Die ersten Schritte nach einer hüftnahen Fraktur

Mobilität als Ausdruck der körperlichen Fähigkeit, sich fortzubewegen – also mit oder ohne Hilfsmittel zu gehen –, ist für geriatrische Patient/-innen essenziell. Sie beeinflusst den Gesundheitsgrad und die Lebensqualität positiv und wirkt präventiv gegen eine Erhöhung des Krankheitsgrads. Dies gilt insbesondere nach einem Sturzereignis und der einschneidenden Konsequenz der hüftnahen Fraktur [4, 5]. Die Erforschung der Alltagsgehfähigkeit dieser Zielgruppe ist nun von einer Evidenzlücke geprägt, die auf methodischen und forschungsethischen Herausforderungen basiert [9]. Hier bietet sensorbasiertes Bewegungsmonitoring (SB) eine individuelle Beobachtungsmöglichkeit direkt am Körper [6], die sich für die Probanden ohne gesundheitliche Folgen, Einschränkungen oder besondere Anstrengungen gestaltet und auch in deren Lebenswirklichkeit zum Einsatz kommen kann [9]. Durch SB können fehlende Werte im Mobilitätsassessment reduziert werden [6]. Es bietet eine individualisierte Datenlage [13], die das Bewegungsverhalten veränderungssensitiv abbildet [20]. Diese Art der Beobachtung ist auch bei kognitiven Einschränkungen, wie demenziellen Erkrankungen, möglich [13]. Auch handelsübliche Fitnesstracker, beispielsweise der Marke Garmin, werden in der medizinischen und gesundheitswissenschaftlichen Forschung verwendet [18]. Diese eignen sich zur Erfassung der körperlichen Aktivität über die Variable Schritte pro Tag (SpT) [11]. Der Tragekomfort aktueller Geräte ermöglicht es, den Fitnesstracker unterbrechungsarm und ohne Einschränkungen für den/die Patient/-in am Handgelenk zu platzieren [1]. In der Fachliteratur besteht die Forderung, dass die Messung von Rehabilitationsleistungen auch für Patient/-innen nachvollziehbar und relevant sein sollte [6]. Die Kennzahl SpT ist eine Größe, die nicht nur von den Patient/-innen, sondern auch von den Pflegenden sowie Angehörigen, die eine wichtige Rolle in der Förderung körperlicher Aktivität Rolle spielen [22], verstanden werden dürfte. Auf dieser Basis könnten sich nachvollziehbare Handlungsanweisungen zur Mobilisierung bzw. Mobilität ableiten lassen [2]. In verschiedenen Einsatzszenarien (Laufband, Teststrecke, 24-h-Verlauf) wies der Sensor des Garmin vívofit® 3 (Garmin Ltd. oder deren Tochtergesellschaften, Schaffhausen, Schweiz) die höchste Übereinstimmung mit einem Forschungspedometer auf (r = 0,90) [3]. Im Hinblick auf das Gehen mit und ohne Hilfsmittel besteht die Vermutung, dass die SpT in der geriatrischen Zielgruppe aufgrund des Gangbilds mit < 10 % der Schrittzahl eher unterschätzt, aber nicht überschätzt werden [14, 25]. Die Sensortechnologie wird in der vorliegenden explorativen Studie genutzt, um Erkenntnisse über die Mobilität, in Form von SpT, der Zielgruppe im Rehabilitationsprozess nach einer hüftnahen Fraktur zu gewinnen. Die Forschungsfrage der Studie lautet: Wie verhält sich die Schritteentwicklung nach der Operation einer hüftnahen Fraktur auf der geriatrischen Traumastation und darüber hinaus?

Der Beobachtungsbeginn liegt durchschnittlich bei 8,8 Tagen (±3,76, Med = 8, n = 20) nach TdH. Somit sind zu den Werten von M7 bis M70 rund 9 Tage hinzuzurechnen, um die tatsächlich verstrichene Zeit nach TdH, zu der die Schrittewerte (Tab. 1) auftreten, abschätzen zu können. Die Variable M7 bildet den Zeitraum Tag 1 bis Tag 7 der Beobachtung ab. Dies entspricht für die Patient/-innen in etwa Woche 1 bis 2 nach TdH. M70 entspricht den Wochen 10 und 11 nach TdH. Die deskriptiven Statistiken der SpT für die Zeiträume sind in Tab. 1 aufgeführt. Im Gesamtmittel erfolgt von M7 bis M70 ein Anstieg um den Faktor 1,285 (±0,351). Der Mittelwert liegt zu M7 bei 353,57 SpT (±310,15) und steigt zu M70 auf 2482,07 (±1374,12). Die höchsten Anstiege um das je 1,8-Fache zeigen sich von M14 (M = 556,27 ± 478,11) auf M21 (M = 1024,86 ± 921,24) sowie von M42 (M = 1268,21 ± 880,47) auf M49 (M = 2367,14 ± 1680,08). Auch von M7 (M = 353,57 ± 310,15) auf M14 (M = 556,27 ± 478,11) liegt ein Anstieg um das 1,573-Fache vor. Von M35 (M = 1199,37 ± 1078,73) auf M42 sowie M49 auf M56 (M = 2387,95 ± 1236,65) stagnieren die Mittelwerte der SpT. Geringfügige Abstiege zeigen sich von M28 (M = 1208,27 ± 1210,45) auf M35 (0,99-Fach) und von M63 (M = 2689,98 ±2339,71) auf M70 (0,92-Fach). Die Spannweite der SpT gestaltet sich im Zeitverlauf der Beobachtung sehr breit. Maxima übersteigen den Median durchschnittlich um das 3,4-Fache (±1). Der Median liegt durchschnittlich beim 7,2-Fachen (±4,5) des Minimums. Im Beobachtungsverlauf zeigt sich eine Verringerung dieser Unterschiede, wobei parallel dazu die Fallzahl sinkt.

Im Gesamtmittel kommt es zu einer Verdopplung der Schritteanzahl zwischen M7 (≙1 bis 2 Wochen nach TdH) und M21 (≙3 bis 4 Wochen nach TdH). Zwischen M28 und M42 (≙4 bis 7 Wochen nach TdH) kommt es zu einer Stagnation, bevor es nach rund 7 Wochen zu einem erneuten Anstieg um das 1,8-Fache kommt, worauf die Schritteentwicklung bis zum Ende der Beobachtung erneut eher stagniert. Es sind stets hohe Spannweiten sowie Standardabweichungen zu verzeichnen. Die Maxima unterscheiden sich im Beobachtungsverlauf im Durchschnitt um mehr als das Dreifache vom Median. Die Hälfte der Patient/-innen geht in Anbetracht der Minima im Beobachtungsverlauf durchschnittlich über 7‑mal mehr Schritte. Das lässt auf das Vorhandensein mehrerer Gruppen der Schritteentwicklung schließen, die es zukünftig zu explorieren gilt. Allerdings ist auch die sinkende Fallzahl zu beachten. Es muss in Betracht gezogen werden, dass Patient/-innen mit größeren gesundheitlichen und Einschränkungen häufiger fehlende Werte aufweisen könnten oder eher aus der Studie ausscheiden.

Inwieweit die vorliegenden Werte plausibel für Patient/-innen nach Hüftfrakturen sind, kann anhand dreier Studien [8, 12, 21] eingeordnet werden. Während der Zeit auf der Station liegen die SpT bei Davenporth et al. [8] (n = 20, Frauenanteil 90 %, Durchschnittsalter 79,1 ± 9,3 Jahre) niedriger (M = 35,7 SpT ± 80,4, Min = 0, Max = 626, N = 20) als in der vorliegenden Studie bei 1 bis 2 Wochen nach TdH (M = 353,6 SpT ± 310,2, Min = 61,4, Max = 1311,3). Davenporth et al. haben ihre Untersuchung auf einer orthopädischen Station durchgeführt. Dagegen begann die Beobachtung der vorliegenden Studie auf einer speziellen geriatrischen Traumastation. Es gibt einen signifikanten Vorteil im Behandlungserfolg der Mobilisierung auf der geriatrischen Traumastation [26], der in der Regel über Assessmentwerte überprüft wird. Zukünftig könnte dies auch durch einen Vergleich von SpT abgebildet werden. Die Werte der Stichprobe von Davenporth et al. rangieren zwischen 0 und 626 SpT; die Standardabweichung ist sehr hoch [8]. Dies spricht dafür, dass einzelne Patient/-innen dort zu einer Gruppe gehören könnten, die eine gute Erholung bzw. Mobilisierung zeigen, obwohl sie nur auf einer orthopädischen Station behandelt werden. Fleig et al. [12] (n = 49, Frauenanteil 63,3 %, Durchschnittsalter 79,5 ± 7,8 Jahre) machen in einem nicht näher bestimmten Zeitraum von maximal 12 Monaten nach der Fraktur einen Median von 2467,7 SpT aus, der für einen Beobachtungszeitraum ≥ 3 Tagen (8 h/Tag) gilt. Ausschluss erfolgte bei demenziellen Erkrankungen oder Heimbewohnern sowie bei schlechter Gehfähigkeit. Ab 7 bis 8 Wochen nach TdH liegen die SpT in der vorliegenden explorativen Studie innerhalb dieser Werte. Eine genauere Zeiteinordnung der Studie von Fleig et al. würde erlauben abzuschätzen, inwieweit die Entwicklung der täglichen Schritte bereits nach 2 Monaten abgeschlossen wäre. Des Weiteren wäre zu überprüfen, inwiefern dies für verschiedene Subgruppen gelten würde. O’Halloran et al. [21] führten ihre Interventionsstudie in einem Rehabilitationsprogramm durch (n = 30, Frauenanteil 84 %, Durchschnittsalter 82,6 ± 5,2 Jahre). Ausschluss erfolgte bei kognitiven Beeinträchtigungen oder einem schlechten Allgemeinzustand sowie hohen Aktivitätsniveaus. Vor und nach einer 8‑wöchigen Intervention, in der eine Gruppe ein spezielles motivierendes Interview neben der Standardbehandlung erhielt, wurden die SpT beobachtet. Zu Beginn liegen sie in der Interventionsgruppe (IG) bei durchschnittlich 4279 SpT (±2915) und in der Kontrollgruppe (KG) bei durchschnittlich 4093 SpT (±2712). Das sind Werte, die in der vorliegenden Stichprobe von einzelnen ab 7 bis 8 Wochen nach TdH erreicht werden. Auch das lässt vermuten, dass die Entwicklung bereits ab 2 Monaten stagnieren könnte. Betrachtet man die Werte bei O’Halloran et al. nach der Intervention, so fällt auf, dass die IG durchschnittlich 4788 SpT (±3158) aufweist und sich in der KG durchschnittlich 3388 SpT (±2379) beobachten lassen. Ohne die besondere Motivation in der IG tritt in der KG eine signifikante Verschlechterung der Ausgangslage ein. Dieser Befund ergänzt die Annahme, dass es 8 Wochen nach Hospitalisierung zu einem Stagnieren der Schritteentwicklung kommen könnte, um die Frage, ob es für eine oder mehrere Subgruppen von Patient/-innen sogar wieder zu einem Absinken der SpT kommen könnte. Wenn Patient/-innen nach einer erfolgreichen stationären geriatrischen Mobilisierung und folgenden rehabilitativen Weiterbehandlung wieder ins häusliche Umfeld zurückkehren, könnte sich ein eher immobilisierendes Verhalten einstellen.

Der Median der SpT gesunder alternder Menschen (Med = 69 Jahre) liegt bei 7496,07 SpT (IQR 4493,58 [106,0–20828,3]) [19]. Auf Grundlage eines systematischen Reviews englischsprachiger Studien, die sich mit Schritten beschäftigten, wird für gesunde Erwachsene über 65 Jahren eine tägliche Schritteanzahl zwischen 5000 und 6000 Schritten empfohlen und für Erwachsene mit chronischen Erkrankungen oder körperlichen Einschränkungen zwischen 1500 und 4500 SpT [27]. Die Verteilung der SpT in der vorliegenden Studie lässt vermuten, dass einzelne Patient/-innen diese Werte innerhalb der ersten 2 Monate nach TdH erreichen, ein Großteil jedoch nie.

Der Vergleich der Schrittzahlen aus der vorliegenden Studie mit Ergebnissen ähnlicher Untersuchungen zeigt, dass die beobachtete Anzahl der Schritte plausibel ist. Für Personen, die sich am besten erholen, darf angenommen werden, dass sich mit fortschreitender Rehabilitationszeit ihre körperliche Aktivität nicht nur in SpT, sondern auch durch andere Aktivitäten, wie etwa Radfahren, ausgedrückt werden könnte. Somit besteht die Möglichkeit eines Unterschätzens der tatsächlichen Bewegung aufgrund der Wahl der Kennzahl. Aktivitäten, die über Gehen, Laufen oder Ruhen hinausgehen, können nicht eindeutig erfasst werden [17]. Auch der Einsatz von Hilfsmitteln kann zu einer Unterschätzung der SpT führen [14]. Am 7. Tag postoperativ sind 75 % der Patient/-innen (n = 6804) aus dem ATR gehfähig [23]. Ein Großteil dieser Gruppe kann gestützt (10 %) oder mit Hilfsmitteln wie Rollatoren (26 %), Gehbock (14 %) oder Gehwagen (24 %) gehen. Nur 1 % kann selbstständig gehen. 22 % haben noch keine Gehfähigkeit erreicht.

Insgesamt darf, begründet durch das Gangbild, angenommen werden, dass bei geriatrischen Patient/-innen durch den Algorithmus des Geräts weniger Schritte gespeichert werden als tatsächlich getätigt wurden. Der Fehler liegt gemäß einer experimentellen Studie mit einer hinsichtlich der Alters- und Geschlechtsstruktur vergleichbaren Stichprobe, jedoch ohne Fraktur, bei < 10 % der SpT. Dies trifft für Proband/-innen mit und ohne Einschränkungen der Gehfähigkeit zu. Beim Gehen mit Stock oder Rollator kann das Unterschätzen jedoch höher ausfallen [14]. Es wäre also möglich, dass die SpT sowohl bei hohem als auch bei geringem Rehabilitationserfolg unterschätzt wurden. Der Fehler ließe sich durch das Tragen des Sensors an der Ferse oder an der Hüfte zwar verringern [14], jedoch hat das Tragen des Motion-Trackers am Handgelenk wie eine Armbanduhr den Vorteil, dass dieser leicht und ohne Hilfe anzulegen ist und somit vollständig in den Alltag integriert werden kann. Wie sich der Fehler im häuslichen Umfeld verhält, insbesondere unter Einbezug von Hilfsmitteln und Komorbiditäten, muss in zukünftigen Studien untersucht werden [25]. In Abgleich mit den SpT aus den oben beschriebenen Studien [8, 12, 21] scheinen die Werte der vorliegenden explorativen Studie jedoch plausibel. Die vorliegenden Daten können durch clusteranalytische Verfahren unter Einbezug der Werte des geriatrischen Assessments sowie der Wohnsituation und dem Einsatz von Hilfsmitteln weitere Erkenntnisse über Entwicklungsverläufe nach hüftnahen Frakturen liefern.

Sensorbasiertes Bewegungsmonitoring (SB) eignet sich zur Schaffung von Grundlagen für individualisierte Interventionen. Die explorative Analyse der SpT könnte weiterhin durch clusteranalytische Verfahren ergänzt werden, um klar abgrenzbare Entwicklungsverläufe darstellen zu können. Hiermit könnten Patient/-innen hinsichtlich ihrer SpT in Gruppen eingeteilt werden, um deren Charakteristiken weiterzuuntersuchen. Aufgrund der hohen Bedeutung von Bewegung und Mobilität in der geriatrischen Behandlung sollte SB auch für weitere Morbiditäten explorativ eingesetzt werden, um eine Datengrundlage für SpT zu generieren.