Präkonzeptionelle Impfberatung

Die Gesundheit von Frauen mit Kinderwunsch ist ein zentraler Bestandteil der gynäkologischen Präventionsmedizin. Zur Reduktion von Risiken im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft ist die präkonzeptionelle Beratung ein integraler Bestandteil der täglichen Praxis. Die präkonzeptionelle Beratung umfasst neben der körperlichen Untersuchung und der Erfassung individueller Risikofaktoren (Nikotin‑, Drogen- oder Alkoholabusus, familiäre Risikofaktoren und psychische Erkrankungen) auch eine strukturierte Impfberatung. Impfpräventable Erkrankungen bergen in der Schwangerschaft ein hohes Risiko für schwere Komplikationen wie Frühgeburt und Fehlbildungen bis hin zu intrauterinem Fruchttod [1].

Ziel dieses Beitrags ist es, einen Überblick über die aktuellen Impfempfehlungen im Rahmen der präkonzeptionellen Beratung zu geben (Tab. 1). Dabei werden insbesondere die nationalen Leitlinien im deutschsprachigen Raum berücksichtigt, darunter die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) in Deutschland sowie jene der nationalen Impfkommissionen.

Eine 27-jährige Erstgravida stellt sich in der 38. Schwangerschaftswoche (SSW) in der Ambulanz vor. Sie berichtet von unklarem Hautausschlag bei der 4‑jährigen Tochter ihrer Freundin, mit der sie regelmäßig Kontakt hat. Ebenso ist bei zwei weiteren Kindern im Kindergarten ein ähnlicher Hautausschlag aufgetreten. Das Mädchen war bislang nicht gegen Varizellen geimpft und hatte, soweit erinnerlich, noch keine Windpocken. Die Patientin selbst kann sich nicht erinnern, jemals Windpocken gehabt zu haben – auch ein Impfpass ist nicht auffindbar. Eine serologische Immunitätsprüfung wurde bislang nicht durchgeführt.

Die Patientin zeigt keine Symptome, macht sich jedoch große Sorgen. Eine Rückfrage bei der Kinderärztin bestätigt den Verdacht auf Varizellen im Kindergarten. Die Patientin fragt gezielt nach Risiken für sich selbst und das Ungeborene.

Zur optimalen Infektionsprophylaxe sollte die Impfberatung idealerweise bereits vor einer Schwangerschaft erfolgen. Inaktivierte Impfstoffe gelten allgemein als sicher für Schwangere und das Ungeborene, während Lebendimpfstoffe aufgrund möglicher Sicherheitsrisiken während der Schwangerschaft kontraindiziert sind. Eine unbeabsichtigte Impfung im ersten Trimenon stellt jedoch keine medizinische Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch dar [2].

Bei unklarem oder fehlendem Impfschutz, insbesondere bei Varizellen, empfiehlt sich zunächst eine serologische Titerbestimmung zur präzisen Erfassung des Immunstatus [3]. Bei fehlendem oder unzureichendem Schutz ist eine gezielte Impfung notwendig. Dabei sollten bei fehlendem Impfpass bzw. bei unbekanntem Immunstatus auch die weiteren Lebendimpfungen gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR) erfolgen. Über den notwendigen Sicherheitsabstand von mindestens 4 Wochen zwischen einer Lebendimpfung und der geplanten Konzeption muss die Patientin ausführlich informiert werden, zudem muss sie über geeignete Methoden der sicheren Verhütung in diesem Zeitraum aufgeklärt werden. Dieser Zeitraum ist wichtig, um einen perikonzeptionellen Impfschaden des Embryos zu verhindern und einen sicheren Impfschutz zu gewährleisten [2].

Impfstoffe, die primär auf die passive Immunisierung des Neugeborenen durch maternale Antikörper abzielen, werden zu Beginn des dritten Trimenons appliziert, um einen optimalen Schutz durch maximale Antikörperspiegel etwa 2 Wochen nach Impfung zu gewährleisten. Dies betrifft insbesondere die Impfungen gegen das respiratorische Synzytialvirus (RSV) und Pertussis (Keuchhusten), da diese Infektionen insbesondere bei Neugeborenen zu schweren Krankheitsverläufen führen können [4, 5].

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der Schutzstrategie ist das sogenannte „cocooning“. Dabei werden enge Kontakt- sowie Betreuungspersonen ebenfalls geimpft bzw. deren Impfstatus überprüft, um die Übertragung von Krankheitserregern auf das Neugeborene zu verhindern. In der Praxis ist es daher essenziell, Schwangere nicht nur über den eigenen Impfschutz aufzuklären, sondern auch auf die Bedeutung der Impfung des sozialen Umfelds hinzuweisen. Ergänzend sollten bei Impfungen, die während der Schwangerschaft kontraindiziert sind, präventive Maßnahmen thematisiert werden. Dazu zählen insbesondere sorgfältige Hygienepraktiken, das Meiden potenzieller Expositionsquellen sowie – falls erforderlich – die Verschiebung der Impfung auf die Zeit nach der Entbindung, um sowohl Mutter als auch Kind bestmöglich zu schützen [6].

Lebendimpfstoffe enthalten attenuierte Erreger und sind aufgrund der theoretischen Gefahr einer Übertragung auf den Embryo bzw. Fetus während der Schwangerschaft kontraindiziert. Im Rahmen der präkonzeptionellen Beratung soll besonderes Augenmerk auf Impfungen gegen MMR und Varizellen gelegt werden, da diese Erkrankungen während der Schwangerschaft schwere fetale Schäden verursachen können und die Immunisierung vor Eintreten der Schwangerschaft abgeschlossen sein soll.

Totimpfstoffe bestehen aus inaktivierten Krankheitserregern, isolierten Antigenen oder entgifteten Toxinen, die eine spezifische Immunantwort induzieren, ohne eine aktive Infektion zu verursachen. Aufgrund des Fehlens replizierender Pathogene weisen Totimpfstoffe ein etabliert günstiges Sicherheitsprofil auf, sodass ihre Anwendung auch während der Schwangerschaft als sicher und unbedenklich gilt [2].

Da Totimpfstoffe im Gegensatz zu Lebendimpfstoffen prinzipiell auch während der Schwangerschaft verabreicht werden können, empfehlen die STIKO sowie die Impfgremien in Österreich und der Schweiz eine Impfung vornehmlich im zweiten und dritten Trimenon, sofern keine dringende Indikation für eine frühere Gabe besteht, beispielsweise bei Schwangeren mit erhöhtem Risiko für schwere Krankheitsverläufe vor oder während einer bevorstehenden Influenzawelle [2, 9, 10]. Diese zeitliche Empfehlung dient der Minimierung möglicher Fehlinterpretationen bezüglich eines kausalen Zusammenhangs zwischen einer Impfung und den im ersten Trimenon gehäuft auftretenden Schwangerschaftskomplikationen wie Spontanaborten.

Im Hinblick auf die Immunisierung gegen Pertussis und RSV ist die maternale Impfung insbesondere im dritten Trimenon sinnvoll, da sie durch hohe Antikörperspiegel bei der Mutter einen passiven Nestschutz vermittelt und somit das Neugeborene in der besonders vulnerablen frühen Lebensphase effektiv schützt [12].

Sexuell übertragbare Infektionen mit Erregern wie dem humanen Papillomvirus (HPV) und Hepatitis-B-Virus stellen ein relevantes Risiko für Frauen im gebärfähigen Alter dar. Beide Infektionserreger können persistieren und langfristig zu Morbiditäten führen, sind jedoch durch präventive Impfmaßnahmen in der Regel vermeidbar.

Komplexe immunologische Veränderungen in der Schwangerschaft führen zu einer modulierenden Balance zwischen Immunaktivierung und -unterdrückung. Diese immunologischen Veränderungen begünstigen eine gesteigerte Suszeptibilität für schwere Verläufe viraler Infektionen, weshalb Schwangere als besonders vulnerable Patientengruppe gelten [13, 14].

Mit dem Auftreten des „severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2“ (SARS-CoV-2) Ende 2019 entwickelte sich die „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) innerhalb kürzester Zeit zu einer weltweiten Pandemie mit erheblichen Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit. Epidemiologische Daten zeigen, dass Schwangere im Vergleich zur nichtschwangeren Allgemeinbevölkerung ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere COVID-19-Verläufe aufweisen [15]. Dies umfasst unter anderem eine gesteigerte Hospitalisierungs- und Intensivbehandlungsrate, ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten sowie eine höhere Inzidenz hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen [13, 16]. Auch auf neonatologischer Ebene sind Komplikationen wie perinatale Mortalität und ein niedriges Geburtsgewicht im Zusammenhang mit einer maternalen SARS-CoV-2-Infektion häufiger zu beobachten [17].

Vor diesem Hintergrund kommt der SARS-CoV-2-Immunisierung sowohl im Rahmen der präkonzeptionellen Beratung als auch während der Schwangerschaft eine zentrale präventive Bedeutung zu [17]. Trotz nachgewiesener Wirksamkeit und guter Verträglichkeit der COVID-19-Impfstoffe führte der Beginn der Impfkampagnen 2021 zu weit verbreiteten Unsicherheiten. Öffentliche Diskussionen thematisierten vor allem potenzielle Nebenwirkungen der Impfung, darunter temporäre Zyklusanomalien, sowie medizinisch nicht belegbare Befürchtungen hinsichtlich reproduktiver Langzeitfolgen [18]. Eine Vielzahl wissenschaftlicher Untersuchungen weist darauf hin, dass nach Impfungen beobachtete menstruelle Zyklusveränderungen primär als Folge allgemeiner immunologischer Aktivierungsprozesse zu interpretieren und nicht auf spezifische Inhaltsstoffe oder Wirkmechanismen der SARS-CoV-2-Impfstoffe zurückzuführen sind. Die berichteten Zyklusstörungen sind in der Regel transitorisch und lassen keinen Zusammenhang mit einer Beeinträchtigung der Fertilität erkennen [19, 20, 21]. Eine differenzierte Aufklärung über potenzielle, meist vorübergehende Veränderungen des Menstruationszyklus ist im Rahmen der Impfberatung daher unerlässlich, um unbegründete Befürchtungen und Impfzurückhaltung zu verhindern.

Laut aktueller STIKO-Empfehlung (Stand 26.09.2024) genügt bei gesunden Frauen im gebärfähigen Alter eine Basisimmunisierung zum Schutz vor schweren Krankheitsverläufen– die Basisimmunisierung ist hier definiert als 3 Antigenkontakte durch Impfung und/oder Infektion, wobei mindestens ein Kontakt durch Impfung erfolgen muss. Bei bislang nicht immunisierten Personen ist eine vollständige 3‑fache Impfung indiziert [2]. Während der Schwangerschaft kann eine fehlende Immunisierung ab dem zweiten Trimenon nachgeholt werden. Aufgrund eines erhöhten Risikos für Myokarditis und Perikarditis sollte bei Schwangeren sowie bei Personen unter 30 Jahren auf mRNA-Impfstoffe vom Typ Spikevax verzichtet werden [2].

Neben SARS-CoV‑2 stellt auch das Influenzavirus ein relevantes Risiko für Schwangere dar. Aufgrund des erhöhten Risikos schwerer Verläufe während der Schwangerschaft wird eine Impfung entweder präkonzeptionell oder während der Schwangerschaft empfohlen [2, 9, 10]. Die Influenzaimpfung sollte in der Schwangerschaft bevorzugt im zweiten oder dritten Trimenon erfolgen; bei bestehender Grunderkrankung oder im Falle einer bevorstehenden Influenzawelle kann die Immunisierung jedoch auch bereits im ersten Trimenon indiziert sein [2].

Die Impfung erfolgt mit einem inaktivierten Impfstoff, dessen Antigenzusammensetzung jährlich von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) an die aktuell zirkulierenden Virusstämme angepasst wird. Trotz jährlicher Anpassung lässt sich die Schutzwirkung nicht exakt vorhersagen, da die Zirkulation der Influenzaviren von saisonalen und geografischen Faktoren beeinflusst wird. Dennoch stellt die Impfung die effektivste präventive Maßnahme zur Reduktion influenzaassoziierter Morbidität und Mortalität in der Schwangerschaft dar [9]. Die ideale Zeit für die Verabreichung sind die Monate Oktober und November [9].

Infektionen durch Bordetella pertussis und RSV stellen aufgrund des noch unzureichend entwickelten Immunsystems eine erhebliche Gefahr für Neugeborene und Säuglinge dar, insbesondere in den ersten Lebensmonaten. Die maternale Immunisierung ist eine zentrale präventive Maßnahme, um diese vulnerable Altersgruppe effektiv zu schützen. Dieser Schutz wird durch die diaplazentare Übertragung maternaler Antikörper ermöglicht, die eine passive Immunität vermitteln [22].

Angesichts der zunehmenden Inzidenz von Pertussisfällen wird die Impfung gegen Keuchhusten in den europäischen Gesundheitsprogrammen immer stärker priorisiert [23]. Aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität durch Pertussis im frühen Säuglingsalter empfiehlt die STIKO seit 2020 eine Pertussisimpfung in jeder Schwangerschaft – unabhängig vom Abstand zur letzten Auffrischimpfung [2]. Die Immunisierung erfolgt durch Kombinationsimpfung gegen Pertussis, Tetanus und Diphtherie (Tdap) bzw. bei entsprechender Indikation mit Poliomyelitiskomponente (Tdap-IPV) im frühen dritten Trimenon (ab der 28. SSW); bei erhöhter Frühgeburtswahrscheinlichkeit kann sie bereits im zweiten Trimenon verabreicht werden [2]. Unter Berücksichtigung der epidemiologischen Lage wird Erwachsenen außerhalb der Schwangerschaft in Österreich eine Tdap-Auffrischimpfung im 5‑Jahres-Rhythmus empfohlen [9], in Deutschland und der Schweiz hingegen alle 10 Jahre [2, 10].

Analog zur Pertussisimpfung rückt auch die Entwicklung und Implementierung von Impfstrategien gegen RSV in den Fokus, da RSV-Infektionen ebenfalls mit erheblichen Morbiditäts- und Mortalitätsraten bei Säuglingen einhergehen [5]. Zum passiven Schutz durch Immunisierung in der Schwangerschaft steht in den deutschsprachigen Ländern ein rekombinanter bivalenter Impfstoff zur Verfügung. Eine einmalige Impfung wird empfohlen, sofern der geplante Geburtstermin in die saisonal bedingte RSV-Hochinzidenzperiode zwischen Oktober und März fällt. Die Verabreichung erfolgt im Optimalfall 4–8 Wochen vor dem errechneten Geburtstermin, im Regelfall in der 32. bis 36. SSW. Bei erhöhter Frühgeburtswahrscheinlichkeit kann eine frühere Impfung angezeigt sein. Um immunologische Interferenzen zu vermeiden, sollte zwischen der RSV-Impfung und einer Pertussisimpfung ein Mindestabstand von 2 Wochen eingehalten werden [24]. Die Wirksamkeit des rekombinanten bivalenten Impfstoffs wurde in der internationalen, randomisierten, doppelblinden Phase-III-Studie MATISSE untersucht, an der über 7000 Schwangere teilnahmen [25]. Die Ergebnisse zeigten eine Reduktion des Risikos für schwere RSV-bedingte Erkrankungen bei Säuglingen um 81,8 % innerhalb der ersten 90 Tage nach der Geburt und um 69,4 % bis zum Alter von 6 Monaten im Vergleich zur Placebogruppe. Die häufigsten maternalen Nebenwirkungen waren lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, Müdigkeit und Muskelschmerzen. Die aktuelle Studienlage lässt keine signifikanten Sicherheitsbedenken in Bezug auf Schwangerschafts- und Neonatalverläufe nach der Impfung erkennen [25].