Zange oder Nockenwelle? Tipps zur Abklärung des Hüftimpingements

Bei der Abklärung des Hüftimpingements geben Alter und Geschlecht entscheidende Hinweise auf den Ursprung der Blockade. Der Orthopäde und Unfallchirurg Dr. Gregor Möckel, Berlin, erklärte den Unterschied zwischen Cam- und Pincer-Deformität und gab Tipps zur diagnostischen Infiltration. Mit der ganz banalen Frage „Wo sitzt der Schmerz?“ kann man so einige vermeintliche Fälle eines Impingements im Bereich des Hüftgelenks schon einmal ausschließen. Diesen Tipp gab Dr. Gregor Möckel von der Orthopädie Karlshorst, Berlin, auf dem Deutschen Chirurgenkongress (DCK). „Dass ein Hüftimpingement lateral wehtut, gibt’s schon mal, aber dass es dorsal wehtut, eigentlich nicht.“ Beim Mann dominiert die „Nockenwelle“ Typischerweise manifestiere sich das femoroacetabuläre Impingement (FAI) als „sich langsam anbahnender“ belastungsabhängiger Leistenschmerz. Geschlecht und Alter des/der Patienten/-in liefern nach Möckel weitere wichtige Hinweise: Das sogenannte Cam- oder Nockenwellen-Impingement, bei dem Kopf und Pfanne nicht zueinander passen (Asphärizität), betrifft in erster Linie sportlich sehr aktive junge Männer. Vor allem Fußballer, Basketballer und Eishockeyspieler haben ein erhöhtes Risiko, und zwar insbesondere dann, wenn sie schon in sehr jungen Jahren (unter zwölf) ein intensives Training begonnen haben. Die Wachstumsfuge reagiert dem Experten zufolge auf solchen „Stress“ mit einem verstärkten knöchernen Wachstum, was dazu führt, dass sich am Übergang vom Femurkopf zum -hals eine zunehmende Beule bildet. Das Labrum acetabulare könne dieser sich in die Pfanne eindrehenden Beule zunächst ausweichen. In der Hauptbelastungszone, dem anterosuperioren Pfannenbereich („zwischen 3 und 12 Uhr“), entstehe jedoch sukzessive ein typischer Knorpelschaden. „Beißzange“ macht gynäkologische Untersuchung zur Qual Diese Form des FAI ist bei Frauen mittleren Alters ganz klar die Ausnahme, wobei es in der Praxis durchaus Fehleinschätzungen gibt: „Wenn eine 50-Jährige mit einem Cam-Impingement geschickt wird, muss man primär schon mal skeptisch sein“, so Möckel. Wenn es beim weiblichen Geschlecht zum Impingement an der Hüfte komme, dann meist in Form einer Pincer-(Beißzangen-)Deformität. In diesem Fall liege eine Hüftpfanne vor, die den Femurkopf zu weit umgreift. „Das Labrum wird gequetscht und reagiert darauf mit Ganglienbildung, Kalzifikation und auch Ossifikationen.“ Die betroffenen Frauen haben charakteristischerweise eine Abspreizbehinderung der Beine. Auch hier hilft eine gezielte Anamnese diagnostisch weiter. Möckel: „Ich frage immer: Haben Sie Probleme bei der gynäkologischen Untersuchung?“ Das werde dann bejaht. Hinweisend seien auch Berichte von Pferdebesitzerinnen, die angeben, nur ein Tier „mit besonders schmalen Schultern“ reiten zu können. Von der Pincer-Deformität abzugrenzen ist bei Frauen die Dysplasie des Hüftgelenks, die vor allem Tänzerinnen oder Turnerinnen betrifft. Auch diese Erkrankung geht nach Möckel mit einem belastungsabhängigen Leistenschmerz einher. Im Unterschied zum Impingement komme es hier aber zur Ablösung des hyalinen Knorpels vom subchondralen Knochen, was man am besten mit einer Beckenübersichtsaufnahme herausfinden könne. Diagnostikhilfe Infiltrationsanästhesie Da die Erkrankung initial oft wenig schmerzhaft sei, präsentieren sich die Patienten nach Möckel oft erst dann, wenn der Femurkopf schon in den Knorpeldefekt hineinmigriert sei: „Das kann man leider nicht mehr sinnvoll gelenkerhaltend versorgen.“ Umso wichtiger sei die frühzeitige Diagnostik: Möckel führt im Zweifelsfall eine diagnostische Infiltration des Hüftgelenks mit einem Lokalanästhetikum in Kombination mit einem Kortikosteroid durch. Dabei sollte man nicht versuchen, den Gelenkspalt zu treffen: „Das ist totaler Quatsch!“ Möckel rät vielmehr, die Injektionsstelle sonografisch zu markieren und die Injektionsnadel auf den Schenkelhals zu richten: „Die Kapsel geht runter bis zur Linea intertrochanterica.“ Handschuhe sind für den Eingriff obligat, allerdings sollte man sich dem Experten zufolge nicht mit chirurgischen Abdecktüchern die Sicht versperren. „Ich muss den Trochanter tasten, die Leiste sehen, das geht nicht mit Lochtuch!“ Basierend auf: Möckel G. "Femoroacetabuläres Impingement". 138. Deutscher Chirurgenkongress „DCK 2021 digital“, vom 12. bis 16. April 2021

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