Professionelle Teamarbeit und Kommunikation im Operationssaal – Eine narrative Übersicht

Ein Team ist eine Gruppe von Personen, die gemeinsam an einer Aufgabe arbeiten. Die einzelnen Mitglieder eines Teams stehen dabei häufig in Abhängigkeit zueinander [4]. Ein OP ist besetzt von einem hierarchisch gegliederten, oft gemischtgeschlechtlichen Team, dem Mitarbeiter/innen unterschiedlicher Berufsgruppen angehören. Diese Durchmischung birgt Konfliktpotenzial, aber auch Chancen. Das Ziel eines OP-Teams ist die erfolgreiche, sichere Durchführung einer Operation. Die einzelnen Teammitglieder verfolgen darüber hinaus individuelle Ziele. Hoeper et al. zeigten in einer qualitativ-explorativen Studie, in der Chirurgen, Anästhesisten, OP- und Anästhesiepfleger interviewt wurden, Unterschiede in der Bewertung der individuellen Ziele [7]. Für die Chirurgen waren wirtschaftliche Effizienz und medizinische Qualität vorrangig, für Anästhesiologen Mitarbeiterzufriedenheit, gefolgt von der wirtschaftlichen Effizienz. Hierbei zeigte sich mit zunehmender Seniorität (Ober‑/Chefärzte/-innen vs. Assistenten/-innen) eine Zunahme der Bedeutung von Qualität und Wirtschaftlichkeit im Vergleich zur Mitarbeiterzufriedenheit. Für die Pflegenden stand die Mitarbeiterzufriedenheit an erster Stelle. Dies zeigt, dass die beteiligten Berufsgruppen die Zieldimensionen eines Klinikbetriebs wie medizinische Qualität, Wirtschaftlichkeit, Mitarbeiterzufriedenheit, Patientenzufriedenheit, Lehre und Forschung unterschiedlich bewerten. Hieraus ergeben sich Konflikte. Der klinische Alltag bringt oft eine ständig wechselnde Teamzusammensetzung mit sich. Dadurch wird eine gegenseitige Anpassung innerhalb des Teams zusätzlich behindert. Das erhöht das Konfliktpotenzial weiter. Ein möglicher Lösungsansatz kann die gegenseitige Kommunikation der Zielbewertungen sein, um Managementsysteme zu verbessern und Konfliktpotenziale zu reduzieren. Knappe Finanzmittel und ökonomischer Erfolgsdruck ziehen eine Leistungsverdichtung für alle im OP tätigen Berufsgruppen nach sich. Der Arbeitsplatz „Krankenhaus“ wird dadurch zunehmend unattraktiv. Kliniken leiden unter den Folgen der Umorientierung von Mitarbeitern/-innen der Pflege aus den Krankenhäusern heraus. Diese Situation wird kurzfristig durch engagiertes Personal kompensiert; mittelfristig werden Resignation und eine weitere „Abwanderung“ von Mitarbeitern/-innen beobachtet. Dies kann langfristig die Existenz einer Klinik gefährden [6]. Die eintretende „Mangelverwaltung“ führt vielerorts zu einer „Abwärtsspirale“. Maßnahmen zur besseren Mitarbeiterorientierung stellen notwendige Investitionen dar. Teambasiertes Arbeiten ist im medizinischen Bereich im Vergleich zu anderen Dienstleistungsbereichen unzureichend ausgebildet. Es fehlt an Kenntnissen über die Komplexität der Teambildung zwischen unterschiedlichen Berufsgruppen, wie es in einem OP-Team der Fall ist. Dadurch besteht wenig Verständnis für die Zerbrechlichkeit der kollegialen Bande der Interdisziplinarität, die in der Zusammenarbeit im OP so wertvoll sind. Diese spielen jedoch gerade hier eine zentrale Rolle, um Patientensicherheit und ökonomische Effizienz zu leisten [4]. Ein Kompetenzmix und divergierende Individualziele können nur durch gegenseitiges Verständnis, zwischenmenschliche Kommunikation und Moderation von außen positiv beeinflusst werden [6, 7]. Dafür existieren im Gegensatz zu anderen Dienstleistungsunternehmen in vielen Kliniken weder ein Bewusstsein noch die Ressourcen, diesem Problem zu begegnen.

Gemäß einer Untersuchung von Leach et al. sind sich die Mitglieder eines OP-Teams in einer Sache einig: Das Arbeitsumfeld ist der am häufigsten genannte beeinflussende Faktor, und die Person, die dieses Umfeld am meisten zu beeinflussen vermag, sei der Chirurg/die Chirurgin [13]. Effektive Kommunikation ist dabei neben klinischer Expertise ein Grundstein der Arbeit im OP [25]. Ein guter Chirurg sollte daher hinterfragen: Bin ich ein guter Teamplayer?

Unter einer Operation aufkommende Konflikte sollten möglichst sofort durch klare Kommunikation geklärt werden. Da nicht selten eine sofortige Klärung unter einer Operation nicht möglich ist, muss sichergestellt sein, dass es in diesem Falle die Möglichkeit einer Nachbesprechung gibt [12].

Von Ligand et al. wurde gezeigt, dass ein Drittel der Gesprächssituationen innerhalb eines OP-Teams fehlerhaft ist. In wiederum einem Drittel der fehlerhaften Kommunikationssituationen kam es zu Effekten auf Systemprozesse (u. a. zwischenmenschliche Spannungen, Ressourcenverschwendung) [14]. Folgen wie Spannungen im Team und die Unterbrechung der Routine durch provisorische Übergangslösungen können die Sicherheit eines Patienten potenziell gefährden.

Nach Mazzocco et al. erhöht schlechte Kommunikation in einem OP-Team die Komplikationsrate und die Gefahr einer Operation mit letalem Ausgang fast um den Faktor 5 [12, 19]. Die niederschmetternde Kernaussage der Gruppe lautete abschließend: Wenn die Akteure im OP nur selten „Team-Verhaltensweisen“ aufweisen, ist es für den Patienten eher möglich, den Tod oder eine größere Komplikation zu erleiden [19].

In einer Übersichtsarbeit von Manser [16] wurden wissenschaftliche Hauptgebiete identifiziert, die den Zusammenhang zwischen Teamarbeit und Patientensicherheit untermauern:

Demnach ziehen schlechte Kommunikation/schlechtes Teamwork kritische Ereignisse nach sich, die die Qualität und Sicherheit verschlechtern und die Mitarbeiterzufriedenheit und Leistungsfähigkeit schwächen [15].

Je nach Komplexität der chirurgischen Prozedur und des zu behandelnden Patienten kommt es in 3–12 % der Fälle zu unerwünschten Ereignissen, die häufig auf kommunikativen Problemen im Team beruhen [13]. Bereits vor über 15 Jahren beschäftigte sich die Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit der Frage, wie die Sicherheit unserer Patienten im OP verbessert werden könne. Vorbildern v. a. aus der Luftfahrt folgend wurde eine Kontrollliste (Surgical Safety Checklist) implementiert, deren Einsatz die Weltgesundheitsorganisation (WHO) seit 2008 empfiehlt (Abb. 1) und die je nach den Bedürfnissen eines Teams angepasst werden kann (Abb. 2). Eine Vielzahl von Studien konnte die Wirksamkeit derselben hinsichtlich der Senkung der perioperativen Mortalität/Morbidität belegen [19, 25, 32]. Ihr Effekt wurde in 8 Ländern mit unterschiedlichen sozioökonomischen Strukturen evaluiert. Dabei wurden rund 4000 Patienten, jeweils vor und nach der Implementierung der Checkliste, bewertet. Die Rate schwerer Komplikationen fiel von 11 auf 7 %, die perioperative Mortalität bei großen Operationen von 1,5 auf 0,8 % [27]. Perioperativ tätiges ärztliches und pflegendes Personal ist mit einer Vielzahl von Theorien, Modellen und Methoden zur Optimierung der Patientensicherheit konfrontiert. Die Herausforderung besteht daher darin, all diese zu einem funktionierenden Risikomanagementkonzept zusammenzuführen, das die jeweiligen Stärken und Schwächen der einzelnen Elemente kennt und berücksichtigt [22]. Jedes Mitglied eines operativen Teams trägt somit zum Gelingen der Integrierung z. B. der Surgical Safety Checklist bei.

Das sog. Team-Time-Out nimmt hier eine zentrale Rolle ein. Dies hat den Effekt, dass für das chirurgische Resultat des Patienten essenzielle Vorgänge überprüft und ggf. korrigiert werden. Dieses verlangt vor dem Beginn der Operation („vor Schnitt“) das „Innehalten des gesamten operativen Teams“ – was so tiefgründig und bedeutend klingt, hat den simplen, jedoch entscheidenden Effekt, für das chirurgische Resultat des Patienten ganz essenzielle Vorgänge zu planen, zu überprüfen und ggf. zu korrigieren – die Patientenidentität wird abschließend überprüft, die durchzuführende Prozedur und die Seite der Inzision. Zum Beispiel werden die Notwendigkeit und der Zeitpunkt einer bestenfalls präoperativ zu verabreichenden Antibiotikaprophylaxe geklärt bzw. überprüft. Darüber hinaus erfolgt eine Vorstellung aller anwesenden Teammitglieder, was Unsicherheiten im Umgang miteinander vermindern und die Zusammenarbeit verbessern kann. Ein chirurgischer Oberarzt, der im Rahmen des Team-Time-Out erfährt, dass die anästhesiologische Assistenzärztin im ersten Jahr ist, sich nun seit 3 Wochen in ihrer Rotation im Kopf-Hals-chirurgischen OP befindet und mit dem Atemwegsmanagement bei der Anlage eines stabilen Tracheostomas noch keinerlei Erfahrung hat, wird seine Art der Kommunikation intraoperativ hoffentlich an diesen Erfahrungsstand der Kollegin anpassen – eine Form der zwischenmenschlichen, kollegialen Interaktion, die man von jedem Akteur eines OP-Teams gegenüber den anderen Teammitgliedern erwarten sollte. Leider sieht der klinische Alltag erfahrungsgemäß oft anders aus: Zeit- und Leistungsdruck untergraben nicht selten die Kommunikation untereinander, was unseren Sinn für die Relevanz des Team-Time-Out nur stärker schärfen sollte. Das Team-Time-Out zwingt zur Kommunikation relevanter Fakten an das chirurgische Team und hat einen stark mannschaftsbildenden Effekt.

Durch Urbach et al. wurde in Frage gestellt, ob für die Wirksamkeit der WHO-Checkliste – und damit auch des enthaltenen Team-Time-Out – ausreichend Evidenz bestehe [29]. Die öffentliche Diskussion in Form von geposteten Reaktionen im Internet ließ nicht lange auf sich warten und der Tenor sowohl von Kommentaren anästhesiologischer als auch chirurgischer Seite ist, dass Checklisten einen wahrhaftigen und bedeutenden Nutzen im klinischen Alltag haben, dieser jedoch nur durch das Engagement von OP-Pflegenden, Chirurgen, Anästhesisten und OP-Managern belebt werden kann. Auch Urbach et al. betonten die Kernbedeutung von Teambildung und Kommunikation im OP [29].

Ein Lösungsansatz zur Bändigung des komplexen Arbeitsumfelds „OP“ durch eine „Moderation von außen“ besteht durch den Einsatz von „OP-Managern“. Diese sollen sich um die Sicherstellung einer medizinischen Versorgungsqualität bei gleichzeitiger Einhaltung ökonomischer Rahmenbedingungen bemühen. Doch wer ist geeignet, diese Aufgabe zu meistern – ein Anästhesist, ein Chirurg, die OP-Pflege – oder jemand, der „unparteiisch“ agieren kann oder muss?

Laut Schüpfer und Bauer zeichnet sich ein OP-Manager durch Ergebnisqualität aus. Er ist verantwortlich für die Leistungsfähigkeit des Unternehmens „Krankenhaus“ und definiert sich durch die Grundaufgaben a) für Ziele sorgen, b) entscheiden, c) kontrollieren (messen und beurteilen), d) organisieren (Ablauf- und Aufbauorganisation) und e) Menschen entwickeln (fördern). OP-Manager sollen mit dem OP-Bereich einen hinsichtlich der Erlös-Kosten-Struktur bedeutendsten Leistungsbereich der stationären Versorgung (mit)führen, organisieren und kontrollieren. Kliniken können sich daher ein unprofessionelles OP-Management nicht leisten. Der Auswahl eines geeigneten OP-Managers kommt eine zentrale unternehmerische Bedeutung zu. Es drängt sich der Gedanke auf, dass keiner der üblichen Akteure eines OP-Teams (Chirurg, Anästhesist, OP-/Anästhesiepflege) kapazitativ oder qualitativ die Aufgaben eines „OP-Managers“ erfüllen kann, auch wenn es aus unterschiedlichen Gründen immer wieder so praktiziert wird. Denn bei den Aufgaben eines OP-Managers handelt es sich nicht um eine Zusatzaufgabe, sondern um einen 100 %-Job. Ein OP-Manager muss zur Bewältigung der ihm gestellten Aufgaben zu eigenständigem Handeln legitimiert sein. Schon aufgrund der oben genannten differenten Zielsetzungen genügt ein etablierter Kliniker aus seinem klinischen Rollenverständnis heraus nicht per se oder eben gerade nicht dem Anforderungsprofil eines „OP-Managers“ [26]. Nach Marjamaa et al. ist es am ehesten historisch begründet, dass die Rollenaufteilung bezüglich verwaltender (Management‑)Aufgaben im sensiblen Arbeitsumfeld des OP häufig unklar ist [18]. Jedoch ist es von entscheidender Bedeutung, dass Stellung und Autorität der eingesetzten Person be- und anerkannt sind. Auf diese Weise können Konflikte schnell gelöst und Ressourcenzuweisungen effizient erfolgen [14]. Eine als OP-Manager eingesetzte Person sollte neben unternehmerischen Fähigkeiten über Führungsqualitäten und ein hohes Maß an emotionaler Intelligenz verfügen, wobei der Beruf/das Fachgebiet der Person von nachrangiger Bedeutung erscheinen [17, 18]. In einer Untersuchung von Gebhard et al. ergab eine Personalbefragung in einem chirurgischen Zentral-OP den Wunsch nach der Etablierung einer zentralen OP-Organisation, um Kommunikationsprobleme und OP-Planungsabläufe zu verbessern. Entgegen einer alten Überzeugung wurde kein einzelner OP-Manager ernannt, sondern ein Team „OP-Organisation“, bestehend aus je einem Vertreter der Chirurgie, der Anästhesie, der OP-Pflege und der Anästhesiepflege [5]. Es handelt sich dabei um einen Trend, der auch an unserem Universitätsklinikum bereits seit geraumer Zeit implementiert wurde. Es stellt sich somit heraus, dass auch vonseiten des Gesamt-OP-Teams ein starker Wunsch nach im Gedanken gelebter Interdisziplinarität besteht – ganz im Sinne der seit 2000 lautenden europäischen Losung „In Vielfalt geeint“.

Bei allem wirtschaftlichen Druck und der Diskussion über die Rollenverteilung im OP wird das primäre Ziel des OP-Teams im klinischen Alltag selten erwähnt: die sichere, erfolgreiche Durchführung einer Operation eines Patienten. Die Erklärung dafür ist glücklicherweise einfach: Dieses Ziel ist in allen beteiligten Berufsgruppen so verinnerlicht, dass hierüber nicht gesprochen werden muss [4].