Skip to main content
Erschienen in:

01.12.2006 | Leitthema

Fehlermeldesysteme – aus jedem Fehler auch ein Nutzen?

Bedeutung von Fehler- und „Incident-Reporting-Systems“ in Industrie und Medizin

verfasst von: Dr. C. Thomeczek, Prof. Dr. Dr. G. Ollenschläger

Erschienen in: Rechtsmedizin | Ausgabe 6/2006

Einloggen, um Zugang zu erhalten

Zusammenfassung

Angestoßen durch den Bericht „To Err is Human“ des US-Institute of Medicine, nach dem jährlich etwa 2,5% der stationär behandelten Patienten vermeidbare, behandlungsbedingte Gesundheitsschäden erleiden, ist es in den letzten Jahren im In- und Ausland zu einem steigenden Interesse an der Thematik Patientensicherheit gekommen. In diesem Zusammenhang werden im Gesundheitswesen vermehrt Sicherheitsstrategien aus der Industrie, insbesondere aus der Luftfahrt, zur Kenntnis genommen. So verspricht man sich insbesondere von „incident reporting systems“ (IRS) zur anonymen Erfassung unerwünschter Ereignisse einen Beitrag zur Fehlerprävention in der Medizin. Der Artikel beschreibt die Entwicklung solcher Meldesysteme in der Industrie, deren Implementierung bzw. Anpassung für die Medizin sowie Rahmenbedingungen für ihren Einsatz im Gesundheitswesen.
Fußnoten
1
(Aus [13], [17], [25], [27])
 
Literatur
4.
Zurück zum Zitat Baker SP, O’Neill B, Ginsburg M, Guohua L (eds) (1992) The injury fact book, 2nd edn. Oxford University Press, New York Baker SP, O’Neill B, Ginsburg M, Guohua L (eds) (1992) The injury fact book, 2nd edn. Oxford University Press, New York
5.
Zurück zum Zitat Barach P, Small SD (2000) Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ 320: 759–763CrossRefPubMed Barach P, Small SD (2000) Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. BMJ 320: 759–763CrossRefPubMed
6.
7.
Zurück zum Zitat Helmreich RL, Wilhelm JA (1991) Outcome of crew resource management training. Int J Aviat Psychol 1: 287–300CrossRef Helmreich RL, Wilhelm JA (1991) Outcome of crew resource management training. Int J Aviat Psychol 1: 287–300CrossRef
8.
Zurück zum Zitat Henderson A et al. (2001) Report on the special medical seminar lessons in health care: applied human faktors research 22 Nov 2000: Prepared for the Australian Council for Safety and Quality in Health Care & NSW Ministerial Council for Quality in Health Care. South Yarra 8,http://www.safetyandquality.org/publications.html. Cited 14 Aug 2003 Henderson A et al. (2001) Report on the special medical seminar lessons in health care: applied human faktors research 22 Nov 2000: Prepared for the Australian Council for Safety and Quality in Health Care & NSW Ministerial Council for Quality in Health Care. South Yarra 8,http://​www.​safetyandquality​.​org/​publications.​html. Cited 14 Aug 2003
9.
Zurück zum Zitat Holzer E, Thomeczek C, Hauke E et al. (Hrsg) (2005) Patientensicherheit. Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen. Facultas, Wien Holzer E, Thomeczek C, Hauke E et al. (Hrsg) (2005) Patientensicherheit. Leitfaden für den Umgang mit Risiken im Gesundheitswesen. Facultas, Wien
10.
Zurück zum Zitat Kaufmann M, Staender S, Below G von et al. (2002) Computerbasiertes anonymes Critical Incident Reporting: ein Beitrag zur Patientensicherheit. Schweiz Arztez/Bull Med Suisses/Bollettino dei medici svizzeri 83: 2554–2558 Kaufmann M, Staender S, Below G von et al. (2002) Computerbasiertes anonymes Critical Incident Reporting: ein Beitrag zur Patientensicherheit. Schweiz Arztez/Bull Med Suisses/Bollettino dei medici svizzeri 83: 2554–2558
11.
Zurück zum Zitat Klinect JR, Wilhelm JA, Helmreich R (1999) Threat and error management: data from line operations safety audits. Proceedings of the 10th International symposium on aviation psychology. Ohio State University, Columbus, pp 683–688 Klinect JR, Wilhelm JA, Helmreich R (1999) Threat and error management: data from line operations safety audits. Proceedings of the 10th International symposium on aviation psychology. Ohio State University, Columbus, pp 683–688
12.
Zurück zum Zitat Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds) (1999) To err is human. Building a safer health system. National Academy Press, Washington DC Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds) (1999) To err is human. Building a safer health system. National Academy Press, Washington DC
16.
Zurück zum Zitat Park K (1997) Human error. In: Salvendy G (ed) Handbook of human factors and ergonomics. Wiley, New York, pp 150–173 Park K (1997) Human error. In: Salvendy G (ed) Handbook of human factors and ergonomics. Wiley, New York, pp 150–173
17.
Zurück zum Zitat Rall M, Gaba DM (2005) Human performance and patient safety. In: Miller RD (ed) Miller’s anesthesia. Elsevier Churchill Livingston, Philadelphia, pp 3021–3072 Rall M, Gaba DM (2005) Human performance and patient safety. In: Miller RD (ed) Miller’s anesthesia. Elsevier Churchill Livingston, Philadelphia, pp 3021–3072
18.
Zurück zum Zitat Rall M, Martin J, Geldner G et al. (2006) Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anaesthesiol Intensivmed 47: 9–19 Rall M, Martin J, Geldner G et al. (2006) Charakteristika effektiver Incident-Reporting-Systeme zur Erhöhung der Patientensicherheit. Anaesthesiol Intensivmed 47: 9–19
19.
Zurück zum Zitat Reason JT (1990) Human error. Cambridge University Press, New York Reason JT (1990) Human error. Cambridge University Press, New York
21.
Zurück zum Zitat Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003) Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Bd I. Eigenverlag, Bonn, S 287 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (2003) Finanzierung, Nutzerorientierung und Qualität, Gutachten Bd I. Eigenverlag, Bonn, S 287
22.
Zurück zum Zitat Sexton JB, Thomas E, Helmreich RL (2000) Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 320: 745–749CrossRefPubMed Sexton JB, Thomas E, Helmreich RL (2000) Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 320: 745–749CrossRefPubMed
23.
Zurück zum Zitat Spencer FC (2000) Human error in hospitals and industrial accidents: current concepts. J Am Coll Surg 191(4): 410–418CrossRefPubMed Spencer FC (2000) Human error in hospitals and industrial accidents: current concepts. J Am Coll Surg 191(4): 410–418CrossRefPubMed
24.
Zurück zum Zitat Staender S, Davies J, Helmreich B et al. (1997) The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inform 47: 87–90CrossRefPubMed Staender S, Davies J, Helmreich B et al. (1997) The anaesthesia critical incident reporting system: an experience based database. Int J Med Inform 47: 87–90CrossRefPubMed
25.
Zurück zum Zitat Stricker E, Rall M, Siegert N et al. (2006) Das Patienten-Sicherheits-Informations-System PaSIS. Ein internetbasiertes interaktives Meldesystem für negative und positive Ereignisse in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin. In: Jäckel A (ed) Telemedizinführer. Medizin-Forum, Ober-Mörlen, S 67–77 Stricker E, Rall M, Siegert N et al. (2006) Das Patienten-Sicherheits-Informations-System PaSIS. Ein internetbasiertes interaktives Meldesystem für negative und positive Ereignisse in der Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin. In: Jäckel A (ed) Telemedizinführer. Medizin-Forum, Ober-Mörlen, S 67–77
26.
Zurück zum Zitat Thomeczek C, Bock W, Conen D et al. (2004) Das Glossar Patientensicherheit – Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik „Patientensicherheit“ und „Fehler in der Medizin. Gesundheitswesen 66: 833–840CrossRefPubMed Thomeczek C, Bock W, Conen D et al. (2004) Das Glossar Patientensicherheit – Ein Beitrag zur Definitionsbestimmung und zum Verständnis der Thematik „Patientensicherheit“ und „Fehler in der Medizin. Gesundheitswesen 66: 833–840CrossRefPubMed
27.
Zurück zum Zitat World Health Organization (2005) WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. WHO/EIP/SPO/QPS/05.3, Geneva World Health Organization (2005) WHO draft guidelines for adverse event reporting and learning systems. WHO/EIP/SPO/QPS/05.3, Geneva
Metadaten
Titel
Fehlermeldesysteme – aus jedem Fehler auch ein Nutzen?
Bedeutung von Fehler- und „Incident-Reporting-Systems“ in Industrie und Medizin
verfasst von
Dr. C. Thomeczek
Prof. Dr. Dr. G. Ollenschläger
Publikationsdatum
01.12.2006
Verlag
Springer-Verlag
Erschienen in
Rechtsmedizin / Ausgabe 6/2006
Print ISSN: 0937-9819
Elektronische ISSN: 1434-5196
DOI
https://doi.org/10.1007/s00194-006-0413-z

Neu im Fachgebiet Rechtsmedizin

DNA mixture deconvolution using fully continuous models EuroForMix and EFMrep

  • Open Access
  • Originalien

Mixture deconvolution is a powerful tool for inferring individual DNA profiles from DNA mixtures for subsequent transmission to a database or database queries. To carry out deconvolution, a mixed trace can be interpreted either manually by an …

Energie und Verletzungspotenzial von gezielt aus einem Fahrzeug abgeworfenen Steinen nach Durchschlag durch eine Pkw-Windschutzscheibe

Wir berichten aus Anlass eines Strafverfahrens über Versuche und deren biomechanische Bewertung hinsichtlich des möglichen Verletzungspotenzials von Steinen, welche vorsätzlich im Begegnungsverkehr auf entgegenkommende Fahrzeuge geworfen werden …

Durchführungsrealität der Komplexmethode zur Todeszeiteingrenzung an deutschen rechtsmedizinischen Instituten

Die Komplexmethode nach Henssge und Madea gilt als der Goldstandard für die Eingrenzung des Todeszeitintervalls im frühen postmortalen Intervall [ 1 , 2 ]. Der temperaturbasierte Methodenanteil gilt als gut etabliert [ 1 ]. Dies gilt nur mit …

Stellungnahme der Spurenkommission zu Ringversuchen zum Zweck der Qualitätssicherung in forensisch-molekulargenetischen Laboratorien

Die Spurenkommission wurde in den 1980er-Jahren gegründet und bildet eine Arbeitsgruppe innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin (DGRM). Zu den Kernaufgaben der Spurenkommission gehören das Verfassen von Empfehlungen für die …