Jejunalsonden bei Kindern und Jugendlichen

Die jejunale Ernährung ist Mittel der Wahl, um eine enterale Ernährung bei Kindern mit Versagen der oralen bzw. gastralen Ernährung oder bei Magenausgangsstenose zu ermöglichen.

Bevor man sich bei Kindern zur Anlage einer Jejunalsonde entschließt, sollte geklärt sein, weshalb eine orale oder gastrale Ernährung nicht möglich ist und auch, inwiefern es Kontraindikationen für eine postpylorische Ernährung gibt. Denn diese Überlegungen bestimmen die Indikation jeglicher vor der Sondenplatzierung noch nötiger Diagnostik. Hier kommen vor allem bildgebende Verfahren zur Darstellung der Durchgängigkeit des Gastrointestinaltrakts zum Ausschluss evtl. mechanischer Probleme, zur Dokumentation stattgehabter Operationen und zum evtl. Risiko einer Darmperforation infrage (u. a. Magen-Darm-Passage; Tab. 2). Ergänzend sollte z. B. bei Verdacht auf Gastroparese auch eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts zum Ausschluss eines mechanischen Hindernisses erfolgen – überhaupt ergaben einige Studien zur Endoskopie im genannten Zusammenhang, dass damit doch bis dato unbekannte pathologische Veränderungen von klinischer Relevanz gefunden werden konnten. Im Anschluss könnte man u. a. auch szintigraphische Untersuchungen zur Magenentleerung in Erwägung ziehen. Weitere individuell abgestimmte diagnostische Verfahren, die laut Literatur zur Anwendung kamen, sind z. B. die antroduodenale Manometrie bei intestinaler Pseudoobstruktion oder auch Atemtests.

Eine jejunale Ernährung ist unter bestimmten Bedingungen zu vermeiden (Tab. 3). Bei Patienten/Patientinnen mit relativen Kontraindikationen ist eine jejunale Ernährung mit Vorsicht zu prüfen (Tab. 3).

In einem Cochrane-Review wurde gezeigt, dass jejunale Ernährung bei Frühgeborenen im Vergleich zu gastraler Ernährung nicht von Vorteil ist [13]. Darüber hinaus wurden bei Frühgeborenen mit jejunaler Ernährung ein höheres Risiko für gastrointestinale Komplikationen und eine höhere Mortalitätsrate beobachtet [13]. Demnach ist bei Frühgeborenen eine jejunale Ernährung zu vermeiden.

Weitere Kontraindikationen sind eher als relativ und nicht als absolut zu sehen, da kleinste Mengen Nahrung die gastrointestinale Durchblutung und die Freisetzung enteraler Hormone fördern und die intestinale Barrierefunktion verbessern.

Starkes Erbrechen kann die Vorteile einer jejunalen Ernährung einschränken und zu einer Sondendislokation führen.

Wenn eine langfristige enterale Ernährung benötigt wird, können die hohe Rate an Komplikationen und der häufig notwendige Sondenwechsel durch Sondenobstruktion oder -dislokation limitierende Faktoren für eine jejunale Ernährung sein.

Bei immunsupprimierten Kindern kann das Risiko einer Sepsis aufgrund bakteriell kontaminierter Sondennahrung höher sein. Ein ventrikuloperitonealer Shunt oder eine Peritonealdialyse sind keine Kontraindikationen für eine jejunale Ernährung.

Die Anlagetechnik und Sondenart sollten je nach zu erwartender Dauer des Bedarfs einer jejunalen Ernährung gewählt werden: Bei einem zu erwartenden Bedarf <1 Monat bedeutet dies die Anlage einer nasojejunalen Sonde und bei längerem Bedarf jene einer Jejunostomie bzw. Gastrojejunostomie. Darüber hinaus sollte man die diesbezügliche Entscheidung anhand der lokalen Verfügbarkeit und Erfahrung, einer möglicherweise vorbestehenden Gastrostomie und dem etwaigen Bedarf einer gastralen Dekompression sowie dem Patientenwunsch treffen. Nasojejunale Sonden sind für eine kurzzeitige Ernährung gut geeignet, haben allerdings für den Langzeitgebrauch relevante Nachteile (Sondendislokation in den Magen, Obstruktion, nasale Druckstellen). Es existieren nasojejunale Sonden aus verschiedenen Materialien (z. B. Polyurethan oder Silikon) in verschiedenen Durchmessern (3,5–12 F), mit oder ohne Führungsdraht oder mit einer mit Gewichten beschwerte Sondenspitze. Üblicherweise wird eine nasojejunale Sonde mit einliegendem Führungsdraht wie eine übliche nasogastrale Sonde im Magen platziert und dann beim in Rechtsseitenlage liegendem Patienten/Patientin durch den Pylorus vorgeschoben, bevor der Führungsdraht entfernt wird. Durch die Insufflation von 10 ml/kgKG Luft in den Magen wird die Sondenanlage vereinfacht, und zwar ohne erhöhtes Risiko. Die Gabe von Prokinetika sollte bei Kindern nicht mehr erfolgen. Alternativ kann die Anlage einer nasojejunalen Sonde auch mittels Durchleuchtung unterstützt werden, ebenso wie die Anlage einer Jejunalsonde über eine vorbestehende Gastrostomie oder eine Direktpunktion des Jejunums. Die dabei entstehende Strahlenbelastung lässt sich durch entsprechende Fortbildung der radiologischen Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen und strahlensparende Protokolle verringern [14].

Auch die endoskopische Anlage einer nasojejunalen Sonde ist möglich, entweder mithilfe eines Führungsdrahtes, der durch den Arbeitskanal des Endoskops im Jejunum platziert wird, oder indem die Sondenspitze mit einer Endoskopiezange gegriffen und in das Duodenum geführt wird. Bei letzterem Vorgehen kann es beim Zurückziehen des Endoskops zu einer Sondendislokation in den Magen kommen.

Nach dem Platzieren einer nasojejunalen Sonde muss die korrekte Lage radiologisch kontrolliert werden. Eine zusätzliche Alternative wäre die Messung des pH-Werts im Bereich der Sondenspitze, durch welche die korrekte Lage der Sonde postpylorisch (pH 7–8) unmittelbar kontrolliert werden kann, sodass nur bei grenzwertigen pH-Werten eine radiologische Kontrolle notwendig ist.

Spätkomplikationen nach Jejunalsondenanlage können in drei Kategorien unterteilt werden: mechanisch-chirurgische Komplikationen, gastrointestinale Komplikationen und Infektionen [15, 16]. Tab. 4 gibt dazu einen Überblick.

Eine Jejunalsonde kann zur Verabreichung von Medikamenten genutzt werden. Für eine Vielzahl an Medikamenten gibt es aber keine konkreten Informationen zum jeweiligen gastrointestinalen Resorptionsort. Bei zeitgleicher Nutzung der Jejunalsonde für die Ernährung besteht zudem die Gefahr einer Interaktion zwischen Medikament und Nahrung. Arzneimittelformulierungen mit hoher Osmolarität können bei jejunaler Sondierung zu Bauchkrämpfen, Erbrechen und Durchfall führen. Eine veränderte Bioverfügbarkeit der Medikamente, z. B. wegen verringerten Medikamentenabbaus durch das Umgehen der Magensäure oder verminderten First-Pass-Effekts der Leber, kann zu Überdosierung und vermehrten Nebenwirkungen führen. Im Gegensatz dazu bedingt eine Umgehung des Magens eine verminderte Resorption pH-abhängiger Medikamente. Eine verringerte Wirkstoffaufnahme kann zudem aus der verkürzten Verweildauer des Medikaments im oberen Gastrointestinaltrakt resultieren. Ein zusätzliches Problem stellt die wechselnde gastrale beziehungsweise jejunale Medikamentengabe dar, da aufgrund der oben aufgeführten Probleme stabile Medikamentenspiegel nur schwer erreicht werden können und somit eine engmaschige Überwachung der Patienten/der Patientinnen notwendig ist. Grundsätzlich sollten flüssige Medikamentenformulierungen bevorzugt oder Medikamente in Wasser gut aufgelöst werden. Beim Zermörsern von Medikamenten ist zu beachten, inwiefern dies je nach Galenik zulässig ist. Das gründliche Spülen der Sonde mit Wasser nach der Medikamentengabe hilft, den Wirkstoff im Jejunum zu verteilen und wirkt einem Verstopfen der Sonde entgegen. Zusammenfassend ist die Medikamentengabe über eine Jejunalsonde nur in Ausnahmefällen zu empfehlen (z. B. falls eine gastrale Applikation nicht möglich ist). In einem 2014 von McIntyre veröffentlichten Review sind Besonderheiten verschiedener Medikamente bei jejunaler Applikation zusammengefasst (Tab. 6; [21]).

Nach der jejunalen Gabe eines Medikamentes sollte auf eine zeitnahe gastrale Aspiration von Mageninhalt verzichtet werden. Letztere kann im Sinne einer Dekompression bei jejunal ernährten Patienten/Patientinnen mit hohem Risiko für GÖR und Aspiration hilfreich sein.

Eine Aspiration von Jejunalsekret über die Sonde und dessen mikrobiologische Analyse sind zudem eine Möglichkeit, eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms nachzuweisen.

Nach Anlage einer Jejunalsonde sollte die Nachsorge durch geschulte Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen eines multidisziplinären Teams erfolgen.

Idealerweise sollte es zu einer Regelkommunikation zwischen den Betreuern/Betreuerinnen aus dem klinischen Umfeld und den später weiterbetreuenden Fachpersonen z. B. aus dem Bereich der Kindergastroenterologie, der Ernährungsberatung, der Psychologie, der Logopädie und der Ergotherapie kommen, da dies in Kooperation mit den Eltern oder Versorgern zu einer bestmöglichen und sicheren Nachsorge beiträgt. Insbesondere kommt es zu einer besseren Überwachung des Ernährungszustandes und der Intaktheit des Jejunostomas.

In einigen europäischen Ländern gibt es in Kliniken sog. „Sondenkindereinheiten“, die sich einer ganzheitlichen Versorgung der oft komplex kranken Kinder widmen [27], in Deutschland wird diese Aufgabe von einigen Kliniken oder auch SPZ übernommen, sicher gibt es hier jedoch noch weiteren Bedarf.

In der Literatur finden sich kaum Anleitungen zur Durchführung von Sondenentwöhnungen [28, 29].

Bereits vor Anlage einer Sonde sollte immer darüber nachgedacht werden, ob, wann und wie eine Sondenentwöhnung im weiteren Verlauf durchgeführt werden könnte. Die Indikation zur Initiierung einer Sondenentwöhnung hängt z. B. von der Grunderkrankung des Kindes, dem Ernährungsstatus und auch davon ab, ob das Kind eine Aversion gegen eine orale Nahrungszufuhr entwickelt hat.

Zur Vermeidung möglicher Aversionen sollte primär, wenn möglich und ungefährlich (Cave: Aspirationen, deutliche Schluckunfähigkeit) eine kleine Menge oraler Nahrungszufuhr oder oraler Stimulation beibehalten werden.

Eine direkte Sondenentwöhnung von einer jejunalen Sondierung ist aus unserer Erfahrung nicht möglich. Es muss immer zuerst eine gastraler Nahrungsaufbau erfolgen. Je nach Indikationsstellung vor Anlage einer Jejunalsonde kann es sein, dass eine Sondenentwöhnung nur über einen langen Zeitraum gelingt.

Es gibt vielfältige Methoden der Umstellung von jejunale auf gastrale oder orale Ernährung. Dies bleibt jedoch hierfür spezialisierten Zentren vorbehalten, die in der Regel über ein multidisziplinäres Team verfügen.

Die Entscheidung für die Anlage einer jejunalen Sonde wird durch den Patienten/die Patientin, seine Eltern und das behandelnde Team getroffen. Falls die Anlage einer jejunalen Sonde ethische Dilemmas aufwirft, sollte ein ethisches Konsil eingeholt werden.

Die Vorteile einer jejunalen Sonde liegen nicht nur in der Verbesserung der Ernährungssituation, sondern sie beinhalten auch weitere vom Patienten/Patientin und von den Eltern wahrgenommene Vorteile. Manchmal ist der Entschluss zu einer Anlage einer jejunalen Sonde schwierig und langwierig [30]. Dies kann durch negative Wahrnehmungen wie Gefühle des Versagens, eine Beeinträchtigung des elterlichen „bonding“, einen Verlust der Normalität und die Bestätigung einer bleibenden Behinderung verursacht werden. Es ist Aufgabe des multidisziplinären Teams, diese Probleme zu erkennen und Vorteile, Risiken, Alternativen und Konsequenzen einer suboptimalen Ernährung mit dem Patienten/der Patientin und den Eltern zu besprechen. Diese wiederum brauchen genügend Zeit, eine freie Entscheidung treffen zu können.

Im Interesse des Patienten/der Patientin sollte die Anlage einer jejunalen Sonde so wenig wie möglich belastend sein. Die Sonde sollte nur durch erfahrene Spezialisten gelegt werden, und die Versorgung sollte durch besonders ausgebildetes medizinisches Personal ausgeführt werden. Die Betreuung über ein multidisziplinäres Team, welches die Eltern einschließt, als z. B. „Homecare“-Team verbessert den Therapieerfolg von Kindern mit Langzeit enteraler Ernährung und reduziert die Morbidität und Kosten signifikant [31, 32].

Zusammenfassend sollte die Entscheidung zur Anlage einer jejunalen Sonde auf klinischer Evidenz und der Erfahrung des behandelnden Teams basiert sein sowie die Wahrnehmungen, Sorgen und Erwartungen des Patienten/der Patientin und der Eltern berücksichtigen. Das Erwägen von Vorteilen, Risiken, Kosten und Wirksamkeit im Entscheidungsprozess sind das beste Vorgehen, um ein optimales Wachsen und Gedeihen zu gewährleisten sowie die Gesundheit und Lebensqualität zu fördern.

Alle Patienten/Patientinnen mit heimenteraler Ernährung sollten durch ein mobiles Ernährungsteam oder einen Krankenpflegedienst, welches mit dem multidisziplinären Krankenhausteam kooperiert, versorgt werden. Bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Erkrankungen ermöglicht die Betreuung durch ein mobiles Ernährungsteam oder einen Krankenpflegedienst eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus [23]. In dieser Studie wurde ebenfalls gezeigt, dass die Mehrheit der Kinder mit heimenteraler Ernährung eine chronische neurologische Erkrankung hat, aber nur 2,2 % jejunal ernährt werden [23].

Wenn die Krankenhausentlassung geplant wird, müssen mehrere wichtige Faktoren beachtet werden, wie z. B. der Allgemeinzustand des Kindes, die psychomotorischen Fähigkeiten und die Fähigkeit, dass Informationen verstanden und verarbeitet werden. Ein adäquates Training sowie die Versorgung mit Sondennahrung, Ernährungspumpe und allen notwendigen Materialien sind essenziell [33]. Eine optimale Koordination gewährleistet auch eine gute Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Kinderarzt bzw. -ärztin [33].

Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus sollten essenzielle Informationen besprochen und ggf. mitgegeben werden: Gründe und voraussichtliche Dauer der heimenteralen Ernährung, Informationen zur Versorgung (Art der Sonde, Hygienemaßnahmen, Zubereitung/Verabreichung der Sondennahrung), soziale und praktische Implikationen der Sondenernährung, Empfehlungen bei Auftreten von Problemen, die Wichtigkeit der oralen Stimulierung, Telefonkontakte vom multidisziplinärem Krankenhausteam, detaillierte Informationen, wie man Sondennahrung und Zubehör erhält [33]. Der Patient/die Patientin erhält eine einfach zu bedienende, leichtgewichtige, tragbare Ernährungspumpe, und die Familie soll detaillierte Informationen über die Bedienung erhalten [33]. Regelmäßige Evaluierungen des Ernährungszustandes und der oralmotorischen Fähigkeiten, des Schluckens und der gastroösophagealen Funktion sollen durchgeführt werden, damit eine Sondenentwöhnung frühzeitig ermöglicht werden kann [33].