Konservative Kombinationstherapie beim lumbalen Bandscheibenvorfall mit Nervenwurzelreizsyndrom mit mechanischer Physiotherapie (McKenzie), Gabapentin und transforaminalen epiduralen Infiltrationen

Der lumbale Bandscheibenvorfall kann durch Druck auf Spinalnerven zu einem radikulären Kompressionssyndrom mit Sensibilitätsstörung, Kraftminderung und Reflexabschwächung führen. Die Behandlung kann konservativ oder operativ sein. Die Nukleotomie ist einer der häufigsten chirurgischen Eingriffe bei Patienten mit Lumboischialgie in den USA und in Europa. Allerdings kann ein Bandscheibenvorfall auch bei Gesunden auftreten und sich ohne chirurgischen Eingriff zurückbilden [16]. Die konservative Behandlung wurde in Übersichtsarbeiten bei über 80 % als effektiv beschrieben [18], mit physikalischer Therapie ließ sich bei 90 % der Patienten ein gutes Behandlungsergebnis mit 92 % Rückkehrquote zur Arbeit ermitteln [28]. Ältere Studien, welche konservative und operative Behandlung verglichen, berichteten über einen signifikant besseren Beschwerderückgang bei operierten Patienten beim Follow-up nach einem Jahr, wobei die Unterschiede nach 5 Jahren rückläufig waren [1, 2]. Studien der letzten Jahre zeigten eine signifikante Verbesserung der Symptome bei operativ sowie konservativ behandelten Patienten, wobei sich durch die Operation eine schnellere Schmerzreduktion erzielen ließ. Nach einem Jahr zeigte sich jedoch kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Behandlungsgruppen, auch die Zahl ungünstiger Verläufe war nicht unterschiedlich [15, 24, 25, 32]. In einer neuen Metaanalyse wurde eine schnellere Beschwerdelinderung im Zeitraum bis zu einem Jahr bestätigt, bei Follow-up-Untersuchungen nach 1 bis 8 Jahren fanden sich keine Unterschiede zwischen konservativer und operativer Behandlung [17]. Allerdings wurden in allen genannten Studien keine strukturierten konservativen Behandlungskonzepte eingesetzt. Manche Patienten bekamen Infiltrationen, andere Medikamente und die physiotherapeutischen Techniken wurden nicht genauer beschrieben. Dies resultierte auch aus der geringen Evidenz der Wirksamkeit konservativer Behandlungen. Allerdings wurden in den letzten 20 Jahren mehrere Studien publiziert, welche eine Verbesserung lumbaler Schmerzen nach Behandlung mit der McKenzie-Methode zeigten [6, 20, 23]. Bei dieser Behandlungsmethode werden nach ausführlicher Untersuchung durch einen zertifizierten Therapeuten Bewegungen herausgearbeitet, bei welchen es zu einem Rückgang von Rückenschmerzen und Schmerzausstrahlung („Zentralisierung“) kommt und welche anschließend alle 2 h je 10-mal wiederholt werden müssen. Speziell für radikuläre Schmerzen wurde mechanische Physiotherapie in Anlehnung an das McKenzie-Konzept eingesetzt und führte zu einem stabilen Rückgang radikulärer Schmerzen [4, 5]. Gabapentin als Antikonvulsivum mit Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen zeigte in einigen Studien einen guten Effekt bei Wurzelreizsyndromen [13, 22, 33]. Ferner wurde in mehreren Studien ein Schmerzrückgang nach bildwandlergestützten Kortikosteroidinfiltrationen beschrieben [12, 14, 29]. Daher wurden Patienten mit Bandscheibenvorfall und Radikulopathie über die letzten 10 Jahre in unserem neuroorthopädischen Akutkrankenhaus regelhaft mit einer Kombination aus Gabapentin, Physiotherapie nach McKenzie und bildwandlerkontrollierten transforaminalen epiduralen Infiltrationen behandelt. Das Ziel der vorliegenden Studie war es, die Wirksamkeit und Verträglichkeit dieser Behandlungskombination zu untersuchen.

In der vorliegenden Studie untersuchten wir den Effekt eines konservativen Behandlungskonzepts aus Physiotherapie nach McKenzie, Gabapentin und transforaminalen epiduralen Kortikosteroidinjektionen bei 40 Patienten mit lumbalem Bandscheibenvorfall und Radikulopathie während eines 10-tägigen stationären Aufenthalts. Durch die Behandlung konnten eine kontinuierliche Reduktion des Ruheschmerzes und des Schmerzes beim Gehen von 5 m sowie eine Besserung im SLR sowie Finger-Boden-Abstand erreicht werden. Da die 3 Behandlungsverfahren mit zeitlichem Abstand hintereinander begonnen wurden, konnte gezeigt werden, dass alle signifikant zur Verbesserung beitrugen. Alle 3 Verfahren wurden gut vertragen und die bleibende Verbesserung bei der Kontrolle nach 12 Wochen bestätigte die Nachhaltigkeit des Konzepts.

Bei einem Bandscheibenvorfall besteht ein gemischtes Schmerzsyndrom aus nozizeptiven, neuropathischen und mechanischen Komponenten, wobei die mechanische Komponente durch die McKenzie-Physiotherapie, der neuropathische Schmerz durch Gabapentin sowie die nozizeptiv-inflammatorische Komponente über die Kortikosteroidinfiltration beeinflusst werden kann.

Während am Aufnahmetag 32 % der Patienten im painDETECT-Score Hinweise auf einen überwiegend neuropathischen Schmerz zeigten, fand sich dies bei der Kontrolle nach 3 Monaten nur noch bei 7 % der Patienten. Dies bestätigt die Bedeutung der neuropathischen Schmerzkomponente bei der lumbalen Radikulopathie. Viele Medikamente wie NSAR, Pregabalin, Opioide oder trizyklische Antidepressiva zeigten bei der lumbalen Radikulopathie keine bessere Wirksamkeit als Placebo [3, 10, 26, 27]. Zum Einsatz von Gabapentin bei der Radikulopathie gibt es eine placebokontrollierte Studie, in welcher Gabapentin signifikant besser als Placebo radikuläre Schmerzen sowie motorische und sensible Defizite linderte [33]. In einer weiteren Studie bei 78 Patienten mit akuter sowie chronischer Ischialgie zeigte sich über 3 Monate eine signifikante Verbesserung von Schmerzen und Funktion [13], wobei lediglich 6 von 78 Patienten Gabapentin wegen Nebenwirkungen beendeten. Unsere Ergebnisse bestätigen diese Beobachtungen.

Daneben zeigte sich in der vorliegenden Studie eine deutliche Besserung neurologischer Defizite: Während 28 Patienten bei Aufnahme eine Kraftminderung aufwiesen, ließ sich dies bei der Verlaufsuntersuchung nur noch bei 7 Patienten nachweisen. 70 % der Patienten zeigten bei der Aufnahme Auffälligkeiten in der Elektromyographie, davon 12 Patienten mit akuter Denervierung, wovon jedoch 2 keine Kraftminderung hatten. Bei diesen Patienten war die Elektromyographie hilfreich für die Entscheidung, welche Nervenwurzel für die transforaminale epidurale Infiltration gewählt wurde.

Im Hinblick auf die wissenschaftliche Datenlage muss hinterfragt werden, wann eine Operation beim Bandscheibenvorfall mit Kraftminderung erforderlich ist. Studien, welche konservative und operative Behandlungsoptionen verglichen, zeigten keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Frequenz ungünstiger Verläufe. Obwohl bei frühem chirurgischem Vorgehen eine schnellere Erholung des motorischen Defizits beobachtet wurde, war der Unterschied nach einem Jahr nicht mehr signifikant [21]. Nach unserer Kenntnis verglich nur eine Studie die Rückbildung einer Kraftminderung nach Bandscheibenvorfall zwischen operativer und konservativer Behandlung [7]. Hier wurden 67 Patienten mit Bandscheibenvorfall und einer Parese ≤ 3/5 für weniger als einen Monat chirurgisch oder konservativ behandelt. Hinsichtlich der Paresen zeigte sich kein Unterschied zwischen den beiden Behandlungsoptionen und eine Verbesserung der motorischen Funktionen konnte in beiden Gruppen beobachtet werden. Insofern ist auch bei vorliegenden Kraftminderungen nach Aufklärung des Patienten ein konservativer Behandlungsversuch gerechtfertigt.

Mechanische Physiotherapie nach dem McKenzie-Konzept ist zuverlässig und eröffnet den Patienten die Möglichkeit, den Schmerz und den Behandlungsverlauf selbst zu beeinflussen, indem wiederholt Bewegungen durchgeführt werden, welche den Druck der Bandscheibe auf die Nervenwurzel reduzieren sollen [19]. Das hohe Maß an Selbstwirksamkeit stellt einen Gegensatz zu den häufig passiven physiotherapeutischen Behandlungsoptionen bei Rückenschmerzen dar. Der Aspekt, dass die meisten Patienten dankbar für eine aktivere Rolle in der Behandlung sind, könnte zu den günstigen Ergebnissen in dieser Studie beitragen. Wissenschaftliche Studien zur mechanischen Physiotherapie in Anlehnung an das McKenzie-Konzept (Tübinger Konzept) zeigten bei einem hohen Prozentsatz von Patienten eine Besserung der Symptome, obwohl sich bei Kernspinkontrollen keine Änderung der Größe des Bandscheibenvorfalls zeigte [5]. Innerhalb der Beobachtungszeit von 5 Jahren benötigten lediglich 6 von 50 Patienten, welche die mechanische Physiotherapie regelmäßig durchführten, eine Operation.

Bezüglich fluoroskopischer epiduraler oder transforaminaler epiduraler Injektionen von Kortikosteroiden zur Behandlung radikulärer Schmerzen zeigte sich in 2 wissenschaftlichen Arbeiten bei 75 % bzw. 64 % der Patienten eine Besserung der Schmerzintensität von mehr als 50 % [12, 29]. In einer dieser Publikationen fand sich eine anhaltende Verbesserung bei der Kontrolle nach einem Jahr [29], wogegen in der anderen Publikation, welche den kurzzeitig positiven Effekt bestätigte, nach 5 Jahren eine große Zahl von Rückfällen beschrieben wurde [14]. Nach der S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie werden transforaminale epidurale Injektionen als Behandlung für die akute und subakute Radikulopathie beim Bandscheibenvorfall empfohlen [11].

Eine signifikante Besserung zeigte sich auch bezüglich der Lebensqualität und die Patienten konnten im Durchschnitt 5,8 Wochen nach der Krankenhausentlassung wieder zur Arbeit zurückkehren. Nur 3 Patienten mussten wegen persistierender Schmerzen operiert werden und erholten sich komplett nach der Operation.

Obwohl die deutschen Leitlinien für die Behandlung radikulärer Schmerzen bei lumbalem Bandscheibenvorfall eine intensive konservative Behandlung bis 12 Wochen empfehlen und frühe operative Verfahren lediglich bei Patienten mit beeinträchtigter Blasen‑/Mastdarmfunktion oder schwerer Kraftminderung empfehlen, gab es nach unserer Kenntnis bisher keine Studien, welche eine strukturierte kombinierte konservative Behandlung, wie in der vorliegenden Studie, untersucht haben. Die geringe Evidenz für die Wirksamkeit konservativer Behandlungsverfahren und die geringe Zahl durchgeführter Studien sind ein Grund für die Steigerung der Op.-Zahlen an der Wirbelsäule, welche nach Untersuchungen der Bertelsmann-Stiftung [30] von 2007 bis 2014 um 71 % von 450.000 auf 770.000 Eingriffe gestiegen sind, obwohl eine Überlegenheit gegenüber der konservativen Therapie nicht eindeutig nachgewiesen ist.