Hintergrund
Jährlich werden in Deutschland über 100.000 Patienten mit einer proximalen Femurfraktur stationär versorgt [
2]. Es handelt sich um eine der häufigsten verletzungsbedingten Diagnosen des älteren Patienten, die mit funktionellen Einbußen und einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität einhergehen kann [
17]. In westlichen Ländern müssen zwischen 10 und 20 % der Betroffenen nach der akut-stationären Behandlung in einer Pflegeeinrichtung untergebracht werden [
11]
. Etwa ein Drittel der Patienten verstirbt postoperativ noch innerhalb des ersten Jahres [
28]
. Dabei ist anzunehmen, dass steigende Fallzahlen aufgrund der alternden Bevölkerung [
33] zusammen mit einer hohen Zahl und Schwere relevanter Begleiterkrankungen im entsprechenden Patientengut zu einer stetigen Leistungsverdichtung beitragen und das Gesundheitssystem zunehmend stark beanspruchen. Somit ist die Beobachtung der diesbezüglichen Versorgungsqualität von immenser Bedeutung zur Klärung, ob dennoch ein adäquates Maß an Patientensicherheit gewährleistet werden kann.
Das Ziel dieser Untersuchung besteht darin, die Entwicklung der Versorgungssituation eines geriatrietypischen Kollektivs über die zurückliegende Dekade hinaus anhand relevanter Qualitätsindikatoren zu dokumentieren, um daraus Implikationen für die alltägliche Behandlungspraxis ableiten zu können. Insbesondere beim Qualitätsindikator der „präoperativen Verweildauer“ wurden in der Vergangenheit Mängel beobachtet [
16], obwohl gezeigt werden konnte, dass Patienten in aller Regel von einer zeitnahen Operation binnen 24 h profitieren [
9] und auch die deutschen Leitlinien die Einhaltung dieses Zeitfensters empfehlen [
5,
10]. Vor diesem Hintergrund bekräftigte erst kürzlich der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in einer neuen Richtlinie zur Versorgung der hüftgelenknahen Femurfraktur die Forderung nach einer operativen Versorgung innerhalb 24 h, sofern der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt [
12].
Diskussion
Vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung und steigender Leistungsanforderungen an die stationäre Versorgung ist die Auswertung der dargestellten Parameter von besonderem Interesse. Aus den gewonnenen Informationen lassen sich einerseits durch die Definition konkreter Qualitätsziele Konsequenzen für die alltägliche und praktische Versorgung älterer Patienten mit einer proximalen Femurfraktur ableiten. Andererseits liefert die Untersuchung Evidenz für die Wirksamkeit und Effektivität der bislang vollzogenen Maßnahmen und bietet Argumente für den wissenschaftlichen und gesundheitspolitischen Diskurs [
25].
Die Auswertung der Behandlungsdaten zeigte im Ergebnis einen Rückgang der chirurgischen Komplikationen, eine unveränderte Rate allgemeiner Komplikationen und eine unveränderte Letalitätsrate. Wundinfektionen wurden seltener beschrieben. Die Operationstätigkeit an den Wochenenden konnte gesteigert werden, und die Rate verzögert operierter Patienten sank im Behandlungsverlauf.
Im Zuge des Erhebungsverfahrens wurde bei jedem Dokumentationsfall zur Erfassung der Komplikationen zunächst erfragt, ob eine behandlungsbedürftige allgemeine postoperative bzw. spezifisch-chirurgische Komplikation vorlag (Antwortoptionen: ja/nein). Berücksichtigt man allein diese Zählung, so ergaben sich positive Entwicklungen bei den chirurgischen Komplikationen, während für die allgemeinen Komplikationen keine Veränderungen beobachtet wurden. In einem weiteren Schritt wurde dann eine Spezifizierung der Art der vorliegenden Komplikation verlangt. Verschlechterungen konnten für keine dieser Kategorien aus spezifisch-chirurgischer Sicht festgestellt werden. Es konnten sogar deutliche Verbesserungen im Bereich der Blutungskomplikationen und der Implantatfehllagen/-dislokationen gesehen werden. Bei den allgemeinen Komplikationen zeigten sich die deutlichsten Verbesserungen bei den kardiovaskulären Ereignissen, was ein Hinweis darauf sein könnte, dass diagnostische und therapeutische Möglichkeiten im Zuge der stationären Behandlung besser genutzt bzw. das intra- und postoperative Monitoring verbessert werden konnten. Zu beachten ist, dass sich aufgrund der durchschnittlich kürzeren stationären Verweildauer im zweiten Studienabschnitt (2007 und 2008 postoperativ: 16,33 Tage; 2017 und 2018: 14,17 Tage) damit auch der zeitliche Rahmen für das Auftreten von Komplikationen als verkürzt darstellt [
32]
. Da diese nur für die Zeit der stationären Behandlung dokumentiert werden konnten, erscheinen die Ergebnisse im Vergleich der Zeiträume ggf. günstiger. Pneumonien wurden hingegen insgesamt häufiger beschrieben. Die Veränderung der Pneumonieraten zeigt eine Entwicklung auf, die zur Ursachen- und Erklärungssuche veranlassen sollte. Möglicherweise trägt die steigende Resistenzentwicklung zu einer erschwerten Therapie bereits prästationär bei, sodass nichtausgeheilte Pneumonien häufiger bereits aus dem Pflegeheim oder der häuslichen Umgebung mit ins Krankenhaus gebracht werden. Letztlich kann nicht mit Sicherheit gesagt werden, ob eine Komplikation, wie beispielsweise eine Pneumonie, nicht bereits zum Aufnahmezeitpunkt vorgelegen hat und somit keine Komplikation im Rahmen der Behandlung darstellt. Deshalb sind die Früherkennung und Prophylaxe der Komplikationen von immenser Bedeutung. Zum anderen könnte gerade auch im stationären Setting eine steigende Antibiotikaresistenz zu dieser Tendenz beitragen. Besonders eine wachsende Zahl nosokomialer Infektionen und die Verbreitung multiresistenter Bakterien mit hoher Pathogenität [
37] bieten somit einen relevanten Erklärungsansatz. Auf der anderen Seite führt ggf. auch die sich verändernde Altersstruktur zusammen mit einer zunehmenden Zahl und Schwere von Begleiterkrankungen sowie steigender Immobilität im Alter zu dieser Entwicklung.
Hinsichtlich der Delirraten kann mangels expliziter Angaben in den Behandlungsdaten und einer vermutlich hohen Zahl nichtdiagnostizierter oder erfasster Fälle im stationären Verlauf keine verlässliche Aussage getroffen werden. Tatsächlich stellt dieser Aspekt bei der postoperativen Nachbehandlung eine zentrale Information dar, und es wäre wünschenswert, die Ausbildung eines Delirs im Sinne einer postoperativen Komplikation mitabzubilden. Es ist zu hoffen, dass gerade auch vor diesem Hintergrund der dringend notwendige Ansatz des orthogeriatrischen Komanagements zu einer Verbesserung hinsichtlich der Delirerkennung, -behandlung und epidemiologischen Abbildung beitragen kann.
Bezüglich der Formulierung einzelner Items in den Fragebögen bestehen Unterschiede zwischen den Zeiträumen. So wurde für die Auswertung z. B. das Item „Implantatfehllage“ (2007 und 2008) mit dem Item „primäre Implantatfehllage“ (2017 und 2018) verglichen. Insgesamt jedoch scheinen diese Unterschiede im Vergleich zu früheren Arbeiten [
32] abgenommen zu haben. Jedem Item aus dem damaligen Zeitraum konnte nun ein konkretes Item aus dem aktuelleren Zeitraum gegenübergestellt werden, das den Anschein erweckt, ein und denselben Sachverhalt abzubilden, sodass die Vergleichbarkeit als gegeben anzunehmen ist.
Die Erfassung der postoperativen Wundinfektionen hat sich im Beobachtungszeitraum nicht verändert und wurde nach der Definition der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vorgenommen, sodass eine direkte Gegenüberstellung zulässig erscheint. Bei insgesamt sehr geringen Infektionsraten konnten hier deutliche Verbesserungen beobachtet werden.
Rund 6 % der Patienten verstarben während der stationären Behandlung, was sich mit den Angaben in der Literatur deckt [
14,
21]. Es ist davon auszugehen, dass bei steigenden Leistungsanforderungen und erhöhtem Patientenaufkommen gewisse Anpassungsprozesse erforderlich waren, um die Sterblichkeit zumindest auf einem konstanten Niveau zu halten. Die verwendeten Operationsverfahren zeigten deutliche Unterschiede bezüglich der Letalität. Am höchsten war der Anstieg der Letalitätsrate unter Verwendung einer monopolaren Femurkopfprothese (OR: 1,63), was nicht überrascht, da diese heutzutage allenfalls zur Schmerzbehandlung und zur Herstellung der Lagerungsfähigkeit bei Patienten mit niedriger Lebenserwartung eingesetzt werden sollte [
4]
. Die Totalendoprothese (TEP) weist niedrigere Revisionsraten und bessere funktionelle Ergebnisse auf als die Hemiendoprothese, zeigt dabei aber höhere Dislokationsrisiken, eine größere Invasivität mit höheren Blutverlusten und längerer Operationsdauer [
15,
36]
. Sie stellt somit eine Behandlungsoption für Patienten mit hohem Aktivitäts- und Anspruchsgrad dar [
4]
. Die Dynamische Hüftschraube (DHS) bietet trotz der Gefahr höherer Revisionsraten bei entsprechender Knochensubstanz auch bei älteren Patienten eine probate Behandlungsoption und vermeidet gleichzeitig die Komplikationen der deutlich invasiveren Endoprothetik [
19,
39]
. Obwohl es sich insgesamt um ein geriatrietypisches Kollektiv handelt, ist grundsätzlich zu erwarten, dass dabei biologisch jüngere Patienten eher mit einem weniger invasiven hüftkopferhaltenden Verfahren operiert wurden, was zu einer gewissen Verzerrung der Ergebnisse führen könnte (z. B. niedrigere allgemeine Komplikationsraten unter Verschraubung).
Hinsichtlich der Operationsverfahren zeigte sich für das ältere Patientenkollektiv insgesamt eine klare Steigerung der endoprothetischen Versorgung in Form der Duokopfprothese, womit der Trend früherer Jahre fortgesetzt wurde [
32]
. Die Bevorzugung der Duokopfprothese erscheint medizinisch konsequent, da gezeigt werden konnte, dass ältere Patienten nach Versorgung mit einer Hemiendoprothese im Verlauf weniger Schmerzen, eine höhere Patientenzufriedenheit und eine höhere Lebensqualität aufwiesen als solche, die einem Osteosyntheseverfahren unterzogen wurden [
13]. Allerdings werden PTF bevorzugt osteosynthetisch versorgt [
29]
. Die eigenen Daten belegen in diesem Zusammenhang höhere Komplikationsraten bei Patienten mit einer PTF im Vergleich zur medialen SHF (25 % höhere Rate allgemeiner und 75 % gesteigerte Rate chirurgischer Komplikationen). Im Rahmen einer Metaanalyse wurden ebenfalls geringere Komplikationsraten und bessere gesundheitliche Outcomes für ältere Patienten unter endoprothetischer Versorgung jeglicher Art im Vergleich zu intramedullärer Fixierung gesehen [
15]
. Bei einem Großteil der älteren Patientenklientel kann eine Osteoporose als wesentliche Mitursache der Fraktur nachgewiesen werden [
35]
. Da Patienten mit einer PTF im Schnitt älter sind als solche mit einer SHF [
22]
, ist anzunehmen, dass hier u. a. die Problematik einer schwächeren Knochensubstanz insgesamt zu einer erschwerten operativen Versorgung beiträgt und sich dieser Effekt auch auf den Anstieg der allgemeinen Komplikationen aufgrund verzögerter Remobilisierung im weiteren Verlauf überträgt.
Mit Blick auf die benötigten Operationszeiten (Schnitt-Naht-Zeiten) scheint ebenfalls eine gewisse Professionalisierung stattgefunden zu haben. Im zweiten Zeitraum wurden die Patienten schneller operiert und hatten dabei gleichzeitig weniger chirurgische Komplikationen.
Im Rahmen einer bundesweiten Studie für die Jahre 2004 und 2008 konnte gezeigt werden, dass die Operation von Patienten, deren Aufnahme auf einen Freitag oder Samstag fiel, deutlich häufiger erst nach über 48 h erfolgte [
31]. In der Konsequenz wurde eine Verbesserung der Krankenhausorganisation sowie der personellen Ausstattung gefordert. Die eigene Auswertung zeigte nun, dass die Zahl der am Wochenende operierten Patienten signifikant gesteigert werden konnte, was darauf schließen lässt, dass vermehrt personelle und strukturelle Gründe beseitigt wurden, die bislang einer Operation am Wochenende entgegenstanden. Patienten, die kurz vor dem Wochenende oder am Wochenende selbst aufgenommen wurden, wiesen kein erhöhtes Risiko hinsichtlich der Komplikationen oder der Letalität auf. Dennoch liegt die Operationstätigkeit am Wochenende immer noch deutlich unter der Aufnahmetätigkeit und auch unter der Operationstätigkeit der Wochentage.
Der Anteil der Patienten mit einer präoperativen Liegedauer oberhalb 48 h wurde signifikant um 3,2 % reduziert. Wichtig ist diese Beobachtung, da zahlreiche Autoren eine deutliche Zunahme der Letalität nach verzögerter Operation feststellten [
6,
21,
30]. Ebenfalls anhand von Registerdaten konnte gezeigt werden, dass eine vorbestehende Antikoagulation maßgeblich zu einer Verzögerung des Operationszeitpunktes beiträgt [
18]. In diesem Zusammenhang ist wiederum die Bedeutung der geriatrisch-internistischen Mitbetreuung zum Zwecke eines professionalisierten Gerinnungsmanagements hervorzuheben.
Mit einem Maximum der Verletzungszahlen um das 87. bzw. 88. Lebensjahr handelt es sich um ein hochbetagtes und – wie anhand der dokumentierten Begleiterkrankungen nachzuvollziehen ist – multimorbides Patientenkollektiv. Eine besonders schlechte Prognose hatten Patienten bei Vorliegen einer ischämischen Herzkrankheit bzw. einer Herz- oder Niereninsuffizienz. Dabei überrascht es nicht, dass eine begleitende geriatrische Mitbehandlung nicht nur zu besseren Ergebnissen im Rahmen der Rehabilitation [
3], sondern auch zu einer signifikanten Reduktion der peri- und postoperativen Komplikationen führen kann [
24]. Bereits Buecking et al. [
8] sahen auf der Grundlage einer durchgeführten Metaanalyse deutliche Hinweise in der Literatur, dass eine frühzeitig begonnene interdisziplinäre Kooperation zwischen unfallchirurgisch-geriatrischen Fachabteilungen zu einer Verbesserung des Behandlungsergebnisses alterstraumatologischer Patienten führen kann. Um die spezifischen, häufig geriatrisch-internistischen, Anforderungen von multimorbiden Patienten mit Fragilitätsfrakturen besser berücksichtigen zu können, wurden Versorgungsmodelle im Sinne eines orthogeriatrischen Komanagements entwickelt. Entsprechende Studien zum Outcome der in dieser Weise behandelten Patienten zeigten vielversprechende Ergebnisse. Eine randomisierte kontrollierte Studie aus Norwegen sah bei frühzeitiger Zusammenarbeit eine höhere Mobilität der Patienten 4 Monate nach dem Frakturereignis [
26]. Rapp et al. [
27] fanden, dass die adjustierte 30-Tages-Mortalität um 22 % niedriger war, sofern die Behandlung in einem Krankenhaus mit orthogeriatrischem Komanagement durchgeführt wurde. Im Ausbau des interdisziplinären Versorgungsansatzes scheint auch der Schlüssel zur Reduktion der Komplikationen während der stationären Behandlung zu liegen. Um eine Steigerung der interdisziplinären Behandlungsqualität zu erreichen, wurde durch die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie das Zertifizierungsverfahren AltersTraumaZentrum DGU® initiiert [
7]
. Seit dem Start im Jahr 2014 wurden bereits 108 Zentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz zertifiziert [
1]. Durch die weitere Einführung des AltersTraumaRegister DGU®, an dem alle Alterstraumazentren teilnehmen müssen, sollen Daten für die alterstraumatologische Versorgungsforschung gewonnen und dem internationalen Vergleich zugänglich gemacht werden [
7]
.
Die Zusammenschau der Ergebnisse dieser Untersuchung dokumentiert zunächst die gestiegenen Anforderungen an das deutsche Gesundheitssystem im Zusammenhang mit einer älteren Patientenklientel und liefert Hinweise auf eine verbesserte Versorgungsqualität proximaler Femurfrakturen in Nordrhein-Westfalen. Gleichwohl ist immer noch ein klares Verbesserungspotenzial im Rahmen der Behandlung festzustellen.
Limitationen
Die beobachteten Veränderungen der Versorgungsqualität erfordern eine sehr sorgfältige Bewertung sowie eine Überprüfung der Datenvalidität und ihrer Einschränkungen. So beziehen sich die zur Verfügung stehenden Dokumentationsdaten ausschließlich auf die Zeit der stationären Behandlung. Auf diese Weise werden jedoch die Auswirkungen des Frakturereignisses im Nachgang der Krankenhausbehandlung, wie z. B. das Auftreten poststationärer Komplikationen, ein reduziertes Maß selbstständiger Lebensführung und eine möglicherweise neu entstandene Pflegebedürftigkeit nicht erfasst. Auch die hohe Einjahresmortalität von rund 30 % [
21,
28] wird hierbei systematisch unterschätzt, sodass die weitergehende Abbildung der Patientenverläufe nur unter Einbeziehung zusätzlicher Quellen, wie z. B. Krankenkassendaten, möglich ist. Insgesamt können durch die verwendeten Registerdaten eine hohe Fallzahl und statistische Power generiert, allerdings aufgrund des Studiendesigns keine Aussagen über Kausalzusammenhänge getroffen werden [
18]
. Durch den Vergleich der gewählten Beobachtungszeiträume können auch Langzeitverläufe betrachtet werden, jedoch ist damit keine zeitlich kontinuierliche Darstellung des gesamten Zeitintervalls der Jahre 2007–2018 gewährleistet und etwaige zwischenzeitliche Schwankungen der dargestellten Parameter können nicht ausgeschlossen werden.
Das Dokumentationsverfahren unterlag starken Veränderungen hinsichtlich der Erhebungsinstrumente sowie der Anzahl und Formulierung einzelner Items. Zudem wurden ab 2015 osteosynthetisch und endoprothetisch behandelte Patienten in jeweils eigenen Modulen erfasst. Es ist unklar, welchen Einfluss diese Veränderungen auf die Dokumentationspraxis hatten. Die Vergleichbarkeit der Zeiträume könnte hierdurch z. T. eingeschränkt sein. Weiterhin ist unklar, inwieweit beobachtete Veränderungen durch eine strengere Dokumentationspraxis der Anwender zu erklären sind, die sich möglicherweise über die Jahre hinweg etabliert hat. Zudem können Eingabefehler des dokumentierenden Personals nicht ausgeschlossen werden [
18]
, zumal ein gewisser Interpretationsspielraum zwischen den realen Gesundheitsproblemen des Patienten und den verfügbaren ICD- und OPS-Codes besteht [
23]
. Dieser Spielraum könnte weiterhin zum Zwecke der Erlösoptimierung im Sinne eines „right coding“ ausgenutzt worden sein [
23], was zu einer Verzerrung des realen Bildes führen könnte [
34]
.
Der alleinige Vergleich einzelner Items zur Messung des abstrakten Qualitätsbegriffs erscheint indes nicht ausreichend, bedenkt man, dass sich patientenbezogene Faktoren, wie z. B. das Alter, das Geschlecht und Begleiterkrankungen [
20]
, mitunter stärker auf das Behandlungsergebnis auswirken als klinikbezogene Faktoren [
38]
. Aus diesem Grund wurde eine Risikoadjustierung vorgenommen. Dabei ist zu beachten, dass es sich um ein multivariables Modell handelt, bei dem alle unabhängigen Variablen gleichzeitig einfließen. Abhängigkeiten der Kovariaten untereinander können nicht ausgeschlossen werden. Darüber hinaus existieren Einflussvariablen, die nicht berücksichtigt werden können, wie z. B. der sozioökonomische Status. Dennoch lassen sich Tendenzen hinsichtlich des risikoerhöhenden bzw. -senkenden Effektes einzelner Einflussparameter in Bezug auf die getesteten Ergebnisparameter identifizieren.