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24.11.2020 | Gastroösophageale Refluxkrankheit | Konsensuspapiere | Sonderheft 1/2021 Open Access

Monatsschrift Kinderheilkunde 1/2021

Jejunalsonden bei Kindern und Jugendlichen

Zeitschrift:
Monatsschrift Kinderheilkunde > Sonderheft 1/2021
Autoren:
Dr. med. Ilse Broekaert, Victor Bildheim, Annette Brunert, Almuthe Hauer, Christine Schwarz, Anjona Schmidt-Choudhury
Wichtige Hinweise

Redaktion

A. Borkhardt, Düsseldorf
S. Wirth, Wuppertal
Die vorliegende Arbeit ist eine Übersetzung und Zusammenfassung des ESPGHAN-Positionspapiers von 2019 [1] durch die Arbeitsgruppe Ernährung und Ernährungsmedizin der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung; sie wurde im Konsens mit dem Vorstand der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung verfasst.
Abkürzungen
EMA
European Medicines Agency
GI
Gastrointestinal
GÖR
Gastroösophagealer Reflux
GÖRK
Gastroösophageale Refluxkrankheit
PEG
Perkutane endoskopische Gastrostomie
PEG‑J
Perkutane endoskopische Gastrojejunostomie
Jejunale Sondenernährung wird als postpylorische Ernährung über eine Nahrungssonde, deren Spitze distal des Treitz-Bandes platziert ist, definiert. Die jejunale Sonde umgeht den Magen und wird eingesetzt, wenn eine gastrale Ernährung nicht toleriert wird oder mit inakzeptablen Komplikationen, wie z. B. einer signifikanten gastroösophagealen Refluxkrankheit (GÖRK) assoziiert ist.
Zunehmende Evidenz ergibt, dass die Ernährung über eine jejunale Sonde eine sichere und wirksame Option für Kinder und Jugendliche ist, um den Ernährungsstatus zu optimieren ([ 1, 2]; Tab.  1). Die nasojejunale Sonde oder eine Jejunalsonde, die über ein vorhandenes Gastrostoma vorgeschoben wird, sollte jedoch u. a. aufgrund der häufig durchzuführenden Sondenwechsel als vorübergehende Lösung angesehen werden, bis eine perkutane Jejunostomie angelegt oder eine Antirefluxoperation durchgeführt wird.
Tab. 1
Empfehlungen laut ESPGHAN-Positionspapier [ 1] a
Fragen
Evidenzniveau
Empfehlungsstärke
Frage 1:
Welche Indikationen gibt es für eine jejunale Ernährung?
1. Eine jejunale Ernährung als Mittel der Wahl ist empfohlen, um eine enterale Ernährung bei Kindern mit Versagen der oralen und gastralen Ernährung oder bei Magenausgangsstenose zu ermöglichen
Sehr niedrig
Stark
2. Eine jejunale Ernährung ist zu erwägen, um eine enterale Ernährung zu ermöglichen, wenn eine gastrale Ernährung bei kritisch kranken Kindern scheitert
Mittel
Schwach
3. Ein Versuch mit einer jejunalen Ernährung bei Kindern mit einer pädiatrischen intestinalen Pseudoobstruktion, bei denen eine Ernährung über eine Gastrostomie nicht erfolgreich ist, soll erwogen werden
Mittel
Stark
4. Eine jejunale Ernährung sollte als Alternative zu einer Fundoplikatio und einer gastralen Sondenernährung bei Kindern mit schwerem gastroösophagealen Reflux (GÖR) mit dem Risiko einer Aspiration, z. B. bei Kindern mit neurologischer Grunderkrankung, soll erwogen werden
Mittel
Stark
5. Der Einsatz jejunaler Ernährung bei Kindern mit einer akuten Pankreatitis ist nur in den Fällen empfohlen, bei denen eine orale oder gastrale Ernährung nicht toleriert wird
Mittel
Stark
Frage 2:
Welche Alternativen kann man vor Implementierung einer jejunalen Ernährung versuchen?
6.  Vor Implementierung einer jejunalen Ernährung sollte die kontinuierliche intragastrale Ernährung mit Hydrolysat- oder Elementarnahrung versucht werden
Hoch
Stark
7.  Vor Implementierung einer jejunalen Ernährung sollte die Gabe von zumindest einem Prokinetikum zur Förderung oraler oder intragastraler Ernährung versucht werden – dies im Hinblick auf deren weitverbreiteten Einsatz, auch bei noch fehlenden publizierten Daten
Mittel
Stark
Frage 3:
Welche Untersuchungen sollten vor Platzierung einer Jejunalsonde durchgeführt werden?
8. Vor Platzierung einer Jejunalsonde sollte bei allen Patienten/Patientinnen eine Magen-Darm-Passage durchführt werden, um die Durchgängigkeit des Darmlumens sicherzustellen bzw. eine mechanische Obstruktion auszuschließen
Sehr niedrig
Stark
9. Im Rahmen der Platzierung einer Jejunalsonde sollte bei allen Patienten/Patientinnen eine Ösophagogastroduodenoskopie in Erwägung gezogen werden
Mittel
Stark
Frage 4:
Welche sind die absoluten und relativen Kontraindikationen für eine jejunale Ernährung?
10. Eine jejunale Ernährung sollte unter folgenden Voraussetzungen vermieden werden: paralytischer und mechanischer Ileus, intestinale Obstruktion oder Perforation, Peritonitis und nekrotisierende Enterokolitis (Tab.  3: absolute Kontraindikationen)
Sehr niedrig
Stark
11. Bei Patienten/Patientinnen mit relativen Kontraindikationen zu jejunaler Ernährung sollte diese mit Vorsicht erwogen werden: Frühgeborene, intestinale Dysmotilität, toxisches Megakolon, gastrointestinale Blutung, enterokutane Fistel mit starker Sekretion, nichtbehandelbare Diarrhö, Immunsuppression (Tab.  3: relative Kontraindikationen)
Mittel
Stark
12. Eine jejunale Ernährung sollte bei Frühgeborenen (<37 Schwangerschaftswochen) nicht eingesetzt werden
Mittel
Stark
Frage 5:
Welche Techniken stehen zur Anlage einer Jejunalsonde zur Verfügung?
Nasojejunale Sonden
13. Um Röntgenstrahlen zu sparen, sollte man sich beim radiologisch unterstützten Anlegen von nasojejunalen Sonden auf etablierte strahlensparende Protokolle verlassen und Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen entsprechend aus- und weiterbilden
Niedrig
Stark
14. Das Nutzen von Prokinetika während der Anlage einer nasojejunalen Sonde ist nicht empfohlen
Mittel
Schwach
pH-gelenkte Jejunalsondenanlage
15. Das Nutzen einer pH-Messung während der Sondenanlage sollte bei Verfügbarkeit als sicheres, einfaches und kosteneffizientes Verfahren immer genutzt werden
Niedrig
Stark
Chirurgische Verfahren
16. Bei Bedarf einer jejunalen Langzeiternährung sind chirurgische Strategien wie eine Roux-en-Y-Jejunostomie oder eine Omega-Jejunostomie einer direkten chirurgischen Jejunalsondenanlage vorzuziehen
Niedrig
Stark
Frage 6:
Welche Komplikationen sind mit der jejunalen Ernährung verbunden, und wie kann man diese minimieren/behandeln?
17. Die Spitze der Jejunalsonde sollte hinter das Treitz-Band platziert werden, um ein retrogrades Umschlagen der Sonde in den Magen zu verhindern
Sehr niedrig
Stark
Frage 7:
Wann sollte die Sondierung der Nahrung nach der Platzierung beginnen?
18. Mit der Sondierung der Nahrung kann innerhalb der ersten 24 h nach Sondenanlage begonnen werden, unabhängig von Alter und klinischen Zustand des Kindes. Ausnahmen sollten nur bei chirurgischen Komplikationen wie z. B. Adhäsionen gemacht werden
Mittel
Stark
Praktischer Hinweis:
Bei stark unterernährten Kindern sollte ein Refeeding-Syndrom als Komplikation beachtet werden
Frage 8:
Welche Arten von Nahrung eignen sich für die jejunale Sondierung, und welche ernährungsmedizinischen Überlegungen sollten miteinbezogen werden?
19. Die jejunale Sondierung sollte mit einer Standardsondennahrung begonnen werden. Falls diese nicht vertragen wird, kann auf eine Hydrolysatnahrung gewechselt werden
Mittel
Stark
Praktischer Hinweis:
Elementarnahrungen und andere hyperosmolare Nahrungen sollten nur mit Vorsicht verwendet werden. Angedickte und ballaststoffreiche Nahrungen sollten ebenfalls nur mit Vorsicht verwendet werden, da es zu Verstopfungen der Sonde kommen kann
20. Bei einer bestehenden Pankreasinsuffizienz oder Malabsorption sollte eine Hydrolysatnahrung mit mittelkettigen Fettsäuren verwendet werden
Niedrig
Stark
21. Die Serumspiegel von Kupfer, Zink, Selen und Eisen sollten bei langzeitenteral ernährten Patienten/Patientinnen kontrolliert werden, um einen Mangel zu erkennen
Niedrig
Stark
Praktischer Hinweis:
Serumspiegel von Kupfer, Zink, Selen und Eisen sollten alle 6 bis 12 Monate kontrolliert werden
22. Eine Verdünnung der Nahrung wird nicht empfohlen, um das Risiko für eine Kontamination und dadurch bedingte Durchfälle zu minimieren. Eine Malnutrition kann durch den verminderten Kaloriengehalt entstehen
Mittel
Stark
Frage 9:
Welche Art der Verabreichung sollte bei einer langfristigen jejunalen Ernährung gewählt werden?
Art und Flussrate der Verabreichung
23. Die Nahrung sollte kontinuierlich über eine volumetrisch steuerbare Ernährungspumpe erfolgen. Die Rate muss an die Verträglichkeit des Patienten/der Patientin angepasst werden
Niedrig
Stark
Frage 10:
Was sind weitere Verwendungszwecke einer Jejunalsonde?
Verabreichung von Medikamenten
24. Eine Jejunalsonde sollte nicht routinemäßig zur Medikamentenverabreichung genutzt werden, es sei denn, eine gastrale Gabe ist bei essenziellen Medikamenten nicht möglich
Niedrig
Stark
Ablauf und Aspiration von Magensekret
25. Bei Kindern mit Jejunalsonde und hohem Risiko für GÖR kann die Aspiration von Magensekret im Sinne einer Dekompression hilfreich sein, Aspirationsereignisse zu verhindern
Niedrig
Stark
Frage 11:
Was muss bei der postpylorischen Sondierung regelmäßig überwacht werden?
26. Die Überwachung und Handhabung der Sonde muss dem jeweiligen Sondenmodell und der Art der Positionierung derselbigen angepasst werden
Niedrig
Stark
Spülen der Sonde
27. Die Sonden sollen mit einer kleinen Menge warmen Wassers vor und nach Befüllen mit Nahrung oder Medikamenten gespült werden. Bei Dauersondierung der Nahrung erfolgt das Spülen beim Wechsel der Nahrungsbeutel
Sehr niedrig
Stark
Aufbewahren der Nahrung
28. Die Nahrung sollte in einem geschlossenen System aufbewahrt werden, damit Infektionen und Fehler (z. B. Verwenden der richtigen Nahrung, Anbruch vor Ablaufdatum) vermieden werden
Sehr niedrig
Stark
Frage 12:
Wer sollte in die Nachsorge involviert werden?
29. Es sollte ein multidisziplinärer Ansatz verfolgt werden, bei dem gut ausgebildete Fachleute die Nachsorge von Kindern mit jejunaler Sondenversorgung übernehmen
Niedrig
Stark
Frage 13:
Wie sollte man von der jejunalen Sonde entwöhnen?
30. Da es kein standardisiertes Vorgehen im Sinne einer Leitlinie hierzu gibt, sollte die Entwöhnung unter engmaschiger Überwachung und Begleitung durch ein multidisziplinäres Team erfolgen
Niedrig
Stark
Frage 14:
Welche ethischen Erwägungen bestehen?
31. Die Entscheidung für die Anlage einer jejunalen Sonde wird durch den Patienten/die Patientin, seine Eltern und das behandelnde Team getroffen
Mittel
Stark
32. Falls die Anlage einer jejunalen Sonde ethische Dilemmas aufwirft, sollte ein ethisches Konsil eingeholt werden
Sehr niedrig
Stark
Frage 15:
Wer ist involviert in der Versorgung zu Hause?
33. Alle Patienten/Patientinnen mit heimenteraler Ernährung sollten durch ein mobiles Ernährungsteam oder einen Krankenpflegedienst, welches mit dem multidisziplinären Krankenhausteam kooperiert, versorgt werden
Niedrig
Stark
aDie ESPGHAN-Expertengruppe stimmte über jede Empfehlung mittels einer 9‑Punkte-Skala (1 (deutliche Zustimmung) bis 9 (deutliche Ablehnung)) ab. Konsensus (>75 % stimmten ab mit 6, 7, 8, 9) wurde für alle Empfehlungen erreicht

1. Indikationen für eine jejunale Ernährung

Die jejunale Ernährung ist Mittel der Wahl, um eine enterale Ernährung bei Kindern mit Versagen der oralen bzw. gastralen Ernährung oder bei Magenausgangsstenose zu ermöglichen.

Schwer kranke Kinder

Eine jejunale Ernährung ist zu erwägen, wenn eine enterale Ernährung ermöglicht werden sollte, bei kritisch kranken Kindern die gastrale Ernährung aber scheitert. Eine Metaanalyse des Vergleichs jejunaler und gastraler Ernährung bei internistischen und pädiatrischen Intensivpatienten/-patientinnen ergab, dass mit jejunaler Ernährung insgesamt signifikant mehr Nahrung gegeben werden konnte als mit gastraler Ernährung. Allerdings konnten keine Vorteile im Hinblick auf neu aufgetretene Pneumonie, Aspiration oder Mortalität gezeigt werden [ 3].

Intestinale Pseudoobstruktion bei Kindern und Jugendlichen

Bei Kindern/Jugendlichen mit intestinaler Pseudoobstruktion sollte eine jejunale Ernährung dann versucht werden, wenn eine Ernährung über eine Gastrostomie nicht erfolgreich war.

Gastroparese

Eine Gastroparese ist durch verzögerte Magenentleerung ohne Nachweis einer mechanischen Magenausgangsstenose charakterisiert. Eine jejunale Ernährung kann indiziert sein, wenn medikamentöse Therapien scheitern und die Nahrungsaufnahme inadäquat ist.

Kurzdarmsyndrom

Eine jejunale Ernährung kann bei Kindern mit Kurzdarmsyndrom im Falle einer schweren GÖRK oder einer schweren Dysmotilität des oberen Gastrointestinaltrakts erwogen werden, wenn eine orale oder gastrale enterale Ernährung nicht toleriert wird. Der limitierende Faktor ist der zusätzliche Verlust von Resorptionskapazität und eine damit einhergehende Verminderung der intestinalen Adaptation, da durch die jejunale Ernährung ein substanzieller Teil des Dünndarms umgangen wird.

Schwere gastroösophageale Refluxkrankheit mit Aspirationsrisiko

Eine jejunale Ernährung kann als Alternative zu einer Fundoplikatio und einer gastralen Sondenernährung bei Kindern mit schwerer GÖRK und Risiko einer Aspiration, z. B. bei Kindern mit neurologischer Grunderkrankung, erwogen werden. Eine große retrospektive Studie bei Kindern mit neurologischer Grunderkrankung und GÖRK, die eine Sondenernährung über eine Gastrostomie benötigten, und bei denen initial entweder eine perkutane Jejunostomie oder eine Fundoplikatio durchgeführt wurde, ergab, dass die Hospitalisierungsraten im ersten Jahr nach der Intervention und die Mortalitätsraten beider Gruppen ähnlich waren. Hingegen waren bei den Kindern mit jejunaler Sonde im Vergleich zu jenen mit Gastrostomie und Fundoplikatio Gedeihstörungen und eine Wiederholung des initialen Eingriffs häufiger. Mit beiden Interventionen ließ sich das Aspirationsrisiko reduzieren [ 4].

Magenausgangsstenose

Eine retrospektive Studie an 120 Kindern, die aufgrund einer kongenitalen duodenalen oder jejunalen Obstruktion operiert worden waren, ergab, dass Kinder mit früher enteraler Ernährung über eine nasojejunale Sonde einen günstigeren postoperativen Verlauf hatten als die Kontrollgruppe mit parenteral ernährten Kindern. Bei der Gruppe mit jejunaler Ernährung erfolgte der orale Nahrungsaufbau rascher, es kam weniger oft zu Cholestase, und der postoperative Krankenhausaufenthalt war kürzer [ 5].

Akute Pankreatitis

Bei Kindern mit akuter Pankreatitis ist eine jejunale Ernährung nur dann empfohlen, wenn eine orale oder gastrale Ernährung nicht toleriert wird.

2. Alternative Therapien vor Jejunalsondenanlage

I) Hydrolysierte Formula

Vor Beginn einer postpylorischen Ernährung sollten andere Ätiologien wie z. B. eine Nahrungsmittelunverträglichkeit oder eine Magenentleerungsstörung ausgeschlossen und eine kontinuierliche, intragastrale Ernährung mit Hydrolysat- oder Elementarnahrung versucht werden – insbesondere vor jeglichem Versuch einer Medikation. Ein systematischer Review u. a. zur Auswirkung des Hydrolysegrads des Proteins auf die Magenentleerung bei Kindern ergab, ungeachtet der divergierenden Qualität der analysierten Studien, dass die Magenentleerung bei Hydrolysatnahrung besser war [ 6].

II) Prokinetika

Obwohl einige Pharmaka zur Verbesserung von Magenentleerung und Nahrungsverträglichkeit eingesetzt werden, gibt es dazu nur wenige kontrollierte pädiatrische Studien, insbesondere keine zu prokinetischer Medikation vor der Implementierung einer jejunalen Ernährung. Bisher vorliegende, häufig retrospektive Studien wurden zudem fast ausschließlich an Frühgeborenen durchgeführt, und meist mit dem Fokus auf möglichst rascher Steigerung der enteralen Ernährung. In der derzeitig gültigen Leitlinie zur Ernährung Frühgeborener wurde eine entsprechende Medikation nicht einmal diskutiert [ 7].
Erythromycin.
Mit intragastrischer oder i.v.-Gabe einer niedrigen Erythromycindosis (3–5 mg/kgKG und Dosis, 3‑ bis 4‑mal täglich) kann der migrierende Motorkomplex angeregt werden. Obwohl einige Studien an Frühgeborenen suggerieren, dass sich die Verträglichkeit der Nahrung durch Gabe von Erythromycin im Vergleich zu Kontrollen verbessern lässt, besteht dafür laut eines Cochrane-Reviews von 2008 nicht genug Evidenz, auch nicht für Erythromycin in hoher Dosis [ 8]. In einem multizentrischen retrospektiven Review zu Wirksamkeit und Sicherheit von Erythromycin bei Säuglingen, auch im Vergleich zu Metoclopramid (1095 Säuglinge mit Erythromycin vs. 1901 Säuglinge mit Metoclopramid), konnte die Wirksamkeit von Erythromycin nicht gut belegt werden; allerdings hatte Erythromycin das relativ bessere Nebenwirkungsprofil [ 9]. Zur Wirksamkeit von Erythromycin bei Kindern, die eine gastrale Ernährung nicht vertragen, gibt es nur wenige Daten aus kleinen Studien an Frühgeborenen. Und die bessere Wirkung bei Gastroparese, zumindest verglichen mit Metoclopramid, wurde bisher nur bei Erwachsenen gezeigt [ 10]. Darüber hinaus entwickelt sich eine Tachyphylaxie bezüglich des prokinetischen Effekts bereits innerhalb von vier Wochen.
Metoclopramid.
In einer randomisierten kontrollierten Studie zeigten Hyman et al., dass Metoclopramid bei Früh- und Neugeborenen, deren Gastroparese auf Frühgeburtlichkeit beruhte, nicht wirkte [ 11]. Auch bei Neugeborenen mit niedrigem Geburtsgewicht konnte die Magenmotilität durch Gabe von Sondennahrung, die 0,2 mg/kgKG Metoclopramid enthielt, nicht gesteigert werden, allerdings ließ sich das Erbrechen reduzieren, evtl. aufgrund einer Wirkung auf die Chemorezeptoren. Bei Säuglingen dürfte Metoclopramid eher zentral antiemetisch wirken, und der prokinetische Effekt durch Bindung an periphere Dopamin‑D 2-Rezeptoren vergleichsweise geringer sein. Auch bei älteren Kindern mit Gastroparese war der prokinetische Effekt von Metoclopramid nicht überzeugend, wie eine Studie mit einem Nichtansprechen von 80 % ergab. Zum Risiko der Spätdyskinesie gibt es seit 2009 seitens der US-amerikanischen „Food and Drug Administration“ eine entsprechende Warnung; die EMA schränkte 2013 die Gabe von Metoclopramid auf Kinder im Alter von mehr als ein Jahr ein, und nur auf eine maximale Dauer von fünf Tagen (empfohlene Dosis: 0,4–0,8 mg/kgKG und Tag; 30 min vor der Mahlzeit).
Domperidon.
Domperidon gilt generell als weniger sicher als Erythromycin, erwies sich bei Erwachsenen mit Gastroparese aber als wirksamer als Metoclopramid [ 12]. Pädiatrische Studien betrafen bisher den Einsatz von Domperidon bei GÖRK und als Antiemetikum. Im Jahr 2014 beschränkte die EMA den Gebrauch von Domperidon auf die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen (empfohlene Dosis: 0,1–0,3 mg/kgKG 2–4‑mal täglich; 30 min vor der Mahlzeit).

3. Untersuchungen vor Jejunalsondenanlage

Bevor man sich bei Kindern zur Anlage einer Jejunalsonde entschließt, sollte geklärt sein, weshalb eine orale oder gastrale Ernährung nicht möglich ist und auch, inwiefern es Kontraindikationen für eine postpylorische Ernährung gibt. Denn diese Überlegungen bestimmen die Indikation jeglicher vor der Sondenplatzierung noch nötiger Diagnostik. Hier kommen vor allem bildgebende Verfahren zur Darstellung der Durchgängigkeit des Gastrointestinaltrakts zum Ausschluss evtl. mechanischer Probleme, zur Dokumentation stattgehabter Operationen und zum evtl. Risiko einer Darmperforation infrage (u. a. Magen-Darm-Passage; Tab.  2). Ergänzend sollte z. B. bei Verdacht auf Gastroparese auch eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts zum Ausschluss eines mechanischen Hindernisses erfolgen – überhaupt ergaben einige Studien zur Endoskopie im genannten Zusammenhang, dass damit doch bis dato unbekannte pathologische Veränderungen von klinischer Relevanz gefunden werden konnten. Im Anschluss könnte man u. a. auch szintigraphische Untersuchungen zur Magenentleerung in Erwägung ziehen. Weitere individuell abgestimmte diagnostische Verfahren, die laut Literatur zur Anwendung kamen, sind z. B. die antroduodenale Manometrie bei intestinaler Pseudoobstruktion oder auch Atemtests.
Tab. 2
Empfohlene Untersuchungen vor Anlage einer Jejunalsonde
Routinemäßige Überlegung –
Bei allen Patienten/Patientinnen vor Anlage einer Jejunalsonde
Fallspezifische Überlegung –
Ausschluss von Ursachen (in Klammer), die eine präpylorische Ernährung einschränken könnten
Untersuchungstechnik
Ösophagogastroduodenoskopie (Erkrankungen des oberen GI-Trakts, z.B.: Ösophagitis, Ulzera, obstruierende Läsionen, die mit Schluckakt/Ösophaguspassage nicht erfasst werden)
Impedanz-pH-Metrie (gastroösophageale Refluxkrankheit)
Schluckakt/Ösophaguspassage (mechanische Obstruktion)
Nuklearmedizinische/szintigraphische Untersuchungen der Magenentleerung (Gastroparese)
Antroduodenale Manometrie (pädiatrische intestinale Pseudoobstruktion)
GI Gastrointestinal

4. Absolute und relative Kontraindikationen für eine jejunale Ernährung

Eine jejunale Ernährung ist unter bestimmten Bedingungen zu vermeiden (Tab.  3). Bei Patienten/Patientinnen mit relativen Kontraindikationen ist eine jejunale Ernährung mit Vorsicht zu prüfen (Tab.  3).
Tab. 3
Absolute und relative Kontraindikationen für eine jejunale Ernährung im Kindes- und Jugendalter
Absolute Kontraindikationen
Relative Kontraindikationen
Paralytischer und mechanischer Ileus, intestinale Obstruktion oder Perforation, Peritonitis, nekrotisierende Enterokolitis
Frühgeborene, intestinale Dysmotilität, toxisches Megakolon, gastrointestinale Blutung, enterokutane Fistel mit hoher Sekretion a, nichtbehandelbare Diarrhö, Immunsuppression
aBei einer enterokutanen Fistel, d. h. bei einer Darmfistel, bei der eine Verbindung zwischen Darm und Haut besteht, würde eine jejunale Ernährung die Sekretion weiter erhöhen
In einem Cochrane-Review wurde gezeigt, dass jejunale Ernährung bei Frühgeborenen im Vergleich zu gastraler Ernährung nicht von Vorteil ist [ 13]. Darüber hinaus wurden bei Frühgeborenen mit jejunaler Ernährung ein höheres Risiko für gastrointestinale Komplikationen und eine höhere Mortalitätsrate beobachtet [ 13]. Demnach ist bei Frühgeborenen eine jejunale Ernährung zu vermeiden.
Weitere Kontraindikationen sind eher als relativ und nicht als absolut zu sehen, da kleinste Mengen Nahrung die gastrointestinale Durchblutung und die Freisetzung enteraler Hormone fördern und die intestinale Barrierefunktion verbessern.
Starkes Erbrechen kann die Vorteile einer jejunalen Ernährung einschränken und zu einer Sondendislokation führen.
Wenn eine langfristige enterale Ernährung benötigt wird, können die hohe Rate an Komplikationen und der häufig notwendige Sondenwechsel durch Sondenobstruktion oder -dislokation limitierende Faktoren für eine jejunale Ernährung sein.
Bei immunsupprimierten Kindern kann das Risiko einer Sepsis aufgrund bakteriell kontaminierter Sondennahrung höher sein. Ein ventrikuloperitonealer Shunt oder eine Peritonealdialyse sind keine Kontraindikationen für eine jejunale Ernährung.

5. Welche Techniken stehen zur Anlage einer Jejunalsonde zur Verfügung?

Die Anlagetechnik und Sondenart sollten je nach zu erwartender Dauer des Bedarfs einer jejunalen Ernährung gewählt werden: Bei einem zu erwartenden Bedarf <1 Monat bedeutet dies die Anlage einer nasojejunalen Sonde und bei längerem Bedarf jene einer Jejunostomie bzw. Gastrojejunostomie. Darüber hinaus sollte man die diesbezügliche Entscheidung anhand der lokalen Verfügbarkeit und Erfahrung, einer möglicherweise vorbestehenden Gastrostomie und dem etwaigen Bedarf einer gastralen Dekompression sowie dem Patientenwunsch treffen. Nasojejunale Sonden sind für eine kurzzeitige Ernährung gut geeignet, haben allerdings für den Langzeitgebrauch relevante Nachteile (Sondendislokation in den Magen, Obstruktion, nasale Druckstellen). Es existieren nasojejunale Sonden aus verschiedenen Materialien (z. B. Polyurethan oder Silikon) in verschiedenen Durchmessern (3,5–12 F), mit oder ohne Führungsdraht oder mit einer mit Gewichten beschwerte Sondenspitze. Üblicherweise wird eine nasojejunale Sonde mit einliegendem Führungsdraht wie eine übliche nasogastrale Sonde im Magen platziert und dann beim in Rechtsseitenlage liegendem Patienten/Patientin durch den Pylorus vorgeschoben, bevor der Führungsdraht entfernt wird. Durch die Insufflation von 10 ml/kgKG Luft in den Magen wird die Sondenanlage vereinfacht, und zwar ohne erhöhtes Risiko. Die Gabe von Prokinetika sollte bei Kindern nicht mehr erfolgen. Alternativ kann die Anlage einer nasojejunalen Sonde auch mittels Durchleuchtung unterstützt werden, ebenso wie die Anlage einer Jejunalsonde über eine vorbestehende Gastrostomie oder eine Direktpunktion des Jejunums. Die dabei entstehende Strahlenbelastung lässt sich durch entsprechende Fortbildung der radiologischen Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen und strahlensparende Protokolle verringern [ 14].
Auch die endoskopische Anlage einer nasojejunalen Sonde ist möglich, entweder mithilfe eines Führungsdrahtes, der durch den Arbeitskanal des Endoskops im Jejunum platziert wird, oder indem die Sondenspitze mit einer Endoskopiezange gegriffen und in das Duodenum geführt wird. Bei letzterem Vorgehen kann es beim Zurückziehen des Endoskops zu einer Sondendislokation in den Magen kommen.
Nach dem Platzieren einer nasojejunalen Sonde muss die korrekte Lage radiologisch kontrolliert werden. Eine zusätzliche Alternative wäre die Messung des pH-Werts im Bereich der Sondenspitze, durch welche die korrekte Lage der Sonde postpylorisch (pH 7–8) unmittelbar kontrolliert werden kann, sodass nur bei grenzwertigen pH-Werten eine radiologische Kontrolle notwendig ist.

Endoskopische Anlage

Eine Jejunalsonde kann über eine schon bestehende Gastrostomie endoskopisch platziert werden (perkutane endoskopische Gastrojejunostomie (PEG-J)) [ 2]. Das Vorgehen orientiert sich am oben angeführten Vorgehen der endoskopischen Anlage einer nasojejunalen Sonde. Mit einem dünnen Endoskop, das über das Gastrostoma vorgeschoben wird, kann dabei der Führungsdraht jejunal platziert werden.
Gibt es keine Gastrostomie, so ist eine jejunale Direktpunktion mithilfe eines im Jejunum platzierten Endoskops eine Alternative. Durch Diaphanoskopie oder Fingerdruck von außen wird die der Abdominalwand nächstgelegene Duodenalschlinge identifiziert und von außen mit einer Einstichnadel mit Trokar punktiert. Angelehnt an die Anlage einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie (PEG-Anlage) mittels der Fadendurchzugsmethode erfolgt dann die Platzierung der Sonde über ein Jejunostoma.

Chirurgische Anlage

Verschiedene offene chirurgische und laparoskopische Verfahren zur Anlage einer Jejunalsonde wurden beschrieben, ohne Hinweis auf Überlegenheit des einen oder anderen Verfahrens. Bei Langzeiternährung via Jejunalsonde ist eine chirurgische Strategie wie eine Roux-en-Y-Jejunostomie oder eine Omega-Jejunostomie vorteilhaft, da die in den modifizierten Jejunaltrakt eingelegte Jejunalsonde leichter zu versorgen ist und es weniger oft zu lokalen Komplikationen (Sekretaustritt, Hautreizungen) kommt.

6. Komplikation nach Jejunalsondenanlage

Spätkomplikationen nach Jejunalsondenanlage können in drei Kategorien unterteilt werden: mechanisch-chirurgische Komplikationen, gastrointestinale Komplikationen und Infektionen [ 15, 16]. Tab.  4 gibt dazu einen Überblick.
Tab. 4
Späte Komplikationen der postpylorischen Ernährung (ausgenommen Komplikationen im Zusammenhang mit der Jejunalsondenanlage)
Mechanische Komplikationen
Vermutete Ursache
Prävention und Therapie
Sondenobstruktion, -verknotung
Dickflüssige Nahrung
Spülung mit Wasser nach Sondierung
Medikamente
Applikation von Medikamenten in flüssiger Form
Kleine Lumina
Mechanische Reinigung mit speziellen Bürsten oder Drähten
Austausch der Sonden
Kontinuierliche Sondierung
Dislokation der Sonde in den Magen
Positionierung der Sonde vor dem Treitz-Band
Positionierung der Sonde hinter dem Treitz-Band
GI-Motilität mit irregulärer Peristaltik
Endoskopische Platzierung der Clips
Neuplatzierung der Sonde
Akzidentelle Sondenentfernung
Falsche Fixierung
Geeignete Fixierung, spezielle Fixierungsmethoden
Starker Zug während der Sondierung
Vermeidung von Zug auf der Sonde (während Sondierung)
Schlechte Patientenadhärenz
Aufklärung des Patienten/der Patientin/der Pflegekräfte
Bruch, Leckage, Verschleiß der Sonde, Riss im Ballon
Falsches Handling, übermäßige Nutzung
Sondenwechsel
Aufklärung des Patienten/der Patientin/der Pflegekräfte
Leckage des Stomas (mit konsekutiver Erosion, Ulzeration und Nekrose der Haut und Schleimhaut)
Hypersekretion des Magens
Minimierung der Risikofaktoren, z. B. durch antisekretorische Therapie (Protonenpumpeninhibitoren)
Infektion/Blutung an der Insertionsstelle
Hautschutzcreme mit Zink (bzw. anderen Inhaltsstoffen)
Übermäßige Torsion der Sonde
Austausch gegen eine Sonde mit kleinerem Durchmesser
Reinigung mit Wasserstoffperoxid
Schwacher Dauersog mittels Schlürfsonde (VAC-Verband)
Prädisposition für schlechte Wundheilung
Inadäquate Größe der Sonde
Unzureichender Verschluss durch die äußere Halteplatte
Buried-Bumper-Syndrom
Ausgeprägter Zug zwischen der inneren Halteplatte und der Magenwand
Passende Sondengröße (Länge passend zu abdominaler Wanddicke und Gewichtszunahme), Mobilisation und Lockerung alle 2 Tage
Darmperforation, Invagination, Darmverschluss
Junges Alter
Komorbiditäten (z. B. Schock, kardiale Erkrankungen)
Infektionen
Vermutete Ursache
Prävention und Behandlung
Infektionen an der Einstichstelle
Peritonitis
Unsachgemäßer Wundverband mit okkludierenden Verbänden
Regelmäßige und individuelle Haut- und Stomapflege (z. B. mit antimikrobiellen Wundauflagen)
Ausgeprägter Zug zwischen der inneren Halteplatte und der Magenwand
Passende Sondengröße (Länge passend zu abdominaler Wanddicke und Gewichtszunahme)
Prädisposition (z. B. Immunsuppression)
Topische oder systemische Antibiotikatherapie
Infektiöse Diarrhoe
Unsachgemäße Lagerung und Zubereitung der Sondennahrung
Hygienische Lagerung und Zubereitung der Sondennahrung
Prädisposition (z. B. Immunsuppression)
NEC
Prädispositionen (z. B. Frühgeburtlichkeit, Schock)
Chirurgische und/oder medikamentöse Therapie
Vasoaktive Substanzen
Entzündung der Dünndarmschleimhaut
Lokale Durchblutungsstörung
Chirurgische und/oder medikamentöse Therapie
Bakterielle Überwucherung
Nasopharyngeale Infektionen/Ulzera, Epistaxis und Otitiden bei nasojejunaler Sonde
Partielle Obstruktion der oberen Atemwege durch nasojejunale Sonden
Austausch der nasojejunalen durch eine gastrojejunale Sonde
Gastrointestinale Komplikationen
Vermutete Ursache
Prävention und Behandlung
Diarrhö
Zu schnelle Sondierung
Sondierungsrate reduzieren/überprüfen, Nahrungspumpe verwenden
Zu kalte Sondennahrung
Sondennahrung auf Raumtemperatur erwärmen
Hyperosmolare Nahrung
Isoosmolare Sondennahrung verwenden, hyperosmolare Nahrung zunächst verdünnen
Fettmalabsorption
Fettarme oder MCT-haltige Nahrung verwenden
Kuhmilchproteinintoleranz
Hydrolysierte oder Elementarnahrung verwenden
Laktoseintoleranz
Laktosearme/-freie Nahrung verwenden
Medikamente
Ballaststoffe erhöhen, Probiotika verabreichen
Persistierende GÖRK (bis zu 18 % bei bestehender Grunderkrankung)
Grunderkrankungen wie z. B. neurologische Beeinträchtigungen, Ösophagusatresie, Frühgeburtlichkeit etc.

7. Beginn der Nahrungssondierung

Zeitpunkt

In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass unabhängig von Alter und Zustand des Kindes mit der Nahrungssondierung innerhalb der ersten 24 h nach der Sondenanlage begonnen werden kann. Selbst bei kritisch kranken Kindern konnte nach frühem Nahrungsbeginn keine erhöhte Komplikationsrate gefunden werden [ 15]. Die Dünndarmmotilität und die Resorptionsfunktion sind nach abdominellen Eingriffen oder unter schwerem Stress meist intakt, auch wenn die Motilität des Dickdarmes und des Magens für zwei bis fünf Tage beeinträchtigt sein kann.
Bei den Patienten/Patientinnen zeigt sich bei spätem Nahrungsbeginn (>24 h) häufiger eine Distension des Abdomens (7,8 %, p < 0,05) als bei frühem Beginn (3,5 %) [ 17].
Bei schwer unterernährten Kindern sollte in der Aufbauphase der Ernährungstherapie das Entstehen des gefährlichen Refeeding-Syndroms (Elektrolytverschiebung, Flüssigkeitsretention, Vitaminmangelzustände) unbedingt vermieden werden, und zwar durch langsame Nahrungssteigerung und Monitoring von Elektrolyten (Phosphat, Magnesium) und Blutzucker.

Art der Nahrung

Prinzipiell wird zu Beginn der Nahrungssondierung eine vollbilanzierte normokalorische Standardsondenkost empfohlen. Falls diese nicht toleriert wird, kann eine Umstellung auf eine Hydrolysatnahrung erfolgen. In der Literatur findet sich allerdings hierfür keine Evidenz. Bei postpylorischer Ernährung können physiologischerweise und je nach Menge und Osmolalität der Nahrung der intraluminale Druck und die Motilität erhöht sein. Dadurch kommt es zu Symptomen wie Blähungen, Erbrechen und Durchfällen bis hin zum Dumping-Syndrom.
Je nach bestehender Grunderkrankung (z. B. Pankreasinsuffizienz oder Malabsorption) kann bereits zu Beginn eine Hydrolysatnahrung sinnvoll sein, wobei deren höhere Osmolalität allerdings zu Unverträglichkeit führen kann. Die empfohlene Osmolalität für Säuglinge und Kinder <4 Jahre beträgt <400 mOsm/kg und für ältere Kinder <600 mOsm/kg [ 18].
Die Nahrungen sollten nicht verdünnt werden, da es dadurch zu einer Kontamination der Nahrung und Durchfällen kommen kann. Außerdem hat verdünnte Nahrung eine deutlich geringere Kaloriendichte und kann so zu einer Malnutrition führen. Auch angedickte Sondennahrungen oder ballaststoffreiche Nahrungen sollten nur vorsichtig verwendet werden, da sie eine Verstopfung der Sonde verursachen können.
Bei einer postpylorischen Ernährung kann die Umgehung des oberen Gastrointestinaltrakts Mangelzustände bezüglich Eisen, Kupfer, Selen und Zink bedingen, weshalb bei langfristiger jejunaler Ernährung die Serumspiegel dieser Spurenelemente mindestens alle sechs bis zwölf Monate kontrolliert werden sollten.

Art der Verabreichung

Die jejunale Ernährung sollte kontinuierlich über eine enterale Ernährungspumpe erfolgen. Bolussondierungen oder zu hohe Infusionsraten können Durchfälle, abdominelle Krämpfe und Dumping-artige Symptome verursachen. Empfohlene Infusionsgeschwindigkeiten finden sich in Tab.  5.
Tab. 5
Flussraten der jejunalen Sondierung. (Nach Pedrón Giner et al. [ 19] und NASPGHAN [ 20])
Alter
Flussrate zu Beginn
Steigerung der Flussrate
Empfohlene max. Flussrate
Frühgeborene
0,5–2 ml/kgKG und h
0,2–1 ml/kgKG alle 8 h
4–8 ml/kgKG und h
Säuglinge
1–2 ml/kgKG und h
1–2 ml/kgKG alle 2–8 h
5–6 ml/kgKG und h
1–6 Jahre
1 ml/kgKG und h
1 ml/kgKG alle 2–8 h
1–5 ml/kgKG und h
≥7 Jahre
25 ml/h
25 ml alle 2–8 h
100–150 ml/h
Mit der Zeit kann die kontinuierliche Sondierung über 24 h auf eine intermittierende langsame Sondierung größerer Mengen (sog. intermittierende kontinuierliche Sondierung) über Nacht, mit maximal tolerierter Infusionsgeschwindigkeit, umgestellt werden. Eine „intermittierende kontinuierliche“ Sondierung ist physiologischer, erlaubt eine größere Patientenmobilität und kann die orale Nahrungsaufnahme durch Hunger anregen.
Deshalb sollte eine „intermittierende kontinuierliche“ Sondierung immer einer kontinuierlichen vorgezogen werden.
Wenn eine vollständige oder teilweise postpylorische enterale Ernährung nicht umsetzbar ist (z. B. wegen klinischer Instabilität, Atemwegsmanagement, radiologischer und chirurgischer Eingriffe) wird eine trophische enterale Ernährung als kontinuierliche Infusion kleiner Mengen Nahrung empfohlen (Flussraten von 0,5–25 ml/kgKG und Tag oder 20 ml und h). Die positiven Effekte dieser trophischen Ernährung sind zum einen lokal intestinal (Erhaltung der intestinalen Barrierefunktion und der mukosalen Integrität, Sekretion von intestinalen Enzymen), zum anderen sorgt sie aber auch für eine Reduktion der systemischen Inflammation, da sie verhindert, dass Bakterien durch die intestinale epitheliale Barriere gelangen.

8. Weitere Verwendung der Jejunalsonde

Eine Jejunalsonde kann zur Verabreichung von Medikamenten genutzt werden. Für eine Vielzahl an Medikamenten gibt es aber keine konkreten Informationen zum jeweiligen gastrointestinalen Resorptionsort. Bei zeitgleicher Nutzung der Jejunalsonde für die Ernährung besteht zudem die Gefahr einer Interaktion zwischen Medikament und Nahrung. Arzneimittelformulierungen mit hoher Osmolarität können bei jejunaler Sondierung zu Bauchkrämpfen, Erbrechen und Durchfall führen. Eine veränderte Bioverfügbarkeit der Medikamente, z. B. wegen verringerten Medikamentenabbaus durch das Umgehen der Magensäure oder verminderten First-Pass-Effekts der Leber, kann zu Überdosierung und vermehrten Nebenwirkungen führen. Im Gegensatz dazu bedingt eine Umgehung des Magens eine verminderte Resorption pH-abhängiger Medikamente. Eine verringerte Wirkstoffaufnahme kann zudem aus der verkürzten Verweildauer des Medikaments im oberen Gastrointestinaltrakt resultieren. Ein zusätzliches Problem stellt die wechselnde gastrale beziehungsweise jejunale Medikamentengabe dar, da aufgrund der oben aufgeführten Probleme stabile Medikamentenspiegel nur schwer erreicht werden können und somit eine engmaschige Überwachung der Patienten/der Patientinnen notwendig ist. Grundsätzlich sollten flüssige Medikamentenformulierungen bevorzugt oder Medikamente in Wasser gut aufgelöst werden. Beim Zermörsern von Medikamenten ist zu beachten, inwiefern dies je nach Galenik zulässig ist. Das gründliche Spülen der Sonde mit Wasser nach der Medikamentengabe hilft, den Wirkstoff im Jejunum zu verteilen und wirkt einem Verstopfen der Sonde entgegen. Zusammenfassend ist die Medikamentengabe über eine Jejunalsonde nur in Ausnahmefällen zu empfehlen (z. B. falls eine gastrale Applikation nicht möglich ist). In einem 2014 von McIntyre veröffentlichten Review sind Besonderheiten verschiedener Medikamente bei jejunaler Applikation zusammengefasst (Tab.  6; [ 21]).
Tab. 6
Bekannte Besonderheiten verschiedener Medikamente bei jejunaler Applikation. (Nach McIntyre [ 21])
Medikamente, die Säure zur Resorption benötigen
Acetylsalicylsäure
Eisensulfat
Medikamente, die sich stark an der Sonde ablagern
Ciclosporin
Isotretinoin
Medikamente, die bei enteraler Sondierung eine erhöhte Resorptionsrate haben
Azathioprin
Ciprofloxacin
Fluconazol
Pravastatin
Zink
Medikamente, die bei enteraler Sondierung eine reduzierte Resorptionsrate haben
Allopurinol
Baclofen
Kalzium
Eisensulfat
Gabapentin
Lopinavir
Ritonavir
Sirolimus
Medikamente, die bei jejunaler Sondierung nicht resorbiert werden
Digoxin
Erythromycin
Folsäure
Griseofulvin
Metformin
Mycophenolat
Phenytoin
Pravastatin
Nach der jejunalen Gabe eines Medikamentes sollte auf eine zeitnahe gastrale Aspiration von Mageninhalt verzichtet werden. Letztere kann im Sinne einer Dekompression bei jejunal ernährten Patienten/Patientinnen mit hohem Risiko für GÖR und Aspiration hilfreich sein.
Eine Aspiration von Jejunalsekret über die Sonde und dessen mikrobiologische Analyse sind zudem eine Möglichkeit, eine bakterielle Überwucherung des Dünndarms nachzuweisen.

9. Versorgung der Jejunalsonde

Überwachung von Patienten/Patientinnen mit Jejunalsonden in Abhängigkeit des Sondentypes und der Art der Nahrungszufuhr

Nasojejunale Sonden

  • Die Sondenlage sollte vor dem Befahren mit Nahrung kontrolliert werden, damit eine Dislokation nicht übersehen wird.
  • Die Haut um die Nase neben der Sonde sollte sauber und trocken sein; die Schleimhaut, soweit von außen sichtbar, intakt.
  • Die Sonde sollte mit passendem Pflaster fixiert werden, damit sie nicht disloziert.

Nasojejunale Sonde mit Nasenzaum/Nasenzügel

Einige Patienten/Patientinnen mit nasojejunalen Sonden können von einem sog. Nasenzaum („nasal bridle“) profitieren.
Der Nasenzaum
  • kann eine Sondendislokation verhindern [ 22], z. B. bei
    • unkooperativen Patienten/Patientinnen,
    • Änderung der Körperposition,
    • Transport des Patienten/der Patientin,
  • soll nur durch dafür geschulte Pflegepersonen angelegt werden.
Kontraindikationen für das Anlegen eines Nasenzaumes [ 22].
Absolut:
  • Nasenseptumdeviation,
  • Rezidivierendes Erbrechen.
Relativ (Einzelfallentscheidung):
  • nasale Polypen,
  • Nasendeformitäten,
  • Epistaxisneigung,
  • ethnische oder kulturelle Vorbehalte.

Überwachung/Nachsorge von Patienten/Patientinnen nach endoskopisch oder chirurgisch platzierter jejunaler Sonde

Die folgenden Hinweise sollen dazu dienen, die Handhabung jejunaler Sonden zu standardisieren und zu vereinfachen [ 1]:
  • Eindeutige Kennzeichnung von gastralen und jejunalen Schenkeln der PEG‑J.
  • Herstellerabhängig gibt es Modelle, bei denen ein regelmäßiger, z. B. wöchentlicher Wechsel des im Halteballon befindlichen Wassers durchgeführt werden muss; dieser stellt sicher, dass der Ballon kein Leck hat und erschwert die Dislokation.
  • Die Jejunalsonde darf nicht um 360° gedreht werden (!), da sie dadurch in den Magen zurückluxieren kann; auch kann es zu Schlaufenbildungen kommen.
  • Ansatzschläuche zum Sondieren der Nahrung müssen nach Herstelleranleitung gewechselt werden.
  • Beim Anschließen von Nahrungsbeuteln über eine Ernährungspumpe mit der Jejunalsonde sollten das „minimal handling“ und eine möglichst aseptische „No-touch“-Technik angewendet werden.
  • Das Stoma sollte einmal am Tag gereinigt und getrocknet werden (Tab.  7).
  • Eine routinemäßige Aspiration vor Nahrungsgabe ist nicht notwendig, es sei denn, dass der Patient/die Patientin Zeichen der Dyspnoe hat oder rezidivierend erbricht.
  • Sollte der pH des aspirierten Sekrets <5,5 sein, kann es sich um eine Dislokation der Sonde in den Magen handeln; eine Nahrungskarenz und eine Bildgebung zur Sondendarstellung sind dann zu empfehlen. Ein Jejunalaspirat sollte einen pH von 6–8 haben.
  • Zur Sondenpflege gehört das Durchspülen mit handwarmem sterilem Wasser vor Nahrungsgabe, bei Unterbrechungen der Nahrungszufuhr, nach Nahrungsgabe sowie nach Medikamentengabe [ 23].
  • Bei dauersondierten Patienten/Patientinnen soll alle 4–8 h mit 10–20 ml sterilem Wasser gespült werden, es sei denn, es liegt eine Flüssigkeitsrestriktion vor.
  • Die Medikamente sollten in flüssiger Form sondiert werden, von einigen ist bekannt, dass sie zu Verstopfungen führen können, sie sollten daher ggf. vor dem Sondieren weiter verdünnt werden.
  • Wenn zwei oder mehr Medikamente zeitgleich gegeben werden müssen, sollte zur Verbeugung einer Sondenverstopfung z. B. durch Präzipitate zwischen den Gaben gespült werden.

Sondenverstopfung

Zu mechanischen Komplikationen kommt es häufig [ 2]; diese entstehen oft durch nachlässige Pflege [ 24]. Komplikationen mit der unangenehmen Folge des Sondenwechsels wären durch Schulung im korrekten Umgang mit Sonden teilweise vermeidbar.
Verschiedene Substanzen werden zur Prävention und zur Behandlung der Sondenverstopfung eingesetzt. Hierzu gehören z. B. Pankreasenzyme und kohlensäurehaltige Getränke, jedoch fehlen hierzu Wirksamkeitsnachweise durch In-vivo-Studien [ 25]. Alternativ wird auch das Spülen mit warmem Wasser mittels Spritzen mit geringerem Volumen, z. B. 1, 2 oder 5 ml, (Druckerhöhung) empfohlen.

Herstellung und Verabreichung der Sondennahrung

Da es in der Vergangenheit durch unsaubere Rekonstitution von Formulanahrung in Pulverform zu schweren Infektionen bis hin zu Todesfällen gekommen ist, hat die WHO hierzu Leitlinien veröffentlicht [ 26]. Diese besagen, dass Pulvernahrung und miteinander zu mischende Flüssignahrungen nur dann verwendet werden sollen, wenn keine andere sterile Alternative zur Verfügung steht.
Der Umgang mit enteraler Sondennahrung sollte in einer sauberen Umgebung durch geschulte Betreuer/Betreuerinnen erfolgen. Das Nahrungspulver soll mit sterilem Wasser, das auf 70–80° erhitzt wurde, rekonstituiert werden [ 23]. Längere Stehzeiten nach dem Auflösen können zu Bakterienwachstum führen, daher sollte die Nahrung nicht länger als 24 h nach Herstellung sondiert werden. Die Nahrung sollte nicht wieder aufgewärmt werden. Die Aufbewahrung sollte in der Originalverpackung an einem Ort mit einer Umgebungstemperatur von 15 bis 25 °C erfolgen; extreme Temperaturschwankungen sollten vermieden werden [ 23, 26].
Die angerührte Nahrung sollte nicht eingefroren werden. Die Verbindungsleitungen zur Jejunalsonde müssen nach Herstelleranleitung angeschlossen werden, immer unter aseptischen „No-touch“-Bedingungen.
Geöffnete Packungen müssen mit dem Verfallsdatum versehen und an einem sicheren trockenen Ort aufbewahrt werden. Nach Öffnung sollen Pulvernahrungen spätestens nach vier Wochen, bzw. ggf. nach Herstellerangaben auch früher, aufgebraucht werden. Reste von Fertigflüssignahrungen müssen nach Anbruch verworfen werden (Tab.  7).
Tab. 7
Empfehlungen laut ESPGHAN-Positionspapier a
Nachsorge nach Anlage von Jejunalsonden
Lokalbefund
Behandlung
Unauffälliges Stoma
Das Stoma sollte trocken und sauber sein und täglich gereinigt werden
Lokale Rötung
Zustand des Patienten/der Patientin beurteilen, Sondengröße beurteilen, bei Feuchtigkeit z. B. saugfähige Kompressen/Feuchtschutzsalbe, Abstrich, ggf. lokale antientzündliche Therapie
Flüssigkeitsaustritt mit Umgebungsreaktion
Abstrich, antimikrobielle Verbände, Schutzcreme, Sondenlage beurteilen, ggf. Position ändern (festziehen), ggf. orale antibiotische Therapie
Leck
Magen entlüften, Stoma reinigen und trocknen, mit nichtadhäsiven Schaumkompressen versorgen, bei Reizung der Haut Schutzcreme
Granulationsgewebe a
Vorbeugen: Sonde mit Pflaster fixieren, checken, ob Sonde gut festsitzt, Druck/Reibung am Granulationsgewebe vermeiden;
Schaumkompressen auf kleine Areale mit Granulationsgewebe, topische Salben für sieben Tage, ggf. Silberkompressen oder Silbernitrat (durch erfahrenes medizinisches Personal)
Sehr selten chirurgische Entfernung bei ausgeprägter Hypergranulation und Versagen der konservativen Therapie
aPinkfarbenes, feuchtes Gewebe um das Stoma herum. Ursachen: Druck/Reibung (Gurte, Bekleidung); Sonde zu fest angezogen oder zu viel Bewegung; bakterielle lokale Entzündung

10. Versorgung durch multidisziplinäre Teams

Nach Anlage einer Jejunalsonde sollte die Nachsorge durch geschulte Mitarbeiter/Mitarbeiterinnen eines multidisziplinären Teams erfolgen.
Idealerweise sollte es zu einer Regelkommunikation zwischen den Betreuern/Betreuerinnen aus dem klinischen Umfeld und den später weiterbetreuenden Fachpersonen z. B. aus dem Bereich der Kindergastroenterologie, der Ernährungsberatung, der Psychologie, der Logopädie und der Ergotherapie kommen, da dies in Kooperation mit den Eltern oder Versorgern zu einer bestmöglichen und sicheren Nachsorge beiträgt. Insbesondere kommt es zu einer besseren Überwachung des Ernährungszustandes und der Intaktheit des Jejunostomas.
In einigen europäischen Ländern gibt es in Kliniken sog. „Sondenkindereinheiten“, die sich einer ganzheitlichen Versorgung der oft komplex kranken Kinder widmen [ 27], in Deutschland wird diese Aufgabe von einigen Kliniken oder auch SPZ übernommen, sicher gibt es hier jedoch noch weiteren Bedarf.

11. Jejunalsondenentwöhnung

In der Literatur finden sich kaum Anleitungen zur Durchführung von Sondenentwöhnungen [ 28, 29].
Bereits vor Anlage einer Sonde sollte immer darüber nachgedacht werden, ob, wann und wie eine Sondenentwöhnung im weiteren Verlauf durchgeführt werden könnte. Die Indikation zur Initiierung einer Sondenentwöhnung hängt z. B. von der Grunderkrankung des Kindes, dem Ernährungsstatus und auch davon ab, ob das Kind eine Aversion gegen eine orale Nahrungszufuhr entwickelt hat.
Zur Vermeidung möglicher Aversionen sollte primär, wenn möglich und ungefährlich (Cave: Aspirationen, deutliche Schluckunfähigkeit) eine kleine Menge oraler Nahrungszufuhr oder oraler Stimulation beibehalten werden.
Eine direkte Sondenentwöhnung von einer jejunalen Sondierung ist aus unserer Erfahrung nicht möglich. Es muss immer zuerst eine gastraler Nahrungsaufbau erfolgen. Je nach Indikationsstellung vor Anlage einer Jejunalsonde kann es sein, dass eine Sondenentwöhnung nur über einen langen Zeitraum gelingt.
Es gibt vielfältige Methoden der Umstellung von jejunale auf gastrale oder orale Ernährung. Dies bleibt jedoch hierfür spezialisierten Zentren vorbehalten, die in der Regel über ein multidisziplinäres Team verfügen.

Sondenentwöhnungsinhalte

  • Psychoedukation,
  • begleitende Psychotherapie der Eltern, auch Erörterung der Eltern-Kind-Beziehung,
  • Verhaltensintervention unter folgenden Aspekten:
    • Mahlzeitenstrukturierung,
    • Nahrungs- und Medikamentengabe,
    • überwachtes Hungernlassen,
    • Behandlung von oraler sensomotorischer Dysfunktion.
Die Sondenentwöhnung sollte möglichst unter Überwachung von Mitarbeitern/Mitarbeiterinnen folgender Bereiche erfolgen:
  • Ernährungsberatung,
  • Logopädie,
  • Psychologie/Verhaltenstherapie,
  • Kinder- und Jugendmedizin.

12. Ethische Erwägungen

Die Entscheidung für die Anlage einer jejunalen Sonde wird durch den Patienten/die Patientin, seine Eltern und das behandelnde Team getroffen. Falls die Anlage einer jejunalen Sonde ethische Dilemmas aufwirft, sollte ein ethisches Konsil eingeholt werden.
Die Vorteile einer jejunalen Sonde liegen nicht nur in der Verbesserung der Ernährungssituation, sondern sie beinhalten auch weitere vom Patienten/Patientin und von den Eltern wahrgenommene Vorteile. Manchmal ist der Entschluss zu einer Anlage einer jejunalen Sonde schwierig und langwierig [ 30]. Dies kann durch negative Wahrnehmungen wie Gefühle des Versagens, eine Beeinträchtigung des elterlichen „bonding“, einen Verlust der Normalität und die Bestätigung einer bleibenden Behinderung verursacht werden. Es ist Aufgabe des multidisziplinären Teams, diese Probleme zu erkennen und Vorteile, Risiken, Alternativen und Konsequenzen einer suboptimalen Ernährung mit dem Patienten/der Patientin und den Eltern zu besprechen. Diese wiederum brauchen genügend Zeit, eine freie Entscheidung treffen zu können.
Im Interesse des Patienten/der Patientin sollte die Anlage einer jejunalen Sonde so wenig wie möglich belastend sein. Die Sonde sollte nur durch erfahrene Spezialisten gelegt werden, und die Versorgung sollte durch besonders ausgebildetes medizinisches Personal ausgeführt werden. Die Betreuung über ein multidisziplinäres Team, welches die Eltern einschließt, als z. B. „Homecare“-Team verbessert den Therapieerfolg von Kindern mit Langzeit enteraler Ernährung und reduziert die Morbidität und Kosten signifikant [ 31, 32].
Zusammenfassend sollte die Entscheidung zur Anlage einer jejunalen Sonde auf klinischer Evidenz und der Erfahrung des behandelnden Teams basiert sein sowie die Wahrnehmungen, Sorgen und Erwartungen des Patienten/der Patientin und der Eltern berücksichtigen. Das Erwägen von Vorteilen, Risiken, Kosten und Wirksamkeit im Entscheidungsprozess sind das beste Vorgehen, um ein optimales Wachsen und Gedeihen zu gewährleisten sowie die Gesundheit und Lebensqualität zu fördern.

13. Versorgung von Jejunalsonden zu Hause

Alle Patienten/Patientinnen mit heimenteraler Ernährung sollten durch ein mobiles Ernährungsteam oder einen Krankenpflegedienst, welches mit dem multidisziplinären Krankenhausteam kooperiert, versorgt werden. Bei Kindern und Jugendlichen mit chronischen Erkrankungen ermöglicht die Betreuung durch ein mobiles Ernährungsteam oder einen Krankenpflegedienst eine frühere Entlassung aus dem Krankenhaus [ 23]. In dieser Studie wurde ebenfalls gezeigt, dass die Mehrheit der Kinder mit heimenteraler Ernährung eine chronische neurologische Erkrankung hat, aber nur 2,2 % jejunal ernährt werden [ 23].
Wenn die Krankenhausentlassung geplant wird, müssen mehrere wichtige Faktoren beachtet werden, wie z. B. der Allgemeinzustand des Kindes, die psychomotorischen Fähigkeiten und die Fähigkeit, dass Informationen verstanden und verarbeitet werden. Ein adäquates Training sowie die Versorgung mit Sondennahrung, Ernährungspumpe und allen notwendigen Materialien sind essenziell [ 33]. Eine optimale Koordination gewährleistet auch eine gute Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Kinderarzt bzw. -ärztin [ 33].
Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus sollten essenzielle Informationen besprochen und ggf. mitgegeben werden: Gründe und voraussichtliche Dauer der heimenteralen Ernährung, Informationen zur Versorgung (Art der Sonde, Hygienemaßnahmen, Zubereitung/Verabreichung der Sondennahrung), soziale und praktische Implikationen der Sondenernährung, Empfehlungen bei Auftreten von Problemen, die Wichtigkeit der oralen Stimulierung, Telefonkontakte vom multidisziplinärem Krankenhausteam, detaillierte Informationen, wie man Sondennahrung und Zubehör erhält [ 33]. Der Patient/die Patientin erhält eine einfach zu bedienende, leichtgewichtige, tragbare Ernährungspumpe, und die Familie soll detaillierte Informationen über die Bedienung erhalten [ 33]. Regelmäßige Evaluierungen des Ernährungszustandes und der oralmotorischen Fähigkeiten, des Schluckens und der gastroösophagealen Funktion sollen durchgeführt werden, damit eine Sondenentwöhnung frühzeitig ermöglicht werden kann [ 33].

Fazit für die Praxis

  • Die Ernährung über eine jejunale Sonde wird immer häufiger bei jenen Kindern notwendig, deren kalorischer Bedarf durch gastrale Ernährung nicht ausreichend gedeckt werden kann.
  • Da die Versorgung mit einer nasojejunalen Sonde oder einer Jejunalsonde, die über ein Gastrostoma vorgeschoben wird, häufige Sondenwechsel beinhalten kann, ist sie oft nur eine vorübergehende Lösung, bis die Anlage einer perkutanen Jejunostomie oder eine Antirefluxoperation vorgenommen wird.
  • Bevor eine jejunale Sonde gelegt wird, sollten anatomische und nicht gastrointestinal bedingte Probleme, die eine Nahrungsintoleranz verursachen können, abgeklärt werden.
  • Die Versorgung eines Kindes mit einer jejunalen Sonde sollte durch ein multidisziplinäres Team, bestehend aus u. a. Kindergastroenterologe/Kindergastroenterologin, Ernährungsfachkraft, Psychologe/Psychologin und Logopäde/Logopädin, erfolgen.
  • Eine adäquate Planung, die auch ethische Aspekte beinhaltet, garantiert, dass sowohl der Patient/die Patientin, die Eltern und Betreuungspersonen wie auch das behandelnde Team ein klares Verständnis der Indikation, Möglichkeiten einer Fortsetzung der oralen Ernährung und einer Sondenentwöhnung haben.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

A. Schmidt-Choudhury erhielt Unterstützung bei einem Projekt zum Thema Ernährung behinderter Kinder und Jugendlicher von Nutricia. I. Broekaert, V. Bildheim, A. Brunert, A. Hauer und C. Schwarz geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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