Fünfzig Jahre Schielbehandlung – Ein Erfahrungsbericht aus Klinik und Praxis

Vom Synoptophor weg wurde jetzt im freien Raum untersucht: Schielwinkelmessung mit Prismenabdecktest in variablen Distanzen; die Anschaffung einer Tangententafel nach Harms sowie eines Lees-Schirms anstelle des alten Hess-Schirms zur Messung von Inkomitanzen; und schließlich erhielten wir ein Phasendifferenzhaploskop nach Aulhorn, das viele Möglichkeiten an Diagnostik und Therapie eröffnete. Die einfachste und genialste Erfindung aber war jene der Streifengläser von Bagolini [ 7], die es erlauben, das Binokularsehen nahezu ohne Dissoziation zu prüfen.

Grundprinzip für Schielende ist bis heute die Verordnung der Vollkorrektur des Refraktionsfehlers jeglicher Art nach Skiaskopie unter Atropin oder Cyclopentolat, wobei Atropin um +0,5 dpt höhere Werte aufdeckt. Die Unterkorrektur einer Hyperopie bei Divergenz ist wegen des meist gleichzeitig vorhandenen Fehlers der Akkommodation nicht zu empfehlen. Andererseits führt eine von Réthy (1967) vorgeschlagene Überkorrektur einer Hyperopie nicht zu einer stärkeren Reduktion eines konvergenten Schielwinkels als die Vollkorrektur. Ein Verdienst Réthys liegt in der dringlichen Aufforderung zur Frühbehandlung schielender Kinder, denen er schon im Babyalter Brillen mit binasaler Okklusion verordnete, nach dem Motto „Vertane Zeit erschwert den Erfolg“ (Phaedrus).

Trotz seiner Ablehnung der Okklusion bei exzentrischer Fixation war Bangerter immer der Meinung, Prophylaxe sei die beste Therapie; deshalb schickte er seine Orthoptistinnen in die Kindergärten, um Schielfälle rechtzeitig aufzudecken. In Österreich sieht der 1974 eingeführte Mutter-Kind-Pass eine augenärztliche Untersuchung von Kindern im Alter von 24 bis 30 Monaten vor, worauf die Inzidenz schwerer Amblyopien wesentlich seltener wurde.

Aufgrund der revolutionären Forschungen von Hubel und Wiesel und v. Noorden ergab sich eine neue Einteilung der Amblyopien: a) Deprivationsamblyopien als Folge optischer Hindernisse sind meist nicht heilbar. b) Anisometropische Amblyopien, bei ihnen genügt der Refraktionsausgleich, nach einiger Zeit stellt sich spontan verbesserter Visus ein, zusätzliche Teilzeitokklusion ist ein Vorteil. c) Die Schielamblyopie ist bis zum Ende des 3. Lebensjahres durch Okklusion fast immer reversibel, wo nicht, ist ein organischer Fehler zu vermuten, der nicht immer lokalisierbar ist. Vor Schuleintritt und danach werden die Heilungschancen immer geringer.

Unser Behandlungsschema für Kinder von 5 bis 12 Jahren in Kürze: bei unsteter Fixation Beginn mit Ansteigeokklusion nach Lang wegen der raschen Ermüdbarkeit und psychischen Belastung der Kinder. Bei exzentrischer Fixation trägt man inverse Okklusion auf 4 Wochen (zu lange Dauer bewirkt im amblyopen Auge zusätzliche Deprivation!); bei Lockerung der Fixation Versuch mit direkter Okklusion mit tageweisem Wechsel je nach Alter. War bei Misserfolg eine Übungstherapie in der Sehschule nötig, bestand diese aus mehreren Stufen:

Damit erreichten wir bei dem genannten Krankengut zu 36 % einen bleibenden Visus von 0,8 bei entsprechender Nachbehandlung. Bessere Ergebnisse (59 % Normalisierung) erreicht man hingegen bei Mikrostrabismen. Diese sind allerdings ein Problem. Von Kollegen wurden wir vor dem Auftreten unkorrigierbarer Doppelbilder nach Amblyopiebehandlung gewarnt. Zum Glück hatten wir nie einen derartigen Fall. Eine Erklärung dafür? Mikrotropien sind mit Fusionsfähigkeit begünstigt. Diese Fusion wie auch die Suppressionsfähigkeit sollten erhalten bleiben; daher keine inverse Okklusion und zur Nachbehandlung nur Sichtfolien von maximal 0,1 für das führende Auge; außerdem ist ein Visus von 0,8 ein ausreichender Erfolg.

Viele Ideen und Vorschläge zur Amblyopiebehandlung wurden im Lauf der Jahre entwickelt. Etwa die von Pfandl angedachte, von Pouliquen und Quéré propagierte Penalisation entspricht einem Fern-Nah-Alternans zur Behandlung leichterer Amblyopien mit zentraler Fixation. In Wien wurde sie wegen des „Giftes Atropin“ von vielen Eltern nicht angenommen, auch erschien uns eine Sicht- oder Teilzeitokklusion effektiver. Die moderne elektronische Überwachung der Okklusionszeiten ist gewiss ein Fortschritt. Hingegen konnten neuere Computerspiele wie etwa das „Binocular iPad Game“ nicht überzeugen. Der Stein der Weisen ist immer noch die Prophylaxe.

Versuche zur Änderung der Netzhautkorrespondenz werden nicht mehr unternommen. Positiv zu bewerten aber bis in die heutige Zeit sind Fusionsübungen; vor und nach Operationen, nicht für Schielende allein, sondern v. a. bei asthenopischen Beschwerden, denen oft eine Fusionsstörung zugrunde liegt. Dazu ein guter Rat von F.A. Hamburger: Fusionsübungen sollten am Synoptophor mit großen Bildern zur Stimulation der peripheren Fusion begonnen werden, um erfolgreich zu sein, die erweiterten peripheren Panumareale lassen dies zu, auch bei der harmonischer ARC des Mikrostrabismus. In Kombination mit Konvergenztraining, Übungen mit Prismenleisten oder am Aulhorn-Gerät sind sie ohne Alterslimit auch bei Senioren mindestens für die Dauer eines halben Jahres effektiv.

Die freie Tenotomie wurde verlassen, ebenso die routinemäßige Rücklagerung beider Interni gleichzeitig wegen der Gefahr späterer Divergenzen. Standardoperation war bei Konvergenz und Divergenz die kombinierte Operation (Rücklagerung + Resektion). Häufigstes Operationsalter das Ende des 3. Lebensjahrs. Die Fadenoperation diente (wie ursprünglich von Cüppers 1971 vorgesehen) als Gegenparese zu einer Parese und nicht als Routineoperation etwa bei schwankendem Schielwinkel. Bei schweren Abduzensparesen wurde die Jensen-Operation durchgeführt. Die Obliquuschirurgie wurde verfeinert, justierbare Nähte selten angewandt und Botulinumtoxin nur bei Blepharospasmus.

Eine Enttäuschung ist es für jeden Operateur zu sehen, wenn kunstvoll parallel gestellte Augen bereits nach 1 Monat wieder schielen. Die fehlende „Harmonie im gleichzeitigen Sehen“ [ 9], zu verstehen als periphere Fusion, müsste bereits vor der Operation geübt werden. Dies wollten wir mit ständig, etwa 1 Jahr lang getragenen Prismen bei Strabismus convergens versuchen. Erste Ergebnisse [ 10] waren ermutigend: Bereits die ersten 48 Fälle zeigten gegenüber den herkömmlich behandelten Patienten: postoperatives Alignment (=Winkel von ±2°) um 24 % verbessert, neuerlicher Winkelanstieg postoperativ um 50 % vermindert und die Zahl der geheilten Fälle von 13 % auf 39 % angestiegen.

Eine spätere statistisch überprüfte Arbeit [ 11] ergab Ähnliches: a) Verbesserung der Operationsergebnisse von früher 68 % auf 93 %; b) um 50 % geringerer Anstieg des Schielwinkels im ersten Jahr postoperativ; c) weniger Zweitoperationen desselben Patienten (8 % statt früher 25,6 %); d) Verdoppelung der Zahl der auch sensorisch geheilten Fälle sowie die Entwicklung von peripherer Fusion selbst beim frühkindlichen Schielsyndrom.

Die Nachbehandlung erfolgte, falls nötig, wieder mit Prismen oder anderen orthoptischen Möglichkeiten.

Mit Ausnahme einiger Schielformen akkommodativer Art galt seit Jahrzehnten das Prinzip, Schielen könne nur mithilfe des Messers geheilt werden. Folgeerscheinungen von Operationen in der Kindheit zeigen sich oft viele Jahre später, am häufigsten mit beginnender Presbyopie. Dies fordert die ärztliche Verantwortung heraus, nicht zu früh und zu oft zu operieren oder auch überhaupt nicht. Unsere erste Studie [ 12] von konservativ mit Prismen behandelten 44 Patienten, Alter 2 bis 14 Jahre (d. 3,4), zeigte Folgendes: Zunächst nimmt der Schielwinkel zu – eine bekannte Tatsache –, nach längstens 6 Monaten tritt Stabilität ein [ 13], nach einer variierenden Dauer ständig geübter sensorischer Orthophorie vermindert sich der anatomische Schielwinkel oft innerhalb weniger Monate, und die Prismen werden abgebaut. Die Behandlungsdauer bei Strabismus convergens betrug 2 bis 6,5 Jahre (d. 3,4 Jahre), jüngere Kinder sprachen besser an. Ein Versagen mussten wir nur bei Ausgangsschielwinkeln größer als +15° feststellen. Die Erfolgsrate betrug 29/37 (78 %), 6 Fälle waren Heilungen nach Lang [ 2], der Rest kosmetisch unauffällige Mikrotropien.

Eine spätere Arbeit befasste sich mit intermittierendem Strabismus divergens und Prismentherapie [ 14]; 19 Patienten erreichten Parallelstand ohne Operation, 20 weiteren dienten die Prismen zur Vor- und Nachbehandlung einer Operation. Zuletzt hatten alle Patienten eine gut kompensierte Exophorie, Heilungen sind selten. Ein Schielwinkel größer als −10° erfordert eine Operation. Die Behandlungsdauer ist bei reiner Prismentherapie (d. 4,25 Jahre) länger als in Kombination mit einer Operation (d. 3,45 Jahre). Im Vergleich zu konvergentem Schielen ist der Divergens schwieriger und langwieriger zu behandeln.

In jedem Fall ist die Angst vor einer Amblyopie durch Prismenfolien unbegründet, wenn diese auf beide Augen verteilt werden, prismatische Brillengläser zusätzlich verwendet werden und man darauf achtet, dass sich kein Mikrostrabismus hinter der Brille entwickelt.

Die erste Hilfesuchende kam Ende 1970 in die Sehschule, war vergeblich bei mehreren Augenärzten und Neurologen gewesen; die zweite war eine praktische Ärztin, die über Zeitungsinserat ihr Leid klagte. Bald führte ein kleineres Kollektiv zur ersten Publikation des Zustandsbildes: „Strabismus convergens des Presbyopenalters“ [ 15], Charakteristika: über lange Zeit subjektiv nicht realisierte ungekreuzte Doppelbilder auf Distanz, Lesen ungestört. Jahre später nannte de Decker dies „seniles Schielen“ [ 16], in Amerika wurde es als Divergenzparese eingestuft. Seit Mittelman [ 17] heißt diese Krankheit nun international „age-related distance esotropia“. Die Therapie ist einfach: Prismen oder eine Operation.

An Senioren waren vor 1980 Schieloperationen verpönt gewesen wegen der Gefahr von Diplopie. Unsere Publikation [ 18] war die erste auf diesem Gebiet. Seitdem steigt die Zahl derartiger Operationen.

Alterserkrankungen der Augen sind v. a. Katarakt, Glaukom und Makulopathie. Besonders bei letzterer Erkrankung wurden von uns etliche Studien der Binokularfunktionen durchgeführt, die in einem kleinen Buch zusammengefasst sind [ 19].

Nach langer Suche gelang es in Zusammenarbeit mit Ing. Didier Bouis ein routinemäßig einsetzbares, sehr genaues Gerät ähnlich einem Synoptophor herzustellen [ 20]. Damit konnten viele neue Studien durchgeführt und Erkenntnisse gewonnen werden, am wichtigsten vielleicht das Auftreten anomaler Bewegungsmuster nach visueller Deprivation Erwachsener oder nach Schädel-Hirn-Traumen [ 20, 21]. Diese Arbeiten stellen eine Ergänzung zur Monographie „Horror fusionis“ (1970) von F.A. Hamburger dar.