Ingestion von Knopfzellen – Spannung für alle Beteiligten

Die Ingestion von Knopfzellbatterien spielt eine wichtige Rolle in der pädiatrischen Akutmedizin. Die häufig unspezifischen Symptome erfordern vor allem nach unbeobachteten Ingestionsunfällen eine aufmerksame Diagnosefindung und rasches Handeln, da mit längerer Verweildauer der Knopfzelle im Ösophagus auch die Komplikationen zunehmen.

Bei allen 3 Patienten konnte der röntgenologische Befund einer Knopfzellingestion endoskopisch bestätigt werden.

Während bei Patient A der Zeitpunkt der Ingestion bekannt war, konnte retrospektiv bei Patient B von einem Ingestionsunfall ca. 3 Monate zuvor sowie bei Patient C ca. 12 Monate zuvor ausgegangen werden.

Zum Zeitpunkt der Kontroll-ÖGD und Tracheoskopie eine Woche später war die Patientin bereits beschwerdefrei. Larynx und Trachea stellten sich endoskopisch unauffällig dar. Die ÖGD zeigte eine einseitige Narbe an der ursprünglichen Lokalisationsstelle der Knopfzelle, welche mit leichtem Gegendruck passierbar war. Eine weitere Endoskopie und auch Kontrastmitteldarstellung des Ösophagus sind in 3 Monaten geplant.

Hiernach gelang die Passage des nasogastralen Endoskops und es zeigte sich eine mit Fibrin überwucherte CR-2025-Knopfzellbatterie an der Ösophagusvorderwand, welche sich nur schwer mit einer Fasszange entfernen ließ (Abb. 7).

Die abschließende Sichtkontrolle zeigte ein laterales Hämatom der Speiseröhre.

Bei der Kontroll-ÖGD 2 Wochen postinterventionell gelang aufgrund lateraler Granulationen der Schleimhaut auf ursprünglicher Höhe der Knopfzelle initial keine Passage mit dem 9,8-mm-Gastroskop, sodass eine erneute Bougierung auf maximal 10 mm erforderlich war (Abb. 8b). In der Tracheoskopie zeigte sich ca. 3 cm kaudal der Stimmbänder eine Vorwölbung der Trachea von dorsal, allerdings bislang ohne Hinweis auf Fistelbildung (Abb. 8a). Vier Wochen später wurde erneut bougiert, da sich der Narbenring wieder nahezu zugezogen hatte. Weitere Bougierungen müssen erfolgen. Die habituelle Dorsalextension des Kopfes war im Verlauf jedoch nicht mehr vorhanden, der Stridor ebenso wenig.

Ingestionsunfälle durch Knopfzellbatterien haben in den letzten Jahren statistisch deutlich zugenommen [5, 8]. Besonders gefährlich ist die Ingestion von 3‑V-Lithium-Knopfzellen mit einem Durchmesser von 20 mm, da diese bereits nach Minuten bis wenigen Stunden Verweildauer zu tiefgreifenden Verätzungen führen können [3, 5]. Vor allem im Bereich der oberen Ösophagusenge sowie im mittleren Ösophagusdrittel verkeilen sich Knopfzellen nach der Ingestion gehäuft [4]. Hier kommt es folglich zu einem lokalen Stromfluss durch Kontakt mit der ösophagealen Schleimhaut, welcher selbst bei weitgehend entladenen Knopfzellen über eine Hydrolyse zu schwerwiegenden Kolliquationsnekrosen führen kann [3, 5]. Mögliche Komplikationen, welche mitunter auch erst nach Entfernung der Knopfzelle auftreten können, sind ösophageale Ulzerationen, Stenosen, Nekrosen, Perforationen sowie ösophagotracheale Fisteln und dadurch bedingte Pneumonien. Auch tödliche Verläufe bei ösophagoaortaler Fistelung mit massiver Blutung sind beschrieben [4, 5, 8]. Der Verdacht auf eine Knopfzellingestion im Ösophagus erfordert daher die umgehende endoskopische Entfernung, möglichst binnen 2 h nach Ingestion [1, 7], was selbst bei beobachteten Ingestionen schwierig sein kann [2].

Darüber hinaus besteht die Herausforderung in der Diagnosestellung bei den häufig unbeobachteten Ingestionsunfällen durch die mitunter unspezifischen Symptome [2], wie an den Fällen der Patienten B und C zu erkennen ist. So können Obstruktion der Atemwege, Stridor, Essensverweigerung, Husten, Dysphagie und Fieber infektiösen Differenzialdiagnosen ähneln oder Symptome wie eine Sialorrhö irrtümlich auf die Dentition zurückgeführt werden. In einer Metastudie mit 65.269 Batterieingestionen zeigte sich, dass mindestens 27 % der schweren Verläufe sowie 54 % der fatalen Fälle aufgrund von unspezifischen Symptomen anfänglich fehldiagnostiziert wurden [5].

Die aktuelle Leitlinie des National Capital Poison Center von 2018 empfiehlt bei kurzer Verweildauer der Knopfzelle neben der raschen Entfernung der Knopfzellen die Gabe von Sucralfat oder Honig (Ausnahme: Säuglinge wegen Botulismusgefahr) präinterventionell sowie die Spülung der geschädigten Mukosa mit 0,25%iger Essigsäure nach der Entfernung zur Neutralisierung des alkalischen Milieus [7]. Hierbei spielt das Zeitfenster von 2 h bis zur Entfernung eine wichtige Rolle, sowohl bei Lage der Knopfzelle im Ösophagus als auch bei symptomatischen Patienten, bei denen sich die Knopfzelle im Magen befindet. Inzwischen existiert hierzu auch eine Stellungnahme der ESPGHAN [6], die die wesentlichen Vorgaben bestätigt, allerdings nur für die ösophageale Lage der Batterien.

Wenn anamnestisch von einer schon längeren Verweildauer der Knopfzelle auszugehen ist, hat sich eine interdisziplinäre Vorgehensweise bewährt. Angesichts der möglichen Komplikationen wie Fisteln oder Blutungsgefahr kann es erforderlich sein, eine erweiterte Bildgebung wie ein thorakales CT durchzuführen. Im Anschluss sollte gemeinsam mit Kinderchirurgen überlegt werden, ob primär endoskopisch oder chirurgisch vorgegangen wird. Eine Endoskopie sollte in diesen Fällen immer in kinderchirurgischem Stand-by erfolgen.