Medikamenteninduzierte Osteopathien in der Rheumatologie

Osteopathien in der Rheumatologie können primär, als Folge einer entzündlich rheumatischen Grunderkrankung oder aber auch medikamenteninduziert entstehen. Die gravierendsten klinischen Manifestationen dabei sind Insuffizienzfrakturen und Osteonekrosen. Das Risiko der Fraktur durch Glukokortikoide ist am höchsten und abhängig von Tagesdosis, der kumulativen Glukokortikoiddosis und der Einnahmedauer. Eine Inzidenzrate von knapp 13 % nach einer Einnahmedauer der Glukokortikoide von > 1 Jahr wurde beschrieben. Osteonekrosen unter Glukokortikoiden sind dagegen seltener und nicht mit der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose assoziiert. Auch Bisphosphonate, Denosumab und Romosumab, als antiresorptive Substanzen wirksame und wertvolle Substanzen gegen Osteoporose, können selber sowohl atypische Frakturen insbesondere des Femurs wie auch Osteonekrosen des Kieferknochens auslösen. Nach den aktuellen Leitlinien ist der Nutzen einer Bisphosphonat-Therapie daher nur für 3 bis 5 Jahre und der einer Therapie mit Denosumab für 3 Jahre belegt. Für die Osteonekrosen des Kiefers existieren klare Empfehlungen zur Prophylaxe. Schließlich wirken auch die DMARDs („disease-modifying antirheumatic drugs“) Methotrexat und Leflunomid auf den Metabolismus des Knochens. Für Methotrexat ist eine seltene, aber sehr charakteristische Osteopathie beschrieben, die v. a. bei Langzeittherapie auftritt. Die typischen Manifestationen sind Insuffizienzfrakturen v. a. der distalen Tibia, die bei kontinuierlicher Methotrexat-Gabe über viele Jahre persistieren. Die Therapie ist das Absetzen von Methotrexat, was in den meisten Fällen nach 3 bis 4 Monaten eine Frakturheilung bewirkt. Leflunomid wurde mit Fällen von anhaltenden Pseudarthrosen in Verbindung gebracht, die erst nach Auswaschen des aktiven Metaboliten verschwanden.