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Additive Intraokularlinsen (IOLs) dienen der Korrektur von sphärischen und astigmatischen Fehlsichtigkeiten nach stattgehabtem Einsatz einer IOL. Sie bieten den Patienten eine verbesserte unkorrigierte Sehschärfe und damit ein höheres Maß an Brillenunabhängigkeit. Für die Implantation additiver IOLs werden 2 Ansätze unterschieden: das primäre und sekundäre Duett-Verfahren. Die Indikationen umfassen ausgeprägte refraktive Fehler, die sog. reversible Multifokalität, refraktive Restfehler oder auch die kindliche Kataraktchirurgie. Die Implantate sind als monofokale, „extended-depth-of-focus“- und multifokale Modelle, einige auch als torische Varianten verfügbar. Durch spezielle IOL-Designs wurden die additiven IOLs für die Implantation in den Sulcus ciliaris optimiert, sodass es sich um eine sichere, effektive und gleichzeitig auch komplikationsarme Operation handelt. Das günstige Sicherheitsprofil, gut vorhersagbares Refraktionsergebnis und Verbesserung der unkorrigierten Sehschärfe wurde in mehreren Studien belegt. Durch die kontinuierlichen Fortschritte in der Entwicklung der IOL-Designs inklusive der Verfügbarkeit von „extended-depth-of-focus“- und multifokalen Implantaten erweitern sich die Vorteile additiver IOLs stetig. Mit einem vergleichsweise kleinen, risikoarmen und schnellen Eingriff können für viele Patienten individuelle Lösungen zur Verbesserung der Sehkraft und auch zur Reduzierung der Brillenabhängigkeit realisiert werden.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Die Einführung additiver Intraokularlinsen (IOLs) markiert einen bedeutenden Fortschritt in der refraktiven Chirurgie. Die Implantation und Explantation additiver IOLs ist ein vergleichsweise einfacher und komplikationsarmer Eingriff [29], bei welchem die Linse in einen anatomisch präformierten Bereich, den Sulcus ciliaris, implantiert wird. Der folgende Artikel liefert eine kompakte Übersicht über additive IOLs, deren Indikationen, spezielles Design, klinische Ergebnisse und Operationstechnik.
Hintergrund
Das Konzept der Implantation zweier IOLs fand erstmals 1993 Anwendung. Damals wurden bei einem Patienten mit Mikrophthalmus 2 IOLs implantiert, da die benötigte Linsenstärke von 46 D nicht verfügbar war. Hier wurde eine IOL standardmäßig in den Kapselsack und die zweite in den Sulcus ciliaris platziert – die Optik der Letzteren wurde jedoch in den Kapselsack gedrückt [11]. Im Laufe der Zeit traten Komplikationen auf, insbesondere interlentikuläre Trübungen und ein hyperoper Shift [5, 10]. Nach Implantation einer IOL in den Kapselsack und der zweiten IOL – inklusive der Optik – in den Sulcus ciliaris wurden diese Phänomene nicht beobachtet ([22]; Abb. 1). Hervorzuheben ist, dass IOLs, welche für die Kapselsackimplantation entwickelt wurden, nicht in den Sulcus ciliaris eingesetzt werden dürfen, da dies multiple Komplikationen verursachen kann. Additive IOLs wurden in ihrem Design gezielt angepasst und optimiert, sie unterscheiden sich in mehreren Merkmalen von Kapselsack-IOLs. Diese Fortschritte machten es möglich, die Polypseudophakie zu einem sicheren Verfahren zu entwickeln.
Abb. 1
Spaltlampenfoto einer monofokalen, additiven Intraokularlinse im Sulcus und einer multifokalen Intraokularlinse im Kapselsack
Im Allgemeinen dienen die additiven IOLs der Korrektur von Fehlsichtigkeiten. Sie können sowohl sphärische als auch astigmatische Refraktionsfehler ausgleichen. Es gibt 2 Ansätze: das primäre Duett- und das sekundäre Duett-Verfahren (s. Infobox).
Primäres Duett-Verfahren
Beim primären Duett-Verfahren werden 2 IOLs während der Kataraktoperation implantiert: eine IOL standardmäßig in den Kapselsack, die zweite IOL in den Sulcus ciliaris. Dieses Verfahren eignet sich insbesondere für Augen mit ausgeprägten refraktiven Fehlern, bei denen die benötigte IOL-Stärke nicht verfügbar ist. Auf diese Weise kann die benötigte Brechkraft auf beide IOLs verteilt werden [29]. Aufgrund des relativ einfachen Eingriffes mit günstigem Sicherheitsprofil [29] ist ein weiterer Vorteil dieses Verfahrens die einfache Reversibilität. Bei Augen mit extremen refraktiven Fehlern nimmt die Genauigkeit der IOL-Berechnung ab [13]. Kommt es also zu refraktiven Restfehlern, können diese durch den Austausch der additiven IOL relativ einfach behoben werden [29].
Darüber hinaus kann das primäre Duett-Verfahren zur reversiblen Multifokalität genutzt werden: Eine monofokale IOL wird in den Kapselsack implantiert, während eine multifokale, additive IOL in den Sulcus ciliaris eingesetzt wird [29]. Ein entscheidender Vorteil ist auch hier die Reversibilität des Verfahrens, da die multifokale Sulcuslinse bei Bedarf relativ einfach entfernt werden kann. Indikationen zur Explantation wären hier z. B. Augenpathologien wie die altersbedingte Makuladegeneration oder Glaukom, welche der Patient erst im Nachgang entwickelt hat, oder falls der Patient mit der Multifokalität auch nach der Zeit der Neuroadaptation unzufrieden ist [7, 29]. Kommt ein Patient mit der Multifokalität nicht zurecht, wenn die multifokale IOL im Kapselsack ist, muss ein IOL-Austausch aus dem Kapselsack durchgeführt werden. Da die Neuroadaptation mindestens 3 bis 6 Monate beträgt [28], ist ein IOL-Austausch zu diesem Zeitpunkt mit einem erhöhten Komplikationsprofil verbunden. Ein IOL-Austausch sollte bestenfalls in der frühen postoperativen Phase durchgeführt werden, da später der Kapselsack fibrosiert und feste Adhäsionen mit der IOL bildet. Die – insbesondere späte – Explantation, birgt daher häufiger das Risiko einer Kapselruptur und Zonuladialyse [29, 33], was die IOL destabilisieren kann. Je nach Ausmaß der Schädigung der Zonulafasern und/oder des Kapselsacks muss sogar eine IOL-Sekundärimplantation erfolgen. Im Gegensatz dazu bleibt der Kapselsack bei Implantation und Explantation einer additiven IOL unberührt, somit ist dieser Eingriff insgesamt einfacher und mit einem geringeren Komplikationsrisiko verbunden als der Austausch einer IOL aus dem Kapselsack [4, 18, 29].
Sekundäres Duett-Verfahren
Beim sekundären Duett-Verfahren wird die additive IOL in einem separaten, nachfolgenden Eingriff implantiert. Hauptindikationen sind v. a. refraktive Restfehler nach einer Kataraktoperation, was ca. 3–10 % (> 1,0 D) aller Patienten betrifft [20]. Dies kann durch verschiedene Variablen begünstigt werden. Präoperative Parameter, wie z. B. der Astigmatismus oder die Präzision der Biometrie, spielen hier eine Rolle. Biometrische Daten wie die Achsenlänge, korneale Kurvatur, Vorderkammertiefe, Linsendicke und der Weiß-zu-weiß-Abstand können in die IOL-Berechnung mit einfließen [22], was in bestimmten Augen zu Ungenauigkeiten führen kann. Faktoren, die zu refraktiven Restfehlern beitragen, sind u. a. die Wahl der IOL-Formel, Abweichungen der effektiven Linsenposition, chirurgisch induzierter Astigmatismus, IOL-Dezentrierung und Tilt [20], Augen mit extremen Refraktionen [13] oder Patienten nach refraktiv-chirurgischen Eingriffen an der Hornhaut [27].
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Patienten nach LASIK oder penetrierender Keratoplastik und Keratokonuspatienten sind weitere Sonderfälle, bei denen mit refraktiven Restfehlern gerechnet werden muss. Bei den letzteren beiden spielt insbesondere der oft hohe, mitunter schwankende Astigmatismus eine Rolle, welcher durch additive IOLs effektiv korrigiert werden kann. In solchen Fällen wird eine sphärische IOL in den Kapselsack implantiert und der Torus durch die additive IOL ausgeglichen [29]. Es sollte jedoch bedacht werden, dass die Anpassung formstabiler Kontaktlinsen bei Patienten nach penetrierender Keratoplastik und implantierter torischer IOL erschwert bzw. sogar unmöglich sein und zu unvorhersehbaren optischen Effekten führen kann.
Die reversible Multifokalität kann auch im Rahmen eines sekundären Duett-Verfahrens durchgeführt werden, wenn der Patient nach Implantation einer monofokalen IOL mehr Brillenunabhängigkeit wünscht oder auch wenn eine Monovision mithilfe von additiven IOLs erreicht werden soll [29].
Im Bereich der Glaskörper- und Netzhautchirurgie können die additiven IOLs ebenfalls hilfreich sein, da die oft nur vorübergehende Silikonölimplantation in den Glaskörper zu einer Refraktionsänderung führt [29].
Eine weitere Indikation für additive IOLs stellt die kindliche Kataraktchirurgie dar [3, 24, 29]. Bei der Operationsplanung wird für die Linsenberechnung eine postoperative Hyperopie angestrebt, um das weitere Bulbuslängenwachstum der Kinder zu berücksichtigen, sodass im Erwachsenenalter idealerweise Emmetropie eintritt. Die geplante Hyperopisierung kann zum Zeitpunkt der Operation je nach Alter des Kindes bis zu +10 D betragen [32], sodass früh postoperativ ein geplanter, refraktiver Restfehler vorliegt. Da es sich hierbei nur um Schätzungen handelt, kann es nach gewisser Zeit bei entsprechendem Bulbuslängenwachstum auch wiederum zur deutlichen Myopisierung kommen [23]. Um eine Refraktionsamblyopie zu vermeiden, sind diese Kinder postoperativ auf Brillen und/oder Kontaktlinsen angewiesen. Beide Alternativen führen im Kindesalter mitunter zu Compliance-Problemen. Zusätzlich besteht bei der Versorgung mit einer Brille je nach Stärke das Risiko von Abbildungsfehlern und bei Anisometropie Aniseikonie, was die optische Qualität des Kindes negativ beeinflusst. Additive IOLs ermöglichen eine hohe optische Qualität mit guter Sehschärfe. Sie können bei Änderung der Refraktion entsprechend wieder ausgetauscht werden, bis die angestrebte Emmetropie erreicht ist. Letztendlich muss in allen Fällen jedoch der Kostenfaktor genannt werden, da additive IOLs in der Regel nicht von Krankenkassen übernommen werden.
Prinzipiell können refraktive Restfehler auch durch Brillen- und Kontaktlinsen, limbale relaxierende Inzisionen, korneale Laserchirurgie (z. B. photorefraktive Keratektomie, Laser-in-situ-Keratomileusis) und den IOL Austausch korrigiert werden. Auf den Vergleich zwischen additiven IOLs und dem IOL-Austausch wurde bereits eingegangen. Brillen- und Kontaktlinsenkorrekturen sind grundsätzlich gute Optionen, jedoch spielen hierbei häufig Probleme wie die Anisometropie und Aniseikonie, Kontaktlinsenunverträglichkeiten, Compliance-Probleme oder der Wunsch nach Brillenunabhängigkeit eine Rolle. Die Vorteile der additiven IOLs zu laserchirurgischen Maßnahmen an der Hornhaut sind v. a. das Beibehalten der Hornhautkurvatur [1] und die Eignung auch für Patienten mit trockenen Augen, Keratokonus [9, 22], dünner Hornhaut oder bei Patienten mit Aberrationen höherer Ordnung [15]. Bei großen Refraktionsfehlern sind zudem laserbasierte Techniken im Vergleich zu linsenbasierten nicht so effektiv [15]. Was die limbalen relaxierenden Inzisionen betrifft, haben die additiven IOLs den Vorteil der Reversibilität.
IOL-Design
Die additiven IOLs der heutigen Generation wurden speziell für die Sulcusimplantation designt und optimiert. Die IOLs, welche für die Kapselsackimplantation entwickelt wurden, sollten keinesfalls in den Sulcus ciliaris implantiert werden, da hierdurch einige Komplikationen wie hyperoper Defokus, Iris-Capture, Transillumination der Iris, Pigmentdispersion und -glaukom, intraokulare Hämorrhagie und zystoides Makulaödem [14, 22, 29] hervorgerufen werden können. Die additiven IOLs sind aktuell als monofokale, „extended-depth-of-focus“- und multifokale Modelle, einige auch als torische Varianten oder auch als Speziallinsen, z. B. Linsen mit Lupenfunktion für AMD-Patienten, verfügbar.
Was die speziellen Anforderungen der additiven IOLs betrifft, ist ein wichtiges Attribut das veränderte Optikdesign mit der posterior konkaven Gestaltung. Durch die konkave Rückflächenform soll die Berührung der additiven IOL mit der primär implantierten IOL verhindern, um so der interlentikulären Trübung vorzubeugen (Abb. 2). Zudem bestehen die additiven IOLs aus hydrophilem Acrylat – bis auf die Pinhole-IOL von Morcher GmbH (Deutschland) –, um die uveale Biokompatibilität zu optimieren [22]. Die Pinhole-IOL von Morcher besteht aus schwarzem hydrophobem Acrylat, welches sichtbares Licht abblockt, mit einer zentralen Öffnung. Dieser IOL-Typ wird v. a. bei Patienten mit irregulärem Astigmatismus und hohen kornealen Aberrationen wie z. B. nach radiärer Keratotomie oder bei großen Pupillen verwendet. Die Optik- und Haptikkanten der additiven IOLs sind abgerundet, um einen Pigmentabrieb an der Iris zu verhindern [24]. Weitere Fortschritte bei einigen IOLs sind eine posteriore Angulation der Haptiken (Abb. 3), um nicht nur eine ausreichende Distanz zwischen der Vorderseite der IOL und des Irispigmentepithels zu wahren [29], sondern auch zur zentralen Positionierung sowie Rotationsstabilität beizutragen [29], welche bei anderen Modellen mittels C‑Loop oder 4 flexiblen Haptiken erreicht werden soll. Eine quadratische oder größere Optik [24] soll ein Iris-Capture verhindern.
Abb. 2
Vorderabschnitts-OCT eines Patienten mit einer multifokalen Intraokularlinse im Kapselsack und einer additiven Intraokularlinse im Sulcus ciliaris. Die unterschiedlichen Designs der beiden Intraokularlinsen werden deutlich
Nach Implantation einer additiven IOL erfahren Patienten eine schnelle visuelle Rehabilitation. Die Vorhersagbarkeit des refraktiven Ergebnisses ist sehr gut [12, 30]. Die Berechnung der additiven IOL basiert nur auf der subjektiven Refraktion und einer Vergenzkalkulation, sodass weder die IOL-Stärke der ersten eingesetzten IOL [29] noch weitere biometrische Daten benötigt werden. Daher sind die Kalkulationen für additive IOLs präziser als für einen IOL-Austausch [19]. Die Firmen haben spezielle Online-Kalkulatoren zur Verfügung gestellt [22].
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Das Komplikationsprofil ist insgesamt günstig. Risiken, welche speziell additive IOLs betreffen, umfassen IOL-Rotation, Dezentrierung, Tilt und Komplikationen, welche durch Kontakt mit dem Ziliarkörper entstehen können [22, 29]. Weiterhin können Dysphotopsien, transiente Augeninnendruckerhöhungen und milde Pigmentdispersion auftreten. Bei Implantation der speziell für den Sulcus designten Linsen an die richtige Lokalisation wurde in keinem Fall von Iris-Chafing oder interlentikulärer Trübung berichtet [22]. In der Theorie entstehen bei diesem optischen System eine erhöhte Reflexion durch 4 optische Grenzflächen sowie eine erhöhte Absorption durch 2 optische Medien. Hierdurch treten theoretisch verstärkte Lichtverluste auf [24], wobei die klinischen Ergebnisse der additiven IOLs gut sind (Tab. 1). Auch in vitro induzierten additive IOLs keine zusätzlichen, störenden Blendphänomene im Vergleich zur konventionellen Pseudophakie [31]. Weitere In-vitro-Studien zeigten, dass die optische Qualität eines IOL-Systems, bestehend aus monofokaler IOL im Kapselsack und additiver, trifokaler IOL, der einer einzelnen, trifokalen IOL im Kapselsack nicht unterlegen ist [21, 25]. Additive IOLs mit niedriger Brechkraft wiesen zudem auch bei suboptimaler Ausrichtung eine weitgehend erhaltene optische Qualität [26] sowie eine nur minimale Lichtabsorption [25] auf.
Tab. 1
Übersicht über klinische Ergebnisse aus ausgewählten Studien
AE „adverse event“, DOF „depth of focus“, EDOF „extended depth-of-focus“, SE sphärisches Äquivalent; Sulcoflex Intraocularlinsen von Rayner Surgical GmbH, Vereinigtes Königreich, AddOn® von 1stQ, Deutschland
* Visus in logMAR und monokular, sofern nicht anders angegeben
Einige Autoren beschäftigten sich mit dem Outcome nach implantierter Collamer-Linse (ICL) bei pseudophaken Augen. Primär ist die ICL zur Korrektur von Sehfehlern bei phaken Augen bekannt. In einer Studie wurden die Ergebnisse nach Implantation einer ICL bei Patienten mit refraktiven Restfehlern nach Kataraktoperation untersucht. Die Implantation war ein sicheres, gut vorhersagbares Verfahren. Die unkorrigierte Sehschärfe für die Ferne verbesserte sich signifikant [8]. Eine weitere Gruppe analysierte die ICL bei pseudophaken Patienten mit refraktiven Restfehlern nach kornealer Chirurgie. Die refraktiven Ergebnisse waren gut, und das Sicherheitsprofil war günstig [2].
Operationstechnik
Für die Implantation einer additiven IOL sollten die Patienten einen stabilen Kapselsack ohne Pathologien am Zonulaapparat und kein Pigmentdispersionssyndrom oder sogar -glaukom haben. Präoperativ wird die Pupille geweitet, danach erfolgen unter lokaler oder topischer Anästhesie 2 seitliche Parazentesen. Für die operativen Zugänge können die gleichen Inzisionen, welche bereits für die Kataraktoperationen angelegt wurden, verwendet werden. Kohäsives Viskoelastikum wird in die Vorderkammer und hinter die Iris eingegeben, um den Sulcus ciliaris zu öffnen und so die Implantation der additiven IOL zu erleichtern. Die zur Implantation notwendige Inzisionsgröße beträgt zwischen 1,8 und 2,4 mm und richtet sich nach dem Durchmesser des Injektorsystems und der gefalteten IOL. Am Ende erfolgen – wie gewohnt – die Absaugung der viskoelastischen Substanz, intrakamerale Antibiotikaeingabe und Hydrierung der Parazentesen.
Fazit
Die kontinuierlichen Fortschritte in der Entwicklung der IOL-Designs inklusive der Verfügbarkeit von torischen, „extended-depth-of-focus“- und multifokalen Implantaten erweitern die Vorteile additiver IOLs stetig. Die klinischen Ergebnisse sind sehr gut. In einem vergleichsweise kleinen, risikoarmen und schnellen Eingriff können für viele Patienten individuelle Lösungen zur Verbesserung der Sehschärfe und Brillenunabhängigkeit realisiert werden.
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Infobox Indikationen für Implantation additiver Intraokularlinsen
Primäres Duett-Verfahren
Ausgeprägte refraktive Fehler
Reversible Multifokalität
Sekundäres Duett-Verfahren
Refraktive Restfehler, z. B.
nach Kataraktoperation
nach cornealer refraktiver Chirurgie
bei Keratokonus
nach perforierender Keratoplastik
nach Silikonölimplantation in den Glaskörper
Kindliche Kataraktchirurgie
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
P. Dávidová gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. T. Kohnen: Berater, Forschungsförderung und Vortragstätigkeit für Alcon, Oculus, Schwind, Staar. Berater und Vortragstätigkeit für Tarsus, Ziemer. Forschungsförderung und Vortragstätigkeit für Teleon Surgical. Berater für AbbVie, Geuder, LensGen, Santen, Stadapharm, Thieme, Zeiss Meditec. Vortragstätigkeit für Allergan, Bausch & Lomb, Johnson & Johnson, MedUpdate, streamedup. Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG): Schatzmeister, Boardmitglied. European Sociey of Cataract and Refractive Surgeons: Schatzmeister, Boardmitglied. Internationaler Intraokularlinsen-Implant Club (IIIC): früherer Präsident.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de.
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Bis 2050 wird etwa jedes dritte Kind in Europa kurzsichtig sein [1]. Zur Vermeidung sehkraftgefährdender Folgekomplikationen ist die Progressionsverlangsamung der pädiatrischen Myopie* – z. B. mit niedrig dosiertem Atropin – von zentraler Bedeutung [2,3].
