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Erschienen in:

05.09.2013 | journal club

Frühe postoperative Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie

„High-risk“-Prostatakarzinompatienten

verfasst von: Dr. Michael Ehmann, Prof. Dr. Frederik Wenz

Erschienen in: InFo Hämatologie + Onkologie | Ausgabe 5/2013

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Auszug

Beim Überdenken der dargestellten Ergebnisse und Schlussfolgerungen fällt Folgendes auf:
  1. 1.

    Die Patienten, die eine adjuvante Nachbestrahlung erhalten hatten, erlebten eine bessere lokoregionäre Kontrolle, und die Notwendigkeit einer Antihormontherapie bei Tumorprogress war seltener. Hinsichtlich der späten schwerwiegenden Gesamttoxizität bestand kein signifikanter Unterschied. Der in der ersten Mitteilung berichtete Benefit hinsichtlich des klinischen progressionsfreien Überlebens nach 5 Jahren [1] war nach im Median 10,6 Jahren nicht mehr erkennbar. Auch bestand kein signifikanter Unterschied hinsichtlich des Gesamtüberlebens. Die Autoren schlussfolgern unter anderem aus der höheren Sterblichkeit der alten Patienten (> 70 Jahre), dass eine sofortige postoperative Bestrahlung in der R0-Situation möglicherweise nachteilig sei und deshalb nicht empfohlen werden sollte. Jedoch fällt auf, dass für die erhöhte Sterblichkeit der über 70-Jährigen keine prostatakarzinomspezifischen oder strahlentherapiebedingten Gründe genannt wurden und somit kein eindeutiger Zusammenhang gesichert werden kann. Da für Prostatakarzinompatienten das Durchschnittsalter kontinuierlich ansteigt, verschiebt sich möglicherweise diese Problematik auch zunehmend ins höhere Alter und die Patienten in dieser Konstellation profitieren zukünftig doch von der postoperativen Strahlentherapie.

     
  2. 2.

    Die Dosis im Bestrahlungsarm betrug lediglich 60 Gy mit Einzeldosis von 2 Gy. Als aktueller Standard gelten mindestens 66 Gy im adjuvanten Setting, eine weitere Dosiseskalation bis 70 Gy scheint die bNED („biochemical no-evidence of disease“) weiter zu verbessern [2]. Die Dosiseskalation ist gerade beim Prostatakarzinom Voraussetzung für eine wirksamere Behandlung [3]. Durch intensitätsmodulierende Bestrahlungstechniken (IMRT) können zudem deutlich höhere Bestrahlungsdosen verabreicht werden, ohne eine Zunahme entsprechender Nebenwirkungen zu riskieren im Vergleich zur hier (in der EORTC-Studie 22911) eingesetzten, konventionellen 3-D-Bestrahlungstechnik.

     
  3. 3.

    Auch das Fazit der Autoren aus oben genannter Studie, dass nämlich besonders Patienten mit positiven Schnitträndern von einer frühen postoperativen Bestrahlung profitieren, aber Patienten nach R0-Resektion in geringerem Maße, muss hinterfragt werden. Denn genau jene Patienten mit nicht messbarem, postoperativ nicht nachweisbarem PSA, profitierten in der ARO-Studie [3] besonders von einer adjuvanten Strahlentherapie und hatten signifikant weniger biochemische Rezidive. Jedoch hatte dies auch hier keinen Einfluss auf das metastasenfreie Überleben und das Gesamtüberleben [4].

     
  4. 4.

    Als Salvagetherapie bei ansteigendem PSA-Wert gilt die antihormonelle Therapie sozusagen als therapeutischer Reflex. Wenn aber durch eine adjuvante Radiatio das PSA-Rezidiv möglicherweise verhindert wird und dann auf eine hormonsuppressive Therapie verzichtet werden könnte, würden auch deren bekannte Nebenwirkungen wie Osteoporose, Hitzewallungen, Sarkopenie und verschlechterte Lebensqualität weniger häufig in Kauf genommen werden müssen [5]. Dies würde zusätzlich Kosteneinsparungen durch die Hormontherapie selbst und die Behandlung ihrer Nebenwirkungen bedeuten. Auch die psychologische Belastung der Patienten durch ein biochemisches Rezidiv ist nicht zu unterschätzen und kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

     
  5. 5.

    Was den fehlenden Benefit der bestrahlten Gruppe hinsichtlich des klinischen progressionsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens betrifft, war diese bei der Salvagetherapie sicherlich insofern benachteiligt, weil die entsprechenden Patienten in der „Wait-and-see“-Gruppe bereits bei deutlich niedrigeren PSA-Werten eine Salvagetherapie erhalten hatten, was einen Bias bedeutet.

     
  6. 6.

    Möchte man eine vermeintliche Übertherapie verhindern, kommt als mögliche Alternative zur postoperativen Bestrahlung auch die „Early-Salvage“-Therapie in Betracht. Sie sollte dann möglichst frühzeitig bei tatsächlich nachgewiesenem PSA-Rezidiv initiiert werden. Ein möglichst früher Therapiebeginn ist am effektivsten [6], weil eine Mikrometastasierung möglicherweise noch verhindert werden kann. Schließlich ist die klinische Bedeutung eines PSA-Rezidivs immer wieder individuell zu bewerten, gerade auch im Hinblick auf das steigende Lebensalter der Patienten, im Hinblick auf das Gesamtüberleben sowie des klinischen progressionsfreien Überlebens. Bei der Beantwortung der Frage ob adjuvante Strahlentherapie oder „Early-Salvage“-Therapie bediene man sich der RAVES-Studie (Radiotherapy Adjuvant Versus Early Salvage [7]), der RADICALS-HD-Studie (Radiotherapy and Androgen Deprivation in Combination after Local Surgery-Hormone Duration [8]) sowie der GETUG-17-Studie (Groupe d’Etude des Tumeurs Uro-Génitales [9]).

     
Literatur
  1. Bolla M et al. Lancet. 2005;366(9485):572–8.PubMedView Article
  2. Siegmann A et al. Strahlenther Onkol. 2011;187(8):467–72.PubMedView Article
  3. Ost P et al. Eur Urol. 2009;56(4):669–75.PubMedView Article
  4. Wiegel T et al. J Clin Oncol. 2009;27(18):2924–30.PubMedView Article
  5. Williams MB et a. J Urol. 2005;173(4):1067–71.PubMedView Article
  6. Stephenson AJ et al. J Clin Oncol. 2007;25(15):2035–41.PubMedView Article
  7. Radiotherapy — Adjuvant Versus Early Salvage (RAVES). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00860652.
  8. Parker C et al. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2007;19(3):167–71.View Article
  9. Triptorelin and radiation therapy in treating patients who have undergone surgery for intermediate-risk stage III or stage IV prostate cancer. ClinicalTrials.gov Identifier: NCT00667069.
  10. Erstpubliziert in Strahlenther Onkol. 2013;189(5):431–2.
    1. Bolla M et al. Postoperative radiotherapy after radical prostatectomy for high-risk prostate cancer: long term results of a randomised controlled trial (EORTC trial 22911). Lancet. 2012;380(9858):2018–27.PubMedView Article
Metadaten
Titel
Frühe postoperative Strahlentherapie nach radikaler Prostatektomie
„High-risk“-Prostatakarzinompatienten
verfasst von
Dr. Michael Ehmann
Prof. Dr. Frederik Wenz
Publikationsdatum
05.09.2013
Verlag
Urban & Vogel
Erschienen in
InFo Hämatologie + Onkologie / Ausgabe 5/2013
Print ISSN: 2662-1754
Elektronische ISSN: 2662-1762
DOI
https://doi.org/10.1007/s15004-013-0556-5

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