Step-up-Strategie senkt Rezidivrisiko

Eine Kontrollendoskopie nach sechs Monaten sowie ggf. eine Step-up-Strategie in der Rezidivprophylaxe erwiesen sich in einer Studie als geeignet, das Rückfall-Risiko bei Morbus Crohn nach einer Operation zu reduzieren. Hintergrund und Fragestellung Die meisten Patienten mit M. Crohn erhalten irgendwann im Krankheitsverlauf eine intestinale Resektion. Die Mehrzahl wird dennoch ein Rezidiv erleiden, das nicht selten erneut zu einer Operation führt. Derzeit besteht Unsicherheit hinsichtlich des postoperativen Managements von Patienten mit M. Crohn. Unklar ist v.a., welcher Patient von einer medikamentösen Rezidivprophylaxe profitiert und mit welchem Medikament die präventive Behandlung erfolgen sollte. Die vorliegende Studie war geplant, die optimale Strategie zur Vermeidung eines postoperativen Rezidivs zu evaluieren. Methodik In einer randomisierten, multizentrischen Studie in Australien und Neuseeland erhielten Patienten, bei denen makroskopisch alle erkennbar vom M. Crohn befallene Anteile des Intestinums entfernt werden konnten und deren Anastomose endoskopisch erreichbar war, zunächst drei Monate Metronidazol oral. Patienten mit hohem Rezidivrisiko erhielten ein Thiopurin oder bei Unverträglichkeit Adalimumab. Die Patienten wurden in zwei Gruppen 2:1 randomisiert: Koloskopie nach sechs Monaten (aktive Betreuung) oder keine Koloskopie (Standard-Betreuung). Im Falle eines endoskopischen Rezidivs erfolgte ein Step-up zu Thiopurin, Thiopurin plus Adalimumab bzw. Adalimumab wöchentlich. Primärer Endpunkt war das endoskopische Rezidiv nach 18 Monaten. Patienten und behandelnde Ärzte waren nicht verblindet, die Auswertung der Endoskopie erfolgte aber zentral ohne Information über Patient und Therapie. Ergebnisse 174 Patienten nahmen teil, 83% von ihnen wiesen ein hohes Rezidivrisiko auf. In der aktiv betreuten Gruppe wurde bei 47 von 122 Patienten (39%) die Therapie intensiviert (Step-up). Nach 18 Monaten hatten 60 Patienten dieser Gruppe (49%) ein Rezidiv verglichen mit 35 Patienten (67%) der Standardgruppe (p=0,03). Eine vollständig normale Mukosa fand sich bei 22% versus 8% (p=0.03). Von den 47 Patienten mit Step-up nach sechs Monaten waren 18 (38%) zwölf Monate später in Remission. Von den 75 Patienten, die nach sechs Monaten in Remission waren, hatten 31 (41%) zwölf Monate später ein Rezidiv. Rauchen (OR 2,4, 95%-KI 1,2-4,8, p=0,02) und zwei oder mehr klinische Risikofaktoren (OR 2,8, 95%-KI 1,01-7,7, p=0,05) erhöhten das Risiko für ein endoskopisches Rezidiv. Die Inzidenz und die Art der unerwünschten Wirkungen unterschieden sich nicht zwischen den beiden Betreuungsgruppen (82% vs. 87%, p=0,51; 27% vs. 35%, p=0,36). Schlussfolgerungen Eine Behandlung entsprechend der klinischen Risikokonstellation mit früher Koloskopie und Step-up Therapie bei Rezidiv ist besser als eine konventionelle medikamentöse Therapie zur Verhinderung eines postoperativen Morbus-Crohn-Rezidivs. Eine selektive Immunsuppression, adjustiert bei frühem Rezidiv, führt bei den meisten Patienten zu einer Krankheitskontrolle. Klinische Risikofaktoren sind geeignet, ein Rezidiv vorherzusagen. Allerdings bedürfen auch Patienten mit geringem klinischem Risiko einer Überwachung. Dies gilt auch für Patienten mit endoskopischer Remission nach sechs Monaten. Kommentar von Prof. Labenz "Postoperatives Management des M. Crohn: Koloskopie nach sechs Monaten und individualisierte Immunsuppression sind angesagt" Die Mehrzahl aller Patienten mit Morbus Crohn muss im Verlauf der Krankheit operiert werden. Bereits innerhalb des ersten Jahres nach Operation erleiden 90% ein subklinisches endoskopisches Rezidiv, 30% ein symptomatisches Rezidiv und 5% müssen erneut operiert werden. Im längeren Krankheitsverlauf ist bei 70% der Patienten erneut eine Operation notwendig. Diese schlechte postoperative Prognose macht klar, dass Strategien zur Rezidivprophylaxe von immenser klinischer Bedeutung sind. Retrospektive Analysen identifizierten Rauchen, eine perforierende Erkrankung und eine vorangegangene Resektion als Risikofaktoren für ein frühes postoperatives Rezidiv. Metronidazol allein oder in Kombination mit einem Thiopurin kann das Rezidivrisiko leicht senken. Anti-TNF-Präparate sind vermutlich am wirksamsten bei dieser Indikation, wurden bisher aber nur in kleineren Serien untersucht, so dass der optimale Einsatz unklar ist. In der vorgelegten Studie wurde erstmals der Stellenwert klinischer Risikofaktoren für ein postoperatives Rezidiv validiert. Eine besondere Rolle spielt das Rauchen. Dementsprechend sollten alle Anstrengungen unternommen werden, Patienten zu einem Rauchstopp zu motivieren. Weiterhin konnte überzeugend gezeigt werden, dass – abgesehen von einer postoperativen Metronidazol-Prophylaxe für drei Monate – die Indikation zur immunsuppressiven Therapie postoperativ selektiv gestellt werden sollte. Neben den klinischen Risikofaktoren spielt hier die routinemäßige Koloskopie nach 6 Monaten zur Frage eines subklinischen (endoskopischen) Rezidivs eine wichtige Rolle. Sie sollte in das postoperative Management – unabhängig von der Risikosituation – integriert werden. Fazit Patienten mit operiertem M. Crohn sollten nach sechs Monaten koloskopiert werden. In Abhängigkeit klinischer Risikofaktoren für ein Rezidiv und dem endoskopischen Befund an der Anastomose wird die Indikation zur immunsuppressiven Therapie bzw. deren Eskalation im Verlauf gestellt. Rauchstopp ist nicht nur aus allgemeinen Erwägungen her sinnvoll, sondern hat vermutlich auch das Potential, das Rezidivrisiko zu senken.

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