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03.12.2020 | Fertilität und Kinderwunsch | CME | Ausgabe 1/2021 Open Access

Gynäkologische Endokrinologie 1/2021

Herausforderung Adenomyose – operative, endokrine und reproduktionsmedizinische Therapieoptionen

Zeitschrift:
Gynäkologische Endokrinologie > Ausgabe 1/2021
Autoren:
Dr. med. Alexandra S. Kohl Schwartz, Michael D. Mueller
zum Fragebogen im Kurs
Wichtige Hinweise

Wissenschaftliche Leitung

B. Toth, Innsbruck
M. von Wolff, Bern

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags ...
  • können Sie die klinischen Symptome der Adenomyose benennen.
  • kennen Sie die diagnostischen Kriterien der Adenomyose im transvaginalen Ultraschall und der Magnetresonanztomographie.
  • wissen Sie, welche medikamentösen und operativen Therapieoptionen bei Adenomyose zur Verfügung stehen.
  • verstehen Sie die Therapiekonzepte der Adenomyose bei Kinderwunsch.

Einleitung

Adenomyose, charakterisiert durch endometriale Zellen im Myometrium, ist mit Schmerzen, Blutungsstörungen und reduzierter Fertilität assoziiert. Mit sorgfältiger Diagnostik und gut geplanter Therapie können die Beschwerden reduziert werden. Dieser Beitrag soll einen Überblick über die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten bei Adenomyose für die tägliche Praxis bieten.
Fallbeispiel
Eine 32-jährige Patientin stellte sich mit Dysmenorrhö, unregelmäßigen Blutungen und Kinderwunsch vor. Die Schmerzen konnten durch die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika nur ungenügend gelindert werden. Drei Jahre zuvor war ihr wegen Hypermenorrhö ein Typ-II-Myom (submukös-intramural) von der Uterushinterwand hysteroskopisch entfernt worden. Ansonsten war die persönliche und gynäkologische Anamnese unauffällig.
In der gynäkologischen Untersuchung mit Spekulum zeigten sich unauffällige Verhältnisse. Der transvaginale Ultraschall (TVUS) zeigte einen leicht vergrößerten, unförmigen Uterus, ein inhomogenes, an der Uterusvorderwand verbreitertes, von zystischen Arealen durchsetztes Myometrium und ein zyklusgerecht aufgebautes Endometrium. Die Ovarien kamen beidseits unauffällig zur Darstellung. Die wegen der Größenprogredienz des Uterus durchgeführte Magnetresonanztomographie zeigte eine unscharfe Junktionalzone des Endometriums und bestätigte die Befunde einer Adenomyose in der TVUS. Bei Kinderwunsch und männlicher Infertilität (schwere Oligoasthenoteratozoospermie) wurde eine konventionelle In-vitro-Fertilisationstherapie mit Befruchtung durch intrazytoplasmatische Spermieninjektion durchgeführt und die befruchteten Eizellen kryokonserviert. Nach operativer Sanierung der fokalen Adenomyose und Down-Regulation mit Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten wurde ein Embryo im Auftauzyklus transferiert. Es kam zu einer Schwangerschaft, die leider in der achten Woche mit einem Abort endete.

Prävalenz und Inzidenz

Typischerweise wurde die Diagnose der Adenomyose erst nach einer Hysterektomie gestellt. Historisch wurde sie deshalb auch lange als eine Krankheit von Frauen über 40 Jahre angesehen. Die Verbesserungen der bildgebenden Verfahren haben jedoch gezeigt, dass eine Adenomyose auch bei jungen Frauen auftreten kann. Da jedoch lange sowohl bildgebend wie pathologisch keine einheitlichen Kriterien für die Diagnose der Adenomyose definiert wurden, sind die Inzidenz und Prävalenz nicht genau zu beziffern. Es wird allgemein geschätzt, dass die Prävalenz im reproduktiven Alter bei 20–35 % liegt [ 1]. Insgesamt ist es schwierig zu beziffern, wie weit die Adenomyose einen Krankheitswert hat. Wie auch bei der Endometriose oder bei Uterusmyomen ist die Übereinstimmung der klinischen Symptome mit den Untersuchungsbefunden nicht immer gegeben.
Bei Hysterektomiepräparaten wird eine Adenomyose in 20–30 % der Fälle diagnostiziert. Ungefähr 24 % dieser Präparate zeigen das Bild einer zystischen Adenomyose. Meist sind über 30-jährige Mehrgebärende von einer zystischen Adenomyose befallen. In einer großen, bevölkerungsweiten taiwanesischen Studie wurde berichtet, dass die Adenomyose im Vergleich zu Frauen ohne Adenomyose mit einem doppelt so hohen Risiko von Endometrium- wie auch Schilddrüsenkrebs assoziiert ist [ 2].
Tritt die Erkrankung bei jungen Frauen auf, handelt es sich um die seltene Form der juvenilen zystischen Adenomyose. Die Betroffenen leiden an chronischen Unterbauchschmerzen und einer therapierefraktären Dysmenorrhö. Eine juvenile zystische Adenomyose kann als nichtkommunizierendes uterines Horn im Rahmen einer Malformation missinterpretiert werden.
Merke
Die Adenomyose kann auch bei jungen Frauen auftreten.

Risikofaktoren und Pathogenese

Die Pathogenese der Adenomyose ist nicht bekannt. Mögliche Pathogenesefaktoren sind [ 3]:
  • Endomyometriale Invasion des Endometriums
  • De-novo-Entstehung aus embryonalen Resten der Müller-Gänge
  • Invagination der Zona basalis des Endometriums entlang myometrialer lymphatischer Gefäße
  • Adenomyose durch Stammzellen aus dem Knochenmark
Endomyometriale Invasion.
Es ist unklar, welche Mechanismen die tiefe myometriale Invasion auslösen. Sie könnte aber mit einer myometrialen Schwäche, hervorgerufen durch vorangegangene Schwangerschaft oder einen chirurgischen Eingriff, erklärt werden. Auch eine modifizierte Immunabwehr an der Grenze zwischen Endometrium und Myometrium könnte eine wichtige Rolle spielen. Es konnten verschiedene von Makrophagen gebildete Zytokine nachgewiesen werden, welche die endomyometriale Junktionalzone verändern. Neben einem lokalen Hyperöstrogenismus spielen weitere Hormone (follikelstimulierendes Hormon, Prolaktin, Progesteron) eine wichtige Rolle in der Entstehung und vor allem in der Ausbreitung der Adenomyose.
De-novo-Entstehung aus embryonalen Resten der Müller-Gänge.
Die zweite Theorie geht davon aus, dass eine Adenomyose durch metaplastische Umwandlung pluripotenter Zellen aus Resten der Müller-Gänge entsteht. So wurden Fälle von Adenomyose bei Patientinnen mit Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom, also Frauen ohne funktionelles Endometrium, nachgewiesen. Verschiedene Arbeiten konnten zeigen, dass adenomyotisches Gewebe den hormonellen Schwankungen nicht gleich stark unterliegt wie eutopes Endometrium, was vermuten lässt, dass diese Zellen möglicherweise doch nicht von der Zona basalis stammen.
In den letzten Jahren wurden verschiedene Risikofaktoren für die Entstehung einer Adenomyose identifiziert (Tab.  1). Östrogene und Progesteron scheinen in der Pathophysiologie der Adenomyose eine wichtige Rolle zu spielen. Studien deuten darauf hin, dass Östrogene im adenomyotischen Gewebe gebildet werden. In-vitro-Studien deuten darauf hin, dass die Aromatase im Endometrium von Frauen mit Adenomyose durch die Behandlung mit gonadotropinfreisetzenden Agonisten (Gonadotropin-Releasing-Hormon[GnRH]-Analoga) normalisiert wird [ 4]. Eine erhöhte Östrogenexposition ist demnach auch einer der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung einer Adenomyose [ 5].
Der Einfluss oraler Kontrazeptiva wird kontrovers diskutiert. Einerseits konnte epidemiologisch nachgewiesen werden, dass Frauen mit Adenomyose häufiger orale Kontrazeptiva einnehmen, andererseits erhielten diese Frauen möglicherweise orale Kontrazeptiva zur Therapie von Dysmenorrhö und Zwischenblutungen, die typische Symptome einer Adenomyose sein können. Es kann also nicht von einem Kausalzusammenhang ausgegangen werden.
Intrauterine Eingriffe, vor allem am schwangeren Uterus (Schwangerschaftsabbruch, Abort), stellen ebenfalls einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Adenomyose dar. Nach einem Kaiserschnitt entwickeln fast doppelt so viele Frauen eine Adenomyose wie nach einer Spontangeburt. Patientinnen mit Adenomyose haben oft weitere Begleiterkrankungen wie Myome oder Endometriose. Im Vergleich zu Frauen mit Myomen sind Frauen mit Adenomyose häufig jünger, leiden häufiger an depressiver Verstimmung, Dysmenorrhö, Dyspareunie, chronischen Unterbauchschmerzen und Infertilität und weisen anamnestisch häufiger vorausgegangene chirurgische uterine Eingriffe auf (Tab.  1 und  2; [ 6]).
Tab. 1
Risikofaktoren für die Entwicklung einer Adenomyose
Alter (40. bis 50. Lebensjahr)
Erhöhte Östrogenexposition
Frühe Menarche (≤10 Lebensjahre)
Kurze Menstruationszyklen (≤24 Tage)
Erhöhter Body-Mass-Index
Orale Kontrazeptiva
Tamoxifen
Multiparität
Odds Ratio: 3,1 für ≥2 Geburten
Nichtraucherinnen
Chirurgische Eingriffe am Uterus
Interruptio, Abortkürettage, Sectio caesarea
Andere Störungen
Myome, Endometriose
Tab. 2
Symptome und Zeichen einer Adenomyose
 
Betroffen (%)
Symptome
Chronische Unterbauchschmerzen
77
Hypermenorrhö
40–50
Dysmenorrhö
15–30
Asymptomatisch
30
Dyspareunie
7
Zeichen
Diffus vergrößerter Uterus
30
Schmerzhafter Uterus bei Palpation
25
Infertilität
11–12
Begleiterkrankungen
Myome
50
Endometriose
11
Endometriumpolypen
7
Auffällige Vaskularisation bei Hysteroskopie
10
Merke
Die Ätiologie der Adenomyose ist noch nicht abschließend geklärt. Diskutiert wird die Invagination von Endometrium ins Myometrium oder eine De-novo-Bildung aus embryonalen Resten der Müller-Gänge.

Klinisches Bild

Die klinischen Zeichen einer Adenomyose sind vielfältig und in Tab.  2 zusammengefasst. Die Beschwerden beginnen meist zwischen dem vierzigsten und fünfzigsten Lebensjahr. Obwohl die Adenomyose zu den häufigen Erkrankungen in der gynäkologischen Praxis zählt, wird sie oft erst spät diagnostiziert. Viele Frauen haben nur unklare Beschwerden und verlangen nicht immer nach einer Abklärung. Oder sie schieben ihre Dysmenorrhö allein auf die Menstruation. Daher ist mit einer späten Diagnostik und einer hohen Dunkelziffer zu rechnen.
Die prädominanten Symptome sind Hyper- und Dysmenorrhö, die bei etwa 60 % bzw. 25 % der Frauen auftreten. Ebenfalls können chronische Schmerzen im Beckenbereich auftreten. Die Blutungsstörungen hängen möglicherweise mit der erweiterten Oberfläche des Endometriums in der vergrößerten Gebärmutter zusammen. Schmerzen sind möglicherweise auf Blutungen und Schwellungen innerhalb des Myometriums zurückzuführen. Es gibt auch Hinweise, dass der menstruelle Blutverlust mit der Überexpression von Entzündungsmediatoren in adenomyotischen Gewebeproben korreliert.
Die vermehrte Vaskularisation des Endometriums, auch innerhalb des Myometriums, führt zu unkoordinierten Uteruskontraktionen, die sich auch auf eine mögliche Implantation negativ auswirken können. Die erhöhte Kontraktilität stört möglicherweise den Prozess der Dezidualisierung und der Plazentation und könnte so zu einer plazentaren Insuffizienz führen [ 7].
Eine Infertilität kommt bei 11–12 % der Patientinnen mit Adenomyose vor. Andere uterine Störungen wie Myome (50 %) oder endometriale Polypen (7 %) kommen häufig gleichzeitig zur Adenomyose vor. Ungefähr ein Drittel der Frauen ist asymptomatisch [ 8].
Merke
Läsionen in der Junktionalzone oder innerhalb des Myometriums führen zu unkoordinierten Uteruskontraktionen, die mit chronischen Unterbauchschmerzen und Dysmenorrhöen assoziiert sind.

Diagnostik

In der gynäkologischen Untersuchung fällt oft ein kugeliger diffus vergrößerter Uterus auf. Bei alleiniger Adenomyose wird er selten größer als ein Uterus entsprechend der zwölften Schwangerschaftswoche [ 3]. Eine Adenomyose kann sich auch als intrauterine polypoide Masse oder durch eine noduläre Aggregation der umgebenden glatten Muskulatur manifestieren.

Bildgebung

Bei den bildgebenden Verfahren gibt es keinen Standard. Der transvaginale Ultraschall (TVUS; Abb.  1) und die Magnetresonanztomographie (MRT) wurden am meisten untersucht.
Folgende Zeichen sind im 2‑dimensionalen TVUS sichtbar (Abb.  2; [ 9]):
  • Aufgehobene Grenzen zwischen Endometrium und Myometrium
  • Heterogenes „unruhiges“ Echomuster des Endometriums
  • Myometriale Zysten
  • Spaltförmige Hohlräume im Myometrium
  • Echogene Knötchen oder strahlförmige Verdichtungen, die vom Endometrium ins Myometrium ziehen
  • unterbrochene Junktionalzone
Charakteristisch ist auch das Endometrium im Fragezeichenverlauf („question mark sign“) aufgrund einer Verlagerung des Endometriums durch eine einseitige Verdickung des Myometriums [ 10].
Die fehlende zirkuläre Vaskularisation im Bereich der Läsion ist ein indirektes Zeichen für eine Adenomyose und steht im Gegensatz zum intramuralen Myom. Adenomyome werden meist als knotige Strukturen im Bereich der Uterushinterwand identifiziert und können manchmal schwierig von Myomen zu unterscheiden sein. Mit dem 3‑D-Ultraschall ist die Junktionalzone und somit die myometriale Invasion besser identifizierbar. Entsprechend ist sie vor allem bei der Identifikation beginnender Formen einer Adenomyose hilfreich.
In der MRT (Abb.  3) stellt sich die Adenomyose vor allem als hypodense verbreiterte Junktionalzone (>12 mm) insbesondere an der Uterushinterwand dar. Misst die Übergangszone <8 mm, ist eine Adenomyose sehr unwahrscheinlich, zwischen 8 und 12 mm ist die Diagnose schwierig [ 11]. Das heterotope Endometrium führt zu einer Hyperplasie des benachbarten Myometriums, was eine diffuse oder fokale Verdichtung der Übergangszone verursacht. Diese ist in T2-gewichteten Sequenzen sichtbar. In T1-gewichteten Sequenzen sind häufig kleinere hyperdense Stellen zu sehen, die umschriebenen Einblutungen entsprechen. Wie Tab.  3 zeigt, hat die MRT gegenüber dem TVUS den Vorteil der Reproduzierbarkeit. Sensitivität und Spezifität sind jedoch bei TVUS und MRT vergleichbar [ 12].
Tab. 3
Zusammenfassung der Daten verschiedener Beiträge zu bildgebenden Verfahren in der Diagnostik der Adenomyose
Technik
Sensitivität (%)
Spezifität (%)
PPW
NPW
2‑D-TVUS
87
81
78,5
87,3
3‑D-TVUS
91
88
85
92
Magnetresonanztomographie
89
89
65
95
NPW negativer prädiktiver Wert, PPW positiver prädiktiver Wert, TVUS transvaginaler Ultraschall
Merke
Diagnostisch sind TVUS und MRT hinsichtlich ihrer Sensitivität und Spezifität vergleichbar.

Histopathologie

Bei der Hysterektomie zeigt sich die Adenomyose meist als diffus vergrößerter Uterus mit glatter Oberfläche. Beim Aufschneiden ist der Uterus schwammig und weist Bereiche mit fokalen Blutungen auf. Jeder Anteil des Uterus kann befallen sein, meist ist aber die Hinterwand betroffen. Leider gibt es bis heute keine international akzeptierte histologische Definition einer Adenomyose. Üblicherweise werden zwei Formen der Adenomyose, die diffuse und die fokale Adenomyose (Adenomyom) unterschieden.
Bei grober Betrachtung ist die Gebärmutter mit diffuser Adenomyose im Gegensatz zum unregelmäßigen und festen Erscheinungsbild bei Uterus myomatosus gleichmäßig vergrößert, obwohl beide Erkrankungen (Myome und Adenomyose) gleichzeitig auftreten können. Nach Durchtrennung der Gebärmutter erscheint die Myometriumwand verdickt und enthält oft kleine hämorrhagische oder schokoladenfarbene Bereiche, die Inseln endometrialer Blutungen darstellen. Die fokale Adenomyose kann bei grober Betrachtung einem Myom ähneln, jedoch ohne die Pseudokapsel, die eine einfache Enukleation (Abb.  4) von Leiomyomen bei der Operation ermöglicht. In der Literatur wird eine myometriale Invasion von Endometriumzellen in der unteren basalen Schicht des Endometriums mit 1–4 mm Abstand genannt. Die verschiedenen Definitionen der Adenomyose erklären auch, warum die Prävalenzen stark variieren können.
Die histologische Diagnose kann auch auf Grundlage einer hysteroskopischen oder laparoskopischen Biopsie erzielt werden. Obwohl keine typischen hysteroskopischen Zeichen einer Adenomyose existieren, deuten ein unregelmäßiges Endometrium mit Defektbildung, eine auffällige Vaskularisation sowie zystisch-hämorrhagische Läsionen auf die Krankheit hin. Kann eine Adenomyose hysteroskopisch nicht mit Sicherheit identifiziert werden, können dank einer Hysteroskopie wenigstens andere Störungen ausgeschlossen werden, zudem lassen sich Biopsien gezielt durchführen. Ein etwaiges intrauterines Adenomyom kann direkt therapiert werden. Die Sensitivität einer laparoskopischen Biopsie zur Diagnose einer Adenomyose ist gering und liegt bei 18–56 % [ 13].

Therapie

Die Hysterektomie stellt die klassische Therapie der Adenomyose dar. Heutzutage haben wir jedoch die Möglichkeit, Patientinnen sowohl operativ wie medikamentös uteruserhaltend zu behandeln.

Operative Therapie

In der operativen Behandlung ist grundsätzlich zu unterscheiden, ob eine diffuse Adenomyose oder ein Adenomyom, das heißt eine lokalisierte Adenomyose vorliegt. Ein Adenomyom kann meist problemlos in toto exzidiert werden, auch wenn die Identifikation der Schichten meist schwieriger ist als bei einem Myom. Auch bei einer diffusen Adenomyose kann eine chirurgische Exzision sinnvoll sein. Verschiedene Arbeiten belegen, dass eine Operation sowohl die Schmerzproblematik wie auch die Infertilität verbessert. In einer Übersichtsarbeit konnten Grimbizis et al. [ 14] zeigen, dass sich Dysmenorrhö und Menorrhagien nach einer vollständigen Exzision um 82 % bzw. 68,8 % verbesserten. Außerdem zeigte sich in dieser Studienpopulation eine hohe Schwangerschaftsrate von 68,8 %. Sogar nach einer partiellen Exzision konnten eine Reduktion der Dysmenorrhö von 81,8 %, eine Kontrolle der Menorrhagien von 50,0 % und eine Schwangerschaftsrate von 46,9 % erzielt werden [ 14]. Verschiedene Techniken sind beschrieben, wobei keine den anderen überlegen zu sein scheint. Angewendet werden unter anderem die klassische Exzision, eine Exzision mit modifiziertem Wiederaufbau durch U‑Nähte und die Dreilappentechnik.
Die uteruserhaltende Resektion der Adenomyose ist ein Therapieansatz, der bei Frauen mit ausgedehnter Adenomyose, die aktiv eine Schwangerschaft anstreben, in Betracht gezogen werden kann. Der Nachteil dieses Ansatzes ist, dass die Rate der Uterusrupturen in einer zukünftigen Schwangerschaft bei 4 % zu liegen scheint, selbst wenn der Eingriff von erfahrenen gynäkologischen Operateuren durchgeführt wird [ 15]. Dieser Wert übersteigt die Rate der Uterusrupturen nach Myomektomie oder Kaiserschnitt. Es wurde auch über andere Schwangerschaftskomplikationen, wie Plazentationsstörungen, berichtet. Frauen, die sich einer Resektion unterziehen, sollten über die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts am wehenfreien Uterus aufgeklärt werden.

Medikamentöse Therapie

Für die gezielte medikamentöse Therapie der Adenomyose können
  • Ovulationshemmer (meist im Langzyklus),
  • reine Gestagene (z. B. Desogestrel, Dienogest),
  • eine levonorgestrelhaltige Spirale oder
  • GnRH-Analoga
eingesetzt werden. Der Einsatz von GnRH-Analoga bei dieser Indikation ist über die vergangenen Jahre mit der Verfügbarkeit besser verträglicher Alternativen erheblich zurückgegangen. Wegen der begleitenden Osteoporose sollte die Dauer einer Therapie mit GnRH-Agonisten ohne Add-back-Therapie 3 Monate nicht überschreiten. Aromatasehemmer, die in der Therapie der Endometriose schon angewendet werden, können in der Therapie der Adenomyose möglicherweise auch hilfreich sein, leider gibt es bislang noch keine größeren Studien, welche dies bestätigen.

Therapie bei Kinderwunsch

Der Einfluss der Adenomyose auf die Fertilität ist noch nicht vollständig geklärt. Folgende Mechanismen sind bei Frauen mit Adenomyose beeinträchtigt: der tubouterine Transport [ 16], die Implantation (bedingt durch die veränderte Kontraktilität der Gebärmutter; [ 17]) und gegebenenfalls auch die Spermienmotilität (aufgrund höherer Stickstoffmonoxidkonzentrationen in der Gebärmutterhöhle; [ 18]).
Therapeutisch kommt in der Kinderwunschbehandlung eine Vorbehandlung mit GnRH-Analoga infrage. Dazu gibt es Fallstudien, aber auch zwei retrospektive Studien, die bei einer Anwendung von GnRH-Analoga bei Frauen mit Adenomyose vor einem Auftauzyklus (Transfer eines davor eingefrorenen Embryos) eine erhöhte klinische Schwangerschaftsrate [ 19] gezeigt haben.
Bis heute ist jedoch die Datenlage unzureichend, um eine Behandlungsform bei Adenomyose bevorzugen zu können. Es ist aber denkbar, dass die 3‑ bis 6‑monatige Down-Regulation (=ultralang) durch GnRH-Analoga günstig wirkt. Angesichts der Tatsache, dass der GnRH-Rezeptor in adenomyotischen Läsionen zu finden ist, und GnRH-Analoga direkt antiproliferativ innerhalb des Myometriums wirken, kommt es zu einer Reduktion der Entzündungsreaktion und Angiogenese sowie zu einer Induktion der Apoptose im Gewebe [ 20]. Damit könnte auch die Implantation günstig beeinflusst werden [ 21]. Eine Langzeitbehandlung mit GnRH-Agonisten oder ein ultralanges Protokoll kann einen therapeutischen Effekt auf die Adenomyose haben und das Ergebnis der In-vitro-Fertilisation (IVF) verbessern ([ 22, 23]; Abb.  5).
Auftauzyklen sind nicht nur mit einer höheren Schwangerschaftsrate assoziiert, sondern im Falle eines künstlichen Endometriumaufbaus auch mit einem erhöhten Risiko der Präeklampsie während der Schwangerschaft [ 24] und eines hohen kindlichen Geburtsgewichts [ 25]. Deswegen sollte der Nutzen des Auftauzyklus gegen die Risiken abgewogen werden und die Schwangerschaft bei Adenomyose nach Kinderwunschtherapie sorgfältig kontrolliert werden.
Merke
Eine Behandlung mit GnRH-Analoga führt über einen antiproliferativen Effekt im Myometrium zu einer Reduktion der Adenomyose und damit wahrscheinlich zu einer Verbesserung der Schwangerschaftschancen.

Schwangerschaften bei Adenomyose

Frauen mit Adenomyose haben öfter komplizierte Schwangerschaftsverläufe. Ursächlich dafür könnte die Verdickung des Myometriums und der Junktionalzone sein. Diese geht mit einer vermehrten Perfusion des Endometriums einher, was wiederum die physiologisch notwendige Hochregulation von Homeobox A10 (HOXA10) behindern und damit die Rezeptivität des Endometriums beeinträchtigen kann [ 26].
Eine Metaanalyse zu den Schwangerschaftskomplikationen bei Frauen mit Adenomyose steht kurz vor Publikation [ 22]. Sie zeigt eine signifikant niedrigere klinische Schwangerschaftsrate (Odds Ratio [OR] 0,69; 95 %-Konfidenzintervall [KI] 0,51–0,94) und eine signifikant höhere Fehlgeburtenrate (OR 2,17; 95 %-KI 1,25–3,79) bei Schwangerschaften von Frauen mit Adenomyose. Insgesamt zeigt sich ein erhöhtes Risiko von Frühgeburten (OR 2,65; 95 %-KI 2,07–3,39), Präeklampsie (OR 4,32; 95 %-KI 1,68–11,09), Kaiserschnitt (OR 2,48; 95 %-KI 1,44–4,26), fetaler Malpräsentation (OR 2,84; 95 %-KI 1,60–5,81), Small-for-gestational-age-Kindern (OR 2,86, 95 %-KI 1,68–4,88) und postpartaler Hämorrhagie (OR 2,90; 95 %-KI 1,39–6,05), was nach Anpassung an Alter und Konzeptionsmodus bestätigt wurde.
Es ist bekannt, dass die Präeklampsie und die vermehrte postpartale Hämorrhagie mit der Funktion der Plazenta und der Plazentation assoziiert sind. Gerade die Plazentation scheint bei Frauen mit Adenomyose eine sehr vulnerable Phase zu sein. Aus den reproduktionsmedizinischen Studien ist bekannt, dass die ultralangen Agonistenprotokolle mit einer verbesserten Schwangerschaftsrate assoziiert sind. Es bleibt offen, ob mit einer präkonzeptionellen GnRH-Agonisten-Gabe auch die Plazentation verbessert und die Schwangerschaftskomplikationen reduziert werden könnten.
Für die Schwangerschaftsbetreuung von Frauen mit Adenomyose empfehlen wir aufgrund des 4‑fach erhöhten Risikos einer Präeklampsie (gezeigt in IVF-Schwangerschaften), am Ende des ersten Trimenons die Durchführung eines Präeklampsiescreenings zu erwägen. Darüber hinaus sind sicher regelmäßige sonographische Kontrollen zur Beurteilung der plazentaren Funktion und des Wachstumsverlaufs des Kindes angezeigt.

Fazit für die Praxis

  • Die Adenomyose ist eine wichtige Diagnose in der gynäkologischen Praxis. Die Prävalenz liegt bei 25–30 % der Frauen.
  • Die Adenomyose hat einen negativen Effekt auf die Fertilität und führt zu einer erhöhten Abortrate.
  • Schwangerschaften bei Frauen mit Adenomyose sind mit höheren geburtshilflichen Risiken assoziiert (Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit, Kaiserschnittrate und Blutverlust bei Geburt).
  • Im gynäkologischen Ultraschall können die typischen Befunde bei Adenomyose gut erkannt werden. Dies führt zu einer früheren Diagnose der Adenomyose.
  • Eine ganzheitliche Therapie bei Adenomyose sollte neben Analgetika auch eine endokrine Therapie beinhalten. Abhängig von den Beschwerden und der Lebensphase ist eine vorsichtige operative Therapie sinnvoll und notwendig.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

A.S. Kohl Schwartz: A. Finanzielle Interessen: A.S. Kohl Schwartz gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberärztin, Universitätsspital Bern, Inselspital, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, Universität Bern, ab 01.09.2020 leitende Ärztin, Luzerner Kantonsspital, Frauenklinik, Abteilung für Reproduktionsmedizin, Luzern | Mitgliedschaften: Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin (AGER) der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (Vorstand). M.D. Mueller: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung nicht persönlich oder zur persönlichen Verfügung: Grant EndoSeek von Innosuisse (01.04.2020–31.03.2022, CHF 881.607), Schweizerischer Nationalfonds (2018, CHF 4420), Frauenklinik (2018, CHF 37.856), Bernische Krebsliga (2017, CHF 10.000), Schweizerischer Nationalfonds (2014–2017, CHF 152.981), Schweizerischer Nationalfonds (2012–2015, CHF 358.000). – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer, bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä. nicht persönlich oder zur persönlichen Verfügung: Diverse nationale und internationale Kongresse (2019, CHF 16.595; 2018, CHF 36.270,68). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Geschäftsführender Koklinikdirektor und Chefarzt Gynäkologie und gynäkologische Onkologie, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital, Bern | Redaktionsmitglied der Fachzeitschrift Frauenheilkunde aktuell, regelmäßiger Gutachter von Artikeln der Fachzeitschriften Gynecologic Oncology, American Journal of Obstetrics and Gynecology, Fertility and Sterility, Human Reproduction, Obstetrics and Gynecology und weiteren.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.​springermedizin.​de/​cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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