomens“ zusammengefasst. Das akute Abdomen ist ein anspruchsvolles chirurgisches Szenario. Es sollte deswegen alles eingesetzt werden, um zu einer korrekten Diagnose zu kommen, die abhängig von Alter und Geschlecht sehr unterschiedlich ist. Die Appendizitis tritt häufiger bei jungen Patienten, biliäre Erkrankungen, intestinale Ischämie oder Divertikulitis treten häufiger bei älteren Patienten auf. Das abdominelle Kompartmentsyndrom stellt eine selbstständige Entität dar, die sich meist nach vorangegangener Operation oder Intervention entwickelt. Wegen der hauptsächlich chirurgischen Strategie der Behandlung sollte eine zügige diagnostische Aufarbeitung erfolgen. Laborchemische und apparative Untersuchungen sind meist notwendig und sollten sich an der Anamnese und klinischen Untersuchung orientieren.

18. Backmatter