Forensische Modelle zur Gewaltprävention an der Schnittstelle zur Allgemeinpsychiatrie: der forensisch-psychiatrische Konsildienst

Im allgemeinpsychiatrischen Setting werden seit Jahren Betten abgebaut (Chow und Priebe 2016). Das ambulante Angebot wird erweitert, insbesondere aufsuchende Behandlungsmodelle gewinnen an Bedeutung (Munz et al. 2011; Lambert et al. 2014). Gleichzeitig stellt eine niedrige Anzahl von Zwangsbehandlungen ein Qualitätsmerkmal allgemeinpsychiatrischer Behandlungen dar (Großimlinghaus et al. 2017). Im forensisch-psychiatrischen Bereich ist die Entwicklung gegenläufig, d. h., die Bettenzahlen steigen kontinuierlich. Im forensischen Kontext scheint auch die Akzeptanz belastender Zwangsmaßnahmen ungleich größer zu sein (Tribolet-Hardy und Habermeyer 2016; Brackmann et al. 2020).

Seit Jahren gibt es Hinweise darauf, dass eine Untergruppe psychisch kranker Personen, insbesondere Betroffene mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis, von den skizzierten Entwicklungen in der Allgemeinpsychiatrie nicht zu profitieren scheint und für die steigenden Zahlen im Maßregelvollzug mitverantwortlich ist (Hodgins et al. 2006). Personen, die an einer Schizophrenie leiden, haben infolge ihrer Erkrankung ohnehin eine belastete Risikoprognose (Fazel et al. 2009). Obwohl sie im Vorfeld ihrer Unterbringungsdelikte zumeist stationär allgemeinpsychiatrisch behandelt wurden (Habermeyer et al. 2010), scheinen sie häufig trotz fortbestehender schwerer Symptombelastung aus der Allgemeinpsychiatrie entlassen zu werden (Lincoln et al. 2006). Gewaltassoziiertes Fehlverhalten, aber auch mangelhafte Compliance mit häufigen Behandlungsabbrüchen sowie ein zusätzlicher Substanzmissbrauch belasten ihre Risikoprognose zusätzlich und führen zu erschwerten Behandlungsbedingungen (Seliger und Kröber 2008). Auch lässt sich nicht jeder allgemeinpsychiatrische Patient problemlos in vorhandene Nachsorgestrukturen einbinden. Somit bleibt eine Risikoklientel trotz aufwendiger Bemühungen nur schwer erreichbar (Lincoln et al. 2006).

Dennoch wird vermutet, dass intensivere präventive Maßnahmen mittels leitlinienorientierter, sozialpsychiatrischer Behandlung und Fokus auf modifizierbare Risikofaktoren ein von diesen Personen ausgehendes Gewaltrisiko senken können (Nitschke et al. 2011; Wolf et al. 2017). Da zusätzlich eine geringere Einbindung in ein psychiatrisches Behandlungssystem ein Risikomerkmal für eine spätere Maßregelunterbringung darstellt (Piontek et al. 2013), zielen Modelle zur Prävention von Gewalttaten psychisch kranker Menschen darauf ab, diese Klientel zu erreichen. Dies ist die Rationale für entsprechende, präventiv ausgerichtete Angebote:

Dabei stellen einige Modelle ein eigenständiges Behandlungsangebot für gewaltbereite Personen bereit, das mittels geeigneter therapeutischer Interventionen versucht, dynamische Risikofaktoren zu reduzieren. Andere Ansätze sind auf die Beratung und Unterstützung der allgemeinpsychiatrischen Kliniken bzw. der gemeindenahen Patientenversorgung ausgerichtet, indem sie beispielsweise die Durchführung von Risk assessments und eine Unterstützung im Risk management anbieten. Denn die Identifikation von Risikofaktoren wie auch die Etablierung eines auf den Einzelfall abgestimmten Fallkonzepts und eines Risikomanagements sind in der forensischen Psychiatrie anerkannte Standardprozedere, welche auch im allgemeinpsychiatrischen Setting genutzt werden können (Hodgins 2006; Seliger und Kröber 2008). Die Anwendung von kriminalprognostischen Instrumenten benötigt allerdings Zeit, die im stationären Behandlungssetting häufig fehlt, und setzt in der Regel Spezialwissen voraus, das im Rahmen von Schulungen erworben werden muss.

Beiden Ansätzen ist gemein, dass gewaltassoziierte Verhaltensweisen, die eng mit einer psychischen Erkrankung in Verbindung stehen, in einem psychiatrisch-psychotherapeutischen risikofokussierten Kontext (zumeist außerhalb juristisch verfügter Behandlungen) adressiert werden. Sie dienen u. a. der Verhinderung von kostspieligen forensisch-psychiatrischen Unterbringungen und einem effektiven Opferschutz. Nachfolgend werden Beispiele aus Deutschland und der Schweiz vorgestellt.

Neben den skizzierten Behandlungsmodellen existieren auch präventive Ansätze, die forensisch-psychiatrische Beratungsleistungen, u. a. für allgemeinpsychiatrisch tätige Behandler, vorsehen. Dadurch kann die gemeindenahe Patientenversorgung ganz unabhängig von einem formaljuristischen Setting von einem forensischen Beratungsangebot profitieren:

In den Niederlanden (Polhuis et al. 2017) stehen den gemeindenahen psychiatrischen Versorgungsdiensten forensische Experten zur Verfügung, die nach individueller Fallanalyse und Risk assessment Empfehlungen aussprechen und ggf. auch forensische „key partner“ (forensische Behandlungsprogramme, Polizei etc.) kontaktieren. In Kanada werden durch die „Clinique d’évaluation du risque du violence“ des Institut national de psychiatrie légale Philippe-Pinel (Québec) (2021) behandelnden Einrichtungen forensische Beratungsleistungen angeboten, die darauf abzielen, die Behandlung wiederholt gewalttätig gewordener Patienten mit einer Achse-I-Störung, deren Gefährlichkeit schwer einschätzbar oder schwer behandelbar ist, zu verbessern. Ausschlusskriterien für das Beratungsangebot stellen geistige Behinderungen, Demenzen und organische Verhaltensstörungen dar. Notfallkonsultationen für Betroffene ohne psychiatrische Betreuung werden nicht vorgenommen.

In England existieren einige durch den National Health Service unterstützte forensisch-psychiatrische Konsil- bzw. Liaisonmodelle mit aufsuchendem Charakter (Forensic Outreach Liaison Services [FOLS] (2021)), die in einem multiprofessionellen Team die gemeindenahe Patientenversorgung v. a in der Nachsorge forensisch entlassener Patienten, aber auch mittels ausgeweitetem Risikomanagement unterstützen kann. Das Angebot reicht dabei von regelmäßigen Besprechungen in den betreuenden Einrichtungen vor Ort bis zur Durchführung von Risk assessments und Supervisionsangeboten. Einige Dienste adressieren primär Betroffene mit Autismus und Intelligenzminderungen, die ein Risiko für Gewalttaten haben und ggf. bereits mit strafrechtlich relevanten Verhaltensweisen in Erscheinung getreten sind.

Natarajan et al. (2012) beschreiben das Wolverhampton Mental Health Services Forensic Liaison Scheme (WMHSFLS), welches eine enge Zusammenarbeit zwischen einer erwachsenenpsychiatrischen Klinik und dem Hatherton Centre (einer forensisch geführten, gesicherten Klinik in Stafford) vorsieht: Die Kliniker des forensischen Dienstes sind auch Mitglieder eines multiprofessionellen Klinikteams am Hatherton Centre, das für die stationäre Versorgung von Patienten aus Wolverhampton zuständig ist. Wöchentlich finden Sitzungen mit einem beratenden forensischen Psychiater und einer forensischen Krankenschwester statt. Auswertungen der Aktivitäten des Liaisonprojektes haben ergeben, dass der überwiegende Anteil zugewiesener Patienten an einer psychotischen Episode litt. Die Mitarbeitenden des Wolverhampton Mental Health Service hätten insbesondere das Angebot der Risikoeinschätzung und des Risikomanagements als hilfreich empfunden. Die Autoren formulierten Kriterien, die einen forensisch-psychiatrischen Konsil- bzw. Liaisondienst auszeichnen (Tab. 1).

Gewaltprävention an der Schnittstelle zur Allgemeinpsychiatrie kann über unterschiedliche Ansätze verfolgt werden. Sie adressieren eine Patientenklientel mit einem hohen Risikoprofil für interpersonelle Gewalttaten, deren Behandlung in der allgemeinpsychiatrischen Praxis aufgrund gewaltassoziierter Verhaltensweisen herausfordernd ist. Das Potenzial gewaltpräventiver Maßnahmen v. a für eine Risikoklientel von Patienten mit Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis in der Allgemeinpsychiatrie ist beträchtlich, denn es bestehen ausreichende Gelegenheiten für die Umsetzung präventiv wirksamer Maßnahmen angesichts einer langen allgemeinpsychiatrischen Gesamtbehandlungsdauer vor dem Unterbringungsdelikt (Habermeyer et al. 2010) und eines durchschnittlichen Zeitraums zwischen der ersten stationären Behandlung und der Begehung eines Unterbringungsdelikts von ca. 7 Jahren (Piontek et al. 2013).

Die Grundlagen gewaltpräventiv-psychiatrischen Denkens fanden mittlerweile auch auf juristisch-politischer Ebene hinsichtlich des Umgangs bezüglich psychisch kranker Menschen, die ein erhöhtes Gewaltrisiko aufweisen, Berücksichtigung: Gesetzliche Grundlagen für die Umsetzung präventiver Angebote an der Schnittstelle zur Allgemeinpsychiatrie wurden geschaffen und Modellprojekte entsprechend gefördert. Denn Aggression und gewaltassoziierte Verhaltensweisen können eng mit einer psychiatrischen Grunderkrankung verknüpft sein.

Allerdings werden die an der Risikoeinschätzung der Betroffenen ausgerichtete Behandlung und die Integration eines Risk management in das allgemeinpsychiatrische Setting auch kontrovers diskutiert: Kritische Stimmen sehen die Gefahr einer Benachteiligung von Patienten mit belasteter Risikoprognose und eine zusätzliche Stigmatisierung bei nur eingeschränktem prädiktivem Wert einer risikoprognostischen Einschätzung (Zinkler, 2009; Wössner, 2018).

Dabei geht es letztlich darum, Personen zu identifizieren, bei denen ein besonderer Hilfebedarf vorliegt. Ihre fachgerechte Behandlung weicht nicht von vorgegebenen Standards der allgemeinpsychiatrischen Versorgung ab. Nur ist zumeist der Zugang der beschriebenen häufig herausfordernden und belasteten Risikogruppe zum Behandlungssystem infolge von problematischen, gewaltassoziierten Verhaltensweisen, Behandlungsabbrüchen und Substanzkonsum erschwert und erfordert intensivere Behandlungsbemühungen. Denn der weitere Verlauf hängt entscheidend vom Umfang und von der Qualität der stationären und ambulanten engagierten Betreuungsangebote ab. Im Fokus der Behandlung stehen zumeist effektive medikamentöse Behandlungsstrategien, einschließlich der Absicherung ihrer Behandlungskontrolle, und sozialpsychiatrische Maßnahmen, die einer sozialen Desintegration entgegenwirken. Die Behandlung beinhaltet engmaschige Kontakte und verbindliche Absprachen bezüglich der Interventionsstrategien bei Krisen unter Einbezug des sozialen Umfelds, welches häufig selbst Opfer gewaltassoziierter Verhaltensweisen wird. Dabei steht außer Frage, dass das ambulante und stationäre Kliniksetting für Patienten den Schutzraum bieten soll, um bei akuten Krisen und/oder fortwährendem psychischem Leidensdruck Entlastung zu erfahren. Die betroffenen Personen sollen tragfähige Strategien für den Umgang mit gewaltassoziierten Verhaltensweisen erarbeiten, ohne Gefahr zu laufen, aufgrund ihrer Problemstellungen wie z. B. Aggression stigmatisiert zu werden.

Die hier skizzierten Modelle zeigen auf, dass ein Bedarf an forensischer Expertise auch außerhalb juristisch verfügter Behandlungssettings besteht und ein solches Angebot für die häufig selbst durch aggressives Verhalten und die sich daraus ergebenden Konsequenzen belasteten Personen auf freiwilliger Basis in Anspruch genommen wird. Sie stellen einen Ansatz dar, risikoprognostisches Denken zur Gewaltprävention einzusetzen, und bieten Anlass, die vielerorts strikt eingehaltene Trennung allgemeinpsychiatrischen und forensisch-psychiatrischen Handelns zu überdenken, denn beide Bereiche können und sollten sinnvollerweise zusammenarbeiten. Eine ohnehin häufig anzutreffende räumliche Nähe allgemeinpsychiatrischer und forensischer Behandlungsangebote erleichtert die Zusammenarbeit und birgt, auch im Hinblick auf eine Nutzung gemeinsamer räumlicher und personeller Strukturen, enormes wirtschaftliches Potenzial. Nicht zuletzt stellen die enge Zusammenarbeit der Einrichtungen und die Präsenz der forensischen Psychiatrie vor Ort auch eine Chance dar, interessierten Nachwuchs für das forensische Fachgebiet zu begeistern.