Endoskopische Drainage verkürzt Rekonstitutionszeit im Vergleich zur Chirurgie

Sorgfältige Patientenauswahl vorausgesetzt, ist die endoskopische Drainage von Pankreaspseudozysten (mit Pankreasgangstent bei vorhandener Leckage) der chirurgischen Zystendrainage nicht unterlegen. Die Patienten können deutlich früher entlassen werden. Hintergrund Die endoskopischen Verfahren zur Therapie von bisher der Chirurgie vorbehaltenen Krankheitsbildern haben in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Neben NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) oder der POEM (perorale endoskopische Myotomie) hat auch die endoskopisch-interventionelle Zystendrainage bei Patienten mit chronischer Pankreatitis einen zunehmenden Stellenwert bekommen. Patienten und Methoden 40 Patienten mit Pankreaspseudozysten wurden in einer open-Label single-center Studie randomisiert und entweder einer endoskopischen oder chirurgischen Zystogastrostomie unterzogen. Primärer Endpunkt war die Rekurrenz einer erneuten Pseudozyste über 24 Monate Beobachtungszeit. Sekundäre Endpunkte waren: Therapieerfolg, Komplikationen, Re-Interventionen, Dauer des Krankenhausaufenthaltes, physische und mentale Gesundheit (Scoring-Systeme) und Gesamtkosten. Ergebnisse Zu Ende des Überwachungszeitraums zeigte sich in keinem Patienten in der endoskopischen Therapiegruppe ein Rezidiv, in der chirurgischen Gruppe ein Rezidiv (n.s.). Ein Patient der Endoskopiegruppe musste einem wiederholten Eingriff aufgrund einer primär insuffizienten Drainage unterzogen werden (n.s.). Die Krankenhausaufenthaltsdauer zeigte sich in der Endoskopiegruppe mit zwei Tagen im Median gegenüber sechs Tagen signifikant verkürzt (p < 0,001). Der postinterventionelle physische und mentale Zustand (Befragung zur Lebensqualität nach standardisierten Fragebögen) zeigte sich signifikant besser in der Endoskopiegruppe (p = 0,019 und p = 0,025). Die Gesamtkosten waren ebenfalls signifikant niedriger (p = 0,003). Schlussfolgerung Die endoskopische Zystendrainage ist hinsichtlich des therapeutischen Ergebnisses der chirurgischen Versorgung nicht unterlegen; in Bezug auf Verträglichkeit, Krankenhausaufenthaltsdauer sowie die Gesamtkosten zeigt sich die endoskopische Behandlung im Vorteil. Kommentar von Dr. H. H. Lutz und Prof. J. J. W. Tischendorf "Optimale Patientenauswahl notwendig für Erfolg der interventionellen Therapie" Im Falle von pankreatitischen Pseudozysten muss die Entscheidung zur Therapie / Drainage sorgfältig gewählt werden. Schmerzen, Infektion oder Obstruktion des Gastrointestinaltraktes sind typische Indikationen. Prinzipiell steht die perkutane Drainage der internen Drainage (chirurgisch oder endoskopisch) gegenüber. Während für die chirurgische Therapie (Zystogastrostomie) von Pseudozysten Rekurrenzdaten von > fünf Jahren im Median bekannt sind, fehlen bisher (gegenüber dieser) prospektive vergleichende Daten für die seit Jahren zunehmenden endoskopischen interventionellen Therapien, auch wenn sich diese inzwischen als Standard etabliert haben [1]. In dieser single center-Studie wurden erstmals prospektive, vergleichende Daten zum Rekurrenzrisiko von Pseudozysten nach endoskopischer Zystogastrostomie im Vergleich zur chirurgischen Zystendrainage erhoben. Im Vorfeld konnten die Autoren in einer retrospektiven Analyse zeigen, dass der Nachweis von Nekrosen mit einer niedrigeren Erfolgsrate der endoskopischen Intervention einhergeht [2]. Aufgrund dessen waren in der nun vorgelegten Studie Patienten mit nachgewiesenen Nekrosearealen ausgeschlossen. Weiterhin war eine Zystengröße von ≥6 cm notwendig um in die Studie eingeschlossen zu werden. Hierdurch wurde die präinterventionelle Auswahl optimiert und Patienten mit einem geringeren Erfolgsrisiko ausgeschlossen; entsprechend konnten jedoch durch diese strenge Selektion nur 40 von 110 gescreenten Patienten eingeschlossen werden. Die hohe Erfolgsquote der hier gezeigten Daten ist sicher auch einer entsprechenden Patientenselektion geschuldet. Zu bemerken ist ebenfalls, dass im Rahmen dieser Studie - in gleicher Sitzung der Pseudozystendrainage - mittels ERP ein 5 F-Stent in den Pankreasgang (wenn nötig) eingebracht worden ist um ein ggfs. vorliegendes Leck zu überbrücken. In 90% war die ERP erfolgreich, in 10/18 Patienten zeigte sich eine Leckage des Pankreasganges. Dies scheint ein wichtiger Faktor für das Outcome der Patienten zu sein [3]. Es ist bis heute jedoch nicht klar, welche Patienten denn zwingend einer ERP unterzogen werden müssen bzw. davon profitieren. Dies ist zu klären, um unnötige Eingriffe zu vermeiden. In der hier vorliegenden Studie wurden die endoskopischen Stents jeweils erst nach Verschluss der Leckage entfernt (ERP-Kontrolle nach zwei Monaten). Bei den fünf Patienten, die eine vollständige Unterbrechung des Pankreasganges zeigten, wurden die transgastrischen Drainagen über das Ende der Beobachtungszeit hinaus belassen. Zusammenschauend zeigt die Studie eindrucksvoll, zu welchen Erfolgen die interventionelle Endoskopie in der Therapie von Pseudozysten fähig ist. Dennoch ist zu betonen, dass in diese Studie nur ein hochselektioniertes Patientengut eingeschlossen wurde, um bereits präinterventionell mögliche Komplikationen (insbesondere die insuffiziente Drainage bei vorhandenen Nekrosen) auszuschließen. Weitere Beiträge zum Thema lesen Sie in unserem Themenschwerpunkt "Gastroenterologie". Literatur [1] Fabbri C, Luigiano C, Maimone A, et al. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic fluid collections World J Gastrointest Endosc 2012 November 16; 4(11): 479-488 [2] Varadarajulu S, Bang JY, Phadnis MA, et al. Endoscopic transmural drainage of peripancreatic fluid collections: outcomes and predictors of treatment success in 211 consecutive patients. J Gastrointest Surg 2011; 15: 2080–2088. [3] Trevino JM, Tamhane A, Varadarajulu S. Successful stenting in ductal disruption favorably impacts treatment outcomes in patients undergoing transmural drainage of peripancreatic fluid collections. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25: 526–531.

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