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08.01.2021 | Geburt | Gynäkologie aktuell Open Access

Die äußere Wendung – sanft und sicher

Zeitschrift:
Der Gynäkologe
Autoren:
Dr. Carsten Hagenbeck, Franz Kainer, Tanja Fehm, Felix Borgmeier
Wichtige Hinweise

Redaktion

T. Fehm, Düsseldorf
L. Kiesel, Münster
R. Kimmig, Essen

Hintergrund

Eine Beckenendlage (BEL) liegt bei etwa 3–6 % der Schwangerschaften am Termin vor. In Deutschland betrifft dies jährlich >40.000 Schwangerschaften. Die Rate an Kaiserschnittentbindungen bei BEL ist hoch, sie liegt in Deutschland bei knapp 90 % [ 21]. Der Versuch einer äußeren Wendung („external cephalic version“ [ECV]) des Feten reduziert auf sichere Art und Weise die Anzahl an vaginalen BEL- und Schnittentbindungen [ 15]. Trotz Empfehlung nationaler und internationaler Leitlinien [ 1, 29] wird den infrage kommenden Schwangeren in 20–30 % keine ECV angeboten [ 22, 34]. Obwohl das Manöver seit Jahrzenten etabliert und seit vielen Jahrhunderten bekannt ist, besteht kein einheitliches Vorgehen in der Vorbereitung und Durchführung der ECV. Zudem ist die Datenlage zur ante- und perinatalen Betreuung eines Feten in BEL divers und kontrovers. Eine 2020 in Deutschland durchgeführte Umfrage ergab, dass mit 98,8 % nahezu alle teilnehmenden Krankenhäuser (Rücklaufrate 37,2 %) eine äußere Wendung anbieten. Bei 61,7 % der Schwangeren mit BEL wurde eine ECV versucht [ 22].
Für das Angebot einer ECV bei persistierender BEL ab 36 + 0 SSW besteht international Konsens
Letztendlich herrscht Einigkeit bei den Empfehlungen der nationalen Fachgesellschaften weltweit, dass Schwangeren mit persistierender BEL ab 36 + 0 SSW eine äußere Wendung angeboten werden soll [ 1].
Ziel dieses Artikels ist es, einen Überblick zum aktuellen Wissenstand zu geben, nicht evidente Fehlinformationen zu reduzieren und die Akzeptanz gegenüber der äußeren Wendung weiter zu steigern.

Wer kommt für eine äußere Wendung in Frage?

Indikationsstellung und Kontraindikationen

Eine ECV soll immer dann erwogen werden, wenn aus geburtshilflicher Sicht eine vaginale Geburt möglich ist und eine Wendung sinnvoll erscheint [ 10]. Absolute Kontraindikationen (KI) sind u. a. Placenta praevia, Vasa praevia und fehlende Einwilligungsfähigkeit. Bei akut bedrohlichen Zuständen, wie einer vorzeitigen Plazentalösung, einer schweren Präeklampsie bzw. einem HELLP(„hemolysis, elevated liver enzymes, and a low platelet count“)-Syndrom, pathologischer fetaler Dopplersonographie oder suspekten bzw. pathologischen CTG(Kardiotokogramm)-Veränderungen, soll keine äußere Wendung durchgeführt werden.
Unklarheit herrscht bei möglichen relativen KI. Unterteilt in maternale und fetale Aspekte sind hier zum einen Uterusanomalien, das Vorliegen einer Präeklampsie, eines Oligohydramnions sowie vorangegangene Schnittentbindungen und Blasensprung in der Literatur erwähnt. Bei den fetalen KI werden Mehrlingsschwangerschaften, Wachstumsrestriktion sowie Nabelschnurumschlingungen am häufigsten genannt. Jedoch einzig das Oligohydramnion wird einheitlich in allen 5 bestehenden Leitlinien zur ECV als relative KI benannt [ 31].
Die Sicherheit einer ECV nach einmaliger Sectio mit uterinem Querschnitt ist belegt
Die Sicherheit einer ECV nach einmaliger Schnittentbindung mit uterinem Querschnitt ist belegt. Eine erhöhte Rate an Uterusrupturen, perinatalen Todesfällen oder anderen Komplikationen besteht hierbei nicht [ 6, 20].
Die ECV nach vorzeitigem Blasensprung ist bisher nicht im Rahmen von Studien untersucht worden. In mehreren Fallberichten wurden erfolgreiche Wendungsmanöver berichtet, dabei lag die Erfolgsrate bei 46,1 % (6/13). In 2 von 6 Fällen wurde ein Nabelschnurvorfall berichtet [ 30]. Günstige Voraussetzungen sind eine vorhandene (Rest‑)Fruchtwassermenge ohne beginnende Wehentätigkeit. Der Muttermund sollte geschlossen sein, um das Risiko eines Nabelschnurvorfalls zu minimieren [ 2, 5]. Über die unzureichende Datenlage und das erhöhte Risiko eines Nabelschnurvorfalls muss aufgeklärt werden. Die Durchführung in Sectiobereitschaft ist in diesem Setting obligat.
Bei Schwangeren, die mit persistierender BEL zur Geburt in Terminnähe aufgenommen wurden, ist einer großen retrospektiven US-Kohortenstudie zu Folge bei 2,5 % ( n = 26.455) eine ECV durchgeführt worden. Diese war in 64,8 % der Fälle erfolgreich. Es konnte eine Reduktion der sekundären Sectiorate auf 39,2 % erreicht werden gegenüber 95,1 % ohne einen ECV-Versuch (aOR [adjustierte Odds Ratio] 0,03, 95 %-KI [Konfidenzintervall] 0,0–0,04; [ 35]).
Zusammenfassend ist allen Schwangeren mit BEL oder Querlage eine äußere Wendung beratend anzubieten, sofern keine absoluten Kontraindikationen vorliegen.

Prognosefaktoren

Der Erfolg einer ECV unterliegt verschiedenen Einflussfaktoren und kann näherungsweise durch Prädiktionsmodelle vorhergesagt werden [ 16]. Das Vorliegen einzelner Faktoren (z. B. Nulliparität), die den Wendungserfolg ungünstig beeinflussen könnten, sollen nicht zum Unterlassen eines Wendungsversuchs führen. Einen Überblick über die Wertigkeit verschiedener Einflussfaktoren gibt Tab.  1.
Tab. 1
Prognosefaktoren der äußeren Wendung [ 23, 24]
Positive Einflussfaktoren auf den Wendungserfolg
Multiparität ( P ≥ 1)
OR 2,5; 95 %-KI 2,3–2,8
Steißmobilisation möglich
OR 9,4; 95 %-KI 6,3–14
Niedriger Uterustonus
OR 18; 95 %-KI 12–29
Gewicht der Mutter <65 kg
OR 1,8; 95 %-KI 1,2–2,6
Hinterwandplazenta
OR 1,9; 95 %-KI 1,5–2,4
AFI >10 cm
OR 1,8; 95 %-KI 1,5–2,1
Vollkommene BEL
OR 2,3; 95 %-KI 1,9–2,8
OR Odds Ratio, KI Konfidenzintervall, AFI „amniotic fluid index“ (Fruchtwasserindex), BEL Beckenendlage

Wann wird die äußere Wendung durchgeführt?

Ende der 36., Anfang der 37. SSW sollte eine Lagekontrolle erfolgen, um eine mögliche Steiß- oder Querlage zu entdecken [ 7]. Eine Lageänderung des Feten wird insbesondere bei Erstgebärenden ab 37 + 0 SSW zunehmend unwahrscheinlich [ 13, 36]. In einer prospektiven Multicenterstudie ( n = 1543) wurde die Durchführung einer frühen ECV (34 + 0 bis 35 + 6) mit später ECV (ab 37 + 0) verglichen. Es zeigte sich in der Gruppe früher Wendungen eine signifikante Reduktion des Anteils der Kinder, die sich zur Geburt nicht in Schädellage präsentierten: 41,1 vs. 49,1 % (RR [Relatives Risiko] 0,84, 95 %-KI 0,75–0,94; p = 0,002). Die Rate an Frühgeburten oder Schnittentbindungen unterschied sich in diesem Kollektiv jedoch nicht [ 17]. Die 2015 durchgeführte Cochrane-Analyse bestätigt dieses Ergebnis. Ein früher Wendungsversuch vor 37 + 0 SSW reduziert das Auftreten einer BEL um 19 %, demgegenüber war hier das Frühgeburtsrisiko mild erhöht in der frühen Wendungsgruppe (0,066 vs. 0,043 %, RR 1,51, 95 %-KI 1,03–2,21; [ 18]).
Das mögliche Risiko einer Frühgeburt muss gegen den Nutzen einer frühen ECV abgewogen werden. Zur Festlegung des Wendungszeitpunktes sollten individuelle erfolgsbeeinflussende Faktoren (z. B. Fruchtwassermenge im unteren Normbereich) berücksichtigt werden. Der orientierende Zeitpunkt eines Wendungsversuchs liegt nach Meinung der Autoren bei Erstgebärenden ab 36 + 0 und bei Mehrgebärenden ab 37 + 0 SSW.

Wie wird die Wendung durchgeführt?

Vorbereitung

Der Wendungsversuch kann als ambulante Prozedur geplant werden. Die Schwangere muss hierbei nicht nüchtern sein [ 19]. Am Wendungsort soll die Möglichkeit zur Durchführung eines Kaiserschnittes bestehen. Zur Vorbereitung gehören die Durchführung einer CTG-Registrierung, eines Ultraschalls (Lage/Haltung, Fruchtwassermenge, Plazentalokalisation, Nabelschnurverlauf) sowie die Leopold-Handgriffe.
Die Wendung sollte in einer entspannten Atmosphäre erfolgen. Ein Wohlbefinden der Schwangeren führt zu einer Relaxation der Bauchdeckenmuskulatur und reduziert möglicherweise den Uterustonus.
Eine Entspannung der Bauchdecken kann zusätzlich durch eine entsprechende Lagerung (mit Flexion im Kniegelenk) und Unterstützung durch Stillkissen erreicht werden. Eine leichte Beckenhochlagerung kann die Mobilisation des Steißes aus dem unteren Uterinsegment erleichtern. Ob zudem eine gefüllte Harnblase positiven Einfluss auf den Wendungserfolg hat, wird diskutiert [ 27]. Der Einsatz tokolytischer Substanzen (z. B. β‑Mimetika, wie Fenoterol) sollte nach Meinung der Autoren zunächst zurückhaltend und nicht bereits vor Beginn manueller Maßnahmen eingesetzt werden. Bei Bedarf kann eine Bolusgabe oder eine Infusion den Erfolg der ECV positiv beeinflussen. Die Anlage eines Periduralkatheters kann nach Nutzen-Risiko-Abwägung in Einzelfällen in Betracht kommen [ 28].
Der Einsatz unterstützender medikamentöser und invasiver Maßnahmen obliegt je nach individueller klinischer Situation der Einschätzung des durchführenden Geburtshelfers bzw. der durchführenden Hebamme.

Technik

Verschiedene Techniken sind beschrieben. Meist wird zunächst der Steiß aus dem Becken mobilisiert. Dies kann durch wiegend–schaukelnde Bewegungen unterstützt werden. Zeigt sich nach Steißmobilisation eine Rotationstendenz in eine Richtung, so wird diese als die favorisierte gewählt. Die Vorwärtsrolle wirkt hierbei erfolgversprechender. Stellt sich der Steiß in Schräglage über dem Beckeneingang ein, wird das Köpfchen mit der anderen Hand oder durch eine zweite Person in Drehrichtung nach kaudal geführt. Hierbei verbleibt die erste Hand unter dem Steiß. Verweilt man einen Moment in dieser Position, kann man bei wachen Kindern Bewegung wahrnehmen. Durch Überlassen des einen Freiheitsgrades können Kinder so durch Eigenbewegung ihre Rotation unterstützen. Es bestehen auch Versuche, frühkindliche Reflexe in das Manöver miteinzubeziehen [ 14]. Ein Auslösen von frühkindlichen Reflexen ist aufgrund des nur sehr indirekten Kontaktes mit dem Fetus sehr unwahrscheinlich. Viel eher werden durch die externe Stimulation aktive fetale Bewegungen ausgelöst, die den Wendungserfolg verbessern können.
Sanfte wiegend-schaukelnde Bewegungen können auch bei der weiterführenden Drehung helfen, bis das Köpfchen im Becken zu liegen kommt. Selten befinden sich noch kleine Teile oder Nabelschnur vor dem Köpfchen, die in aller Regel nach etwas Geduld und Seitenlagerung der Schwangeren auf die Seite des jetzt kindlichen Rückens zurückweichen. Bei unklaren Tastbefunden kann durch Ultraschall die fetale Position dargestellt werden. In Abhängigkeit der Dauer des Manövers kann intermittierend die fetale Herzfrequenz sonographisch bestimmt werden.
Die ECV kann insbesondere während der Manipulation unterhalb des Rippenbogens als unangenehm wahrgenommen werden. Starke Schmerzen oder die Notwendigkeit eines übermäßigen Drucks sollten zu einem Abbruch der Wendung führen. Gelingt die ECV nicht in die initial gewählte Richtung, so kann auch die Rotation in Gegenrichtung versucht werden. In Wendungspausen sollte die fetale Herzfrequenz abgeleitet werden.
Nach der Wendung erfolgt eine CTG-Kontrolle für 30–60 min. Bei unauffälligem CTG kann die Schwangere entlassen werden. Am Folgetag sollten eine erneute CTG-Kontrolle sowie sonographische Lagebestimmung erfolgen. Bei Rhesus-negativen Schwangeren ist eine Anti-D-Immunprophylaxe obligat.
Die Reversionsrate nach Wendungserfolg liegt etwa bei 3–4 %, ebenso die spontane Drehung nach erfolgloser ECV [ 8]. Bei ausbleibendem Erfolg besteht die Möglichkeit eines zweiten Wendungsversuchs nach mehrtägigem Abstand. Ob hier bereits zu Beginn supportive Maßnahmen, wie Tokolyse und ein neuroaxiales Anästhesieverfahren, eingesetzt werden, ist individuell mit der Schwangeren zu besprechen.

Alternative Methoden

Komplementärmedizinische und alternative Methoden sind weit verbreitet. Zu den an den häufigsten angewandten Methoden gehören physikalische Maßnahmen wie die Indische Brücke, Yoga, Wassergymnastik und Haptonomie. Zudem wird versucht, durch Akupunktur, Akupressur und Moxibustion eine spontane Drehung in Schädellage zu unterstützen. Diese Methoden gelten als ungefährlich. Ein evidenter Wirksamkeitsnachweis liegt bislang nicht vor [ 9, 32]. Ob durch die o. g. Maßnahmen möglicherweise der Erfolg einer ECV positiv beeinflusst wird ist Gegenstand aktueller Forschung.

Risiken und Komplikationen

Die ECV ist in geübten Händen ein sicheres Verfahren mit niedriger Komplikationsrate. Nicht selten zeigen sich transiente CTG-Veränderungen. Hierzu heißt es in den Guidelines der britischen Fachgesellschaft RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists): Eine Bradykardie <3 min ist „häufig“ („common“) und sollte in Linksseitenlage überwacht werden. Kommt es zu keiner Erholung der Herzfrequenz, dann kann in Einzelfällen eine Wendung des Feten in die ursprüngliche Ausgangslage erfolgen. Hierdurch können möglicherweise Nabelschnurkomplikationen wieder rückgängig gemacht werden. Sofern die Bradykardie bis 6 min persistiert, sind Vorbereitungen für einen Notkaiserschnitt zu treffen [ 19]. Insgesamt liegt die Komplikationsrate bei der ECV bei <1 %.
Seltene Risiken sind ein vorzeitiger Blasensprung oder eine Randsinusblutung. Eine vorzeitige Plazentalösung ist nur bei starker Kraftanwendung möglich. Eine fetomaternale Transfusion im Rahmen einer ECV ist extrem unwahrscheinlich [ 33].
Indikationen für einen sekundären Kaiserschnitt sind in 90 % der Fälle eine vaginale Blutung oder ein pathologisches CTG. Angaben zur Häufigkeit eines sekundären Kaiserschnitt innerhalb der ersten 24 h nach einer ECV liegen unter 0,5 % [ 19]. Unklarheiten in der Übersetzung und Interpretation des englischen Terminus „emergency caesarean section“ können zu Fehlinterpretation von Outcome-Daten führen. So wird im Englischen traditionell zwischen „elective“ (≙ primär) und „emergency“ (≙ sekundär) unterschieden. Die Dringlichkeit wird als Kategorie gruppiert, von 1 (Entscheidungs-Entwicklungszeit <30 min) bis 4 („at a time to suit the mother and maternity team“) [ 4]. In einer großen niederländischen Kohorte gab es nach 2546 Wendungen keinen Notkaiserschnitt mit Dringlichkeit <30 min innerhalb der ersten 48 h.

Outcome

Wendungserfolg

Die ECV gelingt insgesamt in 50–70 % der Versuche. Unterschiede bestehen zwischen Erstgebärenden mit 40 % und bei Mehrgebärenden mit um 70 % erfolgreicher Wendungen [ 3]. Aus spezialisierten Zentren werden auch höhere Erfolgsraten berichtet. Dies gilt auch für Quer- und Schräglagen [ 12].

Geburtsmodus

Der Versuch einer ECV reduziert die Wahrscheinlichkeit für einen Kaiserschnitt erheblich (RR 0,57; 95 %-KI 0,40–0,82). Die Datenlage wird hinsichtlich der Kaiserschnittrate nach erfolgreicher ECV als heterogen bewertet. In Analysen wird sie mit ca. 21 % beziffert [ 11, 35] und liegt damit im Bereich von Schwangeren, die sich ohne vorherige Intervention am Termin mit SL vorstellen. Eine medikamentöse Geburtseinleitung nach ECV verändert die Reversionsrate sowie die Rate an Kaiserschnitten nicht [ 26].

Neonatales Outcome

Nach einem Cochrane-Review von 2015 bestehen keine signifikanten Unterschiede zwischen den neonatalen Outcomeparametern 5′-APGAR-Wert <7, venöser Nabelschnur-pH-Wert, neonatale Intensivbehandlung und neonatale Mortalität, im Vergleich von Neugeborenen mit und ohne Wendungsversuch [ 18].
Ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen einem intrauterinen Fruchttod (IUFT) und der ECV konnte in mehreren Analysen nicht belegt werden [ 3, 25]. Insgesamt ist die ECV in geübten Händen ein sicheres Verfahren.

Fazit für die Praxis

  • Die ECV („external cephalic version“, äußere Wendung) reduziert die Rate an BEL(Beckenendlagen)- und Schnittentbindungen am Termin.
  • Lagekontrolle sollten ab 36 + 0 SSW (Schwangerschaftswochen), ein Wendungsversuch um 37 + 0 SSW durchgeführt werden.
  • Ein Beratungsgespräch über eine ECV soll fester Bestandteil in der Betreuung von Schwangeren mit Feten in BEL sein.
  • Ein vorheriger Kaiserschnitt erhöht das fetale und maternale Risiko nicht.
  • Das Vorhandensein einzelner negativer Prädiktoren der Erfolgswahrscheinlichkeit soll den Versuch einer Wendung nicht verhindern.
  • Absolute Kontraindikationen beschränken sich auf Kontraindikationen für eine spontane Geburt.
  • Die ECV sollte ambulant in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.
  • Insgesamt liegt die Komplikationsrate unter 1 %.
  • Die Erfolgswahrscheinlichkeiten liegen zwischen 50 und 70 % und sind multifaktoriell beeinflusst.
  • Die ECV hat keinen negativen Einfluss auf das neonatale Outcome.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Hagenbeck, F. Kainer, T. Fehm und F. Borgmeier geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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