Intrapartales Kardiotokogramm

Die Kardiotokographie ist eine Methode zur simultanen Darstellung von fetaler Herzfrequenz und Uteruskontraktionen. „Die neue Methode zur selektiven Registrierung der fetalen Herzschlagfrequenz“, wie von K. Hammacher 1962 beschrieben, „sollten dem Arzt oder der Hebamme in zuverlässiger Weise die Herztonkontrolle unter der Geburt abnehmen und die Beurteilung des Geburtsverlaufes durch eine fortlaufende Registrierung zulassen“ [1]. Mit dieser nichtinvasiven Methode soll das Wohlbefinden des Feten unter der Geburt untersucht und eine drohende Asphyxie rechtzeitig erkannt bzw. durch entsprechende Eingriffe verhindert werden. In den über 50 Jahren seit Hammachers Publikation ist das CTG zu der am häufigsten angewandten geburtshilflichen Maßnahme avanciert und wurde 2004 in den USA bei 86 % aller Geburten eingesetzt [2, 3]. Der Einfluss auf den Geburtsmodus hat sich durch den Einsatz des CTGs deutlich geändert. Barber et al. [4] konnten in einem Zeitraum von 6 Jahren bei einer um 10 % gestiegenen Sectiorate feststellen, dass in einem Drittel die Indikation für eine ungeplante Sectio ein suspektes CTG war. Sectioraten, die über der erwarteten risikoadaptierten Rate lagen, konnten jedoch bisher kein verbessertes maternales oder neonatales Outcome zeigen. Dennoch wird trotz der kontroversen Ergebnisse das CTG ubiquitär eingesetzt. Neben fetaler Herzfrequenz und Uteruskontraktionen nehmen die meisten modernen CTG-Geräte gleichzeitig die fetalen Bewegungen auf (Kineto-CTG ). Zudem wird bei vielen Geräten die maternale Herzfrequenz aufgezeichnet. Dies ist insbesondere dann wichtig, wenn eine Unterscheidung zwischen kindlicher und mütterlicher Frequenz zur Differenzierung bei Dezelerationen notwendig ist.

Insgesamt ist die Sensitivität der CTG-Untersuchung mit 99 % sehr gut, die Spezifität liegt jedoch nur bei 77 %. Die Erwartungen, dass sich die perinatale Morbidität, insbesondere die Rate an Zerebralparesen und Mortalität allein durch den Einsatz einer kontinuierlichen CTG-Ableitung reduzieren lassen, sind unrealistisch. Nur etwa 4 % der Zerebralparesen sind intrapartal verursacht [5]. Das CTG muss vor allem im Kontext mit dem maternalen und fetalen Zustand beurteilt werden. Eine schwere Azidose im Rahmen einer katastrophalen Akutsituation wie z. B. einer vorzeitigen Plazentalösung kann durch die CTG-Ableitung nicht verhindert werden. Vielmehr ist der positiv prädiktive Wert umso höher, je mehr Risiken in einer Schwangerschaft vorliegen. So liefert z. B. bei einer Risikoschwangerschaft mit intrauteriner Wachstumsrestriktion die fetale Herzfrequenzüberwachung einen höheren Vorhersagewert für eine Azidose, ohne die Interventionsrate unnötig zu erhöhen, als dies bei einer physiologisch verlaufenden Schwangerschaft zu erwarten ist (Tab. 1).

Die in Tab. 2 dargestellten Ergebnisse der Cochrane-Analyse bestätigten bereits aus älteren randomisierten Studien die signifikante Zunahme an Sectiones und vaginal-operativen Entbindungen in der Gruppe mit kontinuierlicher CTG-Ableitung bei gleichzeitig signifikanter Reduktion neonataler Krampfanfälle . Ein signifikanter Einfluss auf die perinatale Mortalität und Zerebralparese war jedoch nicht zu verzeichnen. Die Ergebnisse sind insofern mit Vorbehalt zu interpretieren, als nur 2 Studien von hoher Qualität waren und die Studien nicht genügend Teststärke hatten, um einen Einfluss auf die perinatale Mortalität und Zerebralparesen zu zeigen.

Nicht nur das Untersuchungskollektiv und die Terminologie sind für den positiv prädiktiven Wert des CTG relevant

Die Physiologie der uteroplazentaren und fetalen Einheit wird von unterschiedlichen Faktoren beeinflusst (Tab. 3).

Der fetale Sinusknoten ist der erste Schrittmacher und wird vom autonomen Nervensystem gesteuert. Der Sympathikus steigert die fetale Herzfrequenz, das Herzminutenvolumen und den Blutdruck durch die Wirkung von Adrenalin und Noradrenalin. Der Parasympathikus senkt die Herzfrequenz, das Herzminutenvolumen und den Blutdruck durch Acetylcholin. Die fetale Herzfrequenzkontrolle unterliegt einer Balance zwischen Sympathikus und Parasympathikus, bestimmt die Baseline und generiert die normale Baseline-Variabilität. Der Sympathikus führt zu einem Anstieg der Baseline und Zunahme der Variabilität, der Parasympathikus wirkt entgegengesetzt. Eine normale Baseline-Variabilität ist der wichtigste Marker des fetalen Wohlbefindens.

Ein Expertenpanel hat im Auftrag der FIGO 2015 die Terminologie der CTG-Begriffe revidiert und den FIGO-Score angepasst. Fokussiert wird nun auf die Baseline, die Variabilität und Dezelerationen. Nach Beurteilung dieser 3 Variablen erfolgt die Einteilung in normale, suspekte und pathologische Muster und daraufhin eine direkte Anweisung zum weiteren Vorgehen (Tab. 4).

Bei der Beurteilung des CTGs müssen folgende Punkte immer mitberücksichtigt werden: Aufnahmequalität, maternale Position, Anamnese, Gestationsalter, fetale Aktivität und uterine Aktivität.

Bevor die einzelnen Parameter genau betrachtet werden, lohnt ein Blick auf die Kontraktionen: Die physiologische uterine Aktivität liegt bei <5 Kontraktionen innerhalb von 10 min. Spontane Tachysystolien treten in bis zu 23 % der Fälle auf, unter Oxytocin in bis zu 30% und unter Misoprostol in bis zu 40 % [8]. Bei ≥5 Kontraktionen in 10 min besteht eine Tachysystolie (Abb. 1). Fehlende Ruhephasen können den uterinen Blutfluss und dadurch die fetale Oxygenierung reduzieren. Eine Tachysystolie sollte in Zusammenhang mit fetalen Herzfrequenz-Dezelerationen betrachtet werden. Maßnahme zur Verminderung einer Tachysystolie bestehen in der Reduktion bzw. dem Stoppen von Oxytocin, einem Flüssigkeitsbolus (i. v.), der Seitenlagerung und eventuell einer Tokolyse.

Simpson et al. [9] konnten den negativen Effekt einer Oxytocin-induzierten Hyperstimulation auf die fetale Sauerstoffsättigung bei 56 Schwangeren demonstrieren. Bei 6 oder mehr Kontraktionen in 10 min über einen Zeitraum von 30 min sank die O₂-Sättigung um 29 %, bei 5 Kontraktionen um 20 %. Im Vergleich zur Normalgruppe mit weniger als 5 Kontraktionen in 10 min nahm die Anzahl wiederholter Dezelerationen zu und die Anzahl an Akzelerationen ab. Die effektivste Methode zur Behandlung der Oxytocin-induzierten Hyperstimulation war eine Kombination aus Oxytocin-Stopp, 500 ml Ringer als Bolusinfusion und die Umlagerung auf die linke Seite. Die Tachysystolie war im Durchschnitt nach 6 min behoben.

Ein CTG mit normalem Muster schließt eine fetale Hypoxie mit sehr großer Wahrscheinlichkeit aus. Wie bereits erwähnt ist aber die Spezifität nicht sehr hoch. Das bedeutet, dass nicht jeder Fetus mit einem suspekten CTG eine Hypoxie oder eine Azidose aufweist. Um die Rate an unnötigen Interventionen zu reduzieren, stehen verschiedene nichtinvasive bzw. invasive zusätzliche Untersuchungen zur Verfügung. Sie sollten möglichst frühzeitig eingesetzt werden, um eine Hypoxie zu verhindern, und nicht, um sie vorherzusagen [12].

Mehrere Arbeiten haben gezeigt, dass die Beurteilung des CTGs sehr unterschiedlich sein kann. Nielsen et al. [21] untersuchten, wie verschiedene Untersucher 50 identische CTG-Abschnitte bewerten. Die Interobserver-Übereinstimmung bei der Bewertung lag bei nur 22 %. Nach 2 Monaten gaben 21 % der Untersucher eine von der ersten eigenen Befundung divergierende Beurteilung ab (Intraobserver-Abweichung). Ayres de Campos et al. [22] konnten bei normalem CTG eine gute Überstimmung zeigen, bei suspekten oder pathologischen CTG-Untersuchungen war die Übereinstimmung signifikant geringer. Sowohl bei der Beurteilung des CTGs als auch bei der Vorhersage für eine Notfallsectio oder einen pH-Wert unter 7 gab es in der Untersuchung von Chauhan et al. [23] nur eine geringe Übereinstimmung. Einzig die Beurteilung der Tachykardie zeigte eine gute Interobserver-Übereinstimmung. Besonders kritisch ist die retrospektive Beurteilung des CTGs in Kenntnis des neonatalen Outcome. Reviewer, denen das schlechte neonatale Outcome bekannt war, beurteilten das CTG signifikant häufiger als pathologisch und die ärztlichen Maßnahmen als inadäquat als die Reviewer, die das Outcome nicht kannten [24]. Im Jahr 2016 untersuchten Reif et al. [25] in einer Online-Studie, an der 7 europäische Universitätskliniken beteiligt waren, wie sich die Beurteilung des CTGs und das weitere Vorgehen verändern, wenn das Outcome des Kindes unbekannt bzw. bekannt ist. Es zeigte sich, dass die Untersucher ein CTG deutlich pessimistischer beurteilten, wenn die Information über ein ungünstiges fetales Outcome, etwa ein pH-Wert < 7,05, bekannt war. Hierbei ist insbesondere die Interobserver-Übereinstimmung niedrig. Insbesondere beim medikolegalen Einsatz des CTGs im Rahmen von Gutachten ist dies nicht zu unterschätzen.

Die bis zu 60 % vermeidbaren intrapartalen Todesfälle , wie sie bei den Perinatal Confidential Enquiries aus Großbritannien beschrieben werden, sind weniger ein Problem der CTG-Methode an sich, sondern eher ein zu spätes Erkennen von multiplen Risikofaktoren und der rechtzeitigen Einleitung entsprechender Maßnahmen [26]. Die Interpretation des CTG und damit sein Beitrag zu vermeidbaren geburtshilflichen Komplikationen ist also weiterhin untersucherabhängig.

Möglichkeiten, die Aussagekraft des CTGs zu verbessern, sind

Der beschriebene „menschliche Faktor“ zeigt, wie unterschiedlich die Bewertung des CTGs ist. Aus diesen Überlegungen heraus ergibt sich die Notwendigkeit, die CTG-Beurteilung immer wieder zu üben und sich im Team auszutauschen. Durch Training ergibt sich ein besseres Wissen über das CTG und die Interpretation von Pathologien, es wird eine größere Übereinstimmung zwischen verschiedenen Untersuchern erreicht, eine höhere Sicherheit und damit auch ein besseres Outcome für Mutter und Kind. Pehrson et al. [27] fanden in ihrem systematischen Review, dass Training das Wissen über das CTG und die Interpretation von Pathologien verbessert. Regelmäßiges Training führt zu einer höheren Übereinstimmung zwischen verschiedenen Untersuchern und zu einem besseren Management mit einer höheren Behandlungsqualität . Das direkte Teaching ist zeitaufwendig, daher wurden computerbasierte Trainings entwickelt. Nachweislich nehmen die klinischen Fähigkeiten schneller ab als das theoretische Wissen. Deshalb ist es notwendig, auch in Simulationstrainings Teamwork und konkrete Skills immer wieder zu üben. Die Interdisziplinarität der Veranstaltung mit Ärzten und Hebammen, Kollegen mit einem oder mehreren Jahren Berufserfahrung, Assistenzärzten und Oberärzten ist gleichzeitig Herausforderung und Chance. (Abb. 15). Nur durch ein interdisziplinäres Training kann dem interdisziplinären Arbeiten im Gebärsaal Rechnung getragen werden.