Die richtige Strategie bei Atemwegsnotfällen

Ziel des Atemwegsmanagements ist die Sicherung der Atemwege für die Spontanatmung bzw. Beatmung. Sie setzt die Kenntnis und Vertrautheit mit verschiedenen Techniken der Atemwegssicherung sowie ihrer Indikationen im klinischen und präklinischen Einsatz voraus. Die Obstruktion der oberen Atemwege gehört zu den Notfällen des HNO-ärztlichen Alltags, die einer unverzüglichen Behandlung bedarf. Sie kann durch Sedierung sowie Narkose (Stichwort: unerwartet schwierige Atemwege), durch Krankheit oder traumatische Ereignisse verursacht sein. Maßnahmen des Atemwegsmanagements reichen von Lagerungsmanövern wie der Reklination des Kopfes und bestimmten Handgriffen (Esmarch-Manöver) über den Einsatz verschiedener Beatmungshilfen bis hin zur Schaffung alternativer Atemwege. Während der oro-pharyngeale Guedel-Tubus wegen der Gefahr des Erbrechens nur bei Patienten ohne erhaltene Schutzreflexe in Frage kommt, lässt sich der Wendl-Tubus naso-pharyngeal einführen und wird – sofern z.B. keine Nasenverletzungen vorliegen – besser toleriert. Die manuelle Beatmung erfolgt in der Regel mit Beatmungsbeutel und Beatmungsmaske und kommt für kurze Beatmungsdauern in Frage. Dabei sollten die Beatmungshübe einen Druck von >20 cmH2O nicht überschreiten, damit keine Aspiration von Magensaft infolge von Mageninsufflation auftritt. Goldstandard ETI Während der Allgemeinanästhesie für operative Eingriffe und in der akuten Notfallsituation gilt die endotracheale Intubation (ETI) nach wie vor als Goldstandard der Atemwegssicherung. Alternativ zur ETI bieten sich bei schwierigen Intubationen oder fehlgeschlagener ETI extraglottische Atemwegshilfen (Larynxmaske, Larynxtubus oder Combitubus) an. Die Patienten müssen allerdings nüchtern sein und dürfen keine pharyngealen Abszesse oder obstruktive/restriktive Lungenerkrankungen aufweisen. Lässt sich der Atemweg nicht konventionell sichern, kann eine Notfall-Koniotomie erforderlich werden. Der Zugang erfolgt durch die Eröffnung der Membran zwischen Ring- und Schildknorpel und kommt nur selten sowie als Option der letzten Wahl in Frage. Erwartet oder unerwartet schwieriger Atemweg? Grundsätzlich muss sich die Sicherung der Atemwege an der Frage orientieren, ob ein erwartet schwieriger Atemweg vorliegt. Hinweise auf eine schwierige Atemwegssicherung (z.B. Narben, Makroglossie, Überbiss, geringe Reklination des Kopfes) kann der Anästhesist im Aufklärungsgespräch diagnostizieren, wenn auch die diesbezüglich sichere Prognose nicht möglich ist. Mittel der ersten Wahl bei erwartet schwierigem Atemweg ist ein regionalästhesiologisches Verfahren. Ist dieses nicht möglich und eine Allgemeinästhesie notwendig, sollte bis zur definitiven Atemwegssicherung ein Verfahren unter Erhalt der Spontanatmung erfolgen. Dabei kommt der flexiblen Intubation unter Sicht mithilfe einer Fiberoptik der höchste Stellenwert zu. Bei unerwartet schwierigem Atemweg stellt die Maskenbeatmung die Basismaßnahme dar. Zusätzlich sollten verschiedene laryngoskopische Verfahren und Führungsstäbe für die Intubation zur Verfügung stehen. Auch sollte eine klare Strategie für die geplante schwierige Extubation bestehen [1]. Präklinisches Atemwegsmanagement Schwieriger ist das präklinische Atemwegsmanagement in der Notfallsituation, abhängig von den Umgebungsverhältnissen, der beschränkten Ausrüstung und dem individuellen Kenntnisstand des medizinischen Personals: In Mitteleuropa sind mehr als 80% der Indikationen für eine präklinische Atemwegssicherung akuten Erkrankungen zuzuschreiben, Traumapatienten kommt ein Anteil von 10-20% zu [2]. Die Dringlichkeit zur Sicherung der Atemwege wird in „sofortige“ (bei anhaltendem Atemstillstand), „unmittelbare“ (z.B. Patienten mit starker Atemnot) und „dringliche“ Intervention (z.B. rasch zunehmende Schwellung im Bereich der oberen Luftwege) unterteilt. Goldstandard zur Sicherung der Atemwege ist auch hier wieder die ETI (vgl. Kasten). Dabei sollte die Technik der ETI sicher beherrscht werden, bevor sie präklinisch eingesetzt wird. Besonderheiten der endotracheale Intubation (ETI) bei präklinischer Intervention [2] maximal 2 Intubationsversuche unternehmen (jeweils <30 Sekunden), Maskenbeatmung zwischen zwei Intubationsversuchen durchführen maximal 2 Versuche zur extraglottischen Atemwegssicherung nach gescheiteter ETI/bei Fehlen der geforderten Voraussetzungen Koniotomie bei gescheiterter ETI und/oder extraglottischer Atemwege-Einlage (Minimalvoraussetzung vor dem präklinischen Einsatz: 10 Anwendungen einer extraglottischen Atemwege-Einlage an Patienten unter Aufsicht und 3x jährliche Wiederholung) basierend auf: PD Dr. Christoph K. Aletsee (Bad Kreuznach): "Management von Atemwegsnotfällen (V21)" im Rahmen der 53. Fortbildungsveranstaltung für Hals-Nasen-Ohrenärzte/8. Akademie für das HNO-Praxispersonal „Immunologie, Implantate, Informationstechnologie – HNO-Heilkunde im nächsten Jahrzehnt“ am 1.11.2019 (31.10.-02.11.2019) in Mannheim Redaktionstipp: Facharzt-Training HNO Um für die Facharztprüfung gut vorbereitet zu sein, haben wir für Dich echte Patientenfälle aus der HNO, über 80 Lernkarten und viele Abbildungen mit den häufigsten Prüfungsfragen kombiniert. Von erfahrenen Facharztprüfern verfasst und zur Vorbereitung empfohlen. >> Jetzt informieren

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